Viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa được cho là do tắc nghẽn lòng ruột thừa, điển hình là do tăng sản bạch huyết nhưng đôi khi do sỏi phân, dị vật, khối u hoặc thậm chí là do giun. Tắc nghẽn gây chướng, vi khuẩn phát triển, thiếu máu cục bộ và viêm. Nếu không được điều trị, hoại tử, hoại thư và thủng ruột có thể xảy ra. Nếu ruột thủng được mạc nối bọc lại, ổ áp xe ruột thừa sẽ hình thành.

Triệu chứng kinh điển của viêm ruột thừa là

• Đau thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó buồn nôn, nôn và chán ăn.

Sau vài giờ, cơn đau sẽ chuyển sang góc phần tư dưới phải. Đau tăng lên khi ho và di chuyển.

Dấu hiệu kinh điển của viêm ruột thừa là

• Đau trực tiếp và cảm ứng phúc mạc ở góc phần tư dưới bên phải nằm ở điểm McBurney (điểm giao nhau của một phần ba giữa và ngoài của đường nối giữa rốn với gai chậu trước trên)

Các dấu hiệu khác của viêm ruột thừa là cảm giác đau ở góc phần tư dưới bên phải khi sờ ở góc phần tư dưới bên trái (dấu hiệu Rovsing), cơn đau tăng lên do mở rộng thụ động của khớp háng bên phải làm căng cơ đai lưng chậus (dấu hiệu cơ thắt lưng) hoặc đau do xoay trong thụ động vào trong của đùi gấp lại (dấu hiệu cơ bịt).

Sốt nhẹ (nhiệt độ đo ở hậu môn 37,7 đến 38,3° C [100 đến 101° F]) là phổ biến.

Nhiều biến thể của triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa xảy ra ở > 50% số bệnh nhân. Đau có thể không khu trú, đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Ấn đau có thể lan hoặc không trong các trường hợp hiếm gặp. Nhu động ruột thường giảm hoặc mất, nếu có tiêu chảy cần nghi ngờ ruột thừa sau manh tràng. Có thể có hồng cầu hoặc bạch cầu trong nước tiểu.

Các triệu chứng không điển hình thường gặp ở những bệnh nhân cao tuổi và phụ nữ có thai; đặc biệt, đau nhẹ hơn và ít ghi nhận đau tại chỗ khi ấn.

• Đánh giá lâm sàng

• CT bụng nếu cần

• Siêu âm là một lựa chọn thay thế cho CT

Khi có các triệu chứng và dấu hiệu viêm ruột thừa kinh điển, chẩn đoán viêm ruột thừa dựa trên lâm sàng. Ở những bệnh nhân như vậy, việc trì hoãn phẫu thuật ruột thừa để làm các thăm dò chẩn đoán hình ảnh chỉ làm tăng khả năng thủng và các biến chứng về sau.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng không điển hình hoặc không rõ ràng, chẩn đoán hình ảnh cần làm ngay không trì hoãn. Chụp CT có tăng cường thuốc cản quang có độ chính xác cao trong chẩn đoán viêm ruột thừa (1) và cũng có thể phát hiện các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp tính. Siêu âm có ép theo mức độ thường có thể được thực hiện nhanh chóng và không sử dụng bức xạ (đặc biệt đáng lo ngại ở trẻ em); tuy nhiên, đôi khi nó bị hạn chế bởi sự tồn tại của khí trong ruột và ít hữu ích hơn trong việc phát hiện các nguyên nhân gây đau không phải do ruột thừa.

Viêm ruột thừa vẫn còn là một chẩn đoán lâm sàng. Sử dụng có chọn lọc và hợp lý các biện pháp chẩn đoán hình ảnh giúp hạn chế tỉ lệ nội soi ổ bụng không điều trị.

Viêm ruột thừa cấp

Dấu các chi tiết

Hình ảnh này cho thấy ruột thừa giãn ra, có thành dày (mũi tên) có đường kính 15,31 mm với những thay đổi viêm xung quanh.

Hình ảnh do bác sĩ Parswa Ansari cung cấp

Nội soi ổ bụng có thể được dùng để chẩn đoán cũng như điều trị dứt điểm viêm ruột thừa; nó có thể rất hiệu quả ở những bệnh nhân nữ đau bụng dưới chưa rõ nguyên nhân.

Các xét nghiệm thường cho thấy tăng bạch cầu (12.000 đến 15.000/mcL [12.00 đến 15.00 x 10⁹/L]), nhưng cũng rất thay đổi; số lượng bạch cầu bình thường không loại trừ viêm ruột thừa.

• Phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa

• Dịch và kháng sinh đường tĩnh mạch

Điều trị viêm ruột thừa cấp tính là phẫu thuật cắt ruột thừa mở hoặc nội soi. Vì điều trị muộn sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ cắt ruột thừa âm tính là 15% được coi là chấp nhận được.

Bác sĩ phẫu thuật thường cắt bỏ ruột thừa thậm chí khi ruột thừa đã thủng. Đôi khi, rất khó xác định vị trí của ruột thừa. Trong những trường hợp này, nó thường nằm phía sau manh tràng hoặc hồi tràng và mạc treo đại tràng phải.

Chống chỉ định cắt ruột thừa là bệnh viêm ruột có tổn thương manh tràng. Tuy nhiên, trong trường hợp viêm đoạn cuối hồi tràng và manh tràng bình thường, nên cắt bỏ ruột thừa.

Cắt ruột thừa nên được thực hiện trước bằng kháng sinh đường tĩnh mạch. Các cephalosporin thế hệ thứ ba được ưu tiên hơn. Đối với viêm ruột thừa chưa thủng không cần thêm kháng sinh. Nếu ruột thừa bị thủng, nên tiếp tục dùng kháng sinh trong 4 ngày (1). Nếu không thể phẫu thuật, thuốc kháng sinh - mặc dù không chữa khỏi bệnh nhưng cải thiện đáng kể tỷ lệ sống.

Mặc dù một số nghiên cứu về xử trí không phẫu thuật viêm ruột thừa (chỉ sử dụng kháng sinh đơn độc) đã cho thấy tỷ lệ giải quyết cao trong thời gian nằm viện ban đầu, một số lượng đáng kể bệnh nhân tái phát và cần phải cắt ruột thừa trong năm tiếp theo (2). Vì vậy, phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa vẫn được khuyến nghị, đặc biệt là nếu có thể nhìn thấy sỏi ruột thừa trên phim chụp CT.

Khi thấy có khối viêm lớn có liên quan đến ruột thừa, đoạn cuối hồi tràng và manh tràng thì nên phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối viêm và mở thông hỗng tràng- manh tràng. Trong những trường hợp viêm ruột thừa muộn, áp xe quang đại tràng đã hình thành, nên dẫn lưu áp xe qua da dưới hướng dẫn siêu âm hoặc mổ mở (cắt ruột thừa ở thì sau).

Nếu không phẫu thuật hoặc dùng thuốc kháng sinh, tỷ lệ tử vong do viêm ruột thừa rất cao.

Khi có phẫu thuật sớm, tỷ lệ tử vong là < 1% ở những khu vực có nhiều nguồn lực (1) và quá trình hồi phục thường diễn ra nhanh chóng và hoàn toàn.

Với các biến chứng (vỡ và phát triển thành áp xe hoặc viêm phúc mạc) và/hoặc tuổi cao có tiên lượng xấu hơn.