Meningococci (Neisseria meningitidis) là những song cầu khuẩn gram âm gây viêm màng não mủ và nhiễm trùng huyết. Các triệu chứng, thường là nặng, bao gồm đau đầu, buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, hôn mê, phát ban, suy đa tạng, sốc, và đông máu nội mạch rải rác. Chẩn đoán là lâm sàng, được xác định bằng phương pháp nuôi cấy. Điều trị bằng penicillin hoặc cephalosporin thế hệ thứ ba.
Meningococci là những song cầu khuẩn gram âm, hiếu khí thuộc họ Neisseriaceae. Có 13 nhóm huyết thanh; 6 (serogroups A, B, C, W135,X và Y) hầu hết đều gây bệnh ở người.
Trên toàn thế giới, tỷ lệ mắc bệnh não mô cầu theo địa phương là 0,5 đến 5/100.000, với số ca mắc tăng vào mùa đông và mùa xuân ở các vùng có khí hậu ôn đới (1). Các đợt bùng phát cục bộ thường xảy ra nhất ở vùng cận Sahara châu Phi, giữa Gambia và Senegal ở phía tây và Ethiopia, Eritrea và miền bắc Kenya ở phía đông; khu vực này được gọi là vành đai viêm màng não cận Sahara (châu Phi), bao gồm 26 quốc gia. Trong các vụ dịch ở Châu Phi (thường là do nhóm huyết thanh A), số người mắc bệnh dao động từ 100 đến 800/100.000 và ảnh hưởng đến 200.000 người mỗi năm. Sau khi sử dụng rộng rãi vắc-xin não mô cầu loại A trong vành đai viêm màng não ở Châu Phi, huyết thanh nhóm A đã được thay thế bằng các huyết thanh nhóm não mô cầu và Streptococcus pneumoniae.
Ở Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh hàng năm dao động từ 0,12/100.000 đến 1,1/100.000. Trong 20 năm qua, tỷ lệ mắc bệnh não mô cầu đã giảm hàng năm, nhưng kể từ năm 2021, tỷ lệ này đã tăng mạnh và hiện vượt quá mức trước đại dịch (2). Hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ, với tỷ lệ cao nhất ở trẻ em < 1 tuổi. Các đợt bùng phát bệnh não mô cầu rất hiếm ở Hoa Kỳ và chỉ có khoảng 1 trong 20 trường hợp (5%) có liên quan đến đợt bùng phát (3). Các đợt bùng phát có xu hướng xảy ra ở những cộng đồng khép kín (ví dụ trại tuyển quân, cơ sở cải tạo, ký túc xá đại học/cao đẳng, trường học, trung tâm chăm sóc ban ngày) và thường liên quan đến những bệnh nhân từ 16 tuổi đến 23 tuổi. Nhóm huyết thanh B và C gây ra 25% đến 40% số bệnh xâm lấn (3). Nhóm huyết thanh Y chiếm tỷ lệ lớn trong số các ca bệnh được báo cáo tăng gần đây (4). Nhóm huyết thanh A hiếm gặp ở Hoa Kỳ.
Tài liệu tham khảo
1. Parikh SR, Campbell H, Bettinger JA, et al. The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. J Infect. 2020;81(4):483-498. doi:10.1016/j.jinf.2020.05.079
2. Centers for Disease Control and Prevention: Meningococcal Disease Surveillance and Trends. Truy cập ngày 29 tháng 5 năm 2024.
3. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Bệnh não mô cầu. Truy cập ngày 29 tháng 5 năm 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Increase in Invasive Serogroup Y Meningococcal Disease in the United States. Truy cập ngày 29 tháng 5 năm 2024.
Bệnh do não mô cầu gây ra
Hơn 90% số trường hợp nhiễm trùng não mô cầu xâm lấn có liên quan (1)
Viêm màng não (khoảng 50% số trường hợp)
Viêm màng não mô cầu (nhiễm trùng huyết) (khoảng 35% đến 40% số trường hợp)
(Xem thêm Viêm màng não do vi khuẩn ở trẻ sơ sinh trên 3 tháng tuổi.)
Viêm phổi, khớp, đường hô hấp, các cơ quan sinh dục tiết niệu, trực tràng mắt, nội mạc và màng ngoài tim có thể xảy ra nhưng ít gặp hơn.
N. meningitidis được báo cáo là gây viêm niệu đạo và. Gần đây, tỷ lệ viêm niệu đạo do não mô cầu đang gia tăng ở nam giới quan hệ tình dục đồng giới và thường xảy ra sau khi tiếp xúc miệng - sinh dục với người mang vi khuẩn não mô cầu ở hầu họng. N. meningitidis cư trú ở vòm họng. N. meningitidis là căn nguyên gây viêm trực tràng, chủ yếu ở nam giới có quan hệ tình dục với nam giới.
Tài liệu tham khảo
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Bệnh não mô cầu. Truy cập ngày 29 tháng 5 năm 2024.
Sinh lý bệnh của bệnh viêm não mô cầu
N. meningitidis thường tồn tại như một thành phần cộng sinh của hệ vi khuẩn đường hô hấp bình thường (người mang mầm bệnh) và có khả năng gây ra bệnh xâm lấn nặng và thường có tính chất tàn phá. Tuy nhiên, mặc dù đã ghi nhận tỷ lệ nhiễm khuẩn cao (5% đến 40% ở người khỏe mạnh), có thể là tạm thời, ngắn hạn hoặc kéo dài, nhưng quá trình chuyển sang bệnh xâm lấn là rất hiếm (< 1%) (1). Kết hợp giữa các đặc điểm độc lực do di truyền xác định đặc trưng cho chủng vi khuẩn não mô cầu đã xâm nhập cùng với các yếu tố dễ mắc bệnh của vật chủ có ảnh hưởng lớn nhất đến sự phát triển của bệnh xâm lấn, chủ yếu xảy ra ở những bệnh nhân chưa từng bị nhiễm bệnh trước đó.
Người mang mầm bệnh (và bệnh nhân bị nhiễm bệnh) có thể truyền sinh vật này cho những người tiếp xúc trực tiếp với chất tiết đường hô hấp hoặc những người hít phải các giọt bắn lớn từ người mang mầm bệnh hoặc bệnh nhân. Tỉ lệ mang mầm bệnh ở mũi hầu cao nhất ở thanh thiếu niên và thanh niên, những người đóng vai trò như các hồ chứa để lây truyền N. meningitidis. Tỉ lệ người lành mang vi khuẩn tăng đáng kể trong thời gian dịch bệnh.
Sau khi xâm nhập vào cơ thể, N. meningitidis gây viêm màng não và vãng khuẩn huyết nặng ở trẻ em và người lớn, hậu quả là ảnh hưởng sâu rộng đến mạch máu. Nhiễm trùng có thể bùng phát rất nhanh. Tỷ lệ tử vong chung là 10% đến 15%; riêng đối với bệnh viêm màng não, tỷ lệ này là 5% đến 18% nhưng có thể lên tới 40% đối với bệnh nhiễm trùng huyết do não mô cầu có sốc nhiễm trùng (2, 3).
Các yếu tố nguy cơ
Nhiễm trùng hay gặp nhất là
Tất cả trẻ em từ 6 tháng đến 3 tuổi
Các nhóm có nguy cơ cao bao gồm
Thanh thiếu niên và thanh niên (16 đến 20 tuổi)
Quân ngũ
Sinh viên đại học năm nhất sống trong ký túc xá
Những người đi đến những nơi mà bệnh viêm màng não cầu là phổ biến (ví dụ, một số quốc gia ở Châu Phi và ở Ả-rập Xê-út trong kỳ Hajj)
Những người bị chứng vô lách chức năng hoặc giải phẫu hoặc thiếu hụt bổ thể (C3, C5–C9, properdin, yếu tố H hoặc yếu tố D)
Những người được điều trị bằng eculizumab hoặc ravulizumab (thuốc chặn hoạt hóa bổ thể cuối cùng)
Người bị nhiễm HIV
Nam giới quan hệ tình dục đồng giới
Các nhà vi sinh vật học tiến hành phân lập với N. meningitidis
Tiếp xúc gần với bệnh nhân bị bệnh não mô cầu xâm lấn
Nhiễm trùng hoặc chủng ngừa tạo ra miễn dịch cụ thể cho nhóm huyết thanh.
Nhiễm vi rút trước đó, gia đình đông đúc, bệnh nền mạn tính và hút thuốc lá chủ động hoặc thụ động đều có liên quan đến tăng nguy cơ mắc bệnh não mô cầu.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Caugant DA, Maiden MC. Meningococcal carriage and disease--population biology and evolution. Vaccine. 2009;27 Suppl 2(4):B64-B70. doi:10.1016/j.vaccine.2009.04.061
2. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(9):1-41. Xuất bản ngày 25 tháng 9 năm 2020. doi:10.15585/mmwr.rr6909a1
3. MacNeil JR, Blain AE, Wang X, Cohn AC. Current Epidemiology and Trends in Meningococcal Disease-United States, 1996-2015. Clin Infect Dis. 2018;66(8):1276-1281. doi:10.1093/cid/cix993
Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh Meniere
Bệnh nhân bị viêm màng não do não mô cầu thường có triệu chứng sốt, đau đầu và cứng cổ, không thể phân biệt được với các triệu chứng được báo cáo trong bệnh viêm màng não cấp tính do vi khuẩn gây ra bởi các tác nhân gây bệnh khác. Các triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn ói, sợ ánh sáng, và lơ mơ. Meningeal dấu hiệu thường được phát hiện trong quá trình thăm khám.
Nhiễm trùng huyết do não mô cầu thường biểu hiện bằng bệnh toàn thân cấp tính, bao gồm sốt, ớn lạnh, đau cơ và đau khớp. Phát ban dạng dát sẩn hoặc ban xuất huyết thường xuất hiện ngay sau khi bệnh khởi phát.
Các hội chứng não mô cầu huyết tối cấp bao gồm hội chứng Waterhouse-Friderichsen (nhiễm trùng huyết, sốc sâu, ban xuất huyết da, xuất huyết thượng thận), nhiễm trùng huyết kèm theo suy đa cơ quan, sốc và đông máu lan tỏa nội mạch. Hiếm gặp, nhiễm khuẩn huyết mạn tính do não mô cầu gây ra các triệu chứng nhẹ tái phát (hầu hết là khớp và da).
Các biến chứng của nhiễm trùng huyết do não mô cầu và viêm màng não do não mô cầu rất phổ biến và nghiêm trọng. Trong số bệnh nhân hồi phục, từ 10 đến 20% có di chứng nghiêm trọng, chẳng hạn như mất thính lực vĩnh viễn, thiểu năng trí tuệ, giảm hoặc mất vận động các chi.
Nhiễm khuẩn máu do não mô cầu tối cấp ban đầu gây ra các chấm xuất huyết, phát triển thành đám và nhanh chóng tiến triển thành các vết bầm máu.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Các chấm xuất huyết và đốm xuất huyết có thể thấy trên mặt trẻ. Xuất huyết từ ống thông mũi dạ dày trở lại phù hợp với đông máu rải rác trong lòng mạch, cũng là thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết do meningococcus.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các chấm xuất huyết và đốm xuất huyết thứ phát do nhiễm khuẩn huyết do Meningococcus lan rộng. Thương tổn có xu hướng phổ biến trên thân người và chi dưới.
© Springer Science+Business Media
Ban xuất huyết đơn độc ở một số vùng, hợp nhất và hoại tử phát triển ở vùng khác (trái). Một vùng hoại tử lớn được quan sát thấy (bên phải).
© Springer Science+Business Media
Nhiễm khuẩn máu do não mô cầu tối cấp ban đầu gây ra các chấm xuất huyết, phát triển thành đám và nhanh chóng tiến triển thành các vết bầm máu.
Hình ảnh do ông Gust cung cấp thông qua Thư viện Hình ảnh Y tế Công cộng của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh.
Các chấm xuất huyết và đốm xuất huyết có thể thấy trên mặt trẻ. Xuất huyết từ ống thông mũi dạ dày trở lại phù hợp với đông máu rải rác trong lòng mạch, cũng là thứ phát sau nhiễm khuẩn huyết do meningococcus.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Hình ảnh của BS. Karen McKoy.
Các chấm xuất huyết và đốm xuất huyết thứ phát do nhiễm khuẩn huyết do Meningococcus lan rộng. Thương tổn có xu hướng phổ biến trên thân người và chi dưới.
© Springer Science+Business Media
Ban xuất huyết đơn độc ở một số vùng, hợp nhất và hoại tử phát triển ở vùng khác (trái). Một vùng hoại tử lớn được quan sát thấy (bên phải).
© Springer Science+Business Media
Chẩn đoán bệnh viêm não mô cầu
Nhuộm Gram và nuôi cấy dịch não tủy (CSF)
Đôi khi thử nghiệm dựa trên axit nucleic (NAAT) chẳng hạn như phản ứng chuỗi polymerase (PCR)
Neisseria là những loại song cầu khuẩn gram âm nhỏ, dễ phân lập với nhuộm Gram và các phương pháp nhận dạng vi khuẩn tiêu chuẩn khác. Việc phân lập vi khuẩn từ dịch cơ thể vô trùng như máu, dịch não tủy hoặc dịch hoạt dịch giúp xác nhận chẩn đoán.
Xét nghiệm PCR dịch não tủy, máu và các vị trí bình thường khác để tìm N. meningitidis nhạy hơn và đặc hiệu hơn nuôi cấy và có thể hữu ích khi nhuộm Gram dịch não tủy âm tính và khi việc dùng kháng sinh trước đó cản trở việc phân lập vi khuẩn.
Các phương pháp huyết thanh học, chẳng hạn như xét nghiệm ngưng kết latex và đông tụ, cho phép chẩn đoán sơ bộ nhanh chóng N. meningitidis trong máu, dịch não tủy, dịch hoạt dịch và nước tiểu.
Vì meningococci và gonococci xuất hiện tương tự nhau trên nhuộm Gram, nên xem xét viêm niệu đạo do meningococci nếu dịch tiết niệu cho thấy song cầu khuẩn gram âm, nhưng NAAT âm tính với gonococci; tình huống này đòi hỏi phải cấy dịch niệu đạo để xác định loài Neisseria gây nhiễm trùng (xem Các bệnh được đặc trưng bởi viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung từ CDC).
Điều trị bệnh viêm màng não mô cầu
Ceftriaxone
Dexamethasone
Trong khi chờ đợi xác định rõ căn nguyên, người lớn có khả năng miễn dịch bình thường, nghi ngờ nhiễm trùng não mô cầu thì có thể điều trị cephalosporin thế hệ thứ 3 (ví dụ: cefotaxime 2 g tĩnh mạch, 4 đến 6 giờ một lần, ceftriaxone 2 g tĩnh mạch, 12 giờ một lần) hoặc meropenem (2 g tĩnh mạch, 8 giờ một lần) cộng với vancomycin 15 đến 20 mg/kg tĩnh mạch, 8 đến 12 giờ một lần. Ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch và những bệnh nhân > 50 tuổi, nên cân nhắc điều trị Listeria monocytogenes bằng cách thêm ampicillin 2 g theo đường tĩnh mạch, 4 giờ một lần. Thuốc kháng sinh fluoroquinolon, moxifloxacin, là một lựa chọn thay thế ở những bệnh nhân dị ứng với penicilin và cephalosporin.
N. meningitidis đã được xác định chắc chắn, phương pháp điều trị ưu tiên là một trong những cách sau:
Ceftriaxone 2 g đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần
Penicillin 4 triệu đơn vị, đường tĩnh mạch mỗi 4 giờ
Ở nhiều quốc gia, penicillin G vẫn là lựa chọn đầu tiên cho bệnh viêm màng não mô cầu xâm lấn. Tuy nhiên, do nhiều quốc gia, bao gồm cả Hoa Kỳ, có tỷ lệ các ca phân lập có khả năng nhạy cảm thấp với penicillin ngày càng tăng nên những quốc gia này thường áp dụng phương pháp điều trị ban đầu bằng cephalosporin thế hệ thứ ba, chẳng hạn như ceftriaxone hoặc cefotaxime. Ngoài ra, khi sử dụng penicillin, cần điều trị theo dõi bằng ceftriaxone, ciprofloxacin hoặc rifampin để loại bỏ dịch chuyển qua đường mũi họng. Đã có báo cáo về các chủng vi khuẩn kháng cả penicillin và cephalosporin thế hệ thứ ba (1, 2).
Corticosteroid làm giảm tỷ lệ biến chứng thần kinh ở trẻ em và người lớn bị viêm màng não do vi khuẩn nghi ngờ do Haemophilus influenzae loại b hoặc S. pneumoniae. Bằng chứng ít rõ ràng hơn khi N. meningitidis là nguyên nhân. Corticosteroid liều cao làm xấu đi kết quả trong tình trạng sốc do não mô cầu mà không bị viêm màng não và không nên được sử dụng trong những trường hợp như vậy; tuy nhiên, corticosteroid liều thấp có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có chức năng tuyến thượng thận không đầy đủ. Khi sử dụng corticosteroid, cần cho trước khi dùng liều kháng sinh đầu tiên. Dexamethasone 0,15 mg/kg tĩnh mạch, 6 giờ một lần ở trẻ em và 10 mg đường tĩnh mạch, 6 giờ một lần ở người lớn) được cho dùng trong 4 ngày.
Viêm niệu đạo do não mô cầu được điều trị bằng các loại thuốc tương tự như viêm niệu đạo do lậu cầu. Nguy cơ lây truyền qua đường tình dục của viêm niệu đạo do não mô cầu là không rõ ràng; tuy nhiên, có thể cân nhắc việc điều trị bạn tình (xem Các bệnh đặc trưng bởi viêm niệu đạo và viêm cổ tử cung từ CDC).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Spiliopoulou I, Xirogianni A, Simantirakis S, Tzanakaki G. Meningococcal Antibiotic Resistance: Molecular Characterization of Isolates from Patients with Invasive Meningococcal Disease (IMD) in Greece. Antibiotics (Basel). 2023;12(7):1136. Xuất bản ngày 30 tháng 6 năm 2023. doi:10.3390/antibiotics12071136
2. Willerton L, Lucidarme J, Walker A, et al. Antibiotic resistance among invasive Neisseria meningitidis isolates in England, Wales and Northern Ireland (2010/11 đến 2018/19). PLoS One. 2021;16(11):e0260677. Xuất bản ngày 29 tháng 11 năm 2021 doi:10.1371/journal.pone.0260677
Phòng chống bệnh viêm màng não mô cầu
Dự phòng kháng sinh
Việc tiếp xúc gần gũi với người bị bệnh viêm màng não do não mô cầu có nguy cơ mắc bệnh cao và cần phải có kháng sinh dự phòng.
Các lựa chọn bao gồm rifampin, ceftriaxone và fluoroquinolone (ciprofloxacin hoặc levofloxacin).
Azithromycin không được khuyến nghị sử dụng thường quy nhưng có thể là lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có chống chỉ định với các loại thuốc được khuyến nghị.
Bệnh viêm màng não do não mô cầu kháng ciprofloxacin rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo ở một số quốc gia (Hy Lạp, Anh, xứ Wales, Úc, Tây Ban Nha, Argentina, Pháp và Ấn Độ) và ở 2 tiểu bang của Hoa Kỳ (Bắc Dakota và Minnesota). Khi lựa chọn kháng sinh để dự phòng sau phơi nhiễm, các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các báo cáo về bệnh não mô cầu kháng ciprofloxacin tại địa phương (1).
Tiêm chủng
Xem Vắc xin viêm não mô cầu để biết thêm thông tin, bao gồm chỉ định, chống chỉ định và biện pháp phòng ngừa, liều lượng và cách dùng cũng như các tác dụng bất lợi. Xem thêm lịch tiêm vắc-xin cho trẻ em, thanh thiếu niên và người lớn từ Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) và khuyến nghị về vắc-xin phòng ngừa não mô cầu từ Ủy ban Cố vấn về Thực hành Tiêm chủng (ACIP).
Tất cả trẻ em nên được tiêm vắc-xin liên hợp kết hợp bốn chủng (MenACWY-D, MenACWY-CRM hoặc MenACWY-TT) khi được 11 tuổi hoặc 12 tuổi, với liều tăng cường ở độ tuổi 16 (xem thêm lịch tiêm chủng thường quy cho trẻ em). Các loại vắc xin này cũng được khuyến nghị cho người lớn có nguy cơ mắc bệnh cao hơn.
Vắc-xin MenB-4C hoặc MenB-FHbp (vắc-xin một chủng protein tái tổ hợp bảo vệ chống lại nhóm huyết thanh B) được khuyến nghị cho những người từ ≥ 10 tuổi có nguy cơ mắc bệnh não mô cầu nhóm huyết thanh B cao.
Vắc xin MenABCWY kết hợp là một lựa chọn cho những người ≥ 10 tuổi đang tiêm vắc xin MenACWY và MenB trong cùng một lần khám (2).
Tài liệu tham khảo về phòng ngừa
1. Berry I, Rubis AB, Howie RL, et al. Selection of Antibiotics as Prophylaxis for Close Contacts of Patients with Meningococcal Disease in Areas with Ciprofloxacin Resistance - United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(5):99-103. Xuất bản ngày 8 tháng 2 năm 2024. doi:10.15585/mmwr.mm7305a2
2. Collins JP, Crowe SJ, Ortega-Sanchez IR, et al. Use of the Pfizer Pentavalent Meningococcal Vaccine Among Persons Aged ≥10 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:345–350. Xuất bản ngày 18 tháng 4 năm 2024. doi:10.15585/mmwr.mm7315a4
Những điểm chính
Hơn 90% số trường hợp nhiễm trùng não mô cầu xâm lấn liên quan đến viêm màng não hoặc nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
Một người lành mang vi khuẩn trong mũi họng không triệu chứng là phổ biến; sự lây truyền thường xảy ra qua tiếp xúc trực tiếp với chất bài tiết hô hấp từ người mang vi khuẩn.
Ở Hoa Kỳ, hầu hết các trường hợp là lẻ tẻ, thường ở trẻ em < 2 tuổi, nhưng có thể xảy ra dịch bệnh, chủ yếu ở các cộng đồng khép kín (ví dụ: trại tuyển quân, ký túc xá, trung tâm chăm sóc ban ngày) và thường liên quan đến bệnh nhân từ 16 tuổi đến 23 tuổi.
Điều trị với ceftriaxone hoặc penicillin; thêm dexamethasone cho bệnh nhân viêm màng não.
Cung cấp cho những người tiếp xúc gần một loại thuốc kháng sinh dự phòng.
Tiêm chủng cho tất cả trẻ em bắt đầu từ năm 11 tuổi hoặc 12 tuổi, và chủng ngừa có lựa chọn những trẻ nhỏ có nguy cơ cao và những người có nguy cơ cao khác.
Thông tin thêm
Sau đây là các tài nguyên tiếng Anh có thể hữu ích. Vui lòng lưu ý rằng CẨM NANG không chịu trách nhiệm về nội dung của các tài nguyên này.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal ACIP Vaccine Recommendations
