Viêm tủy xương là tình trạng viêm và phá hủy cấu trúc xương do vi khuẩn, lao hoặc nấm gây ra. Triệu chứng thường gặp là đau xương khu trú và các triệu chứng toàn thân (trong tủy xương cấp tính) hoặc không có các triệu chứng toàn thân (trong tủy xương mạn tính). Chẩn đoán dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh và nuôi cấy. Điều trị bằng kháng sinh và đôi khi là phẫu thuật.
Căn nguyên của Viêm tủy xương
Viêm tủy xương là do (1)
Lan truyền kế cận từ mô mềm hoặc khớp giả bị nhiễm trùng
Lan truyền theo đường máu (viêm tủy xương từ đường máu)
Từ vết thương hở (từ các vết gãy xương hở hoặc phẫu thuật xương)
Chấn thương, thiếu máu và các vật thể ngoại lai là yếu tố nguy cơ dẫn đến viêm tủy xương. Viêm tủy xương có thể hình thành dưới các vết loét sâu do tì đè (1).
Lây lan từ các mô bị nhiễm khuẩn liền kề hoặc các vết thương hở
Tình trạng lây lan ở vùng tiếp giáp từ mô bị nhiễm trùng lân cận hoặc vết thương hở gây ra khoảng 80% số bệnh viêm tủy xương; thường là do nhiều loại vi khuẩn. Staphylococcus aureus (bao gồm cả các chủng nhạy cảm với methicillin và kháng methicillin) có ở ≥ 50% số bệnh nhân; các vi khuẩn phổ biến khác bao gồm liên cầu khuẩn, vi khuẩn đường ruột gram âm và vi khuẩn kỵ khí (2).
Viêm tủy xương do lan truyền kế cận thường gặp ở bàn chân (ở bệnh nhân đái tháo đường hoặc bệnh mạch máu ngoại biên), tại các vị trí xương hở do chấn thương hoặc phẫu thuật, các vị trí tổn thương do xạ trị và các xương tiếp giáp với vết loét do áp lực chẳng như vùng hông và xương cùng. Nhiễm trùng xoang, lợi hoặc răng có thể lan tới xương sọ.
Viêm tủy xương lan truyền theo đường máu.
Viêm tủy xương lan truyền theo đường máu thường do một loại vi khuẩn. Ở trẻ em, vi khuẩn Gram dương là thường gặp nhất, thường ảnh hưởng đến thân xương của xương chày, xương đùi, hoặc xương cánh tay. Ở người lớn, viêm tuỷ xương lan theo máu thường gây tổn thương xương đốt sống. Yếu tố nguy cơ ở người lớn là tuổi già, suy nhược cơ thể, thẩm tách máu, bệnh hồng cầu hình liềm, và tiêm chích ma tuý. Các sinh vật gây nhiễm trùng phổ biến bao gồm: (1):
Ở người già, suy nhược, hoặc đang được thẩm phân máu: S. aureus (S. aureus kháng methicillin [MRSA] là phổ biến) và vi khuẩn gram âm đường ruột (3)
Ở những người sử dụng thuốc tiêm: Các loài S. aureus, Pseudomonas aeruginosa và Serratia (4)
Ở những bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình liềm, bệnh lý gan hoặc suy giảm miễn dịch: Các loài Salmonella (5)
Nấm và lao có thể gây viêm xương tuỷ xương theo đường máu, thường ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch hoặc ở các vùng nhiễm trùng với bệnh histoplasmosis, bệnh blastomycosis, hoặc là bệnh nấm coccidioidomycosis. Xương đốt sống thường bị ảnh hưởng.
Tài liệu tham khảo về căn nguyên
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Lew DP, Waldvogel FA. Osteomyelitis. Lancet. 2004;364(9431):369-379. doi:10.1016/S0140-6736(04)16727-5
3. Mader JT, Ortiz M, Calhoun JH. Update on the diagnosis and management of osteomyelitis. Clin Podiatr Med Surg. 1996;13(4):701-724.
4. Holzman RS, Bishko F. Osteomyelitis in heroin addicts. Ann Intern Med. 1971;75(5):693-696. doi:10.7326/0003-4819-75-5-693
5. McAnearney S, McCall D. Salmonella Osteomyelitis. Ulster Med J. 2015;84(3):171-172.
Sinh lý bệnh Viêm tủy xương
Viêm tủy xương có xu hướng làm tắc nghẽn các mạch máu vùng, gây hoại tử xương và lan truyền nhiễm trùng tại chỗ. Nhiễm trùng có thể lan rộng qua lớp vỏ xương và lan xuống dưới màng xương, hình thành các ổ áp xe dưới da có thể tự chảy qua da (1).
Trong viêm tủy xương đốt sống, áp xe quanh đốt sống hoặc ngoài màng cứng có thể phát triển (2).
Nếu điều trị viêm tủy xương cấp tính chỉ đáp ứng một phần, sẽ phát triển thành viêm xương tuỷ xương mạn độ thấp.
Tài liệu tham khảo sinh bệnh học
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Triệu chứng và Dấu hiệu Viêm tủy xương
Bệnh nhân bị viêm tủy xương cấp của các xương ngoại vi thường có giảm cân, mệt mỏi, sốt, và sưng, nóng, đỏ, đau vùng tổn thương.
Viêm tủy xương cột sống gây đau lưng cục bộ và nhạy cảm với co thắt cơ cạnh sống thường liên tục và không đáp ứng với điều trị bảo tồn. Bệnh tiến triển nặng hơn có thể gây ức chế tủy sống hoặc các rễ thần kinh, với biểu hiện đau kiểu rễ và yếu hoặc tê bì đầu chi. Bệnh nhân thường không sốt (1).
Viêm tủy xương mạn tính gây ra những cơn đau xương, đau và chảy dịch (từ vài tháng đến nhiều năm).
Tài liệu tham khảo về các triệu chứng và dấu hiệu
1. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Chẩn đoán Viêm tủy xương
Tốc độ máu lắng và/hoặc protein phản ứng C
Các phim chụp X-quang, MRI hoặc quét xương đồng vị phóng xạ
Nuôi cấy tổ chức xương, áp xe, hoặc cả hai
Viêm tủy xương cấp được nghĩ đến ở những bệnh nhân bị đau xương ngoại vi khu trú, sốt và mệt mỏi hoặc đau cột sống khu trú khó kiểm soát, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ gần đây của vãng khuẩn huyết.
Viêm tủy xương mạn tính được nghĩ đến ở những bệnh nhân đau xương khu trú kéo dài, đặc biệt nếu họ có các yếu tố nguy cơ.
Nếu nghi ngờ bị viêm tủy xương, cần phải tiến hành xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng (ESR) hoặc protein phản ứng C (CRP), cũng như các phim chụp X-quang xương bị thương tổn. Tăng bạch cầu và tăng ESR và CRP hỗ trợ chẩn đoán viêm tủy xương. Thiếu máu và tăng tiểu cầu cũng là những dấu hiệu thường gặp trong xét nghiệm. Tuy nhiên, ESR và CRP có thể tăng cao do tình trạng viêm, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp, hoặc bình thường trong trường hợp nhiễm trùng do các tác nhân gây bệnh chậm phát triển. Do đó, kết quả của các xét nghiệm này phải được xem xét trong bối cảnh lâm sàng và kết quả đánh giá về hình ảnh. Bệnh nhân đang dùng một số loại thuốc sinh học (đặc biệt là thuốc đối kháng interleukin-1 hoặc -6 và thuốc ức chế JAK) có thể không có chất phản ứng giai đoạn cấp tính tăng cao (1, 2).
Một vết thương thăm dò xương cũng rất gợi ý về bệnh viêm tủy xương (1).
Các phim chụp X-quang trở nên bất thường sau 2 tuần đến 4 tuần, cho thấy tình trạng nâng cao màng xương, tiêu xương, sưng mô mềm và ở đốt sống, mất chiều cao thân đốt sống hoặc hẹp không gian đĩa đệm bị nhiễm trùng liền kề và phá hủy các đĩa cuối ở trên và dưới đĩa đệm.
Hình ảnh do thạc sĩ, bác sĩ nha khoa Byron (Pete) Benson, Đại học Texas A&M, Cao đẳng Nha khoa Baylor cung cấp.
Nếu các chụp X-quang không rõ ràng hoặc các triệu chứng cấp tính, chụp CT và chụp MRI là các kỹ thuật hình ảnh được lựa chọn để xác định các bất thường và phát hiện các nhiễm trùng lân cận, chẳng hạn như áp xe quanh đốt sống hoặc ngoài màng cứng, hoặc các khớp mặt bị nhiễm trùng (1), (3).
Ngoài ra, có thể thực hiện chụp cắt lớp xương đồng vị phóng xạ với technetium-99m. Chụp xương cho thấy những bất thường sớm hơn các phim chụp X-quang nhưng không phân biệt được giữa nhiễm trùng, gãy xương và khối u (4).
Quét tế bào bạch cầu được gắn thẻ bằng các tế bào được gắn nhãn indium-111 có thể giúp xác định tốt hơn các khu vực nhiễm trùng được nhìn thấy trên chụp xương.
Chẩn đoán vi khuẩn học là cần thiết để điều trị tối ưu viêm tủy xương; sinh thiết xương bằng kim hoặc phẫu thuật và hút hoặc dẫn lưu ổ áp xe cung cấp bệnh phẩm cho nuôi cấy và làm kháng sinh đồ. Nuôi cấy bệnh phẩm dẫn lưu không nhất thiết phải phát hiện ra mầm bệnh ở xương. Sinh thiết và nuôi cấy nên tiến hành trước khi dùng kháng sinh trừ khi bệnh nhân đang bị sốc hoặc có rối loạn chức năng về thần kinh (ví dụ, do liên quan đến đốt sống và tủy sống).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Schmitt SK. Osteomyelitis. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):325-338. doi:10.1016/j.idc.2017.01.010
2. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46. doi:10.1093/cid/civ482
3. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
4. Sutter CW, Shelton DK. Three-phase bone scan in osteomyelitis and other musculoskeletal disorders. Am Fam Physician. 1996;54(5):1639-1647.
Điều trị viêm tủy xương
Thuốc kháng sinh
Phẫu thuật khi có áp xe, các triệu chứng toàn thân, nguy cơ mất vững cột sống, hoặc nhiều xương hoại tử.
Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh có hiệu quả chống lại cả vi khuẩn gram dương và gram âm được dùng sau khi đã thực hiện nuôi cấy và cho đến khi có kết quả nuôi cấy và độ nhạy.
Đối với viêm tủy xương cấp tính, liệu pháp kháng sinh ban đầu cần phải bao gồm penicillin bán tổng hợp kháng penicillinase (ví dụ: nafcillin hoặc oxacillin 2 g theo đường tĩnh mạch, 4 giờ một lần) hoặc vancomycin 1 g theo đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần (khi MRSA phổ biến trong cộng đồng, tình trạng này rất phổ biến) và cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ tư (như là ceftazidime 2 g theo đường tĩnh mạch, 8 giờ một lần hoặc cefepime 2 g theo đường tĩnh mạch, 12 giờ một lần) (1).
Với viêm tủy xương mạn tính do nhiễm từ mô mềm kế cận, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường, điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm phải đạt hiệu quả đối với các vi khuẩn kỵ khí bên cạnh các vi khuẩn gram dương và gram âm hiếu khí. Ampicillin/sulbactam 3 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ hoặc piperacillin/tazobactam 3,375 g truyền tĩnh mạch mỗi 6 giờ thường được sử dụng; vancomycin 1 g truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ được dùng phối hợp thêm vào khi nhiễm trùng nặng hoặc MRSA đang lưu hành. Thuốc kháng sinh phải được tiêm trong vòng 4 tuần đến 8 tuần và được điều chỉnh theo kết quả nuôi cấy thích hợp (2).
Phẫu thuật
Nếu phát hiện bất kỳ dấu hiệu nào (ví dụ như sốt, mệt mỏi, sút cân) còn tồn tại hoặc nếu các vùng lớn của xương bị phá hủy, tổ chức hoại tử sẽ được phẫu thuật loại bỏ. Phẫu thuật cần được tiến hành để dẫn lưu ổ áp xe cạnh cột sống hoặc ngoài màng cứng hoặc để cố định cột sống ngăn ngừa tổn thương. Có thể cần phải ghép da hoặc mảnh tổ chức để đóng kín các khiếm khuyết tổ chức lớn do phẫu thuật. Kháng sinh phổ rộng nên được tiếp tục dùng > 3 tuần sau khi phẫu thuật. Có thể cần phải điều trị bằng kháng sinh trong thời gian dài (3).
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Berbari EF, Kanj SS, Kowalski TJ, et al. 2015 Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Native Vertebral Osteomyelitis in Adults. Clin Infect Dis. 2015;61(6):e26-e46. doi:10.1093/cid/civ482
2. Roblot F, Besnier JM, Juhel L, et al. Optimal duration of antibiotic therapy in vertebral osteomyelitis. Semin Arthritis Rheum. 2007;36(5):269-277. doi:10.1016/j.semarthrit.2006.09.004
3. Babic M, Simpfendorfer CS. Infections of the Spine. Infect Dis Clin North Am. 2017;31(2):279-297. doi:10.1016/j.idc.2017.01.003
Những điểm chính
Hầu hết viêm tủy xương là do lan truyền từ vùng kế cận hoặc vết thương hở, thường do nhiều vi khuẩn và/hoặc bao gồm Tụ cầu vàngS. aureusS.aureus.
Nghĩ đến viêm tủy xương ở những bệnh nhân bị đau xương ngoại vi khu trú, sốt và mệt mỏi hoặc đau cột sống khu trú khó kiểm soát, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mới bị vãng khuẩn huyết.
Thực hiện chụp CT hoặc chụp MRI vì thường mất > 2 tuần để có bằng chứng viêm tủy xương trên các phim chụp X-quang.
Bắt đầu điều trị bằng phác đồ kháng sinh phổ rộng.
Dựa trên kết quả nuôi cấy mô xương để tối ưu hóa kết quả.
