L'aorta può rompersi completamente o non completamente dopo un trauma toracico contusivo o penetrante. I segni possono includere pulsazioni o pressione arteriosa asimmetriche nelle estremità, riduzione del flusso di sangue alle estremità inferiori e soffio sistolico precordiale. La diagnosi viene spesso sospettata a causa del meccanismo della lesione e/o dei segni alla RX torace e confermata da TC, ecografia o aortografia. Il trattamento consiste nella riparazione a cielo aperto o, più comunemente, nel posizionamento di stent.
Eziologia della rottura traumatica dell'aorta
In caso di trauma toracico contusivo, l'usuale meccanismo è una grave lesione da decelerazione (p. es., incidente automobilistico o caduta da un'altezza significativa); i pazienti hanno spesso fratture costali multiple, fratture della prima e/o della seconda costa o altre manifestazioni di grave trauma toracico.
In caso di trauma toracico penetrante, di solito la ferita attraversa il mediastino (p. es., con ingresso tra i capezzoli o le scapole).
Fisiopatologia della rottura traumatica dell'aorta
La rottura completa dell'aorta causa solitamente una rapida morte per dissanguamento e i pazienti di solito non sopravvivono al trasporto dal luogo dell'incidente all'ospedale. La lacerazione parziale con rottura contenuta tende a verificarsi vicino al legamento arterioso a livello dell'istmo aortico (1) (vedi figura) e il flusso di sangue viene mantenuto di solito da uno strato avventiziale intatto. Tuttavia, le rotture parziali possono anche causare limitati ematomi mediastinici.
La maggior parte delle rotture parziali dell'aorta si verifica in prossimità del legamento arterioso
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
Sintomatologia della rottura traumatica dell'aorta
I pazienti con rottura traumatica dell'aorta in genere hanno dolore toracico.
I segni possono includere deficit di pulsazioni alle estremità superiori, un aspro soffio sistolico precordiale o nello spazio interscapolare posteriore, raucedine, e l'evidenza della compromissione del flusso sanguigno alle estremità inferiori, tra cui una diminuzione della forza del polso o della pressione arteriosa nelle estremità inferiori rispetto alle estremità superiori.
Diagnosi della rottura traumatica dell'aorta
Imaging aortica
La rottura traumatica dell'aorta deve essere sospettata in pazienti con un meccanismo o segni radiologici toracici indicativi.
Reperti indicativi alla RX torace comprendono i seguenti:
Slargamento del mediastino
Frattura della 1a o della 2a costa
Obliterazione del bulbo aortico
Deviazione della trachea o dell'esofago (e perciò anche qualunque sondino nasogastrico) a destra
Depressione del bronco principale di sinistra
Cappuccio (cicatriziale) pleurico o apicale (tipicamente a sinistra)
Emotorace, pneumotorace, o contusione polmonare
Tuttavia, alcuni di questi reperti radiografici del torace indicativi possono non essere presenti immediatamente. Inoltre, nessun segno e nessuna combinazione di segni sono sufficientemente sensibili o specifici (1); pertanto, deve essere eseguito l'imaging aortico per tutti i pazienti che hanno subito un grave trauma da decelerazione, anche in assenza di reperti indicativi all'esame obiettivo o alla RX torace (2).
Lo studio di imaging aortico di scelta varia sulla base dell'istituto. Studi ragionevolmente accurati comprendono i seguenti (3):
Angiografia TC: disponibile immediatamente (nella maggior parte dei centri di trauma) e rapida.
Aortografia: richiede più tempo per essere eseguita ed è più invasiva (determinando un tasso di complicazioni più elevato).
L'ecocardiografia transesofagea non è utilizzata come imaging iniziale, ma può essere eseguita intraoperatoriamente se il paziente è sottoposto a chirurgia addominale e se l'emodinamica non è spiegata dai reperti addominali. L'ecocardiografia transesofagea ha un basso tasso di complicazioni ed è in grado di rilevare alcune lesioni associate (p. es., ai vasi innominati) che possono non essere visibili con la TC.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Crapps JL, Efird J, DuBose JJ, et al. Is Chest X-Ray a Reliable Screening Tool for Blunt Thoracic Aortic Injury? Results from the American Association for the Surgery of Trauma/Aortic Trauma Foundation Prospective Blunt Thoracic Aortic Injury Registry. J Am Coll Surg. 2023;236(5):1031-1036. doi:10.1097/XCS.0000000000000607
2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
3. Granieri S, Frassini S, Massaro M, et al. Defining the criterion standard for detecting blunt traumatic aortic injuries: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(2):279-288. doi:10.1097/TA.0000000000004642
Trattamento della rottura traumatica dell'aorta
Controllo della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca
Posizionamento di stent endovascolare o riparazione chirurgica
Nei pazienti con rottura traumatica dell'aorta da trauma chiuso, è indicata la reintegrazione dei liquidi, ma la terapia del controllo dell'impulso (diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, di solito con un beta-bloccante [p. es., esmololo]) deve essere iniziata in attesa della riparazione e una volta che sono state escluse altre fonti di emorragia. Sebbene le raccomandazioni specifiche varino, gli obiettivi sono frequenza cardiaca da 60 a 80 battiti/min e pressione arteriosa sistolica ≤ 100 mmHg.
La riparazione endovascolare toracica è ora il metodo preferito per la riparazione della rottura aortica traumatica (1, 2). La riparazione può essere ritardata, mentre si valutano e si trattano altre lesioni potenzialmente mortali.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004
2. Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;65(2):ezad426. doi:10.1093/ejcts/ezad426
Punti chiave
La rottura parziale dell'aorta deve essere considerata in pazienti con lesione al torace causata da una grave decelerazione.
Le anomalie alla RX torace sono comuni, ma possono essere assenti e sono spesso aspecifiche; i migliori esami di imaging dell'aorta comprendono l'angio-TC e l'aortografia.
Controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa (di solito con un beta-bloccante) e posizionare un innesto endovascolare per la riparazione definitiva.
