Approccio al paziente traumatizzato

Vie aeree

La pervietà delle vie aeree è minacciata da coaguli di sangue, da denti, o da corpi estranei in orofaringe; la lassità dei tessuti molli e la retrazione posteriore della lingua causata da stordimento (p. es., dovuto a un trauma cranico, a uno shock, a un'intossicazione); e/o edema o ematoma dovuti a un trauma diretto al collo. Queste ostruzioni sono facilmente visibili all'ispezione diretta della bocca o del collo; far parlare il paziente può rapidamente confermare che le vie aeree non sono in pericolo immediato.

Il sangue e il materiale estraneo vengono rimossi tramite aspirazione o manualmente. I pazienti storditi che hanno in dubbio la pervietà delle vie aeree, i meccanismi di protezione delle vie aeree, l'ossigenazione, o la ventilazione ed i pazienti con lesioni significative a livello dell'orofaringe, necessitano di un'intubazione endotracheale; di solito vengono somministrati farmaci per indurre stato di incoscienza e paralisi prima dell'intubazione. Molteplici strumenti sono utilizzati per la gestione delle vie aeree, inclusi i dispositivi extraglottici, i dilatatori bougie e la videolaringoscopia. Un dispositivo colorimetrico di diossido di carbonio o, preferibilmente, una capnografia per mezzo della forma d'onda possono aiutare a confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Se i pazienti necessitano di una ventilazione artificiale e non è possibile eseguire l'intubazione endotracheale (p. es., a causa di un edema delle vie aeree da ustione termica) o è controindicata (p. es., a causa di gravi lesioni maxillo-facciali), diventa indicata la cricotirotomia chirurgica o percutanea. NOTA: quando vengono valutate o gestite le vie aeree del paziente, deve essere mantenuta l'immobilizzazione della colonna cervicale (p. es., con un collare rigido, con tecniche di immobilizzazione in asse) fino a quando non viene esclusa una lesione della colonna cervicale mediante la visita, delle immagini radiografiche, o entrambe.

Respirazione

Una ventilazione adeguata è minacciata dalla riduzione del comando centrale respiratorio (solitamente dovuto a un trauma cranico, a un'intossicazione, o da uno shock quasi fatale) o da lesioni toraciche (p. es., emotorace o pneumotorace, fratture costali multiple, contusione polmonare).

La parete toracica è completamente esposta per valutare un'adeguata espansione, segni esterni di trauma e un movimento paradosso (ossia, rientramento della parete toracica durante l'inspirazione), indicativo di un volet costale. Il torace è palpato per ricercare fratture costali e la presenza di aria a livello sottocutaneo (a volte l'unico reperto nello pneumotorace).

Di solito, all'auscultazione è generalmente evidente l'adeguatezza dello scambio d'aria. Lo pneumotorace iperteso, pneumotorace semplice o emotorace possono causare una riduzione dei rumori respiratori del lato interessato. Lo pneumotorace iperteso può causare anche una distensione delle vene del collo; l'ipotensione e la deviazione della trachea verso il lato opposto della lesione sono delle scoperte tardive.

Lo pneumotorace viene decompresso dal tubo toracico (vedi Come eseguire una toracostomia con tubo e catetere). Nei pazienti con segni compatibili con pneumotorace, si deve eseguire una radiografia del torace o un'ecografia bedside prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva. La ventilazione a pressione positiva può aumentare un semplice pneumotorace o trasformarlo in uno pneumotorace iperteso. Un sospetto pneumotorace iperteso può essere decompresso con toracostomia digitale (inserimento di un dito nello spazio pleurico) o toracostomia con ago (p. es., un ago da 14 gauge inserito nella linea ascellare media, nel 5° spazio intercostale) per stabilizzare il paziente se non è possibile inserire immediatamente un tubo toracico. La ventilazione inadeguata viene trattata con un'intubazione endotracheale ed una ventilazione meccanica. Uno pneumotorace aperto deve essere coperto con una medicazione occlusiva fissata su 3 lati; il quarto lato viene lasciato libero per consentire la fuoriuscita di pressione che potrebbe accumularsi e causare uno pneumotorace iperteso.

Circolazione

Una grave emorragia esterna può originare da un qualsiasi grande vaso ma è sempre evidente. Un'emorragia interna, potenzialmente fatale, è spesso meno evidente. Tuttavia, un'emorragia di tale entità si può verificare solo in alcuni distretti corporei: nel torace, nell'addome, nel retroperitoneo e nei tessuti molli del bacino o della coscia (p. es., in seguito a una frattura del bacino o del femore).

Si controllano le pulsazioni e la pressione arteriosa e vengono valutati i segni dello shock (p. es., tachipnea, cianosi, diaforesi, alterazione dello stato di coscienza, scarso riempimento capillare). Spesso sono presenti una distensione e dolorabilità addominale, un'instabilità del bacino, e una deformità e instabilità della coscia, quando un'emorragia interna originata in tali aree è abbastanza estesa da risultare potenzialmente letale.

L'emorragia esterna viene controllata mediante una compressione diretta. I lacci emostatici devono essere applicati per il sanguinamento degli arti SE la pressione diretta non riesce a controllare l'emorragia. Si inizia l'infusione attraverso due accessi venosi periferici di grosso calibro (p. es., 14 o 16 gauge) con soluzione fisiologica allo 0,9% o soluzione di Ringer lattato; in presenza di segni di shock e ipovolemia, si infonde rapidamente 1 litro (20 mL/kg nei bambini). Deve essere presa in considerazione la somministrazione precoce di sangue intero o la terapia con componenti ematici. La misurazione al letto del lattato o dei gas del sangue arterioso (e il calcolo dell'eccesso di basi) può aiutare a indicare la gravità dell'ipoperfusione e dello shock tissutale e quindi a guidare la fluidoterapia. Dei protocolli sono stati sviluppati per i pazienti che necessitano di grandi volumi di derivati del sangue (protocolli per la terapia trasfusionale massiva), compresa la valutazione della coagulazione con tromboelastografia o tromboelastografia rotazionale (ove disponibile) e somministrazione precoce dell'acido tranexamico.

Quando vi è un forte sospetto clinico di una grave emorragia addominale, i pazienti possono richiedere un'immediata laparotomia. Il posizionamento di un palloncino endovascolare per rianimazione per l'occlusione dell'aorta ([resuscitative endovascular balloon for occlusion of the aorta] REBOA) può aiutare a stabilizzare il paziente prima dell'intervento chirurgico. I pazienti con una massiccia emorragia intratoracica possono necessitare di una toracotomia immediata e possibilmente di un'autotrasfusione di sangue che viene recuperato tramite una toracostomia mediante tubo toracostomico.

Disabilità (disturbi neurologici)

Si esaminano le funzioni neurologiche per eventuali deficit severi a carico dell'encefalo e del midollo spinale. La Glasgow Coma Scale (vedi tabelle Glasgow Coma Scale e Scala di coma di Glasgow modificata per neonati e bambini) e la risposta pupillare alla luce sono utilizzate per valutare il livello di coscienza e la gravità della lesione intracranica.

Il movimento e la sensibilità macroscopici di ogni estremità vengono utilizzati per lo screening di gravi lesioni del midollo spinale. La colonna cervicale viene palpata alla ricerca di dolorabilità e deformità ed è stabilizzato con un collare rigido fino a quando viene esclusa una lesione a tale livello. Con un'attenta stabilizzazione manuale della testa e del collo, il paziente viene spostato su un lato per consentire

• Palpazione della colonna vertebrale toracica e lombare

• Ispezione della schiena

• Esplorazione rettale, se indicata, per valutare il tono sfinterico (una riduzione del tono indica una possibile lesione midollare), la prostata (una prostata in posizione elevata suggerisce una lesione uretrale o pelvica) e la presenza di sangue.

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei pazienti che arriva in ambulanza è immobilizzata su una lunga tavola rigida per facilitare il trasporto e per stabilizzare le possibili fratture del rachide. I pazienti devono essere spostati il più presto possibile dalla tavola perché è scomoda per il paziente e perché in alcune ore può determinare ulcere da pressione (1).

I pazienti con grave lesione cerebrale traumatica (Glasgow coma score < 8) possono richiedere sia l'intubazione endotracheale per una protezione delle vie aeree, per le immagini strumentali del cervello, per la valutazione neurochirurgica, che la terapia per evitare lesioni secondarie del cervello (p. es., ottimizzazione della pressione arteriosa e dell'ossigenazione, profilassi delle convulsioni, trattamento di elevata pressione endocranica, a volte iperventilazione transitoria per i pazienti con segni di ernia cerebrale imminente).

Esposizione/controllo ambientale

Per evitare di non rilevare alcune lesioni, i pazienti devono essere completamente spogliati (tagliando gli abiti) e la superficie del corpo deve essere esaminata per ricercare segni di un trauma occulto. Il paziente viene mantenuto caldo (p. es., con termocoperte e utilizzando liquidi EV riscaldati) per prevenire l'ipotermia.

Esame secondario

Dopo aver valutato le condizioni potenzialmente letali e dopo aver stabilizzato il paziente, si esegue un esame più completo e si raccoglie un'anamnesi mirata. Se è possibile solo una conversazione limitata, si effettua un'anamnesi raccogliendo sintetiche informazioni relative a precedenti patologie (acronimo "AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events"):

• Allergies (allergie)

• Medications (farmaci e cure)

• Past medical history (anamnesi patologica remota)

• Last meal (ultimo pasto)

• Events of the injury (dinamica dell'incidente)

Dopo aver spogliato completamente il paziente, in genere si esegue un esame obiettivo dalla testa ai piedi; tipicamente comprende tutti gli orifizi e un esame dettagliato delle regioni già esaminate nella valutazione iniziale. Si esaminano tutti i tessuti molli alla ricerca di lesioni e tumefazioni, si palpano tutte le ossa per la dolenzia e si valuta il range di movimento delle articolazioni (eccetto che in caso di deformità o di una frattura evidente).

Nei pazienti gravemente feriti e con sensorio alterato, viene solitamente posizionato un catetere urinario, a condizione che non vi siano segni di lesioni uretrali (p. es., sangue nel meato, ecchimosi del perineo). I pazienti intubati e gravemente feriti spesso hanno anche posizionato un tubo orogastrico.

Le ferite esposte sono coperte con garze sterili, ma la disinfezione e la sutura vengono differite fino al completamento della valutazione e del trattamento delle lesioni più gravi. Le lussazioni articolari gravi clinicamente evidenti, con spiccata deformità o danno neurovascolare vengono valutate con tecniche radiografiche e ridotte subito dopo aver eliminato tutti i pericoli per la vita.

Le fratture evidenti o sospette sono immobilizzate in attesa della valutazione completa delle lesioni gravi e di studi radiografici appropriati. Un'evidente frattura pelvica clinicamente instabile viene stabilizzata con un dispositivo di fissaggio pelvico commerciale o con un lenzuolo per contribuire a ridurre lo spazio pelvico e diminuire il sanguinamento; un sanguinamento grave può richiedere un'embolizzazione angiografica urgente, una fissazione chirurgica o un controllo chirurgico diretto.

Nei pazienti traumatizzati in stato di gravidanza, la priorità iniziale è la stabilizzazione della donna, che è anche il modo migliore per garantire la stabilità del feto. Un ginecologo deve essere consultato immediatamente in caso di pazienti con gravi traumi o segni di complicanze di gravidanza (p. es., anormale frequenza cardiaca fetale, sanguinamento vaginale, contrazioni). A ≥ 20 settimane di gravidanza, il fondo uterino può essere palpato in corrispondenza o al di sopra dell'ombelico ed è abbastanza grande da comprimere la vena cava inferiore; così, l'immobilizzazione in posizione supina può ostacolare il ritorno venoso e causare ipotensione. L'utero può essere spinto manualmente alla sinistra della paziente o l'intero tabellone può essere inclinato verso sinistra per rimuovere la compressione. Se una paziente in stato di gravidanza a ≥ 20 settimane è in arresto cardiaco e gli sforzi di rianimazione non hanno avuto successo, un parto cesareo perimortem (isterotomia rianimatoria) deve essere iniziato entro 4 minuti dall'arresto e il feto estratto entro 5 minuti (2).

Se il feto è ≥ 22 settimane di gestazione (il limite inferiore della vitalità), il monitoraggio fetale viene eseguito e continuato per almeno 4-6 ore. Le immunoglobuline Rh₀(D) sono somministrate a tutte le donne Rh-negative in seguito anche a traumi di lieve entità.

Esami

L'imaging e il test di laboratorio completano la valutazione clinica. Normalmente, i pazienti con traumi penetranti presentano delle lesioni focali che possono limitare l'indagine radiologica ovviamente alla regione o alle regioni interessate. Un trauma contusivo, in particolare quando è coinvolta una decelerazione significativa (p. es., gravi cadute, incidenti automobilistici), può colpire qualsiasi parte del corpo, e si devono effettuare gli esami di imaging indicati dal meccanismo della lesione e dai risultati all'esame clinico.

L'imaging della colonna cervicale può essere rimandato nei pazienti che non sono intossicati, non hanno segni neurologici focali, non hanno dolorabilità alla palpazione della linea mediana della colonna cervicale o lesioni distrattive (p. es., frattura del femore) e sono svegli e vigili. Tutti gli altri devono essere sottoposti a imaging della colonna cervicale, preferibilmente con TC.

La RX torace può identificare un'interruzione delle vie aeree, eventuali lesioni polmonari, emotorace e pneumotorace; può anche suggerire la presenza di una lacerazione dell'aorta toracica (p. es., per lo slargamento del mediastino). Tuttavia, la TC del torace è più sensibile per la maggior parte delle lesioni intratoraciche ed è spesso preferita. L'imaging del torace viene ora comunemente praticato al letto del paziente utilizzando la valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]), in particolare se i pazienti sono instabili. Pneumotorace, emotorace e emopericardio possono essere identificati.

La TC del torace, dell'addome, del bacino, della colonna vertebrale, della testa o, in particolare, le combinazioni di questi studi vengono sempre più utilizzate per i pazienti che necessitano di esami radiografici dopo un grave trauma contusivo multiplo.

È essenziale identificare una lesione intra-addominale. Storicamente, un lavaggio peritoneale diagnostico è stato utilizzato per evidenziare il sangue intraperitoneale. Nel lavaggio peritoneale diagnostico, viene inserito un catetere peritoneale per dialisi nella cavità peritoneale attraverso la parete addominale. Se vengono aspirati > 10 mL di sangue, è indicata una laparotomia immediata. Se il sangue non viene aspirato, viene infuso 1 L di soluzione fisiologica allo 0,9% attraverso il catetere e poi drenato; un'analisi del liquido drenato viene utilizzato per guidare la gestione. Tuttavia, in quasi tutte le aree, tranne quelle con risorse limitate, il lavaggio peritoneale diagnostico è stato ampiamente sostituito dall'esame E-FAST al letto del paziente, in particolare per i pazienti instabili; è sensibile per rilevare volumi significativi di sangue intraperitoneale e quindi la necessità di una laparotomia immediata. Se i pazienti sono stabili, la TC è lo studio di elezione; questa è molta accurata e permette di fornire immagini delle strutture retroperitoneali e delle ossa, e mostra il volume e talvolta l'origine di un'emorragia.

Valutazione focalizzata estesa...

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Se è sospettata una frattura pelvica, viene eseguita una TC delle pelvi; essa è più accurata delle radiografie standard (dirette).

In genere, la TC cerebrale viene eseguita nei pazienti con turbe dello stato di coscienza o anomalie neurologiche focali e nei pazienti che hanno avuto una perdita di coscienza. Alcune evidenze suggeriscono che la TC non sia necessaria nei pazienti con breve perdita di coscienza (ossia, < 5 secondi) o amnesia o disorientamento transitori, ma che siano attenti e con un GCS di 15 durante l'esame. L'imaging viene eseguito più frequentemente nei pazienti con cefalea persistente, vomito, amnesia, convulsioni, età ≥ 60 anni, intossicazione da droghe o alcol e nei pazienti che assumono anticoagulanti o antiaggreganti. Le regole di decisione clinica sono state sviluppate per aiutare a determinare quali pazienti devono essere sottoposti una TC cerebrale (3). Queste regole decisionali devono essere utilizzate per aiutare, ma non sostituire, il giudizio clinico.

Per i bambini con trauma cranico, il "Pediatric Emergency Care Applied Research Network" (PECARN) ha sviluppato un algoritmo che può contribuire a limitare l'esposizione alle radiazioni da TC cerebrale; un'osservazione clinica è usata nei bambini che altrimenti subirebbero una TC.

Valutazione dei bambini da 0 a 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

† Include incidente automobilistico con espulsione del paziente, decesso di un altro passeggero o ribaltamento; collisione tra un veicolo a motore e un pedone o un ciclista senza casco; caduta da > 0,9 m per bambini di < 2 anni e trauma cranico ad alta energia causato da un oggetto.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come solo la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

† Include incidente automobilistico con espulsione del paziente, decesso di un altro passeggero o ribaltamento; collisione tra un veicolo a motore e un pedone o un ciclista senza casco; caduta da > 0,9 m per bambini di < 2 anni e trauma cranico ad alta energia causato da un oggetto.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come solo la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

Valutazione dei bambini di ≥ 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

† Include incidente automobilistico con espulsione del paziente, decesso di un altro passeggero o ribaltamento; collisione tra un veicolo a motore e un pedone o un ciclista senza casco; caduta da > 1,5 m per bambini di ≥ 2 anni e trauma cranico ad alta energia causato da un oggetto.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come solo la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

† Include incidente automobilistico con espulsione del paziente, decesso di un altro passeggero o ribaltamento; collisione tra un veicolo a motore e un pedone o un ciclista senza casco; caduta da > 1,5 m per bambini di ≥ 2 anni e trauma cranico ad alta energia causato da un oggetto.

‡ Nessun altro reperto che suggerisca una lesione cerebrale traumatica, come solo la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adapted from Kupperman N, Holmes JF, Dayan PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009. doi:10.1016/S0140-6736(09)61558-0

I pazienti con lesione del midollo spinale sospetta devono essere sottoposti a imaging con RM.

Una lesione aortica deve essere presa in considerazione nei pazienti con grave trauma toracico da decelerazione o segni suggestivi (p. es., polsi deboli o misurazioni asimmetriche della pressione arteriosa, ischemia d'organo, reperti suggestivi alla RX torace); questi pazienti possono richiedere un'angio-TC o altri esami di imaging dell'aorta. I beta-bloccanti a breve durata d'azione possono essere usati per controllare la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa in pazienti con lesioni aortiche traumatiche.

Tutti i pazienti con sospetta lesione toracica chiusa significativa devono essere monitorati con monitor cardiaco ed ECG per rilevare lesioni miocardiche e aritmie. Di solito, nei pazienti con delle anomalie all'ECG, vengono misurati i livelli ematici dei marker cardiaci e, talvolta, vengono sottoposti all'ecocardiografia per valutare il paziente per eventuale contusione cardiaca.

Una lesione dei vasi carotidei e vertebrali deve essere considerata nei pazienti con trauma alla testa e al collo, specialmente in quelli con segni neurologici unilaterali, segno della cintura di sicurezza al collo (ecchimosi lineare causata dalla cintura di sicurezza) o una lesione predisponente (p. es., frattura di C1, C2 o C3; altra frattura della colonna cervicale con sublussazione; meccanismo da impiccagione). Tali pazienti in genere devono avere una TC angiografica.

Vengono eseguite radiografie standard (dirette) per qualsiasi sospetta frattura e lussazione delle estremità. Altri esami radiologici sono praticati in condizioni particolari (p. es., angiografia per diagnosticare e a volte embolizzare eventuali danni vascolari; TC per meglio delineare le fratture spinali, pelviche o di grandi articolazioni).

I test di laboratorio che possono essere utili comprendono

• Emocromo con formula per stabilire una base

• Misurazioni seriali dei livelli di emoglobina per valutare il sanguinamento

• Determinazione dei gas ematici per la pressione parziale dell'ossigeno, pressione parziale del diossido di carbonio e deficit di basi

• Esame delle urine per la ricerca di sangue

• Glicemia per valutare l'ipoglicemia

• Tipizzazione e crossmatch per eventuale trasfusione di sangue

• Studi di coagulazione

Le misure di perfusione (lattato sierico, deficit di base all'emogasanalisi e, nei pazienti con catetere venoso centrale, saturazione venosa centrale dell'ossigeno) sono indicate per aiutare a identificare lo shock precoce o parzialmente trattato. Altri esami eseguiti di routine (p. es., elettroliti e altri esami chimici) difficilmente saranno utili, a meno che non siano suggeriti da un'anamnesi positiva (p. es., insufficienza renale, uso di diuretici).

Spesso si esegue uno screening tossicologico (p. es., alcol nel sangue, screening tossicologico delle urine); raramente i risultati di questo esame modificano la gestione immediata, ma possono aiutare a identificare un disturbo da uso di sostanze come possibile causa del trauma, consentendo un intervento per prevenire traumi successivi.

Il d-dimero, il fibrinogeno, e i prodotti della degradazione della fibrina possono essere misurati nelle pazienti gravide traumatizzate. I risultati dei test possono essere alterati in pazienti con distacco della placenta; tuttavia, questi test non sono né sensibili né specifici e non possono definitivamente confermare o escludere una diagnosi.

Riferimenti relativi a valutazione e trattamento

1. 1. Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al: Spinal motion restriction in the trauma patient — A Joint Position Statement. Prehosp Emerg Care 22(6):659-661, 2018. doi: 10.1080/10903127.2018.1481476

2. 2. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, et al: Cardiac arrest in pregnancy: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 132(18):1747-1773, 2015. doi: 10.1161/CIR.0000000000000300

3. 3. Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013. doi: 10.1016/j.annemergmed.2012.07.016