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Approccio al paziente traumatizzato

Di

Jaime Jordan

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Ultima modifica dei contenuti ott 2018
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I traumi rappresentano la prima causa di morte nei soggetti di età compresa tra 1 e 44 anni. Negli Stati Uniti, ci sono stati 231 991 morti per trauma nel 2016, di cui circa il 70% è stato accidentale. Tra le morti intenzionali, più del 70% era dovuto ad atti di autolesionismo. Oltre ai decessi, ogni anno i traumi causano circa 39 milioni di visite al pronto soccorso e 2,8 milioni di ricoveri ospedalieri.

I pazienti che subiscono un trauma importante ma non immediatamente fatale, beneficiano del trattamento in appositi centri traumatologici, ospedali che dispongono di uno staff e di protocolli specifici per fornire immediatamente le cure ai pazienti gravemente traumatizzati. I criteri per tale scelta (e per la necessità di trasportare i pazienti presso tali centri) variano in base alle condizioni, ma solitamente si seguono le linee guida dell'"American College of Surgeons Committee on Trauma".

Alcune lesioni traumatiche sono trattate altrove nel Manuale:

Eziologia

Tra le miriadi di possibili modalità traumatiche, la maggior parte dei traumi può essere classificata come trauma chiuso o penetrante. Il trauma chiuso implica un impatto violento (p. es., una botta, un calcio, un colpo con un oggetto, una caduta, gli incidenti automobilistici, un'esplosione). La lesione penetrante implica una breccia cutanea mediante un oggetto (p. es., coltello, vetri rotti) o proiettile (p. es., pallottola, schegge da esplosione).

Altri tipi di lesioni comprendono le ustioni termiche e chimiche, l'inalazione o l'ingestione di sostanze tossiche e le lesioni da radiazioni.

Fisiopatologia

Per definizione, tutte le lesioni causano un danno tissutale diretto, la cui natura ed estensione dipendono dalla sede anatomica, dal meccanismo e dall'intensità del trauma. Una grave lesione tissutale diretta a organi vitali (p. es., cuore, cervello, midollo spinale) è responsabile della maggior parte delle morti traumatiche immediate.

Inoltre, i pazienti che sopravvivono alla lesione iniziale possono sviluppare effetti traumatici indiretti. La rottura dei vasi sanguigni provoca un'emorragia, che può essere esterna (e quindi visibile) o interna, confinata all'interno di un organo come nel caso di una contusione o di un ematoma, o come nel caso di un'emorragia libera in una cavità corporea (p. es., torace, cavità peritoneale). L'emorragie di entità modesta (ossia, < 10% del volume ematico) sono ben tollerate dalla maggior parte dei pazienti. Le emorragie più importanti provocano la riduzione progressiva della pressione arteriosa e della perfusione degli organi (shock), causando disfunzione cellulare, insufficienza di vari organi e, infine, il decesso. Lo shock emorragico e la lesione celebrale causano la maggior parte delle morti a breve termine (ossia, nell'arco di alcune ore) e l'insufficienza multiorgano dovuta a shock prolungato causa molte delle morti a medio termine (ossia, nei primi 14 giorni). Ulteriori decessi a medio termine derivano dalle infezioni per rottura delle normali barriere anatomiche e per le alterazioni del sistema immunitario.

Valutazione e trattamento

  • Valutazione primaria: A, B, C, D, E, Airway (vie aeree), Breathing (respiro), Circulation (circolazione sanguigna), Disability (stato neurologico), e Exposure Enviromental control (protezione termica)

  • Esame secondario: controllo del paziente dalla testa ai piedi dopo l'iniziale stabilizzazione

  • Utilizzo selettivo di TC e di altri studi radiologici

Si esegue il trattamento in pronto soccorso o se è necessario impostare sul luogo dell'incidente una terapia di emergenza. La valutazione e il trattamento sono effettuati contemporaneamente, iniziando con i sistemi che, se danneggiati, comportano il maggior pericolo immediato per la vita. Il trattamento delle lesioni molto gravi ma non mortali (p. es., la frattura esposta degli arti inferiori, l'amputazione delle dita) prima della valutazione delle situazioni che comportano un immediato rischio per la vita può costituire un errore fatale. Un utile metodo mnemonico è A, B, C, D, E, che sta per Airway (vie aeree), Breathing (respiro), Circulation (circolazione sanguigna), Disability (stato neurologico), e Exposure Enviromental control (protezione termica). I vari apparati sono rapidamente esaminati alla ricerca di gravi alterazioni (valutazione primaria); dopo la stabilizzazione del paziente, si effettua un esame più accurato (valutazione secondaria).

Consigli ed errori da evitare

  • Il trattamento di lesioni molto gravi ma non mortali (p. es., la frattura esposta degli arti inferiori, l'amputazione delle dita) prima della valutazione delle situazioni che comportano un immediato rischio per la vita può costituire un errore fatale.

Vie aeree

La pervietà delle vie aeree è minacciata da coaguli di sangue, da denti, o da corpi estranei in orofaringe; la lassità dei tessuti molli e la retrazione posteriore della lingua causata da stordimento (p. es., dovuto a un trauma cranico, a uno shock, a un'intossicazione); e edema o ematoma dovuti a un trauma diretto al collo. Tali ostruzioni sono facilmente visibili all'ispezione diretta del cavo orale o del collo; se il paziente che parla si può rapidamente verificare che probabilmente le vie aeree non sono in un pericolo immediato.

Il sangue e i materiali estranei vengono rimossi manualmente o mediante un'aspirazione. I pazienti storditi che hanno in dubbio la pervietà delle vie aeree, i meccanismi di protezione delle vie aeree, l'ossigenazione, o la ventilazione ed i pazienti con lesioni significative a livello dell'orofaringe, necessitano di un'intubazione endotracheale; in genere si somministrano farmaci per il miorilassamento e/o prima di eseguire l'intubazione. Molteplici strumenti sono utilizzati per la gestione delle vie aeree, inclusi i dispositivi extraglottici, i sondini elastici e la laringoscopia videoassistita. Un dispositivo colorimetrico di diossido di carbonio o, preferibilmente, un capnografo possono aiutare a confermare il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Se i pazienti necessitano di una ventilazione artificiale e non è possibile eseguire l'intubazione endotracheale (p. es., a causa di un edema delle vie aeree da ustione termica) o è controindicata (p. es., a causa di gravi lesioni maxillo-facciali), diventa indicata la cricotirotomia chirurgica o percutanea. Nota: quando vengono valutate o gestite le vie aeree del paziente, deve essere mantenuta l'immobilizzazione del rachide cervicale (p. es., con un collare rigido, con tecniche di immobilizzazione in asse) fino a quando non viene esclusa una lesione del rachide cervicale mediante la visita, delle immagini radiografiche, o entrambe.

Respirazione

Una ventilazione adeguata è minacciata dalla riduzione del comando centrale respiratorio (solitamente dovuto a un trauma cranico, a un'intossicazione, o da uno shock quasi fatale) o da lesioni toraciche (p. es., emotorace o pneumotorace, fratture costali multiple, contusione polmonare).

La parete toracica è completamente denudata per vedere se sia presente un'ampia espansione toracica, dei segni esterni di trauma e un movimento paradosso della parete (ossia, la retrazione della parete toracica su ispirazione), che indica un lembo toracico fluttuante. Il torace è palpato per ricercare fratture costali e la presenza di aria a livello sottocutaneo (a volte l'unico reperto nello pneumotorace).

Di solito, all'auscultazione si riesce a valutare l'adeguato scambio gassoso. Lo pneumotorace iperteso, pneumotorace semplice o emotorace possono causare una riduzione dei rumori respiratori del lato interessato. Lo pneumotorace iperteso può causare anche una distensione delle vene del collo; l'ipotensione e la deviazione della trachea verso il lato opposto della lesione sono delle scoperte tardive.

Lo pneumotorace viene decompresso dal tubo toracico (vedi Come eseguire un drenaggio toracostomico). Nei pazienti con risultati compatibili con uno pneumotorace, deve essere eseguita una RX torace o una ecografia al letto del paziente prima di iniziare la ventilazione a pressione positiva. La ventilazione a pressione positiva può aumentare un semplice pneumotorace o trasformarlo in uno pneumotorace iperteso. Un sospetto pneumotorace iperteso può essere decompresso con toracostomia con ago (p. es., un ago da 14 inserito nella linea medioasillare, 5o spazio intercostale) per stabilizzare il paziente se un drenaggio toracico non può essere inserito immediatamente. La ventilazione inadeguata viene trattata con un'intubazione endotracheale ed una ventilazione meccanica. Uno pneumotorace aperto è coperto con una medicazione compressiva attaccata su 3 lati; il 4o lato viene lasciato non pressato per scaricare la pressione che potrebbe accumularsi e provocare uno pneumotorace iperteso.

Circolazione

Una grave emorragia esterna può originare da un qualsiasi grande vaso ma è sempre evidente. Un'emorragia interna, potenzialmente letale, è spesso meno evidente. Tuttavia, un'emorragia di tale entità si può verificare solo in alcuni distretti corporei: nel torace, nell'addome, nel retroperitoneo e nei tessuti molli del bacino o della coscia (p. es., in seguito a una frattura del bacino o del femore).

Si controllano le pulsazioni e la pressione arteriosa e vengono valutati i segni dello shock (p. es., tachipnea, cianosi, diaforesi, alterazione dello stato di coscienza, scarso riempimento capillare). Spesso sono presenti una distensione e dolorabilità addominale, un'instabilità del bacino, e una deformità e instabilità della coscia, quando un'emorragia interna originata in tali aree è abbastanza estesa da risultare potenzialmente letale.

L'emorragia esterna viene controllata mediante una compressione diretta. Si inizia l'infusione attraverso due cannule venose di grosso calibro (p. es., da 14 o da 16) con una soluzione fisiologica allo 0,9% o Ringer lattato; in presenza dei segni di shock o di ipovolemia si infondono rapidamente 1 litro (20 mL/kg nei bambini). Successivamente, deve essere presa in considerazione la somministrazione precoce della terapia con componenti ematici. La misurazione al letto del lattato o dei gas del sangue arterioso (e il calcolo dell'eccesso di basi) può aiutare a indicare la gravità dell'ipoperfusione e dello shock tissutale e quindi a guidare la fluidoterapia. Dei protocolli sono stati sviluppati per i pazienti che necessitano di grandi volumi di derivati del sangue (protocolli per la terapia trasfusionale massiva), compresa la valutazione della coagulazione con tromboelastografia o tromboelastografia rotazionale (ove disponibile) e somministrazione precoce dell'acido tranexamico. Quando vi è un forte sospetto clinico di una grave emorragia addominale, i pazienti possono richiedere un'immediata laparotomia. Il posizionamento di un pallone per rianimazione per l'occlusione dell'aorta può aiutare a stabilizzare il paziente prima dell'intervento chirurgico. I pazienti con una massiccia emorragia intratoracica possono necessitare di una toracotomia immediata e possibilmente di un'autotrasfusione di sangue che viene recuperato dal tubo toracostomico.

Consigli ed errori da evitare

  • I segni di shock ipovolemico nei pazienti con un trauma cranico apparentemente isolato devono essere rivalutati per verificare un'emorragia interna, perché un trauma cranico isolato non provoca uno shock.

Disabilità (disturbi neurologici)

Si esaminano le funzioni neurologiche per eventuali deficit severi a carico dell'encefalo e del midollo spinale. La scala di coma di Glasgow (vedi tabelle Glasgow Coma Scale* e Scala di coma di Glasgow modificata per neonati e bambini*) e la risposta pupillare alla luce sono utilizzate per valutare il livello di coscienza e la gravità della lesione intracranica.

Per la valutazione delle lesioni gravi del midollo spinale è utilizzato l'esame della capacità motoria e della sensibilità di ciascun arto. Il rachide cervicale viene palpato alla ricerca di dolorabilità e deformità ed è stabilizzato con un collare rigido fino a quando viene esclusa una lesione a tale livello. Dopo aver attentamente stabilizzato manualmente la testa e il collo, il paziente viene girato su un fianco per consentire la palpazione del rachide toracico e lombare, l'ispezione della schiena e l'esplorazione rettale se indicate per controllare il tono dello sfintere (la riduzione del tono indica una possibile lesione midollare), la prostata (una prostata risalita suggerisce una lesione uretrale o pelvica) e la presenza di sangue.

Negli Stati Uniti, la maggior parte dei pazienti che arriva in ambulanza è immobilizzata su una lunga tavola rigida per facilitare il trasporto e per stabilizzare le possibili fratture del rachide. I pazienti devono essere spostati il più presto possibile dalla tavola perché è scomoda per il paziente e perché in poche ore può determinare ulcere da pressione.

Tabella
icon

Glasgow coma scale*

Area valutata

Risposta

Punti

Apertura degli occhi

Aperti spontaneamente

4

Aperti a comando verbale

3

Apertura in risposta all'applicazione di stimoli dolorosi sugli arti o sullo sterno

2

Assente

1

Verbale

Orientata

5

Disorientato, ma capace di rispondere alle domande

4

Risposte inadeguate alle domande; parole distinguibili

3

Linguaggio incomprensibile

2

Assente

1

Motoria

Obbedisce ai comandi

6

Risponde al dolore con movimenti finalizzati

5

Retrazione da stimoli dolorosi

4

Risponde al dolore con anomala flessione (postura decorticata)

3

Risponde al dolore con anomala (rigida) estensione (postura decerebrata)

2

Assente

1

*Punteggi totali < 8 sono tipicamente considerati come coma.

Adattato da Teasdale G, Jennett B: Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 2:81–84; 1974.

Tabella
icon

Glasgow Coma Scale modificata per lattanti e bambini

Area valutata

Lattanti

Bambini

Punteggio*

Apertura degli occhi

Aperti spontaneamente

Aperti spontaneamente

4

Aperti in risposta agli stimoli verbali

Aperti in risposta agli stimoli verbali

3

Aperti solo in risposta al dolore

Aperti solo in risposta al dolore

2

Nessuna risposta

Nessuna risposta

1

Risposta verbale

Farfuglia e balbetta

Orientato, appropriato

5

Irritabile piange

Confuso

4

Piange in risposta al dolore

Parole inappropriate

3

Lamenti in risposta al dolore

Parole incomprensibili o suoni non specifici

2

Nessuna risposta

Nessuna risposta

1

Risposta motoria†

Si muove spontaneamente e intenzionalmente

Obbedisce ai comandi

6

Si ritrae al tatto

Localizza lo stimolo doloroso

5

Si ritrae in risposta al dolore

Si ritrae in risposta al dolore

4

Risponde al dolore con postura decorticata (flessione anomala)

Risponde al dolore con postura decorticata (flessione anomala)

3

Risponde al dolore con postura decerebrata (estensione anomala)

Risponde al dolore con postura decerebrata (estensione anomala)

2

Nessuna risposta

Nessuna risposta

1

*Un punteggio ≤ 12 suggerisce un trauma cranico grave. Un punteggio < 8 suggerisce la necessità di intubazione e ventilazione. Un punteggio ≤ 6 suggerisce la necessità di monitoraggio della pressione endocranica.

†Se il paziente è intubato, non cosciente o preverbale, la parte più importante di questa scala è la risposta motoria. Questa sezione deve essere attentamente valutata.

Adattato da Balady Davis JG, et al: Head and spinal cord injury. In Textbook of Pediatric Intensive Care, edited by MC Rogers. Baltimore, Williams & Wilkins, 1987; James H, Anas N, Perkin RM: Brain Insults in Infants and Children. New York, Grune & Stratton, 1985; and Morray JP et al: Coma scale for use in brain-injured children. Critical Care Medicine 12:1018, 1984.

I pazienti con grave trauma cranico (Glasgow coma score < 8) richiedono sia l'intubazione endotracheale per una protezione delle vie aeree, per le immagini strumentali del cervello, per la valutazione neurochirurgica, che la terapia per evitare lesioni secondarie del cervello (p. es., ottimizzazione della pressione arteriosa e dell'ossigenazione, profilassi delle convulsioni, trattamento di elevata pressione intracranica, a volte iperventilazione transitoria per i pazienti con segni di erniazione cerebrale imminente).

Esposizione/controllo ambientale

Per evitare di non rilevare alcune lesioni, i pazienti devono essere completamente spogliati (tagliando gli abiti) e la superficie del corpo deve essere esaminata per ricercare segni di un trauma occulto. Il paziente viene mantenuto caldo (p. es., con termocoperte e utilizzando solo liquidi EV riscaldati) per prevenire l'ipotermia.

Valutazione secondaria

Dopo aver valutato le condizioni potenzialmente letali e dopo aver stabilizzato il paziente, si esegue un esame più completo e si raccoglie un'anamnesi mirata. Se è possibile solo una conversazione limitata, si effettua un'anamnesi raccogliendo sintetiche informazioni relative a precedenti patologie (acronimo "AMPLE: Allergies, Medications, Past medical history, Last meal, Events"):

  • Allergies (allergie)

  • Medications (farmaci e cure)

  • Past medical history (anamnesi patologica remota)

  • Last meal (ultimo pasto)

  • Events of the injury (dinamica dell'incidente)

Dopo aver spogliato completamente il paziente, in genere si esegue un esame obiettivo dalla testa ai piedi; tipicamente comprende tutti gli orifizi e un esame dettagliato delle regioni già esaminate nella valutazione iniziale. Si esaminano tutti i tessuti molli alla ricerca di lesioni e tumefazioni, si palpano tutte le ossa per la dolenzia e si valuta il range di movimento delle articolazioni (eccetto che in caso di deformità o di una frattura evidente).

Nei pazienti gravemente feriti e privi di coscienza è posizionato un catetere urinario accertato che non vi sia alcuna evidenza di lesioni uretrali (p. es., sangue nel meato, ecchimosi del perineo). I pazienti intubati e gravemente feriti spesso hanno anche posizionato un tubo orogastrico.

Le ferite esposte sono coperte con garze sterili, ma la disinfezione e la sutura vengono differite fino al completamento della valutazione e del trattamento delle lesioni più gravi. Le lussazioni gravi clinicamente evidenti, con spiccata deformità o danno neurovascolare vengono valutate con tecniche radiografiche e ridotte subito dopo aver eliminato tutti i pericoli per la vita.

Le fratture evidenti o sospette sono immobilizzate in attesa della valutazione completa delle lesioni gravi e di studi radiografici appropriati. Un'evidente frattura pelvica clinicamente instabile è stabilizzata con un lenzuolo o un dispositivo commerciale di stabilizzazione per contribuire a chiudere lo spazio pelvico e diminuire il sanguinamento; il sanguinamento grave può richiedere un'urgente embolizzazione angiografica, una fissazione chirurgica o un controllo chirurgico diretto.

Nei pazienti traumatizzati in stato di gravidanza, la priorità iniziale è la stabilizzazione della donna, che è il modo migliore per garantire la stabilità del feto. Vicino al termine, l'immobilizzazione in posizione supina l'unità utero-fetoplacentare può determinare la compressione della vena cava inferiore, ostacolando il ritorno del sangue e causando l'ipotensione. Se così, l'utero può essere spinto manualmente alla sinistra della paziente o l'intero tabellone può essere inclinato verso sinistra per rimuovere la compressione. Il monitoraggio fetale viene effettuato se il feto ha > 20 settimane di gestazione ed è continuato per almeno 4-6 h. Un ginecologo deve essere consultato velocemente in caso di pazienti con gravi traumi o segni di complicanze di gravidanza (p. es., anormale frequenza cardiaca fetale, sanguinamento vaginale, contrazioni). Le immunoglobuline Rh0(D) sono somministrate a tutte le donne Rh-negative in seguito anche a traumi di lieve entità. Se la donna ha un arresto cardiaco e non può essere rianimata, può essere eseguito il taglio cesareo, quando il feto ha > 24 settimane di gestazione (corrispondente a un'altezza di fondo uterino di circa 4 cm sopra l'ombelico).

Esami

L'imaging e il test di laboratorio completano la valutazione clinica. Normalmente, i pazienti con traumi penetranti presentano delle lesioni focali che possono limitare l'indagine radiologica ovviamente alla regione o alle regioni interessate. Il trauma chiuso, in particolare quando è causata da un'importante decelerazione (p. es., gravi cadute, incidenti automobilistici), può interessare qualsiasi parte del corpo e delle immagini radiografiche sono eseguite più liberamente. Per prevenzione, delle radiografie o una TC del collo, del torace e del bacino, venivano regolarmente eseguite sulla maggior parte dei pazienti con un trauma contusivo. Tuttavia, adesso la maggior parte dei centri traumatologici esegue solamente studi radiografici che sono indicati dal meccanismo di lesione e dai reperti dell'esame obiettivo.

L'imaging della colonna cervicale possono essere differite nei pazienti che non sono intossicati, non hanno segni neurologici focali, non hanno la linea mediana del rachide cervicale dolente o delle lesioni da distrazione (p. es., frattura del femore), e sono svegli e vigili. Tutti gli altri devono avere degli esami radiografici del rachide cervicale, preferibilmente utilizzando la TC.

La RX torace può identificare un'interruzione delle vie aeree, eventuali lesioni polmonari, emotorace e pneumotorace; può anche suggerire la presenza di una lacerazione dell'aorta toracica (p. es., per lo slargamento del mediastino). Tuttavia, la TC del torace è più sensibile per la maggior parte delle lesioni intratoraciche ed è spesso preferita. L'imaging del torace viene ora comunemente praticato al letto del paziente utilizzando l'ecografia E-FAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma), in particolare se i pazienti sono instabili. Pneumotorace, emotorace e emopericardio possono essere identificati.

La TC del torace, dell'addome, del bacino, della colonna vertebrale, della testa o, in particolare, le combinazioni di questi studi vengono sempre più utilizzate per i pazienti che necessitano di esami radiografici dopo un grave trauma contusivo multiplo.

È essenziale identificare una lesione intra-addominale. Storicamente, un lavaggio peritoneale diagnostico è stato utilizzato per evidenziare il sangue intraperitoneale. Nel lavaggio peritoneale diagnostico, viene inserito un catetere peritoneale per dialisi nella cavità peritoneale attraverso la parete addominale. Se vengono aspirati > 10 mL di sangue, è indicata una laparotomia immediata. Se il sangue non viene aspirato, viene infuso 1 L di soluzione fisiologica allo 0,9% attraverso il catetere e poi drenato; un'analisi del fluido drenato viene utilizzato per guidare la gestione. Tuttavia, in tutte le aree a scarsa disponibilità di risorse, il lavaggio peritoneale diagnostico è stato di gran lunga sostituito dall'ecografia al letto del paziente (esame E-FAST), in particolare nei pazienti instabili; questa è sensibile a volumi considerevoli di sangue intraperitoneale e quindi predittiva di una necessaria laparotomia immediata. Se i pazienti sono stabili, la TC è lo studio di elezione; questa è molta accurata e permette di fornire immagini delle strutture retroperitoneali e delle ossa, e mostra il volume e talvolta l'origine di un'emorragia.

Se è sospettata una frattura pelvica, viene eseguita una TC delle pelvi; essa è più accurata della RX standard (diretta).

In genere, la TC dell'encefalo viene eseguita nei pazienti con turbe dello stato di coscienza o anomalie neurologiche focali e nei pazienti che hanno avuto una perdita di coscienza. Alcune evidenze suggeriscono che la TC non è necessaria nei pazienti con breve perdita di coscienza (ossia, < 5 secondi) o amnesia transitoria o disorientamento, ma che sono attenzionati con un Glasgow coma score di 15 durante l'esame. Un esame radiografico è eseguito più liberamente nei pazienti con cefalea persistente, vomito, amnesia, convulsioni, un'età > 60 anni, e intossicazione da droga e alcol e nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici. Le regole di decisione clinica sono state sviluppate per aiutare a determinare quali pazienti devono essere sottoposti una TC encefalo (1). Queste regole decisionali devono essere utilizzate per aiutare, ma non sostituire, il giudizio clinico.

Per i bambini con trauma cranico, il "Pediatric Emergency Care Applied Research Network" (PECARN) ha sviluppato un algoritmo che può contribuire a limitare l'esposizione alle radiazioni da TC encefalo ( Valutazione dei bambini di < 2 anni con un trauma cranico); un'osservazione clinica è usata nei bambini che altrimenti subirebbero una TC.

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Valutazione dei bambini di < 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

Comprendono un incidente automobilistico che coinvolge l'espulsione del paziente, la morte di un altro passeggero, o un ribaltamento; la collisione di un autoveicolo con un pedone o un ciclista che non indossava un casco; e una caduta da un'altezza > 0,9 m per i bambini di < 2 anni; e un trauma ad alta energia alla testa con un oggetto.

Nessun altro reperto che suggerisca lesioni cerebrali traumatiche, come per esempio solamente la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adattato da Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Valutazione dei bambini di ≥ 2 anni con un trauma cranico

Valutazione dei bambini di ≥ 2 anni con un trauma cranico

*Comprendono agitazione, sonnolenza, domande ripetitive e risposta lenta alla comunicazione verbale.

Include incidente automobilistico che coinvolge l'espulsione del paziente, la morte di un altro passeggero, o un ribaltamento; la collisione di un autoveicolo con un pedone o un ciclista che non indossa un casco; e una caduta da un'altezza > 1,5 metri per i bambini con età ≥ 2 anni; e un trauma ad alta energia con un oggetto alla testa.

Nessun altro reperto che suggerisca lesioni cerebrali traumatiche, come per esempio solamente la perdita di coscienza, il mal di testa, il vomito, ed alcuni ematomi del cuoio capelluto nei bambini con età > 3 mesi.

Adattato da Kupperman N, Holmes JF, Dayton PS, et al for the Pediatric Emergency Care Applied Research Network: Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: A prospective cohort study. Lancet 374: 1160-1170, 2009.

Una lesione aortica deve essere presa in considerazione nei pazienti con gravi lesioni al torace da decelerazione o segni indicativi (p. es., il polso debole o le asimmetriche misurazioni della pressione arteriosa, l'ischemia d'organo, i reperti suggestivi alla RX torace); questi pazienti possono richiedere un'angio-TC o un'altra immagine radiografiche per l'aorta ( Rottura aortica (traumatica)). I beta-bloccanti a breve durata d'azione possono essere usati per controllare la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna in pazienti con lesioni aortiche traumatiche.

Tutti i pazienti con una sospetta grave lesione toracica chiusa devono essere posizionati su un monitor cardiaco e devono essere sottoposti a un ECG per rilevare un infarto miocardico e delle aritmie. Di solito, nei pazienti con delle anomalie all'ECG, vengono misurati i livelli ematici dei marker cardiaci e, talvolta, vengono sottoposti all'ecocardiografia per valutare il paziente per eventuale contusione cardiaca.

Un danno vascolare ai vasi carotidei e vertebrali deve essere considerato nei pazienti con traumi alla testa e al collo, in particolare in quelli con segni neurologici unilaterali, un segno da cintura di sicurezza sul collo (ecchimosi lineare causata dalla cintura), o una lesione predisponente (p. es., frattura di C1, C2, o C3; un'altra frattura della colonna cervicale con sublussazione; il meccanismo dell'impiccamento). Tali pazienti in genere devono avere una TC angiografica.

Si eseguono RX standard (dirette) per qualsiasi sospetta frattura e lussazione. Altri esami radiologici sono praticati in condizioni particolari (p. es., angiografia per diagnosticare e a volte embolizzare eventuali danni vascolari; TC per meglio delineare le fratture spinali, pelviche o di grandi articolazioni).

I test di laboratorio che possono essere utili comprendono

  • Livelli Hb in serie per la valutazione del sanguinamento

  • Determinazione dei gas ematici per la pressione parziale dell'ossigeno, pressione parziale del diossido di carbonio e deficit di basi

  • Esame delle urine per ricerca del sangue

  • Emocromo per stabilire una base per il rilevamento dell'emorragia in corso

  • Glicemia per valutare l'ipoglicemia

  • Tipo e crossmatch per un'eventuale trasfusione di sangue

  • Studi di coagulazione

Le misure di perfusione (lattato sierico, deficit di basi sull'emogasanalisi, e, nei pazienti con una vena centrale cateterizzata, la saturazione venosa centrale in ossigeno) sono indicate per aiutare a identificare gli shock precoci o parziali. Altri test ottenuti di riflesso (p. es., elettroliti e altre sostanze chimiche) sono improbabili che siano utili a meno che non sia suggerito da un'anamnesi rilevante (p. es., insufficienza renale, uso di diuretico).

Spesso vengono eseguite indagini tossicologiche (p. es., alcolemia, screening farmacologico urinario); è raro che i risultati di tali esami modifichino la gestione immediata del paziente, ma possono contribuire a identificare un disturbo da uso di sostanze responsabili di lesioni, permettendo un intervento per prevenire traumi successivi.

Il d-dimero, il fibrinogeno, e i prodotti della degradazione della fibrina possono essere misurati nelle pazienti gravide traumatizzate. I risultati dei test possono essere alterati in pazienti con distacco della placenta; tuttavia, questi test non sono né sensibili né specifici e non possono definitivamente confermare o escludere una diagnosi.

Riferimenti di valutazione e trattamento

  • Bouida W, Marghli S, Souissi S, et al: Prediction value of the Canadian CT head rule and the New Orleans criteria for positive head CT scan and acute neurosurgical procedures in minor head trauma: A multicenter external validation study. Ann Emerg Med 61(5): 521-527, 2013.

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