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Anemia perinatale

Di

Andrew W. Walter

, MS, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti ott 2020
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Sia l'emoglobina che l'ematocrito variano rapidamente con la crescita del neonato, e si modifica anche il valore del limite inferiore ( Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età Valori di emoglobina ed ematocrito per l'età L'anemia è una riduzione dei globuli rossi o dell'emoglobina ed è in genere definita da valori di emoglobina o dell'ematocrito > 2 deviazioni standard sotto la media per l'età. Alcuni esperti... maggiori informazioni ). Variabili quali l'età gestazionale Età gestazionale L'età gestazionale e i parametri di crescita aiutano a identificare il rischio di patologia neonatale. L'età gestazionale è il primo determinante della maturità d'organo. L'età gestazionale... maggiori informazioni , la sede del prelievo (capillare o venoso), la posizione del neonato rispetto alla placenta prima del clampaggio del cordone ombelicale (una posizione più bassa della placenta fa sì che il sangue placentare si trasferisca al neonato; una posizione più alta causa deflusso di sangue dal neonato alla placenta), e la tempistica del clampaggio del cordone (un ritardo maggiore trasferisce più sangue al neonato) influiscono anche sui risultati.

Tabella
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Eziologia

Le cause di anemia nei neonati comprendono

  • Processi fisiologici

  • Perdita di sangue

  • Riduzione della produzione eritrocitaria

  • Aumento della distruzione dei globuli rossi (emolisi)

Anemia fisiologica

L'anemia fisiologica è la causa più frequente di anemia durante il periodo neonatale. I normali processi fisiologici spesso causano anemia normocitica-normocromica in un momento inaspettato dopo la nascita in bambini nati a termine e pretermine. L'anemia fisiologica non richiede in genere particolari valutazione o trattamenti.

Nei neonati a termine, l'aumento dell'ossigenazione che si verifica con i fisiologici atti del respiro dopo la nascita causa un brusco aumento del livello di ossigeno tissutale, determinando un feedback negativo sulla produzione di eritropoietina e sull'eritropoiesi. Questa diminuzione nell'eritropoiesi, così come la vita più breve (90 giorni contro i 120 giorni negli adulti) dei globuli rossi neonatali, causa una riduzione della concentrazione di emoglobina durante i primi 2-3 mesi di vita (tipico nadir dell'emoglobina 9-11 g/dL [90 a 110 g/L]). L'Hb rimane stabile nell'arco delle settimane successive, e quindi lentamente risale nel 4o-6o mese in seguito alla rinnovata stimolazione dell'eritropoietina.

L'anemia fisiologica è più pronunciata nei neonati pretermine Neonati prematuri Un bambino nato prima della 37 settimana di gestazione è considerato prematuro. La prematurità è definita dall'età gestazionale a cui nascono i bambini. In passato, ogni neonato con peso maggiori informazioni , verificandosi prima e con un nadir inferiore rispetto ai bambini nati a termine. Questa condizione è denominata anche anemia della prematurità. Un meccanismo simile a quello che causa l'anemia nei neonati a termine provoca l'anemia nei neonati pretermine durante le prime 4-12 settimane. Una minore produzione di eritropoietina, una vita media dei globuli rossi più breve (da 35 a 50 giorni), crescita rapida, e flebotomie più frequenti contribuiscono a livelli di emoglobina ancora più bassi (ta 8 e 10 g/dL [da 80 a 100 g/L]) nei neonati pretermine. L'anemia della prematurità colpisce più frequentemente i bambini di < 32 settimane di gestazione. Quasi tutti i bambini gravemente ammalati ed estremamente pretermine Neonati prematuri, molto pretermine ed estremamente pretermine Un bambino nato prima della 37 settimana di gestazione è considerato prematuro. La prematurità è definita dall'età gestazionale a cui nascono i bambini. In passato, ogni neonato con peso maggiori informazioni (< 28 settimane di gestazione) svilupperanno l'anemia che è abbastanza grave da richiedere trasfusioni di eritrociti durante il ricovero iniziale.

Perdita di sangue

L'anemia può svilupparsi a causa di un'emorragia prenatale, perinatale (al momento del parto) o un'emorragia post-partum. Nei neonati la volemia è bassa (p. es., neonato pretermine da 90 a 105 mL/kg; neonato a termine da 78 a 86 mL/kg); così, la perdita acuta di quantità anche piccole di sangue, intorno ai 15-20 mL, può determinare un'anemia. Un neonato con perdita ematica cronica può compensare fisiologicamente ed è tipicamente più stabile clinicamente rispetto a un neonato con emorragia acuta.

L'emorragia prenatale può essere causata da

  • Emorragia materno-fetale

  • Trasfusione tra gemelli

  • Malformazioni cordonali

  • Anomalie placentari

  • Procedure diagnostiche

L'emorragia feto-materna si verifica in genere spontaneamente oppure può derivare da trauma materno, amniocentesi, torsione cefalica esterna o neoplasia placentare. Colpisce circa il 50% delle gravidanze, sebbene nella maggior parte dei casi il volume di sangue perso sia estremamente basso (circa 2 mL); "massicce" perdite ematiche, definite come > 30 mL, si verificano in 3/1000 gravidanze.

La trasfusione tra gemelli è rappresentata dall'ineguale condivisione dell'apporto ematico tra i feti e colpisce dal 13 al 33% delle gravidanze gemellari monozigotiche e monocoriali. Quando si verifica un notevole trasferimento di sangue, il gemello donatore può diventare particolarmente anemico e sviluppare scompenso cardiaco, mentre il ricevente può essere policitemico e sviluppare una sindrome da iperviscosità Policitemia perinatale e sindrome da iperviscosità La policitemia è costituita da un aumento anomalo della massa eritrocitaria, definita nei neonati come un ematocrito venoso ≥ 65%; questo incremento può portare iperviscosità e aumento della... maggiori informazioni .

Le alterazioni del cordone comprendono inserzione velamentosa del cordone ombelicale, vasa previa Vasa previa I vasa previa si verificano quando le membrane che contengono i vasi del sangue fetale che collegano il cordone ombelicale e la placenta si sovrappongono o si trovano entro 2 cm dell'orifizio... maggiori informazioni , inserzione addominale o placentare; il meccanismo dell'emorragia, che spesso può essere massiva, rapida e pericolosa per la vita, è dovuto alla lacerazione o alla rottura dei vasi funicolari.

L'emorragia perinatale può essere causato da

  • Parto precipitoso (ossia, parto rapido e spontaneo, che provoca emorragie a causa della lacerazione del cordone ombelicale)

  • Errori ostetrici (p. es., l'incisione della placenta durante il parto cesareo, trauma alla nascita)

  • Coagulopatie

I cefaloematomi Cefaloematoma Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni  Cefaloematoma derivanti da procedure come l'uso di ventosa o forcipe durante il parto di solito sono relativamente innocui, tuttavia i sanguinamenti sottomucosi Emorragia sottogaleale Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni  Emorragia sottogaleale possono rapidamente estendersi ai tessuti molli, sequestrando volumi di sangue sufficienti a provocare anemia, ipotensione, shock e decesso. I neonati con emorragia intracranica Emorragia endocranica Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni  Emorragia endocranica possono perdere nella loro volta intracranica sangue in quantità sufficiente a causare anemia e talvolta una compromissione emodinamica (a differenza dei bambini più grandi, che hanno un rapporto testa-corpo inferiore e nei quali l'emorragia intracranica è limitata in termini di volume, poiché le suture craniche fuse non consentono al cranio di espandersi; invece, la pressione intracranica aumenta e l'emorragia si ferma). Molto meno frequentemente, la rottura del fegato, della milza o del surrene durante il parto possono determinare emorragie interne. L'emorragia intraventricolare Emorragia intraventricolare e/o emorragia intracerebrale Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni Emorragia intraventricolare e/o emorragia intracerebrale , più frequente nei neonati pretermine, così come l'emorragia subaracnoidea Emorragia subaracnoidea Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni  Emorragia subaracnoidea e l'emorragia sottodurale Emorragia subdurale Le pressioni del travaglio e del parto a volte causano danni fisici al neonato. L'incidenza dei traumi neonatali dovuti a parti difficili o traumatici è in diminuzione per l'incrementato ricorso... maggiori informazioni  Emorragia subdurale possono causare una significativa diminuzione dell'ematocrito.

La patologia emorragica del neonato ( Deficit di vitamina K Deficit di vitamina K La carenza di vitamina K deriva da un apporto estremamente inadeguato, dal malassorbimento dei grassi, o dall'uso degli anticoagulanti cumarolici. Il deficit è particolarmente abituale tra i... maggiori informazioni ) è determinata da un'emorragia che insorge nell'arco di pochi giorni da un parto normale, causata da un deficit fisiologico transitorio dei fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti (fattori II, VII, IX, w X). Questi fattori sono mal trasferiti attraverso la placenta, e, poiché la vitamina K è sintetizzata dai batteri intestinali, molto poco viene prodotto nell'intestino inizialmente sterile del neonato. Il sanguinamento da deficit di vitamina K presenta tre forme:

  • Precoce (prime 24 h)

  • Classica (1a settimana di vita)

  • Tardiva (da 2 a 12 settimane di età)

La prima forma è causata da un uso materno di un farmaco che inibisce la vitamina K (p. es., alcuni farmaci anticonvulsivanti; isoniazide; rifampicina; warfarin; uso materno prolungato di antibiotici ad ampio spettro, che sopprime la colonizzazione batterica dell'intestino).

La forma classica si verifica nei neonati che non ricevono la supplementazione di vitamina K dopo la nascita.

La forma tardiva si verifica in neonati allattati esclusivamente al seno che non ricevono la supplementazione di vitamina K dopo la nascita. Somministrare vitamina K 0,5-1 mg IM dopo la nascita attiva rapidamente i fattori della coagulazione e previene la malattia emorragica del neonato.

Riduzione della produzione eritrocitaria

Difetti nella produzione dei globuli rossi possono essere

  • Congeniti

  • Acquisiti

I difetti congeniti sono estremamente rari, ma i più frequenti sono

  • Anemia di Diamond-Blackfan

  • Anemia di Fanconi

L'anemia di Diamond-Blackfan è caratterizzata dalla mancanza dei precursori degli eritrociti nel midollo osseo, da globuli rossi macrocitici, dall'assenza di reticolociti nel sangue periferico e dal mancato coinvolgimento di altre linee cellulari ematiche. Frequentemente (sebbene non sempre) l'anemia di Diamond-Blackfan si presenta come sindrome associata ad altre anomalie congenite come microcefalia, palatoschisi, anomalie oculari, malformazione del pollice e collo palmato. Fino al 25% dei neonati affetti è anemico al momento della nascita, e un basso peso alla nascita si verifica in circa nel 10% dei casi. Si pensa che sia una ribosomopatia dovuta a difetti nella differenziazione delle cellule staminali.

L'anemia di Fanconi è una malattia autosomica recessiva che coinvolge le cellule progenitori del midollo osseo e che causa una sindrome associata a insufficienza midollare con macrocitosi e reticolocitopenia con progressiva insufficienza di tutte le linee cellulari ematopoietiche. Di solito viene diagnosticata dopo il periodo neonatale. La causa è un difetto genetico che impedisce alle cellule di riparare un danno al DNA o di rimuovere radicali liberi tossici che danneggiano le cellule.

Altre anemie congenite sono la sindrome di Pearson, rara malattia multisistemica dovuta a difetti mitocondriali che causano anemia refrattaria sideroblastica, pancitopenia e insufficienza epatica variabile, insufficienza renale e pancreatica; e l'anemia diseritropoietica congenita, in cui un'anemia cronica (tipicamente macrocitica) deriva da un'inefficace o anomala produzione di globuli rossi, e da un'emolisi causata da anomalie dei globuli rossi.

I difetti acquisiti sono quelli che si manifestano dopo la nascita. Le cause più frequenti sono

  • Infezioni

  • Deficit nutrizionali

Le infezioni (p. es., malaria Malaria La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni , rosolia Rosolia congenita La rosolia congenita è un'infezione virale acquisita dalla madre durante la gravidanza. I segni sono anomalie congenite multiple che possono determinare la morte fetale. La diagnosi avviene... maggiori informazioni , sifilide Sifilide congenita La sifilide congenita è un'infezione multisistemica causata da Treponema pallidum e trasmessa al feto attraverso la placenta. I segni precoci sono lesioni cutanee caratteristiche, linfoadenomegalia... maggiori informazioni  Sifilide congenita , HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) nel lattante e nel bambino L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata dal retrovirus HIV-1 (e meno comunemente dall'analogo retrovirus HIV-2). L'infezione provoca un progressivo deterioramento dello... maggiori informazioni  Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) nel lattante e nel bambino , cytomegalovirus Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus L'infezione da cytomegalovirus può essere acquisita nel periodo prenatale e perinatale ed è la più diffusa infezione virale congenita. I segni alla nascita, se presenti, sono la restrizione... maggiori informazioni  Infezione congenita e perinatale da cytomegalovirus , adenovirus Infezioni da adenovirus L'infezione causata da uno dei numerosi sierotipi di adenovirus può essere asintomatica o causare specifiche sindromi, comprese infezioni respiratorie lievi, cheratocongiuntivite, gastroenterite... maggiori informazioni , sepsi batterica Sepsi neonatale La sepsi neonatale è un'infezione invasiva, solitamente batterica, che si verifica durante il periodo neonatale. I segni sono molteplici, aspecifici, e comprendono ridotta attività spontanea... maggiori informazioni ) possono compromettere la produzione dei globuli rossi a livello midollare. Le infezioni congenite da parvovirus B19 Eritema infettivo L'eritema infettivo è un'infezione acuta da parvovirus B19, che provoca sintomi sistemici lievi e un'eruzione maculare o maculopapulare che inizia a livello delle guance per poi diffondersi... maggiori informazioni  Eritema infettivo e da herpes virus 6 umano possono provocare una riduzione della produzione dei globuli rossi.

I deficit nutrizionali di ferro Carenza di ferro Il ferro (Fe) è un componente dell'emoglobina, della mioglobina e di molti enzimi dell'organismo. Il ferro-eme, contenuto principalmente nei prodotti animali, è assorbito molto meglio del ferro... maggiori informazioni , rame Deficit acquisito di rame Il rame è un componente di molte proteine corporee; quasi tutto il rame del corpo è legato alle proteine contenenti rame. Il deficit di rame può essere acquisito o ereditario. (Vedi anche Panoramica... maggiori informazioni , folati Carenza di folati La carenza di folati è frequente. Essa può derivare da un apporto inadeguato, dal malassorbimento e dall'uso di svariati farmaci. La carenza provoca anemia megaloblastica (indistinguibile da... maggiori informazioni (acido folico), della vitamina E Deficit di vitamina E Il deficit alimentare di vitamina E è frequente nei paesi in via di sviluppo; la carenza tra gli adulti nei Paesi sviluppati è rara ed è causata di solito dal malassorbimento dei grassi. I sintomi... maggiori informazioni e della vitamina B12 Carenza di vitamina B12 La carenza alimentare di vitamina B12 è determinata di solito da un inadeguato assorbimento, ma un deficit si può sviluppare nei vegani che non assumono integratori vitaminici. La carenza causa... maggiori informazioni possono causare anemia nei primi mesi di vita, ma in genere non alla nascita. L'incidenza di anemia da carenza di ferro, il deficit nutrizionale più diffuso, è più elevata nei paesi in via di sviluppo dove è causata da insufficienza dietetica e dall'allattamento al seno esclusivo e prolungato. Una carenza di ferro è frequente nei neonati le cui madri presentino a loro volta un deficit di ferro e nei neonati prematuri che non sono stati trasfusi, allattati artificialmente senza integrazione con ferro; i neonati prematuri consumano le riserve di ferro entro le 10-14 settimane se esse non vengono reintegrate.

Emolisi

  • Malattie immuno-mediate

  • Malattie della membrana eritrocitaria

  • Deficit enzimatici

  • Emoglobinopatie

  • Infezioni

L'emolisi immuno-mediata si verifica quando gli eritrociti fetali espongono antigeni di superficie (per lo più gli antigeni Rh e ABO, Ag dei gruppi sanguini, ma anche Kell, Duffy e altri gruppi minori) che differiscono dagli antigeni dei globuli rossi materni, ed entrano nella circolazione materna stimolando la produzione di anticorpi IgG diretti contro gli eritrociti fetali. La condizione più grave è che una madre Rh (antigene D)-negativa, sviluppi una sensibilizzazione all'antigene D durante la gravidanza precedente con un feto Rh-positivo derivante dal passaggio del sangue dal feto alla madre; una gravidanza successiva di un feto Rh-positivo può in tal caso provocare una risposta IgG materna anamnestica quando la madre viene nuovamente esposta al sangue fetale durante questa gravidanza successiva, che può causare emolisi fetale e neonatale ( Eritroblastosi fetale Eritroblastosi fetale L'eritroblastosi fetale è un'anemia emolitica del feto (o del neonato come l'eritroblastosi neonatorum) causata dalla trasmissione per via transplacentare degli anticorpi materni contro i globuli... maggiori informazioni ). Meno spesso, la trasfusione materno-fetale all'inizio di una gravidanza può stimolare una risposta IgG che influisce su quella gestazione. L'emolisi intrauterina può essere abbastanza grave da causare idrope o morte fetale. Dopo il parto, si possono riscontrare anemia e iperbilirubinemia significative con un'emolisi secondaria alla persistenza delle IgG materne (emivita di circa 28 giorni). Con la diffusione dell'uso profilattico delle immunoglobuline anti-Rh D per prevenire la sensibilizzazione Prevenzione L'eritroblastosi fetale è un'anemia emolitica del feto (o del neonato come l'eritroblastosi neonatorum) causata dalla trasmissione per via transplacentare degli anticorpi materni contro i globuli... maggiori informazioni , l'emolisi si verifica in < 0,11% delle gravidanze nelle donne Rh-negative.

Consigli ed errori da evitare

  • Raramente, la trasfusione materno-fetale all'inizio di una gravidanza può stimolare una risposta IgG che causa emolisi durante quella gestazione.

L'incompatibilità ABO può causare emolisi con un meccanismo simile. Le madri sono sensibilizzate dagli antigeni presenti nel loro cibo o nella flora intestinale, che sono omologhi agli antigeni A e B (quindi, non è necessaria una precedente gravidanza per la sensibilizzazione). Questi antigeni esogeni innescano una risposta delle IgM materne a seconda del gruppo sanguigno della madre. La risposta è anti-A se la madre è di tipo B, anti-B se la madre è di tipo A, o entrambe se la madre è di tipo O. Questi anticorpi IgM non attraversano la placenta. Tuttavia, quando del sangue fetale incompatibile entra nella circolazione materna, si verifica una risposta anamnestica delle IgG, e questi anticorpi anti-A o anti-B IgG sono in grado di attraversare la placenta in grandi quantità e di causare emolisi nel feto. L'incompatibilità ABO è, di solito, meno grave dell'incompatibilità Rh, perché gli anticorpi IgM iniziali eliminano alcune delle cellule ematiche fetali dalla circolazione materna prima che possa verificarsi la produzione degli anticorpi IgG, e c'è meno antigene ABO sulla membrana dei globuli rossi del feto che l'antigene Rh.

Le alterazioni della membrana dei globuli rossi alterano la morfologia e la deformabilità degli eritrociti e provocano una maggiore fragilità, determinando una distruzione prematura e/o rimozione dei globuli rossi dalla circolazione. Le malattie più frequenti sono costituite dalla sferocitosi ereditaria e dall'ellissocitosi ereditaria Sferocitosi ed ellissocitosi ereditaria La sferocitosi ereditaria e l'ellissocitosi ereditaria sono disturbi congeniti della membrana dei globuli rossi che possono causare una lieve anemia emolitica. La sintomatologia, generalmente... maggiori informazioni  Sferocitosi ed ellissocitosi ereditaria .

I deficit enzimatici di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e della piruvato-chinasi sono i più frequenti difetti enzimatici in grado di indurre emolisi. La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) La carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un difetto enzimatico legato all'X, frequente nei soggetti di razza nera, che può determinare emolisi dopo malattie acute o assunzione... maggiori informazioni  Carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) è un disturbo legato al sesso frequente tra persone di origine mediterranea, mediorientale, africana, ed asiatica e colpisce > 400 milioni di persone nel mondo. Ha molti sottotipi, alcuni lievi, altri gravi. La variante più comune è il tipo A, che è di gravità moderata. Si pensa che la carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) aiuti a proteggere contro la malaria e ha una frequenza allelica stimata dell'8% nelle regioni malariche. Negli Stati Uniti, alcuni stati controllano i neonati per il deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) (mediante test del DNA o misurando l'attività enzimatica). Il deficit di piruvato chinasi Difetti della via glicolitica I difetti della via glicolitica sono rare alterazioni metaboliche autosomiche recessive dei globuli rossi che determinano anemia emolitica. (Vedi anche Panoramica sulle anemie emolitiche.) La... maggiori informazioni è una malattia autosomica recessiva che è più diffusa tra le popolazioni europee e, negli Stati Uniti, la Pennsylvania Olandese. Il deficit di piruvato chinasi è raro e si verifica in circa 1 su 20 000 bianchi; lo screening per questo disturbo non viene eseguito di routine negli Stati Uniti.

Le emoglobinopatie Panoramica sulle emoglobinopatie Le emoglobinopatie sono malattie genetiche che colpiscono la struttura o la produzione delle molecole di emoglobina. Le molecole di emoglobina sono costituite da catene polipeptidiche la cui... maggiori informazioni sono causate da deficit e anomalie strutturali delle catene della globina. Alla nascita, dal 55 al 90% dell'emoglobina (Hb) del neonato è l'emoglobina fetale (Hb F), che è composta da 2 catene globiniche alpha e 2 catene gamma (alfa2gamma2). Dopo la nascita, la produzione delle catene gamma diminuisce (< 2% da 2 a 4 anni di età) e aumenta la sintesi delle catene beta, fino a che l'emoglobina di tipo adulto (Hb A, alfa2beta2) diventa predominante. L'alfa-talassemia Talassemie Le talassemie sono un gruppo di anemie emolitiche ereditarie microcitiche caratterizzate da difetto nella sintesi dell'emoglobina. L'alfa-talassemia è particolarmente frequente fra soggetti... maggiori informazioni è una malattia ereditaria dovuta a una diminuita produzione della catena alfa globinica e rappresenta la più frequente emoglobinopatia in grado di causare anemia. La beta-talassemia è caratterizzata dalla diminuzione ereditaria della produzione di catene beta. Poiché la beta-globina è fisiologicamente bassa alla nascita, la beta-talassemia e le anomalie strutturali della catena beta-globinica (p. es., emoglobina S [drepanocitosi Drepanocitosi La drepanocitosi (un'emoglobinopatia) è causa di anemia emolitica cronica quasi esclusivamente in individui di razza nera. È causata dall'eredità omozigote dei geni per l'emoglobina S. I globuli... maggiori informazioni  Drepanocitosi ], emoglobina C) non sono clinicamente evidenti alla nascita e i sintomi non compaiono finché i livelli di emoglobina fetale non scendono a livelli sufficientemente bassi, intorno ai 3-4 mesi di età e sono sostituiti dall'emoglobina adulta che contiene o una mutazione patologica nella catena beta (come nella drepanocitosi) o una percentuale ridotta della catena beta (come nella beta-talassemia).

Anche le infezioni intrauterine provocate da alcuni batteri, virus, funghi, e protozoi (principalmente malaria) possono provocare un'anemia emolitica. Nella malaria Malaria La malaria è un'infezione da Plasmodium spp. La sintomatologia comprende febbre (che può essere periodica), brividi, rigidità, sudorazione, diarrea, dolore addominale, distress respiratorio... maggiori informazioni il Plasmodium invade e successivamente distrugge i globuli rossi. Si verifica una distruzione immuno-mediata dei globuli rossi parassitati e un'aumentata rimozione degli eritrociti non parassitati. La diseritropoiesi determina un'inadeguata eritropoiesi compensatoria a livello del midollo osseo. L'emolisi intravascolare, la fagocitosi extravascolare, e la diseritropoiesi possono provocare anemia.

Sintomatologia

I segni e i sintomi dell'anemia perinatale sono simili indipendentemente dalla causa, ma variano a seconda della gravità e del valore assoluto al momento dell'insorgenza dell'anemia. I neonati sono di solito pallidi e, se l'anemia è grave, possono presentare tachipnea, tachicardia e, talvolta, un soffio cardiaco; l'ipotensione si manifesta a seguito di perdite ematiche acute. L'ittero può essere presente con l'emolisi.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi deve concentrarsi sui fattori materni (p. es., diatesi emorragica, disturbi ereditari degli eritrociti, carenze nutrizionali, farmaci), sulla storia familiare di malattie ereditarie che possono causare anemia neonatale (p. es., alfa-talassemia, deficit enzimatici, malattie della membrana cellulare dei globuli rossi, aplasia), e sui fattori ostetrici (p. es., le infezioni, il sanguinamento vaginale, gli interventi ostetrici, la modalità di parto, l'emorragia, il trattamento e l'aspetto del cordone ombelicale, le patologie placentari, la sofferenza fetale, il numero dei feti).

Fattori materni aspecifici possono fornire ulteriori informazioni. Si deve ricercare un'anamnesi positiva per anemia nei genitori. La splenectomia indicherebbe una possibile anamnesi di emolisi, di malattie della membrana del globuli rossi, o di anemia autoimmune; la colecistectomia potrebbe indicare un'anamnesi positiva per emolisi indotta da calcoli biliari. Importanti fattori di rischio neonatali comprendono l'età gestazionale al momento del parto, l'età materna, il sesso, la razza e l'etnia.

Esame obiettivo

La tachicardia e l'ipotensione suggeriscono una perdita ematica acuta e significativa. L'ittero suggerisce emolisi, sia sistemica (causata da incompatibilità Rh o ABO o carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi [G6PD]) o localizzata (causata dalla degradazione di un sequestro di sangue in un cefaloematoma). L'epatosplenomegalia è suggestiva di emolisi, infezioni congenite o insufficienza cardiaca. Ematomi, ecchimosi o petecchie suggeriscono una diatesi emorragica. Le anomalie congenite possono suggerire una sindrome associata ad insufficienza midollare.

Esami

L'anemia può essere sospettata in epoca prenatale se l'ecografia mostra un picco della velocità sistolica dell'arteria cerebrale media aumentata o idrope fetale, che consiste nell'anormale ed eccessiva presenza di liquidi in ≥ 2 compartimenti corporei (p. es., pleura, peritoneo, pericardio); può essere presente cardiomegalia, epatomegalia e splenomegalia.

Dopo la nascita, in caso di sospetta anemia, si effettua un emocromo con formula; se i livelli di emoglobina ed ematocrito sono bassi, il test iniziale consiste in

  • Conta dei reticolociti

  • Esame dello striscio di sangue periferico

Se l'anemia è acuta, può essere necessario un intervento urgente.

Se la conta dei reticolociti è bassa (normalmente è elevata quando l'emoglobina e l'ematocrito sono bassi), l'anemia è causata da una disfunzione del midollo osseo acquisita o congenita, e il bambino deve essere valutato per cause di mielosoppressione con

  • Titoli o studi della PCR (Polymerase Chain Reaction) per le infezioni congenite (rosolia, sifilide, HIV, cytomegalovirus, adenovirus, parvovirus, herpes virus 6 umano)

  • Livelli di folati e vitamina B12

  • Livelli di ferro e rame

Se questi studi non permettono di identificare la causa di anemia, può essere necessario effettuare una biopsia del midollo osseo, o test genetici per patologie diseritropoietiche, o entrambi gli esami.

Nel caso in cui la conta dei reticolociti sia elevata o normale (condizione che riflette una funzionalità adeguata del midollo osseo), l'anemia è causata da perdita di sangue o da emolisi. Se non vi è visibile perdita di sangue o se i segni di emolisi vengono evidenziati sullo striscio di sangue periferico o il livello sierico di bilirubina è elevato (che può verificarsi con l'emolisi), è necessario effettuare un test dell'antiglobulina diretto Test delle antiglobuline diretto (di Coombs diretto) Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni Test delle antiglobuline diretto (di Coombs diretto) (test di Coombs).

Qualora il test diretto dell'antiglobulina (test di Coombs) risulti positivo, l'anemia è probabilmente secondaria ad incompatibilità Rh, ABO, o di un altro gruppo sanguigno. Il test diretto dell'antiglobulina (test di Coombs) è sempre positivo in caso di incompatibilità Rh ma a volte è negativo in caso di incompatibilità ABO perché c'è meno antigene ABO sulla membrana dei globuli rossi che antigene RH. I neonati possono avere emolisi attiva causata da incompatibilità ABO e un test dell'antiglobulina diretto (Coombs diretto) negativo; tuttavia, in questi bambini, lo striscio di sangue periferico deve rivelare microsferociti, e il test dell'antiglobulina indiretta (Coombs indiretto) Test dell'antiglobulina indiretto (di Coombs indiretto) Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni Test dell'antiglobulina indiretto (di Coombs indiretto) di solito è positivo perché identifica gli anticorpi plasmatici ABO, che, in presenza dei globuli rossi adulti (i globuli rossi adulti hanno antigeni ABO ben distinti), danno un risultato positivo al test.

Se il test diretto dell'antiglobulina è negativo, il volume corpuscolare medio dei globuli rossi può essere utile, anche se poiché i globuli rossi fetali sono normalmente più grandi di quelli adulti, può essere difficile interpretare il volume corpusculare nel neonato. Tuttavia, un volume corpuscolare medio significativamente basso suggerisce un'alfa-talassemia o, meno frequentemente, una carenza di ferro da perdita di sangue intrauterina cronica; questi possono essere distinti dall'ampiezza della distribuzione di globuli rossi, che spesso è normale nella talassemia ma elevata nella carenza di ferro. In caso di volume corpuscolare medio normale o elevato, lo striscio di sangue periferico può evidenziare anomalie della morfologia dei globuli rossi compatibili con malattie della membrana, microangiopatia, coagulazione intravascolare disseminata, deficit di vitamina E o emoglobinopatia. I bambini con sferocitosi ereditaria spesso hanno un'elevata concentrazione media di emoglobina. Se lo striscio è normale, devono essere presi in considerazione una perdita ematica, deficit enzimatici o infezioni, e bisogna seguire l'iter diagnostico appropriato, incluso il test diagnostico per un'eventuale emorragia materno-fetale.

L'emorragia materno-fetale può essere diagnosticata mediante la ricerca di globuli rossi fetali nel sangue materno. La tecnica a eluizione acida di Kleihauer-Betke è la procedura di esame più utilizzata, ma altri test comprendono tecniche con anticorpi fluorescenti e test di agglutinazione differenziale o mista. Nella tecnica di Kleihauer-Betke, un tampone acido citrico-fosfato a pH 3,5 degrada l'emoglobina derivata dai globuli rossi adulti ma non da quelli fetali; in tal modo i globuli rossi fetali si colorano con eosina e sono visibili al microscopio, mentre i globuli rossi adulti appaiono come "fantasmi" cellulari. La tecnica di Kleihauer-Betke non è diagnostica se la madre è affetta da emoglobinopatia.

Trattamento

La necessità di trattamento dell'anemia perinatale varia con il grado dell'anemia e la sintomatologia associata. L'anemia lieve nei neonati a termine e pretermine sani, in genere, non richiede una terapia specifica; il trattamento è diretto a comprendere la diagnosi. Alcuni pazienti necessitano di trasfusioni di concentrati di globuli rossi o exanguinotrasfusione.

Trasfusione

La trasfusione di sangue è indicata nel trattamento di un'anemia grave. La trasfusione deve essere presa in considerazione nei neonati quando l'anemia è sintomatica o in caso si sospetti una diminuzione dell'ossigenazione nei tessuti. La decisione di trasfondere deve essere basata sui sintomi, sull'età del paziente e sulle condizioni cliniche. Il solo valore dell'ematocrito non deve essere il fattore decisivo per una trasfusione, dal momento che alcuni neonati possono essere asintomatici con livelli di ematocrito bassi mentre altri possono essere sintomatici con livelli più alti.

Tabella
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Prima della prima trasfusione, se non è stato effettuato in precedenza, devono essere effettuati test sul sangue materno e su quello fetale per la determinazione dei gruppi ABO e Rh e per la presenza di anticorpi atipici sui globuli rossi; inoltre deve essere effettuato un test diretto dell'antiglobulina (test di Coombs) sui globuli rossi del neonato.

Il sangue per la trasfusione deve essere identico o compatibile con i gruppi ABO e Rh del neonato e con qualunque anticorpo, ABO o del globuli rossi, presente nel siero materno o neonatale. I neonati producono soltanto di rado anticorpi contro i globuli rossi, pertanto nei casi in cui persista una necessità trasfusionale, non è di solito necessario ripetere lo screening anticorpi fino ai 4 mesi di età.

I concentrati di globuli rossi usati per le trasfusioni devono essere filtrati (privati dei leucociti), irradiati, e somministrati in aliquote di 10-20 mL/kg provenienti da una singola donazione; trasfusioni sequenziali dalla stessa unità di sangue riducono al minimo l'esposizione del ricevente e le complicanze della trasfusione. Per i neonati estremamente prematuri deve essere utilizzato sangue di donatori cytomegalovirus-negativi.

Exanguinotrasfusione

L'exanguinotrasfusione Exsanguinotrasfusione L'ittero è la colorazione giallastra di cute e sclere causata da iperbilirubinemia (aumentata concentrazione sierica della bilirubina). Il livello di bilirubinemia necessario a causare la comparsa... maggiori informazioni , in cui vengono rimosse in sequenza aliquote di sangue dal neonato con contemporanea trasfusione di globuli rossi concentrati, è indicata in alcuni casi di anemia emolitica con aumento della bilirubina sierica, alcuni casi di anemia grave con insufficienza cardiaca e casi in cui i bambini con perdita del sangue cronica sono euvolemici. Questa procedura diminuisce i titoli anticorpi plasmatici e i livelli della bilirubina sierica e minimizza il sovraccarico di liquidi.

Gli effetti avversi gravi (p. es., trombocitopenia; enterocolite necrotizzante; ipoglicemia; ipocalcemia; shock, edema polmonare acuto, oppure entrambi, dovuti ad alterazioni nell'equilibrio idrico) sono frequenti, pertanto la procedura deve essere eseguita da personale esperto. Le linee guida per quando iniziare l'exanguinotrasfusione non sono univoche e non sono basate sull'evidenza.

Altri trattamenti

Non è generalmente raccomandato l'uso dell'eritropoietina umana ricombinante, anche perché non si è dimostrata in grado di ridurre il fabbisogno trasfusionale nelle prime 2 settimane di vita.

La terapia con il ferro viene somministrata ai lattanti che presentano sanguinamenti (p. es., a causa di diatesi emorragica, emorragie gastrointestinali, salassi frequenti). Si preferiscono gli integratori orali di ferro. Il ferro per via parenterale può raramente causare anafilassi. L'American Academy of Pediatrics (AAP) raccomanda di somministrare ai neonati allattati al seno un integratore di ferro liquido giornaliero (1 mg/kg di ferro elementare) a partire dai 4 mesi di età fino a quando i cibi solidi contenenti ferro non vengono introdotti a circa 6 mesi di età (1 Riferimento relativo al trattamento L'anemia è una riduzione dei globuli rossi o dell'emoglobina ed è in genere definita da valori di emoglobina o dell'ematocrito > 2 deviazioni standard sotto la media per l'età. Alcuni esperti... maggiori informazioni ).

Il trattamento di cause più rare di anemia è specifico per la malattia (p. es., corticosteroidi nell'anemia di Diamond-Blackfan, vitamina B12 nei deficit di vitamina B12).

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • L'anemia è una riduzione dei globuli rossi o dell'emoglobina e nei neonati è in genere definita da valori di emoglobina o dell'ematocrito > 2 deviazioni standard sotto la media per l'età.

  • Le cause di anemia nei neonati comprendono processi fisiologici, perdita di sangue, diminuzione della produzione di globuli rossi, e una maggiore distruzione di globuli rossi.

  • L'anemia fisiologica è la causa più frequente di anemia nel periodo neonatale e non richiede in genere particolari valutazione o trattamento.

  • I neonati con anemia di solito sono pallidi e, se l'anemia è grave, possono presentare tachipnea, tachicardia e, talvolta, un soffio cardiaco.

  • La necessità di trattamento varia con il grado dell'anemia e la sintomatologia associata.

  • L'anemia lieve nei neonati a termine e pretermine sani, in genere, non richiede una terapia specifica; il trattamento è diretto a comprendere la diagnosi.

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