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Infezione necrotizzante dei tessuti molli

(Cellulite necrotizzante; Fascite necrotizzante; Infezione sottocutanea necrotizzante)

Di

Wingfield E. Rehmus

, MD, MPH, University of British Columbia

Ultima modifica dei contenuti feb 2021
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Risorse sull’argomento

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende la fascia. Nella maggior parte dei casi, questa infezione colpisce le estremità e il perineo. I tessuti interessati diventano rossi, caldi e tumefatti, simulando una cellulite Cellulite La cellulite è un'infezione batterica acuta della cute e del tessuto sottocutaneo causata nella maggior parte dei casi da streptococchi o stafilococchi. I sintomi e i segni sono dolore, calore... maggiori informazioni  Cellulite di grado grave, e il dolore è sproporzionato rispetto ai reperti clinici. Durante l'esplorazione chirurgica, ci sono essudato grigio, fascia superficiale friabile e assenza di pus. In assenza di un trattamento tempestivo, l'area diventa gangrenosa. I pazienti presentano segni di malattia acuta. La diagnosi si effettua con l'anamnesi e l'esame obiettivo ed è supportata dall'evidenza di un'infezione ingravescente. Il trattamento comprende gli antibiotici e lo sbrigliamento chirurgico. La prognosi è infausta senza un trattamento precoce e aggressivo.

Eziologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

Esistono tre sottotipi di infezione necrotizzante dei tessuti molli:

  • Tipo I

  • Tipo II

  • Tipo III

L'infezione sottocutanea di tipo 1, che coinvolge tipicamente il tronco e il perineo, è il prodotto dell'infezione polimicrobica che di solito include streptococchi di gruppo A (p. es., Streptococcus pyogenes) e una miscela di batteri aerobi e anaerobi (p. es., Bacteroides sp). Questi microrganismi generalmente raggiungono il tessuto sottocutaneo da un'ulcera contigua o da infezione o dopo un trauma. Gli streptococchi possono arrivare da una sede remota di infezione attraverso il flusso sanguigno. L'interessamento del perineo (detto anche cancrena di Fournier) rappresenta di solito la complicanza di un recente intervento chirurgico, di un ascesso perirettale, di un'infezione delle ghiandole periuretrali o di un'infezione retroperitoneale che risulta da perforazione di una viscera. I pazienti diabetici sono particolarmente a rischio di infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo I. Le infezioni di tipo I producono spesso gas nei tessuti molli, rendendo la loro manifestazione simile a quella della gangrena gassosa (mionecrosi clostridiale Infezioni dei tessuti molli da clostridi Le infezioni da clostridi dei tessuti molli comprendono cellulite, miosite e mionecrosi clostridiale. Generalmente si verificano dopo traumi. I sintomi possono comprendere edema, dolore, gas... maggiori informazioni  Infezioni dei tessuti molli da clostridi ), che è un'infezione monomicrobica (1 Riferimenti relativi all'eziologia L'infezione necrotizzante dei tessuti molli è generalmente causata da una miscela di microrganismi aerobi e anaerobi che determinano necrosi del tessuto sottocutaneo, che di solito comprende... maggiori informazioni Riferimenti relativi all'eziologia ).

Manifestazioni dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo II è monomicrobica ed è più comunemente causata da streptococchi beta-emolitici di gruppo A; lo Staphylococcus aureus è il secondo agente patogeno più comune. I pazienti tendono a essere più giovani con pochi problemi di salute documentati, ma possono avere una storia di uso di droghe EV, traumi o interventi chirurgici recenti. L'infezione ha il potenziale per una rapida diffusione locale e complicanze sistemiche come lo shock tossico.

L'infezione necrotizzante dei tessuti molli di tipo III è solitamente associata a lesioni acquatiche sostenute nelle zone costiere più calde. Il Vibrio vulnificus è il tipico agente patogeno. Le infezioni di tipo III condividono aspetti clinici con le infezioni di tipo II e possono diffondersi rapidamente.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673

Fisiopatologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

L'infezione dei tessuti molli determina un'ischemia tissutale da occlusione diffusa dei piccoli vasi sottocutanei. L'occlusione dei vasi causa infarto e necrosi cutanea, che facilitano la crescita di anaerobi obbligati (p. es., Bacteroides) e promuovono il metabolismo anaerobio di microrganismi facoltativi (p. es., Escherichia coli), causando gangrena. Il metabolismo anaerobio produce idrogeno e nitrogeno, gas relativamente insolubili che possono accumularsi nei tessuti sottocutanei.

Sintomatologia dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

Il sintomo principale dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli è il dolore intenso. Nei pazienti con normale sensibilità, un dolore sproporzionato rispetto al quadro clinico può essere un indizio precoce di aggravamento. Tuttavia, nelle aree denervate a causa di una neuropatia periferica, il dolore può essere minimo o assente. Il tessuto colpito è rosso, caldo e tumefatto e va rapidamente incontro a discromia. Possono svilupparsi bolle, crepitio (per la presenza di gas nei tessuti molli) e gangrena. I tessuti sottocutanei (tra cui la fascia adiacente) si necrotizzano, con diffuso indebolimento del tessuto circostante. I muscoli possono inizialmente essere risparmiati, ma possono essere coinvolti con il progredire della malattia. I pazienti presentano segni di malattia acuta, con febbre alta, tachicardia, alterazione dello stato mentale che oscilla dalla confusione all'obnubilamento e all'ipotensione. I pazienti possono avere batteriemia o sepsi e possono necessitare di un supporto emodinamico aggressivo. Può svilupparsi una sindrome da shock tossico da streptococco Shock tossico da streptococco La sindrome da shock tossico è causata da esotossine stafilococciche o streptococciche. Le manifestazioni comprendono febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano... maggiori informazioni  Shock tossico da streptococco .

Diagnosi dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

  • Esame obiettivo

  • Sangue e colture delle ferite

La diagnosi di infezione necrotizzante dei tessuti molli, effettuata in base all'anamnesi e all'esame obiettivo, è supportata da leucocitosi, elevata proteina C-reattiva, presenza di gas nei tessuti molli all'esame RX, emocolture positive e condizioni metaboliche ed emodinamiche ingravescenti.

La TC e la RM possono essere utilizzate per delineare la malattia, ma il trattamento non deve essere ritardato in attesa dei risultati di imaging.

Durante l'esplorazione chirurgica, ci sono essudato grigio, fascia superficiale friabile e assenza di pus.

Prognosi dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

Il tasso di mortalità è di circa il 30% per tutte le cause. L'età avanzata, la presenza di problemi medici sottostanti, un ritardo nella diagnosi e nella terapia e un insufficiente sbrigliamento chirurgico peggiorano la prognosi.

Trattamento dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli

  • Sbrigliamento chirurgico

  • Antibiotici

  • Amputazione se necessario

Il trattamento dell'infezione necrotizzante dei tessuti molli recente è principalmente chirurgico, e non deve essere ritardato dalle indagini diagnostiche.

L'evidenza di bolle, ecchimosi, fluttuazione, crepitio e diffusione sistemica dell'infezione richiede l'immediata esplorazione chirurgica e lo sbrigliamento. L'incisione iniziale deve essere estesa fino al punto in cui lo strumento o il dito non possono più separare la cute e il tessuto sottocutaneo dalla fascia profonda. L'errore più frequente è un intervento chirurgico insufficiente; bisogna ripetere routinariamente l'operazione ogni 1-2 giorni, con un'ulteriore incisione e sbrigliamento, quando necessario. La terapia della ferita a pressione negativa (NPWT per Negative-pressure wound therapy, chiamata anche chiusura assistita da vuoto, o VAC per vacuum-assisted closure), che applica l'aspirazione alla ferita, è stata utilizzata come coadiuvante per la cura tra gli sbrigliamenti.

Può essere necessaria l'amputazione di un arto.

Gli antibiotici EV sono in aggiunta, di solito comprendono 2 o più farmaci. Un protocollo empirico deve comprendere farmaci efficaci contro gli organismi aerobi e anaerobi. Le attuali raccomandazioni dell'Infectious Diseases Society of America (IDSA) suggeriscono vancomicina, linezolid, o daptomicina in combinazione con piperacillina/tazobactam, un carbapenemico, ceftriaxone più metronidazolo, o un fluorochinolone più metronidazolo. La copertura antibiotica deve essere ridotta sulla base dei risultati delle colture di sangue e tessuti una volta che sono disponibili. (Vedi the IDSA's practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)

Prima e dopo l'intervento chirurgico può essere necessario infondere grandi quantità di liquidi EV. L'ossigenoterapia iperbarica adiuvante può anche essere di beneficio; tuttavia, le prove della sua efficacia non sono esaustive. Per la sindrome da shock tossico streptococcica Shock tossico da streptococco La sindrome da shock tossico è causata da esotossine stafilococciche o streptococciche. Le manifestazioni comprendono febbre alta, ipotensione, rash eritematoso diffuso e disfunzione multiorgano... maggiori informazioni  Shock tossico da streptococco con infezione sottocutanea necrotizzante sono indicate le immunoglobuline EV.

Consigli ed errori da evitare

  • Se le indagini propendono per un'infezione dei tessuti molli, è necessario organizzare il trattamento chirurgico senza indugio e istituire terapia antibiotica e liquidi EV. L'errore più frequente è un intervento chirurgico insufficiente.

Punti chiave sull'infezione necrotizzante dei tessuti molli

  • L'infezione dei tessuti molli si può sviluppare da un'ulcera contigua o da un'infezione, da una diffusione ematogena o dopo un trauma.

  • Sospettare un'infezione sottocutanea necrotizzante in pazienti con reperti caratteristici o dolore sproporzionato rispetto all'esame clinico, in particolare pazienti con diabete o altri fattori di rischio.

  • Disporre la terapia chirurgica e istituire la terapia EV a base di liquidi e antibiotici senza ulteriori ritardi diagnostici.

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