Meningite batterica acuta
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I bambini più grandi e gli adulti sviluppano rigidità nucale, che rende difficile o impossibile l’abbassamento del mento fino al torace, oltre a essere colpiti di solito da febbre e cefalea.
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I neonati possono non presentare rigidità nucale, ma sviluppano sintomi di malessere generale e temperatura corporea alta o bassa, manifestano scarso appetito oppure sono irritabili o sonnolenti.
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La meningite batterica è un’emergenza medica e deve essere trattata il più rapidamente possibile, prima di confermare la diagnosi.
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Per diagnosticare la meningite, i medici eseguono un prelievo spinale (puntura lombare) prima possibile.
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Gli antibiotici sono generalmente efficaci se somministrati prontamente e spesso viene prescritto il desametasone (un corticosteroide) per ridurre l’edema cerebrale.
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I vaccini possono prevenire alcuni tipi di meningite batterica.
(Vedere anche Introduzione alla meningite).
Sia il cervello che il midollo spinale sono rivestiti da tre strati di tessuto chiamati meningi. Lo spazio subaracnoideo si trova tra lo strato intermedio e quello interno delle meningi, che rivestono il cervello e il midollo spinale. Questo spazio contiene il liquido cerebrospinale, che fluisce attraverso le meningi, riempie gli spazi all’interno del cervello e contribuisce a proteggere il cervello e il midollo spinale dagli urti.
Tessuti che rivestono il cervello
Complicanze
Quando i batteri invadono le meningi e lo spazio subaracnoideo, il sistema immunitario reagisce agli invasori e le cellule immunitarie si raccolgono per difendere il corpo da essi. Il risultato è l’infiammazione (cioè, la meningite) che può causare le seguenti complicanze:
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Coaguli di sangue: se l’infiammazione è grave, può diffondersi ai vasi sanguigni nel cervello e causare la formazione di coaguli che a volte causano ictus.
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Tumefazione cerebrale (edema cerebrale): l’infiammazione può danneggiare il tessuto cerebrale, provocare gonfiore e sanguinamento in piccole aree.
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Maggiore pressione all’interno del cranio (pressione endocranica): il gonfiore accentuato può aumentare la pressione all’interno del cranio e causare lo spostamento di parti del cervello. Se queste parti vengono spinte attraverso le piccole aperture nei tessuti che dividono il cervello in comparti, si produce un disturbo potenzialmente letale chiamato ernia cerebrale.
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Eccesso di liquido nel cervello: il cervello produce continuamente liquido cerebrospinale. L’infezione può impedire il flusso del liquido attraverso le zone del cervello (ventricoli) e la fuoriuscita dello stesso dal cervello. Il liquido può accumularsi nei ventricoli e causarne l’ingrandimento (un disturbo chiamato idrocefalo). Quando il liquido in eccesso si accumula, esercita pressione sul cervello.
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Infiammazione dei nervi cranici: l’infiammazione può diffondersi ai nervi cranici, che contribuiscono alla vista, all’udito, al gusto e al controllo dei muscoli e delle ghiandole facciali. L’infiammazione di questi nervi può provocare sordità, sdoppiamento della vista e altri problemi.
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Empiema subdurale: a volte il pus si raccoglie sotto lo strato esterno (dura madre) delle meningi causando empiema subdurale.
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Problemi a livello dell’intero organismo: questi problemi includono lo shock settico (livelli della pressione sanguigna pericolosamente bassi a causa dell’infezione batterica del circolo sanguigno) e la coagulazione intravascolare disseminata(sviluppo di piccoli coaguli di sangue in tutto il circolo sanguigno, che infine determinano un eccessivo sanguinamento) e possono essere fatali.
Cause
Diverse specie di batteri possono causare la meningite. Il tipo di batteri che con maggiore probabilità causa la patologia dipende da:
Età
La meningite batterica acuta può svilupparsi nei lattanti e nei bambini, soprattutto nelle aree geografiche in cui i bambini non vengono vaccinati. Con l’età, la meningite batterica acuta diviene più diffusa.
Nei neonati e nei bambini piccoli, le cause più comuni di meningite batterica sono:
Se la meningite si sviluppa entro 48 ore dopo la nascita, solitamente viene acquisita dalla madre. Può essere trasmessa dalla madre al figlio quando il neonato passa attraverso il canale vaginale. In questi casi, la meningite fa spesso parte di una grave infezione del torrente ematico (sepsi).
Nei lattanti più grandi, nei bambini e nei giovani adulti le cause più comuni sono:
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Neisseria meningitidis (chiamata anche meningococco)
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Streptococcus pneumoniae (chiamato anche pneumococco)
In alcuni casi, Neisseria meningitidis causa una grave infezione rapidamente progressiva denominata meningite meningococcica, che provoca il coma e il decesso nel giro di poche ore. Di solito, questa infezione si verifica quando i batteri provenienti da un’infezione del tratto respiratorio superiore entrano nel torrente ematico. La meningite meningococcica è molto contagiosa. Piccole epidemie di meningite meningococcica possono verificarsi tra persone che vivono in ambienti chiusi, come le caserme militari e i dormitori scolastici. L’infezione da Neisseria meningitidis diviene meno comune con l’avanzare dell’età.
Haemophilus influenzae di tipo B è ormai una causa rara di meningite negli Stati Uniti e nell’Europa occidentale, dato che la maggior parte dei bambini viene vaccinata contro questo batterio. Comunque, nelle aree in cui il vaccino non è ampiamente utilizzato, questi batteri rappresentano una causa comune della patologia, specialmente nei bambini da due mesi a sei anni di età.
Negli adulti di mezza età e negli anziani la causa più comune è
Con l’avanzare dell’età, il sistema immunitario si indebolisce e il rischio di contrarre la meningite dovuta a batteri differenti, come la Listeria monocytogenes, l’E. coli o altri batteri Gram-negativi, aumenta.
Lo Staphylococcus aureus causa occasionalmente una grave forma di meningite in persone di tutte le età.
Via d’ingresso
La meningite batterica può essere acquisita in modi diversi, quando:
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i batteri provenienti da un’infezione in un’altra parte del corpo si diffondono attraverso il torrente ematico (la via più comune)
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i batteri si diffondono nelle meningi da un’altra infezione presente nella testa, come la sinusite o un’infezione dell’orecchio (spesso causata da Streptococcus pneumoniae)
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in seguito a una ferita penetrante nel cranio o nelle meningi (spesso causata da Staphylococcus aureus)
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viene eseguito un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale (spesso causata da batteri Gram-negativi)
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un dispositivo di drenaggio (shunt), collocato nel cervello per alleviare l’aumento della pressione nel cranio, si infetta
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Quando i batteri penetrano attraverso una malformazione congenita nel cranio o nella colonna vertebrale (come la spina bifida)
La presenza di una qualsiasi delle condizioni descritte sopra aumenta il rischio di contrarre la meningite batterica.
Efficacia del sistema immunitario
Il tipo di batteri che con maggiore probabilità potrebbe provocare la meningite dipende dal grado di funzionalità del sistema immunitario. Le condizioni che indeboliscono il sistema immunitario aumentano il rischio di contrarre la meningite batterica. Tali condizioni includono:
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Trattamento con corticosteroidi o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario (immunosoppressori), che vengono utilizzati per trattare le malattie autoimmuni e il cancro o per prevenire il rigetto di un organo trapiantato
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Chemioterapia
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Infezione da virus dell’immunodeficienza umana (Human Immunodeficiency Infection, HIV) o sindrome da immunodeficienza acquisita (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS)
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Rimozione della milza (splenectomia)
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Disturbi da immunodeficienza congenita (quando i bambini nascono con un disturbo che indebolisce il sistema immunitario)
Il tipo di batterio (o micete) che può verosimilmente provocare la meningite dipende anche dalla causa dell’indebolimento del sistema immunitario e dalla parte del sistema immunitario compromessa, come nei seguenti esempi:
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AIDS o linfoma di Hodgkin: Listeria monocytogenes, batteri che causano la tubercolosi, o miceti (specialmente Cryptococcus neoformans)
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Problemi della produzione dei anticorpi (che aiutano l’organismo a combattere le infezioni) o rimozione della milza: Streptococcus pneumoniae o, meno frequentemente, Neisseria meningitidis, che può causare una grave forma di meningite rapidamente progressiva
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Recente chemioterapia per tumori: Pseudomonas aeruginosa o batteri Gram-negativi quali l’E. coli
Nei bambini molto piccoli (soprattutto se prematuri) e nelle persone anziane, la funzionalità di determinate parti del sistema immunitario può essere minore, aumentando il rischio di meningite dovuta a Listeria monocytogenes.
Sintomi
I sintomi della meningite batterica acuta variano in base all’età.
Nei neonati e nei lattanti, la sintomatologia iniziale solitamente non suggerisce una causa particolare. Molto frequentemente i sintomi includono:
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temperatura corporea alta o bassa
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disturbi alimentari
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Vomito
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irritabilità, come eccessiva agitazione o pianto che continua o peggiora dopo che il bambino viene confortato e abbracciato dalla madre o da un operatore sanitario
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schiocco delle labbra, masticazione involontaria, sguardo rivolto in direzioni diverse o flaccidità periodica (un tipo di convulsione)
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indolenza o torpore (letargia)
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pianto ad alta intensità non tipico dei bambini
A differenza dei bambini più grandi e degli adulti, la maggior parte dei neonati e dei lattanti non presenta rigidità del collo. Se la meningite si aggrava, i punti morbidi tra le ossa del cranio (chiamate fontanelle) presenti nei lattanti prima che le ossa del cranio si saldino tra loro, possono sporgere a causa della maggiore pressione esercitata all’interno del cranio.
Nella maggior parte dei bambini e degli adulti la meningite batterica acuta inizia con alcuni sintomi che lentamente peggiorano per 3-5 giorni. Questi sintomi possono includere una generale sensazione di malessere, febbre, irritabilità e vomito. Alcuni pazienti accusano mal di gola, tosse e secrezione nasale. Questi sintomi vaghi possono assomigliare a quelli di un’infezione virale.
I primi sintomi che suggeriscono più specificamente la meningite includono:
La rigidità nucale dovuta alla meningite è molto più di un semplice dolore. L’abbassamento del mento fino al torace causa dolore e potrebbe essere impossibile. Lo spostamento della testa in altre direzioni non è altrettanto difficile. Tuttavia, alcuni soggetti non presentano rigidità nucale e altri soffrono di dolore alla schiena.
Alcuni pazienti presentano i sintomi dell’ictus, compresa la paralisi. Alcuni sviluppano convulsioni.
Quando l’infezione progredisce, i bambini e gli adulti possono diventare sempre più irritabili, confusi e quindi sonnolenti. Successivamente possono entrare in stato di incoscienza e svegliarsi solo con stimoli fisici vigorosi. Questo stato mentale si chiama stupor.
Gli adulti possono aggravarsi in maniera significativa nel giro di 24 ore e i bambini anche più velocemente. La meningite può causare coma e decesso nel giro di poche ore. La meningite batterica è uno dei pochi disturbi in grado di colpire soggetti giovani precedentemente sani, che possono addormentarsi con sintomi leggeri e non svegliarsi più. Nei bambini più grandi e negli adulti, tale decesso rapido è spesso dovuto al gonfiore del cervello.
In caso di meningite meningococcica, il sangue e molti altri organi vengono spesso infettati. L’infezione del sangue (chiamata meningococcemia) può peggiorare nel giro di poche ore. Di conseguenza, aree di tessuto possono morire e può verificarsi sanguinamento sottocutaneo, con conseguente sviluppo di eruzione cutanea formata da piccoli punti di colore viola-rossastro o da macchie più ampie. Il sanguinamento può verificarsi negli organi del tratto digerente e in altri organi. I pazienti possono presentare vomito ematico oppure emettere feci nere, catramose o con presenza di sangue. In assenza di trattamento, la pressione arteriosa precipita e causa shock e morte. Di solito, il sanguinamento si verifica nelle ghiandole surrenali, che smettono di funzionare e peggiorano lo shock. Se non trattata tempestivamente, questa malattia, chiamata sindrome di Waterhouse-Friderichsen, è spesso letale.
In alcune situazioni, i sintomi della meningite batterica sono molto più leggeri del normale, rendendo più difficile il riconoscimento del disturbo. I sintomi sono più leggeri quando i soggetti vengono trattati con antibiotici per un’altra ragione. Per esempio, quando si sviluppa la meningite i pazienti possono avere in corso un trattamento per un’altra infezione (come un’infezione all’orecchio o alla gola) oppure una meningite precoce può essere scambiata per un’altra e trattata con antibiotici.
Inoltre, i sintomi possono essere più lievi nelle persone il cui sistema immunitario è indebolito per l’uso di farmaci o la presenza di disturbi che sopprimono il sistema immunitario (come l’AIDS), negli alcolisti e nelle persone molto anziane. Nei soggetti molto anziani, può essere presente solo uno stato di stato confusionale.
Se la meningite batterica si sviluppa dopo un intervento chirurgico al cervello o al midollo spinale, i sintomi si presentano dopo vari giorni.
Diagnosi
Se un bambino di massimo due anni di età presenta febbre e il genitore riscontra irritabilità o sonnolenza inspiegabili, quest’ultimo deve immediatamente consultare o chiamare un medico, soprattutto se i sintomi non si risolvono dopo un’adeguata dose di paracetamolo.
È necessario richiedere immediata assistenza medica per i bambini, di solito al pronto soccorso, se è presente uno dei seguenti sintomi:
Gli adulti devono chiedere assistenza medica immediata se presentano uno dei seguenti sintomi:
Durante l’esame obiettivo, i medici ricercano i sintomi identificativi della meningite, soprattutto la rigidità nucale. Verificano anche la presenza di eruzione cutanea, specialmente nei bambini, negli adolescenti e nei giovani adulti, e di altri sintomi in grado di suggerire una causa. I medici possono sospettare fortemente la meningite batterica sulla base dei sintomi e dei risultati dell’esame, ma sono necessari alcuni test per confermare la diagnosi e identificare i batteri specifici che stanno causando la patologia.
Non appena i medici sospettano la meningite batterica, prelevano un campione di sangue da sottoporre a coltura e analisi in un laboratorio. Quindi iniziano immediatamente il trattamento con antibiotici e corticosteroidi, senza attendere i risultati dei test, perché la meningite può progredire rapidamente.
Esami
Una volta iniziato il trattamento, se ritenuto sicuro, i medici eseguono rapidamente una puntura lombare (rachicentesi) per confermare la diagnosi.
Comunque, se temono che la pressione all’interno del cranio stia considerevolmente aumentando (per esempio, a causa di ascesso, tumore o altra massa presente nel cervello), possono innanzitutto eseguire una TC o una RMI per esaminare tali masse. L’esecuzione di un prelievo spinale quando la pressione all’interno del cranio sta aumentando potrebbe essere pericolosa. Parti del cervello possono spostarsi verso il basso. Se queste parti vengono spinte attraverso le piccole aperture nei tessuti che dividono il cervello in comparti, si produce un disturbo potenzialmente letale chiamato ernia cerebrale. Una volta ridotta la pressione all’interno del cranio o se non viene rilevata alcuna massa, viene eseguita una puntura lombare, e se necessario i medici adattano il trattamento dopo aver ottenuto i risultati.
Quando si effettua un colpetto spinale, un ago sottile viene inserito tra due ossa (vertebre) nella parte inferiore della colonna vertebrale per prelevare un campione di liquido cerebrospinale.
Quindi vengono effettuate le seguenti operazioni:
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Attenta osservazione del liquido: Questo è solitamente limpido, ma può essere torbido nelle persone affette da meningite.
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Misurazione della pressione nello spazio subaracnoideo (che contiene il liquido cerebrospinale) durante il prelievo del liquido cerebrospinale: Di solito, in caso di meningite la pressione è alta.
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Analisi del liquido cerebrospinale in un laboratorio: Vengono determinati i livelli glicemico e delle proteine nonché il numero e il tipo di globuli bianchi nel liquido. Queste informazioni aiutano i medici a diagnosticare la meningite e a distinguere tra patologia batterica e virale.
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Il liquido cerebrospinale viene esaminato al microscopio per ricercare e identificare i batteri. Per mostrare più chiaramente i batteri e identificarli si utilizza una colorazione particolare (denominata colorazione di Gram).
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Altri esami
Per identificare rapidamente alcuni batteri, come Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, si possono utilizzare altri test. Alcuni di questi test identificano i singoli batteri rilevando specifiche proteine (antigeni) sulla loro superficie. La tecnica di reazione a catena della polimerasi (Polymerase Chain Reaction, PCR), che produce molte copie di un gene, può essere utilizzata per identificare l’esclusiva sequenza di DNA dei batteri. Alcuni esami consentono di analizzare rapidamente ampie quantità di materiale genetico. Questi esami sono in grado di identificare microrganismi all’interno del liquido cerebrospinale altrimenti non identificabili. Questi test non sono comunque sempre disponibili.
Anche il liquido cerebrospinale viene sottoposto a coltura (per favorire la crescita dei batteri). La coltura aiuta i medici a stabilire la presenza dei batteri, il tipo di batteri presenti e il tipo di antibiotici più efficaci. I risultati della coltura solitamente richiedono 24 o più ore. Se la coltura o altre analisi rilevano batteri nel liquido cerebrospinale, si può confermare la meningite batterica.
Fino alla conferma della causa della meningite, possono essere eseguiti altri esami utilizzando i campioni di liquido cerebrospinale o di sangue alla ricerca di virus, funghi, cellule cancerogene o altre sostanze che i test di routine non sanno identificare. È particolarmente importante il test per l’herpes simplex virus, che può colpire il cervello (e causare encefalite).
I mediti prelevano anche campioni di sangue, urina e muco da naso e gola. Nei soggetti colpiti da eruzione cutanea, è possibile utilizzare un piccolo ago per rimuovere liquido e tessuto da sotto la pelle nel punto dove è localizzato l’eritema. Questi campioni vengono sottoposti a coltura ed esaminati al microscopio per verificare quali batteri siano presenti.
Trattamento
Poiché la meningite batterica acuta può causare danni permanenti al cervello o ai nervi o decesso nel giro di poche ore, il trattamento viene avviato quanto prima, senza attendere i risultati dei test diagnostici e spesso prima di eseguire un prelievo spinale.
In questa fase, i medici non conoscono gli specifici batteri coinvolti e quindi non sanno quali antibiotici siano più efficaci. Vengono quindi scelti gli antibiotici efficaci contro i batteri che con maggiore probabilità stanno provocando l’infezione; spesso si fa uso di due o più antibiotici efficaci contro molti batteri. Gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa. Inoltre, poiché l’infiammazione del cervello (encefalite) causata da un herpes virus può assomigliare alla meningite batterica, viene spesso prescritto un farmaco antivirale efficace contro questo tipo di virus. Quando viene identificato e testato l’organismo infettante (di solito una specie specifica di batteri) la terapia antibiotica viene sostituita da una maggiormente efficace contro tale organismo, e viene interrotta l’assunzione di altri antibiotici e farmaci antivirali non necessari.
Il desametasone (un corticosteroide) viene prescritto per controllare il gonfiore a livello cerebrale. Viene somministrato 15 minuti prima della prima dose di antibiotico (o in concomitanza con la prima dose di antibiotico) poiché il gonfiore può peggiorare in quanto gli antibiotici frammentano i batteri. La somministrazione del desametasone continua per 4 giorni. Il desametasone può anche ridurre la pressione all’interno del cranio. Se le ghiandole surrenali sono danneggiate (come nella sindrome di Waterhouse-Friderichsen), il desametasone o un altro corticosteroide può sostituire i corticosteroidi normalmente prodotti da tali ghiandole.
Il trattamento è necessario anche per altre infezioni, che possono essere state la causa o la conseguenza della meningite. Queste infezioni comprendono la sepsi, la polmonite e un’infezione cardiaca chiamata endocardite batterica.
I liquidi persi a causa di febbre, sudorazione, vomito e mancanza di appetito vengono ricostituiti, di solito per via endovenosa.
Poiché la meningite batterica spesso colpisce molti organi e causa gravi complicanze, i pazienti vengono di solito ricoverati nel reparto di terapia intensiva.
Trattamento delle complicanze
Le complicanze possono richiedere un trattamento specifico.
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Convulsioni: Vengono somministrati farmaci anticonvulsivanti.
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Shock: vengono somministrati supplementi di liquidi e a volte farmaci (per via endovenosa) al fine di aumentare la pressione arteriosa e trattare lo shock, come può accadere nel caso della sindrome di Waterhouse-Friderichsen.
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Coma: potrebbe essere necessario ricorrere alla ventilazione meccanica.
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Pressione pericolosamente elevata all’interno del cranio (ipertensione endocranica): elevazione della testiera del letto e uso di corticosteroidi per ridurla. Se la pressione deve essere abbassata rapidamente, viene utilizzata la ventilazione meccanica., che diminuisce la quantità di anidride carbonica nel sangue riducendo rapidamente ma per un breve periodo la pressione nel liquido cerebrospinale. Anche il mannitolo può essere somministrato per via endovenosa, per favorire il passaggio di liquidi dal cervello al circolo ematico, con riduzione della pressione endocranica. La pressione all’interno del cranio può essere monitorata con una piccola sonda (catetere) collegata a un misuratore. Il catetere viene inserito attraverso una sottile incisione del cranio. Il catetere può anche essere utilizzato per rimuovere il liquido cerebrospinale e quindi ridurre la pressione, quando necessario.
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Empiema subdurale: potrebbe rendersi necessario drenare chirurgicamente il pus per garantire il pieno recupero.
Prognosi
Se il trattamento avviene tempestivamente, la maggior parte dei pazienti si riprende bene. Tuttavia, in caso di terapia tardiva, i danni cerebrali o nervosi permanenti o la morte sono più frequenti, soprattutto nei bambini molto piccoli e nei soggetti di oltre 60 anni.
In alcuni pazienti, la meningite può provocare convulsioni che richiedono il trattamento per tutta la vita.
Coloro che sono stati colpiti da meningite possono presentare problemi come riduzione permanente delle capacità mentali, difficoltà mnemoniche o di concentrazione, disturbi dell’apprendimento, problemi di comportamento, paralisi, sdoppiamento della vista e perdita parziale o totale dell’udito.
Prevenzione
I soggetti affetti da meningite batterica acuta (in particolare, da meningite meningococcica) vengono generalmente isolati fino a quando l’infezione non è controllata e non è più in grado di diffondersi, di solito per circa 24 ore.
Sono disponibili vaccini per varie forme di meningite batterica.
Meningite meningococcica
Un vaccino (vaccino antimeningococcico) può aiutare a prevenire la meningite meningococcica. e viene somministrato ai seguenti soggetti:
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bambini di età compresa tra 2 mesi e 10 anni d’età, se il loro sistema immunitario è deficitario (per esempio, se presentano un disturbo da immunodeficienza) o la loro milza non è funzionante
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tutti i bambini all’età di 11 e 12 anni, con un richiamo all’età di 16 anni
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bambini più grandi e studenti universitari che vivono nei dormitori, se non già vaccinati
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reclute militari, se non già vaccinate
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soggetti che si recano o risiedono in aree geografiche in cui l’infezione è diffusa
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soggetti che possono essere stati ripetutamente esposti ai batteri, come il personale di laboratorio
Il vaccino viene anche somministrato in caso di epidemia, o minaccia di epidemia, a gruppi di persone che vivono insieme in ambienti chiusi (come le caserme militari).
Meningite dovuta a Streptococcus pneumoniae
Il vaccino che aiuta a proteggere contro questa infezione (vaccino antipneumococcico) viene regolarmente somministrato ai bambini (vedere Vaccinazione di lattanti e bambini).
Meningite dovuta a Haemophilus influenzae
I bambini ricevono di routine la vaccinazione per Haemophilus influenzae di tipo b (vedere la figura Vaccinazione di lattanti e bambini). Nei Paesi sviluppati, questo vaccino ha praticamente eliminato quella che prima era la causa più comune di meningite nei bambini.
Prevenzione dopo l’esposizione alla meningite
I famigliari, il personale medico e altri individui in stretto contatto con pazienti affetti da meningite meningococcica devono assumere un antibiotico (come rifampicina o ciprofloxacina per via orale o ceftriaxone per iniezione) come misura preventiva. Gli antibiotici a titolo preventivo di solito sono necessari solo per la meningite meningococcica e quella dovuta all’Haemophilus influenzae.
