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Intorpidimento

Di

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Ultima modifica dei contenuti gen 2019
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Il termine "torpore/intorpidimento" può essere utilizzato dai pazienti per descrivere vari sintomi, tra cui perdita di sensibilità, sensazioni anomale, debolezza o paralisi. Tuttavia, l'intorpidimento è in realtà la perdita di sensibilità, sia parziale (ipoestesia) o completa (anestesia).

L'intorpidimento può interessare, allo stesso modo o con gradazioni diverse, le 3 principali modalità sensoriali:

  • Tocco leggero

  • Sensibilità dolorifica e termica

  • Sensibilità vibratoria e di posizione

L'intorpidimento è spesso accompagnato da sensazioni anomale di formicolio (spilli/aghi) non collegati a uno stimolo sensoriale reale (parestesie). Altre manifestazioni (p. es., dolore, debolezza degli arti, disfunzione non-sensoriale dei nervi cranici) possono anche essere presenti a seconda della causa.

Gli effetti avversi dell'intorpidimento cronico comprendono

  • Difficoltà a camminare e a guidare

  • Aumento del rischio di cadute

Inoltre, le infezioni, le ulcere del piede diabetico e le lesioni in genere possono non essere riconosciute, determinando un trattamento ritardato.

Fisiopatologia

Anatomia

Le aree cerebrali di processazione delle informazioni sensoriali si connettono con le vie sensitive dei nervi cranici o del midollo spinale. Le fibre sensoriali escono dal midollo spinale e si uniscono, appena fuori dal midollo, per formare le radici nervose dorsali (tranne C1, vedi figura Nervo spinale). Queste 30 radici sensoriali dorsali si uniscono con le corrispondenti radici motorie ventrali per formare i nervi spinali. Le ramificazioni dei nervi spinali cervicali e lombosacrali si anastomizzano più distalmente formando i plessi, da cui si diramano tronchi nervosi. I nervi intercostali non formano plessi; questi nervi corrispondono al loro segmento di origine nel midollo spinale. Il termine "nervo periferico" si riferisce alla porzione del nervo situata distalmente alle radici del nervo e al plesso.

Nervo spinale

Nervo spinale

Le radici nervose che originano dai segmenti midollari più distali discendono all'interno del canale vertebrale dal limite inferiore del midollo spinale, formando la cauda equina. La cauda equina raccoglie la sensazione dalle gambe, dal pube, dalla regione perineale e sacrale (area sellare).

Il midollo spinale è suddiviso in segmenti midollari funzionali (livelli) che corrispondono approssimativamente all'inserzione delle paia di radici dei nervi spinali. Il territorio cutaneo fornito principalmente da un particolare nervo spinale è il dermatomero corrispondente a quel segmento della colonna vertebrale (vedi figura Dermatomeri sensitivi).

Dermatomeri sensitivi

Dermatomeri sensitivi

Meccanismi

L'intorpidimento può verificarsi a causa di una disfunzione in qualunque tratto delle vie nervose: dai recettori sensoriali fino alla corteccia cerebrale (inclusa). I meccanismi più comuni includono:

Eziologia

Vi sono molte cause che sottendono a un quadro caratterizzato da intorpidimento. Anche se vi è una certa sovrapposizione, le cause possono essere divise in base al pattern di intorpidimento (vedi tabella Alcune cause di intorpidimento).

Tabella
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Alcune cause di intorpidimento

Causa

Reperti suggestivi

Approccio diagnostico

Intorpidimento unilaterale di entrambi gli arti*

Disfunzione corticale (p. es., ictus, tumori, sclerosi multipla, disturbi cerebrali degenerativi)

Perdita di sensazione al viso e al corpo dallo stesso lato, oltre a perdita di sensibilità corticale (p. es., agrafestesia, astereognosi, estinzione)

Di solito sono deficit neurologici non-sensoriali (p. es., astenia, iperreflessia, atassia)

RM o TC

Danno a livello del tronco cerebrale superiore o del talamo (p. es., ictus, tumori, ascessi)

Perdita di sensazione al viso e al corpo dallo stesso lato

Spesso deficit dei nervi cranici (p. es., paralisi del nervo oculomotore sul lato opposto all'intorpidimento in alcuni casi di infarti del tronco cerebrale superiore)

RM (più indicata per indagare il tronco cerebrale) o TC

Danno a livello del tronco cerebrale inferiore (p. es., ictus, tumori, disturbi cerebrali degenerativi)

Perdita di sensazione al viso e al corpo su lati opposti (distribuzione viso-corpo incrociata)

Spesso deficit dei nervi cranici

RM

Intorpidimento bilaterale degli arti o del tronco

Mielopatia trasversale (p. es., compressione del midollo spinale, mielite trasversa)

Perdita sensoriale, motoria, dei riflessi al di sotto di un determinato segmento spinale

Disturbi autonomici (p. es., disfunzione intestinale, vescicale ed erettile, anidrosi).

RM

Disfunzione della colonna dorsale del midollo spinale (p. es., sclerosi multipla, carenza di vitamina B12, tabe dorsale)

Perdita sproporzionata delle vibrazioni e della sensazione di posizione

Nella carenza di vitamina B12, i reperti sono bilaterali e simmetrici (di solito a causa di un danno del midollo spinale, anche se la neuropatia periferica può contribuire al quadro clinico)

RM

Dosaggi dei livelli di vitamina B12, numero di cellule del liquido cerebrospinale e proteine, test del liquor e del sangue per la sifilide

Compressione della cauda equina, chiamata anche sindrome della cauda equina (p. es., a causa di un'ernia del disco o di metastasi spinali o vertebrali)

Intorpidimento che interessa principalmente il perineo (area della sella)

Spesso ritenzione urinaria o fecale, o incontinenza, e/o perdita di riflessi sfinterici (p. es., riflesso anale, bulbocavernoso)

RM

Parestesie e deficit sensoriali bilaterali, più o meno simmetrici, per lo più distali (distribuzione a calza e a guanto)

A volte debolezza e iporiflessia (p. es., in polineuropatie demielinizzanti)

Esami elettrodiagnostici

Esami di laboratorio in base alla patologia che si sospetta

Mononeuropatia multipla, nota anche come mononeurite multipla (p. es., associata a disturbi del tessuto connettivo, infezioni o malattie metaboliche come il diabete)

Intorpidimento con o senza dolore

Di solito deficit motori e reflessici nella distribuzione di ≥ 2 nervi periferici, a volte colpiscono nervi specifici in sequenza (ma possono essere clinicamente indistinguibili dalla distribuzione a calza e a guanto)

Di solito test elettrodiagnostici e/o test di laboratorio in base alla patologia che si sospetta

Intorpidimento di una parte di un unico arto

Radicolopatia (p. es., un'ernia del disco, compressione da massa ossea causata da osteoartropatia o da artrite reumatoide, meningite carcinomatosa, o radicolopatia infettiva)

Dolore (a volte come una scossa elettrica), disturbi sensoriali e spesso motori e/o dei riflessi nella distribuzione di una radice nervosa (vedi tabella Sintomi delle comuni radicolopatie in base al livello midollare)

Dolore di norma aggravato dal movimento della colonna vertebrale o dalla manovra di Valsalva

RM o TC

A volte test elettrodiagnostici

Plessopatia (p. es., plessopatia brachiale o lombare, neurite brachiale, sindrome da compressione dello stretto toracico)

Deficit sensoriali, dolore e deficit motori in parte di un arto (a volte più di un arto) in una distribuzione maggiore rispetto a quello provocato da una radicolopatia o da una singola mononeuropatia

Esami elettrodiagnostici

RM a meno che la causa sia un trauma o si sospetti neurite brachiale

Mononeuropatia singola (p. es., carpale, cubica, radiale, e sindromi del tunnel tarsale, ulnare, radiale, e paralisi del nervo peroneale)

Intorpidimento (con o senza dolore) associato a deficit di forza e alterazione dei riflessi con la distribuzione tipica di un singolo nervo periferico

Valutazione clinica

A volte test elettrodiagnostici

*Solo un arto potrebbe risentirne; il tronco può essere interessato.

La sindrome del cono midollare è una mielopatia trasversa a livello L1 circa. I sintomi sono simili a quelli della sindrome della cauda equina.

I reperti possono essere bilaterali.

Valutazione

Poiché così tanti disturbi possono causare intorpidimento, è obbligatoria una valutazione sequenziale.

  • Innanzitutto, la distribuzione dell'intorpidimento è strumentale per localizzare la regione del sistema nervoso che è coinvolta.

  • Quindi, valutare le altre caratteristiche, specialmente il tasso di insorgenza, i sintomi e i segni neurologici associati, e la simmetria, per restringere la diagnostica differenziale e quindi guidare le ulteriori domande e i test per diagnosticare le cause dei disturbi.

Anche se in pratica alcuni elementi della storia clinica vengono richiesti in modo esclusivo e selettivo (p. es., i pazienti con una tipica sindrome infartuale non vengono interrogati per i fattori di rischio per polineuropatia e viceversa), a scopo informativo, vengono qui presentati molti dei componenti potenzialmente rilevanti della storia clinica.

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve iniziare con domande aperte, per chiedere al paziente di descrivere l'intorpidimento. L'insorgenza dei sintomi, la durata, e naturalmente l'andamento temporale devono essere indagati. I più importanti sono

  • Localizzazione dell'intorpidimento

  • Sintomi neurologici associati (p. es., paresi, disestesia, disfunzioni dello sfintere come incontinenza o ritenzione, disfasia, perdita della vista, diplopia, disfagia, declino cognitivo)

Ricercare le possibili cause precipitanti (p. es., compressione di un arto, traumi, recente intossicazione, dormire in una posizione scomoda, sintomi di infezione).

La rassegna dei sistemi deve identificare la sintomatologia specifica dei disturbi causali. Alcuni esempi sono

  • Dolore lombare e/o dolore del collo: ernia del disco o compressione del midollo spinale associate all'artrosi o all'artrite reumatoide

  • Febbre e/o rash: neuropatia infettiva, radicolopatia infettiva, infezione cerebrale, o disturbi reumatici

  • Mal di testa: tumore cerebrale, ictus, o encefalopatia

  • Dolore articolare: patologie reumatiche

  • Denutrizione: deficit di Vitamina B12

  • Un consumo eccessivo di frutti di mare ad alto contenuto di mercurio: polineuropatia

L'anamnesi patologica remota deve identificare condizioni note che possono causare intorpidimento, in particolare le seguenti:

  • Diabete o malattia renale cronica: polineuropatia

  • Infezioni come HIV, sifilide o malattia di Lyme: neuropatia periferica infettiva o infezione cerebrale

  • Coronaropatia, fibrillazione atriale, aterosclerosi, o fumo: infarto

  • Artrosi o artrite reumatoide: radicolopatia

La storia della famiglia deve includere informazioni su eventuali disturbi neurologici familiari. L'anamnesi familiare e sociale deve includere l'uso di tutti i farmaci, di sostanze tossiche e le esposizioni professionali a tossine.

Esame obiettivo

È obbligatorio un esame neurologico completo, sottolineando la distribuzione e i territori dei deficit dei riflessi, dei deficit motori e della funzione sensoriale. In generale, il test dei riflessi è l'esame più obiettivo, mentre l'esame della funzione sensoriale è il più soggettivo; spesso, l'area di perdita sensoriale non può essere definita con precisione.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Insorgenza improvvisa (p. es., in pochi minuti o ore) di intorpidimento

  • Insorgenza improvvisa o rapida (p. es., entro ore o giorni) di debolezza

  • Dispnea

  • Segni di cauda equina o sindrome del cono midollare (p. es., anestesia a sella, incontinenza, perdita del riflesso anale)

  • Deficit neurologici bilaterali sotto un determinato segmento del midollo

  • Perdita di sensibilità sul viso e sul corpo (sullo stesso lato o su lati opposti)

Interpretazione dei reperti

Il modello anatomico di sintomi suggerisce la posizione della lesione ma spesso non è specifico. In generale,

  • Intorpidimento di parte di un arto: lesione del sistema nervoso periferico

  • Intorpidimento unilaterale di entrambi gli arti (con o senza il tronco): lesione cerebrale

  • Intorpidimento bilaterale al di sotto di un livello dermatomerico specifico: mielopatia trasversale (una lesione del midollo spinale)

  • Intorpidimento bilaterale non corrispondente a un livello dermatomerico specifico: polineuropatia, mononeuropatia multipla, o un disturbo del midollo spinale o del cervello

I pattern di localizzazione più specifici comprendono:

  • Distribuzione a calza e a guanto: quando i segni motori sono minimi o assenti, di solito si tratta di una polineuropatia assonale; se sono accompagnati da debolezza e spasticità (p. es., iperreflessia, aumento del tono, risposta estensore plantare), possono essere dovuti a volte a spondilosi cervicale o a una polineuropatia demielinizzante o a una lesione demielinizzante del midollo spinale

  • Distribuzione lungo un singolo dermatomero: lesione di radici nervose (radicolopatia)

  • Singola estremità con più di un nervo o radici nervose colpiti: lesione del plesso (plessopatia)

  • Molteplici nervi periferici collegati o indipendenti: mononeuropatia multipla

  • Perdita della sensazione di posizione e per le vibrazioni con interessamento sproporzionato: disfunzione delle colonne dorsali o una neuropatia periferica demielinizzante

  • Distribuzione a sella: sindrome del cono midollare o compressione della cauda equina (sindrome della cauda equina)

  • Distribuzione incrociata viso-corpo (ossia, viso e corpo sono colpiti su lati opposti): lesione nel tronco cerebrale inferiore

  • Distribuzione alla faccia e al corpo omolaterale: lesione nel tronco encefalico superiore, nel talamo o nella corteccia cerebrale

Se i dati suggeriscono il coinvolgimento di più regioni anatomiche (p. es., lesioni sia nel cervello che nel midollo spinale) potrebbe esserci più di una lesione (p. es., sclerosi multipla, tumori metastatici, malattie cerebrali/spinali degenerative multifocali), o più di una causa sottostante.

La velocità di insorgenza dei sintomi può indirizzare verso la comprensione della fisiopatologia:

  • Quasi istantanea (di solito secondi, a volte minuti): ischemica o traumatica

  • Da ore a giorni: infettiva o tossica-metabolica

  • Da giorni a settimane: infettive, tossica-metabolica, o immuno-mediata

  • Da settimane a mesi: neoplastica o degenerativa

Il grado di simmetria fornisce altri indizi importanti.

  • Coinvolgimento simmetrico: una causa sistemica (p. es., metabolica, tossica, legata all'uso di farmaci, infettiva o postinfettiva, da carenza di vitamine)

  • Coinvolgimento asimmetrico: una causa strutturale (p. es., tumori, traumi, ictus, danni a un plesso o compressione di un nervo, malattia degenerativa focale o multifocale)

Dopo aver localizzato la lesione, averne determinato la velocità di insorgenza, e il grado di simmetria, la diagnostica differenziale si riduce di molto, di modo che distinguere le varie entità cliniche risulta molto più agevole (vedi tabella Alcune cause di intorpidimento). Per esempio, se la valutazione iniziale suggerisce una polineuropatia assonale, la valutazione successiva si concentra sulle caratteristiche di ciascuno dei tanti possibili farmaci, tossine e disturbi che possono causare queste polineuropatie.

Esami

Ulteriori indagini vengono richieste solo per quei casi dove la diagnosi non sia già chiara dopo l'esame clinico e quindi si sia optato per un trattamento conservativo (p. es., in alcuni casi di sindrome del tunnel carpale, per un'ernia del disco o una neuroprassia traumatica). La scelta delle indagini si basa sulla sede anatomica della causa sospettata:

  • Nervi periferici o radici nervose: studi della conduzione nervosa ed elettromiografia (test di elettrodiagnostica)

  • Cervello o midollo spinale: RM

I test elettrodiagnostici possono aiutare a differenziare tra le neuropatie o le patologie a carico dei plessi (lesioni distali alla radice del nervo), le lesioni più prossimali (p. es., radicolopatie), e tra i vari tipi di polineuropatie (p. es., assonale e demielinizzante, ereditaria e acquisita).

Se i risultati clinici suggeriscono la presenza di una lesione strutturale del cervello/midollo spinale o una radicolopatia, è indicata l'esecuzione di una RM. La TC di solito rappresenta la seconda scelta, ma può essere indicata se la RM non è disponibile in tempi rapidi (p. es., in caso di emergenza).

Dopo aver localizzato la lesione, le indagini successive possono concentrarsi sui disturbi specifici (p. es., disturbi/cause metabolici, infettivi, tossici, autoimmuni o altri disturbi sistemici). Se i dati raccolti suggeriscono una possibile polineuropatia, è indicato eseguire alcuni test tra cui un emocromo, un test rapido per la determinazione delle reagine plasmatiche, i test di funzionalità renale, il dosaggio della reagina plasmatica rapida, la misurazione della glicemia a digiuno, il dosaggio plasmatico della HbA1C, della vitamina B12, dei folati, dell'ormone stimolante la tiroide, e di solito l'immunoelettroforesi sierica e l'elettroforesi delle proteine sieriche (in particolare se la neuropatia è dolorosa). L'immunoelettroforesi sierica e l'elettroforesi delle proteine sieriche possono aiutare a diagnosticare il mieloma multiplo e la sclerosi multipla.

Trattamento

Il trattamento è mirato a risolvere il problema che causa l'intorpidimento.

I pazienti con i piedi insensibili, in particolare se la circolazione è compromessa, devono prendere precauzioni per prevenire e riconoscere ogni eventuale lesione. Sono necessarie calze e scarpe della giusta misura quando si cammina, e le scarpe devono essere ispezionate prima di indossarle per la presenza di eventuali materiali estranei nascosti all'interno. I piedi devono essere ispezionati frequentemente per la ricerca di ulcere o eventuali segni di infezione. I pazienti con le mani o le dita insensibili devono essere attenti nel maneggiare gli oggetti caldi o taglienti.

I pazienti con perdita di sensibilità diffusa o con perdita del senso della posizione devono essere indirizzati a un fisioterapista per la rieducazione alla deambulazione. Devono essere prese precauzioni per prevenire le cadute.

Monitorare la capacità di guida.

Punti chiave

  • Utilizzare una domanda aperta per chiedere ai pazienti di descrivere il loro torpore.

  • La distribuzione anatomica e la velocità di insorgenza dei sintomi permettono di restringere la gamma delle possibili cause.

  • Una parte di un arto insensibile suggerisce una lesione periferica a carico di un nervo, del plesso, o delle radici nervose.

  • Un quadro caratterizzato da insensibilità a entrambi gli arti di un lato, con o senza intorpidimento del tronco sullo stesso lato, suggerisce la presenza di una lesione cerebrale.

  • Se i pazienti presentano un intorpidimento bilaterale al di sotto di un segmento specifico del midollo spinale, in particolare con deficit motori e variazioni a carico dei riflessi, il sospetto è quello di una mielopatia trasversa.

  • Se i pazienti hanno un intorpidimento bilaterale non corrispondente a un segmento del midollo spinale, il sospetto è quello di una polineuropatia, o di una mononeuropatia multipla, piuttosto che di lesioni irregolari del midollo o del cervello.

  • Se si presenta intorpidimento con distribuzione a calza e a guanto, sospettare una polineuropatia assonale.

  • Se l'intorpidimento si verifica quasi istantaneamente in assenza di trauma, il sospetto è quello di un evento ischemico acuto.

  • Considerare l'esecuzione dei test elettrodiagnostici qualora si sospettino patologie a carico del sistema nervoso periferico, mentre la RM è indicata nel sospetto di patologie a carico del sistema nervoso centrale.

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