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Diabete mellito

Di

Erika F. Brutsaert

, MD, New York Medical College

Ultima modifica dei contenuti set 2020
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Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia e comprendono polidipsia, polifagia, poliuria e offuscamento della vista. Le complicanze tardive comprendono la malattia vascolare, la neuropatia periferica, la nefropatia e una predisposizione alle infezioni. La diagnosi si ottiene misurando la glicemia. Il trattamento comprende la dieta, l'esercizio fisico e farmaci che riducono la glicemia, tra i quali l'insulina, farmaci ipoglicemizzanti orali, e farmaci iniettabili non a base di insulina. Le complicanze possono essere ritardate o prevenute con un adeguato controllo glicemico; la malattia cardiaca rimane la principale causa di mortalità nel diabete mellito.

Ci sono 2 principali categorie di diabete mellito (diabete)

  • TIpo 1

  • Tipo 2

I due tipi di diabete possono essere distinti da un insieme di caratteristiche (vedi tabella Caratteristiche generali del diabete mellito di tipo 1 e 2 Caratteristiche generali del diabete mellito di tipo 1 e 2 Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ). Le definizioni che comprendono l'età d'esordio (giovanile o adulta) o il tipo di trattamento richiesto (insulino o non insulino-dipendente), non sono più considerate corrette a causa della sovrapposizione dei gruppi di età e dei trattamenti tra i due tipi di malattia.

Un'inadeguata regolazione del glucosio (ridotta tolleranza al glucosio o alterata glicemia a digiuno, vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio* Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ), configura uno stato intermedio, a volte transitorio, tra il normale metabolismo del glucosio e il diabete mellito che diviene più frequente con l'avanzare dell'età. Questa condizione è un fattore di rischio importante per il diabete e può essere presente per molti anni prima dell'esordio del diabete. È associata a un rischio aumentato di malattie cardiovascolari, ma le tipiche complicanze microvascolari Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Complicazioni del diabete mellito del diabete non sono molto comuni (albuminuria e/o retinopatia si sviluppano nel 6-10%).

Complicanze

Anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i grandi vasi (macrovascolare) o entrambi. (Per ulteriori dettagli, vedi Complicazioni del diabete mellito Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Complicazioni del diabete mellito .)

La microangiopatia sottende 3 gravi e frequenti complicanze del diabete mellito:

La microangiopatia può compromettere anche la cicatrizzazione cutanea, così che anche piccole lesioni della cute possano progredire in ulcere profonde e infettarsi facilmente in particolar modo a livello degli arti inferiori. Il controllo intensivo della glicemia può prevenire o ritardare molte di queste complicanze, ma non può far sì che il processo si inverta una volta instaurato.

La disfunzione immunitaria è un'altra grave complicanza e si sviluppa per l'effetto diretto dell'iperglicemia sull'immunità cellulare Componenti cellulari del sistema immunitario Il sistema immunitario è formato sia da componenti cellulari che da componenti molecolari le quali cooperano per eliminare gli antigeni. (Vedi anche Panoramica sul sistema immunitario.) Sebbene... maggiori informazioni . I pazienti con diabete mellito sono particolarmente sensibili alle infezioni batteriche e fungine.

Eziologia del diabete mellito

Diabete di tipo 1

  • Produzione di insulina assente per distruzione autoimmune delle cellule beta pancreatiche

Il diabete mellito di tipo 1 (precedentemente detto diabete giovanile o insulino-dipendente), la produzione di insulina è assente a causa della distruzione, su base autoimmune, delle beta-cellule pancreatiche, probabilmente scatenata da un'esposizione ambientale in persone geneticamente suscettibili. Tale distruzione progredisce in modo subclinico per mesi o anni finché la massa di beta-cellule non diminuisce al punto tale che la concentrazione di insulina non è più adeguata a controllare la glicemia. Il diabete mellito di tipo 1 si sviluppa generalmente nell'infanzia o nell'adolescenza e fino a poco tempo fa era la forma più comunemente diagnosticata in pazienti al di sotto di 30 anni; tuttavia, può svilupparsi anche in adulti (diabete autoimmune latente dell'età adulta, che spesso appare inizialmente come diabete mellito di tipo 2). Alcuni casi di diabete di tipo 1, in particolare in pazienti non bianchi, non sembrano essere di natura autoimmune e vengono considerati idiopatici. Il diabete mellito di tipo 1 rappresenta < 10% di tutti i casi di diabete mellito.

La patogenesi della distruzione autoimmune delle beta-cellule coinvolge interazioni non completamente comprese tra geni che conferiscono predisposizione, autoantigeni e fattori ambientali.

I geni predisponenti comprendono quelli all'interno del complesso maggiore di istocompatibilità, in particolar modo l'HLA-DR3,DQB1*0201 e HLA-DR4,DQB1*0302, che sono presenti in > 90% dei pazienti con diabete mellito di tipo 1, e altri, al di fuori del complesso maggiore di istocompatibilità, che sembrano regolare la produzione dell'insulina e che conferiscono un rischio per diabete mellito in associazione con i geni del complesso maggiore di istocompatibilità. I geni che conferiscono predisposizione sono più diffusi all'interno di alcune popolazioni rispetto ad altre e ciò spiega la più alta prevalenza del diabete di tipo 1 in alcuni gruppi etnici (scandinavi, sardi).

Gli autoantigeni comprendono l'acido glutammico decarbossilasi, l'insulina, la proinsulina, la proteina associata all'insulinoma, il trasportatore dello zinco ZnT8, e altre proteine contenute nelle cellule beta. Si ritiene che queste proteine vengano esposte o rilasciate durante il normale ricambio della beta-cellula o in seguito a un danno della cellula beta (p. es., dovuto a un'infezione), attivando primariamente una risposta immunitaria cellulo-mediata T che porta alla distruzione delle cellule beta (insulite). Le alfa cellule secernenti glucagone rimangono illese. Gli anticorpi contro gli autoantigeni, che possono essere rilevati nel siero, sembrano essere una risposta (e non la causa) alla distruzione delle cellule beta.

Diversi virus (tra cui virus coxsackie, virus della rosolia, cytomegalovirus, Epstein-Barr virus e retrovirus) sono stati correlati all'insorgenza del diabete di tipo 1. I virus possono infettare e distruggere le cellule beta direttamente, o indirettamente, causando la distruzione delle cellule beta mediante l'esposizione di autoantigeni o l'attivazione di linfociti autoreattivi, mimando le sequenze molecolari di autoantigeni che stimolano una risposta immunitaria (mimicria molecolare) o attraverso altri meccanismi.

Anche la dieta può essere una causa. [L'esposizione dei lattanti ai derivati del latte (soprattutto al latte vaccino e alla proteina del latte beta caseina), ad alti livelli di nitrati nell'acqua potabile e lo scarso consumo di vitamina D, sono stati collegati a un aumentato rischio di diabete di tipo 1. Un'esposizione precoce (< 4 mesi) o tardiva (> 7 mesi) al glutine e ai cereali, aumenta la produzione di autoanticorpo anti-insulae. I meccanismi che stanno alla base di queste associazioni non sono chiari.

Diabete di tipo 2

  • Resistenza all'insulina

Nel diabete mellito di tipo 2 (precedentemente chiamato a esordio in età adulta o non insulino-dipendente), la secrezione di insulina risulta inadeguata perché i pazienti hanno sviluppato una resistenza all'insulina. L'insulino-resistenza epatica porta a un'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio, e la resistenza periferica all'insulina ostacola l'assorbimento del glucosio periferico. Questa combinazione dà luogo a iperglicemia a digiuno e postprandiale. Spesso i livelli di insulina sono molto elevati, soprattutto nelle prime fasi della malattia. Successivamente nel corso della malattia la produzione di insulina può calare, esacerbando ulteriormente l'iperglicemia.

La malattia di solito si sviluppa negli adulti e diventa più frequente con l'avanzare dell'età; fino a un terzo degli adulti > 65 anni di età hanno un'alterata tolleranza allo zucchero. Negli anziani, la glicemia raggiunge livelli più alti dopo aver mangiato rispetto agli adulti più giovani, soprattutto dopo i pasti con carichi elevati di carboidrati. I livelli di glicemia inoltre ritornano alla norma più lentamente, in parte a causa della maggiore quantità di grasso viscerale e addominale accumulato e in parte per la riduzione della massa muscolare.

Il diabete di tipo 2 sta diventando sempre più frequente tra i bambini, da quando l'obesità infantile è diventata epidemica. Oltre il 90% degli adulti con diabete è affetto dal tipo 2. Esistono chiari determinanti genetici, come evidenziato dall'elevata prevalenza della malattia all'interno di specifici gruppi etnici (in particolare indiani d'America, ispanici e asiatici) e tra i parenti di pazienti affetti da tale patologia. Sebbene molteplici polimorfismi genetici siano stati identificati nel corso degli ultimi anni, non è stato identificato un unico gene responsabile per le forme più diffuse di diabete di tipo 2.

La patogenesi è complessa e non del tutto compresa. L'iperglicemia si sviluppa quando la secrezione insulinica non riesce più a compensare la resistenza all'insulina. Malgrado la resistenza all'insulina sia caratteristica dei soggetti affetti da diabete mellito di tipo 2 e dei soggetti a rischio per questa patologia, esistono anche dati che sostengono la presenza di disfunzioni delle cellule beta e di un'alterata secrezione insulinica, tra cui una ridotta prima fase di secrezione insulinica in risposta all'infusione EV di glucosio, la perdita della normale pulsatilità della secrezione insulinica, l'incremento della secrezione di proinsulina, che evidenzia una ridotta processazione dell'insulina stessa e un accumulo di polipeptide amiloide insulare (una proteina secreta normalmente con l'insulina). L'iperglicemia in sé può compromettere la secrezione insulinica, poiché elevati livelli di glucosio desensibilizzano le cellule beta, provocano una disfunzione delle cellule beta (tossicità da glucosio), o entrambe. Queste modificazioni, in genere, impiegano diversi anni per svilupparsi in presenza di insulino-resistenza.

Nel diabete di tipo 2, l'obesità e l'aumento di peso sono importanti determinanti per la resistenza all'insulina. Essi riflettono una predisposizione genetica, ma sono anche determinati dalla dieta, dall'esercizio fisico e dalle abitudini di vita. L'incapacità di sopprimere la lipolisi nel tessuto adiposo aumenta i livelli plasmatici di acidi grassi liberi, i quali possono compromettere il trasporto del glucosio stimolato dall'insulina e l'attività della glicogeno sintetasi muscolare. Il tessuto adiposo sembra anche funzionare come un organo endocrino, liberando diversi fattori (adipocitochine) che influenzano il metabolismo glucidico favorevolmente (adiponectina) o sfavorevolmente (TNF-alfa, interleuchina-6, leptina, resistina). Anche il ritardo di crescita intrauterino e basso peso alla nascita sono stati associati all'insulino-resistenza in età adulta e possono riflettere influenze ambientali prenatali avverse sul metabolismo del glucosio.

Tipi misti di diabete

I vari tipi di diabete mellito rappresentano una piccola percentuale di casi. Le cause comprendono

Tabella
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Sintomatologia del diabete mellito

I sintomi più frequenti del diabete mellito sono quelli dell'iperglicemia. L'iperglicemia lieve del diabete mellito all'esordio è spesso asintomatica; pertanto, la diagnosi può essere ritardata per molti anni. L'iperglicemia più significativa causa glicosuria e quindi una diuresi osmotica, che porta a pollachiuria, poliuria e polidipsia, può progredire fino all'ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica Ipotensione ortostatica (posturale) è un'eccessiva caduta della pressione arteriosa, quando si assume la posizione eretta. La definizione accettata è una caduta di sistolica > 20 mmHg, 10 mmHg... maggiori informazioni e alla disidratazione Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni . Una disidratazione grave causa debolezza, spossatezza e alterazioni dello stato mentale. I sintomi possono essere intermittenti in relazione alle oscillazioni della glicemia. La polifagia può accompagnare i sintomi dell'iperglicemia, ma non è di solito avvertita come un problema primario dal paziente. L'iperglicemia può inoltre causare dimagrimento, nausea e vomito, offuscamento della vista e può predisporre alle infezioni batteriche o fungine.

I pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1 si presentano, caratteristicamente, con un'iperglicemia sintomatica e, a volte, con uno stato di chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni . Alcuni pazienti vanno incontro a una lunga ma temporanea fase di glicemia pressoché normale dopo un esordio acuto di malattia (fase della luna di miele), a causa di un parziale recupero della secrezione di insulina.

I pazienti con diabete di tipo 2 possono presentarsi con iperglicemia sintomatica, ma sono spesso asintomatici e la loro patologia viene diagnosticata per caso durante l'esecuzione di esami di routine. In alcuni pazienti, i sintomi d'esordio sono quelli delle complicanze del diabete Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Complicazioni del diabete mellito , il che suggerisce che la malattia era presente già da tempo. Alcuni pazienti esordiscono con un stato iperosmolare iperglicemico Stato iperosmolare iperglicemico Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato... maggiori informazioni , specialmente durante un episodio di stress o quando il metabolismo del glucosio è ulteriormente compromesso da farmaci come i corticosteroidi.

Diagnosi del diabete mellito

  • Valori della glicemia plasmatica a digiuno (FPG)

  • Emoglobina glicosilata (HbA1C)

  • Esecuzione saltuaria di un test di tolleranza al carico orale di glucosio

Il diabete mellito è da sospettare in presenza di sintomatologia tipica e confermato dalla misurazione della glicemia (1 Riferimento per la diagnosi Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ). La misurazione migliore viene eseguita dopo un digiuno di 8-12 h oppure 2 h dopo l'ingestione di una soluzione glucosata concentrata (test di tolleranza orale al glucosio) (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio* Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ). Il test di tolleranza orale al glucosio è più sensibile nel diagnosticare il diabete mellito e l'alterata tolleranza al glucosio, ma è peggio tollerato e meno riproducibile della glicemia basale a digiuno. Viene pertanto raramente usato di routine, eccetto che per la diagnosi di diabete gestazionale Diabete mellito in gravidanza La gravidanza aggrava un diabete di tipo 1 (insulino-dipendente) e di tipo 2 (non-insulino-dipendente) preesistenti, ma non sembra aggravare la retinopatia diabetica, la nefropatia o la neuropatia... maggiori informazioni e a scopo di ricerca.

Di solito il diabete mellito o un'alterata regolazione della glicemia a digiuno sono spesso diagnosticati attraverso misurazioni random della glicemia o del HbA1C. Un valore random di glicemia > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) può essere diagnostico, ma può essere falsato da un pasto recente e deve essere confermato da una nuova misurazione; ripetere l'esame 2 volte può non essere necessario in presenza di sintomi di diabete.

La misurazione dell'HbA1C riflette la glicemia nel corso dei precedenti 3 mesi. Le misure dell'HbA1C sono ora incluse nei criteri diagnostici per il diabete:

  • HbA1C 6,5% = diabete

  • HbA1C 5,7-6,4% = prediabete o a rischio di diabete

Tuttavia, i valori di HbA1C possono essere falsamente alti o bassi ( Monitoraggio Monitoraggio Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ), e il test deve essere effettuato in un laboratorio clinico certificato con test certificato e standardizzato rispetto a valori di riferimento. Misurazioni point-of-care (al letto del paziente) di HbA1C non devono essere utilizzate per scopi diagnostici, anche se possono essere utilizzate per il monitoraggio del controllo del diabete mellito.

La valutazione della glicosuria, un tempo frequente, oggi non è più utilizzata per diagnosi o monitoraggio perché è poco accurata.

Consigli ed errori da evitare

  • Test point-of-care (al letto del paziente) di HbA1C non sono sufficientemente accurati per essere utilizzati per la diagnosi iniziale del diabete.

Tabella
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Screening per la malattia

Le persone a elevato rischio di diabete mellito di tipo 1 (p. es., parenti e figli di pazienti con diabete mellito di tipo 1) possono essere sottoposti a indagini per la presenza di anticorpi anti-insula o anti-acido glutammico decarbossilasi, che precedono l'esordio clinico della malattia. Tuttavia, non vi sono ancora strategie preventive di provata efficacia nei soggetti ad alto rischio di diabete di tipo 1, così tale screening è di solito confinato per scopi di ricerca.

I fattori di rischio per il diabete di tipo 2 comprendono

Le persone con ≥ 45 anni e tutti gli adulti con fattori di rischio aggiuntivi descritti precedentemente devono essere sottoposte a screening per diabete attraverso la misurazione dei livelli di glicemia basale a digiuno, HbA1C, o una valutazione a 2 h su un test di tolleranza orale al glucosio 75 g almeno 1 volta ogni 3 anni finché la glicemia risulta normale e almeno 1 volta all'anno se la glicemia basale a digiuno risulta alterata (vedi tabella Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio Criteri diagnostici per diabete mellito e intolleranza al glucosio* Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ).

Screening per le complicanze del diabete

Tutti i pazienti con diabete mellito di tipo 1 devono essere sottoposti a screening per le complicanze diabetiche a partire da 5 anni dopo la diagnosi. Per i pazienti con diabete di tipo 2, lo screening ha inizio al momento della diagnosi. Lo screening per le complicanze tipiche comprende

  • Esame del piede

  • Esame del fondo dell'occhio

  • Test delle urine per l'albuminuria

  • Misurazione della creatinina sierica e del profilo lipidico

L'esame del piede deve essere eseguito annualmente per perdita di sensibilità tattile, vibratoria, dolorifica, termica a livello dei piedi, caratteristica della neuropatia periferica. La sensibilità pressoria viene indagata ottimamente con un estesiometro a monofilamento (vedi figura Screening del piede diabetico Screening del piede diabetico Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni Screening del piede diabetico ). L'intero piede, e specialmente la cute sotto le epifisi metatarsali, deve essere esaminato per fissurazioni della cute e segni di ischemia come ulcerazioni, gangrena, infezioni micotiche ungueali, polsi iposfigmici e perdita di peli.

L'esame del fondo dell'occhio deve essere eseguito da un oftalmologo; l'intervallo di screening in genere è annuale per pazienti con retinopatia già diagnosticata a ogni 2 anni per quelli senza retinopatia in almeno un precedente esame. Se la retinopatia mostra una progressione, può essere necessaria una valutazione più frequente.

L'analisi annuale di un campione estemporaneo o delle 24 h di urina è indicata annualmente per l'individuazione di albuminuria e la creatinina sierica deve essere misurata annualmente per valutare la funzione renale.

Molti medici ritengono che un ECG basale sia importante dato il rischio di cardiopatie. L'assetto lipidico deve essere controllato almeno una volta all'anno e anche più di frequente, quando sono presenti alterazioni. La pressione arteriosa deve essere misurata a ogni esame.

Calcolatori per la gestione dei pazienti con diabete

Riferimento per la diagnosi

Trattamento del diabete mellito

  • Dieta ed esercizio fisico

  • Per il diabete di tipo 1, l'insulina

  • Per il diabete mellito di tipo 2, gli antiperglicemici orali, gli agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) (glucagon-like peptide-1) iniettabili, l'insulina, o una combinazione

  • Per prevenire complicazioni, spesso bloccanti del sistema renina-angiotensina-aldosterone (ACE-inibitori o bloccanti del recettore dell'angiotensina II) e statine

Il trattamento del diabete mellito coinvolge sia i cambiamenti dello stile di vita che l'uso di farmaci. I pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di insulina. Alcuni pazienti con diabete di tipo 2 possono essere in grado di evitare o interrompere il trattamento farmacologico se sono in grado di mantenere i livelli plasmatici di glucosio con la dieta e l'esercizio da soli. Per una discussione dettagliata, vedi Trattamento farmacologico del diabete Trattamento farmacologico del diabete mellito Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue... maggiori informazioni .

Obiettivi e metodi

Il trattamento comprende il controllo dell'iperglicemia per ridurre i sintomi e prevenire le complicanze, riducendo al minimo gli episodi di ipoglicemia.

Obiettivi del controllo glicemico sono

  • Glicemia preprandiale tra 80 e 130 mg/dL (4,4 e 7,2 mmol/L)

  • Picco glicemia postprandiale (da 1 a 2 h dopo l'inizio del pasto) < 180 mg/dL (< 10 mmol/L)

  • Valori di HbA1C < 7%

La glicemia in genere è determinata mediante monitoraggio domiciliare Monitoraggio Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni della glicemia capillare (p. es., con puntura del dito) o monitoraggio continuo del glucosio e mantenimento di valori di HbA1C < 7%. Questi obiettivi possono essere regolati per i pazienti in cui il controllo rigoroso del glucosio può essere sconsigliabile, come per esempio gli anziani fragili; i pazienti con una breve aspettativa di vita; i pazienti che soffrono di ripetuti attacchi di ipoglicemia Ipoglicemia L'ipoglicemia, non dovuta a una terapia con insulina esogena, è una rara sindrome clinica caratterizzata da bassi valori glicemici, stimolazione sintomatica del sistema nervoso simpatico e disfunzione... maggiori informazioni , soprattutto con inconsapevolezza ipoglicemica; e i pazienti che non possono comunicare la presenza di sintomi di ipoglicemia (p. es., i bambini piccoli, i pazienti con demenza). Al contrario, i fornitori possono raccomandare obiettivi di HbA1C più rigorosi (< 6,5%) in pazienti selezionati se questi obiettivi possono essere raggiunti senza ipoglicemia. I potenziali candidati per un controllo glicemico più stretto includono i pazienti non trattati con farmaci che inducono l'ipoglicemia, quelli che hanno una storia breve di diabete mellito, quelli che hanno una lunga aspettativa di vita e che non hanno malattie cardiovascolari.

Elementi chiave per tutti i pazienti sono l'educazione del paziente, conoscenze adeguate riguardanti l'attività fisica e le restrizioni dietetiche e il monitoraggio della glicemia.

Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 hanno bisogno di terapia insulinica Insulina Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue... maggiori informazioni . L'obiettivo è quello di cercare di replicare il modello di secrezione di insulina di una persona che non ha il diabete utilizzando la terapia con bolo insulinico basale, in cui un'insulina a lunga durata d'azione viene utilizzata per simulare la produzione basale di insulina che sopprime la produzione di glucosio epatico, specialmente a digiuno, e un'insulina a più breve durata d'azione viene utilizzata prima dei pasti per controllare le escursioni postprandiali di glucosio. L'aggiustamento delle dosi di insulina è una strategia in cui vengono somministrate dosi variabili di insulina ad azione rapida prima dei pasti e prima di coricarsi a seconda del livello di glucosio plasmatico del paziente. Tuttavia, il regime di aggiustamento delle dosi di insulina di per sé non è una strategia efficace per mantenere l'euglicemia nei pazienti con diabete di tipo 1 o nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2.

I pazienti con diabete di tipo 2 e con valori glicemici moderatamente elevati devono tentare una dieta e praticare esercizio fisico; in seguito verrà somministrato un farmaco ipoglicemizzante orale Farmaci ipoglicemizzanti orali Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue... maggiori informazioni se le modificazioni delle abitudini di vita sono insufficienti; e verranno quindi aggiunti altri farmaci ipoglicemizzanti e/o un agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) in caso di necessità (terapia combinata) e insulina quando la terapia combinata si dimostra inefficace nel raggiungere gli obiettivi prestabiliti. La metformina è solitamente il primo farmaco orale utilizzato. Nei pazienti senza malattia cardiovascolare aterosclerotica, insufficienza cardiaca, o malattia renale cronica, non ci sono prove a sostegno dell'uso di un particolare farmaco o classe di farmaci; la decisione comporta spesso considerazione degli effetti avversi, convenienza e preferenze del paziente. Nei pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica, un inibitore del cotrasportatore di sodio/glucosio 2 (SGLT2) o un agonista del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) possono essere raccomandati a causa della recente evidenza che queste classi di farmaci riducono la mortalità in questi pazienti. Nei pazienti con malattia renale cronica o insufficienza cardiaca, gli inibitori del co-trasportatore sodio-glucosio di tipo 2 (SGLT2) devono essere fortemente considerati in quanto possono ridurre la progressione della malattia e la mortalità

Ai pazienti con diabete di tipo 2 e aumenti di glicemia più significativi alla diagnosi sono in genere prescritti cambiamenti dello stile di vita e uno o più farmaci antiperglicemici contemporaneamente.

L'insulina è indicata come terapia iniziale nelle donne con diabete di tipo 2 in gravidanza e nei pazienti che si presentano con uno scompenso metabolico acuto, come lo stato iperosmolare iperglicemico Stato iperosmolare iperglicemico Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato... maggiori informazioni o la chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni . I pazienti con grave iperglicemia (glicemia > 400 mg/dL [> 22,2 mmol/L]) potrebbero rispondere meglio alla terapia dopo che i livelli di glucosio si sono normalizzati in seguito a un breve periodo di trattamento con insulina.

I pazienti con alterata regolazione del glucosio devono essere istruiti sul rischio di sviluppare il diabete e sull'importanza delle modificazioni delle abitudini di vita per prevenire il diabete. Essi devono essere monitorati strettamente per lo sviluppo dei sintomi del diabete o di iperglicemia. Non è stata ancora stabilita la cadenza ideale del follow up, ma controlli annuali o ogni 2 anni sono probabilmente appropriati.

Istruzione del paziente

L'istruzione è fondamentale per ottimizzare l'assistenza. L'istruzione deve comprendere informazioni relative a quanto segue:

  • Cause del diabete

  • Dieta

  • Esercizio

  • Farmaci

  • Auto-monitoraggio con glucometro

  • Sintomi e segni di ipoglicemia, iperglicemia e complicanze diabetiche

Alla maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 si può inoltre insegnare come aggiustare le proprie dosi di insulina. Le indicazioni devono essere rinnovate ad ogni controllo medico e in caso di ospedalizzazione. I normali programmi educativi sul diabete, generalmente tenuti da infermiere e nutrizionisti specializzati in diabetologia, spesso sono molto efficaci.

Dieta

Adattare la dieta alle singole esigenze può aiutare i pazienti a controllare le fluttuazioni glicemiche e, nei soggetti con diabete mellito di tipo 2, a perdere peso. Le raccomandazioni dietetiche devono essere individualizzate sulla base dei gusti, delle preferenze, della cultura e degli obiettivi del paziente (1 Riferimenti relativi al trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ). Non ci sono raccomandazioni sulle percentuali di calorie che devono provenire da carboidrati, proteine o grassi. I pazienti devono essere istruiti sul consumo di una dieta ricca di cibi integrali piuttosto che alimenti raffinati. I carboidrati devono essere di alta qualità e contenere quantità adeguate di fibre, vitamine e minerali e poco zucchero, grassi e sodio aggiunti. Alcuni adulti possono ridurre i livelli di glucosio nel sangue e i farmaci anti-iperglicemici seguendo un piano alimentare a basso o molto basso contenuto di carboidrati, anche se i benefici possono non essere sostenuti a lungo termine.

I pazienti con diabete di tipo 1 devono calcolare la quota di carboidrati o utilizzare il sistema di scambio dei carboidrati per adattare la dose di insulina all'apporto di carboidrati e facilitare una fisiologica sostituzione della secrezione insulinica. "Contare" la quantità di carboidrati nel pasto serve a calcolare la dose pre-prandiale di insulina. Per esempio, se si utilizza un rapporto insulina/carboidrati di 15 grammi:1 unità, un paziente richiederà 1 unità di insulina ad azione rapida per ogni 15 g di carboidrati contenuti nel pasto. Questi rapporti possono variare significativamente tra i pazienti, a seconda del loro grado di sensibilità all'insulina e devono essere adattati al paziente e perfezionati e aggiustati nel tempo. Questo approccio richiede un'educazione accurata del paziente ed è particolarmente efficace quando viene guidato da un nutrizionista esperto nel lavorare con pazienti col diabete. Alcuni esperti hanno consigliato l'uso dell'indice glicemico (una misura dell'impatto di un alimento contenente carboidrati ingerito sul livello di glucosio nel sangue) per distinguere fra carboidrati rapidi e carboidrati metabolizzati lentamente, sebbene vi siano poche prove a supporto di questo approccio.

Sia per il diabete di tipo 1 sia per il diabete di tipo 2, una consulenza nutrizionistica deve completare la visita medica; oltre al paziente, deve essere presente anche la persona che gli prepara i pasti.

Esercizio

L'attività fisica deve aumentare in modo proporzionale fino al livello che il paziente sia in grado di tollerare. È stato dimostrato che sia l'esercizio aerobico che l'esercizio di resistenza migliorano il controllo glicemico nel diabete di tipo 2 e diversi studi hanno dimostrato che una combinazione di esercizi di resistenza ed aerobici è superiore a un unico tipo. Inoltre, nel diabete di tipo 1, l'esercizio ha dimostrato di ridurre la mortalità e incrementare l'emoglobina A1c. Gli adulti con diabete e senza limitazioni fisiche devono esercitarsi per un minimo di 150 minuti /settimana (suddivisi su almeno 3 giorni). L'esercizio fisico ha un effetto variabile sulla glicemia, a seconda del momento dell'esercizio in relazione ai pasti, e la durata, l'intensità e il tipo di esercizio. Nei pazienti con diabete di tipo 1 in particolare, l'esercizio fisico può portare a ipoglicemia. Pertanto, la glicemia deve essere monitorata immediatamente prima e dopo l'esercizio fisico. L'intervallo target per la glicemia prima dell'esercizio deve essere compreso tra 90 mg/dl e 250 mg/dL (da 5 mmol/L a 14 mmol/L).

I pazienti che riportano sintomi da ipoglicemia durante l'attività fisica devono essere istruiti affinché misurino la loro glicemia e ingeriscano carboidrati o riducano la dose di insulina così da ottenere una glicemia leggermente sopra i valori normali, subito prima di iniziare l'esercizio fisico. L'ipoglicemia durante un esercizio intenso può richiedere l'assunzione di carboidrati durante l'allenamento, in genere 5-15 g di saccarosio o di altri zuccheri semplici.

Perdita di peso

Nelle persone con diabete e obesità, i medici devono prescrivere farmaci antidiabetici che promuovano la perdita di peso, o che non influenzino il peso, se possibile (per i dettagli, vedi Trattamento farmacologico diabete Trattamento farmacologico del diabete mellito Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue... maggiori informazioni ). Altri farmaci per la perdita del peso, compresi l'orlistat, la fentermina/topiramato, e il naltrexone/bupropione, possono essere utili in pazienti selezionati come parte di un programma completo per la perdita di peso. L'orlistat, un inibitore delle lipasi intestinali, riduce l'assorbimento dei grassi alimentari; riduce anche i lipidi sierici e aiuta a promuovere la perdita di peso. La fentermina/topiramato è una combinazione di farmaci che riduce l'appetito attraverso meccanismi multipli nel cervello. Alcuni di questi farmaci hanno anche dimostrato di ridurre significativamente l'HbA1C.

Il trattamento chirurgico per l'obesità Chirurgia bariatrica La chirurgia bariatrica è la modificazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino, o di entrambi al fine di determinare una perdita di peso. Negli Stati Uniti, vengono eseguiti circa 160 000... maggiori informazioni , come la sleeve gastectomy, o il bypass gastrico, determina anch'esso una perdita di peso e migliora il controllo glicemico (indipendente dalla perdita di peso) nei pazienti che hanno diabete mellito e che non riescono a ridurre il proprio peso corporeo attraverso altri metodi.

Cura dei piedi

Un'assistenza podiatrica professionale e regolare, comprendente il taglio di unghie e callosità, è importante per i pazienti con deficit della sensibilità o danneggiamento vascolare. Questi pazienti devono essere educati a controllare i propri piedi quotidianamente per rilevare lesioni, fissurazioni, callosità, ferite o ulcere. È necessario che i piedi vengano lavati quotidianamente in acqua tiepida e con sapone neutro e asciugati con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza lubrificante (p. es., lanolina). In caso di sudorazione ai piedi si deve far uso di polveri non medicate. Le unghie vanno tagliate con cura, preferibilmente da un podologo, dritte e non troppo vicino alla pelle. Non vanno applicati sulla cute cerotti o nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d'acqua calda o fredda o coperte elettriche. I pazienti devono cambiare quotidianamente le calze e non indossare vestiario costrittivo (p. es., giarrettiere, calzini o calze con elastici stretti in alto).

I pazienti con ulcere neuropatiche del piede Trattamento La dermatite da stasi è un'infiammazione, generalmente della pelle degli arti inferiori, dovuta a edema cronico. I sintomi comprendono prurito, desquamazione, e iperpigmentazione. L'ulcerazione... maggiori informazioni Trattamento devono evitare di caricarvi il peso fino alla guarigione. Se ciò è impossibile, devono utilizzare apposite protezioni ortotiche. Dato che la maggior parte dei pazienti con questo tipo di ulcere non ha o ha una modesta macroangiopatia occlusiva, una toilette chirurgica e la terapia antibiotica riescono frequentemente a procurare una buona cicatrizzazione e possono evitare la necessità di una terapia chirurgica più impegnativa. Dopo la guarigione dell'ulcera, devono essere prescritte appropriate solette o calzature speciali. Nei casi refrattari, soprattutto in presenza di osteomielite Osteomielite L'osteomielite è un'infiammazione e distruzione dell'osso causata da batteri, micobatteri o funghi. Sintomi comuni sono dolore e dolorabilità ossea localizzata, con sintomi sistemici (nell'osteomielite... maggiori informazioni  Osteomielite , può essere necessaria la rimozione chirurgica della testa del metatarso (dove si scarica la pressione) o l'amputazione delle dita interessate o l'amputazione transmetatarsale. Un'articolazione neuropatica può essere spesso adeguatamente trattata mediante presidi ortopedici (p. es., tutore di gamba, calzature modellate, supporti ad arco in spugna e gomma, stampelle e protesi).

Vaccinazione

Monitoraggio

Il controllo del diabete mellito può essere monitorato con la determinazione dei livelli ematici di

  • Glucosio

  • HbA1C

  • Fruttosamina

A questo scopo è molto importante l'automonitoraggio della glicemia con un glucometro (utilizzando il sangue prelevato dal dito e le striscette reattive) o un monitoraggio continuo della glicemia. I miglioramenti tecnologici in entrambe queste modalità di monitoraggio aiutano i pazienti a modificare l'introito dietetico e a dosare l'insulina e aiutano i medici a prescrivere i corretti aggiustamenti dei tempi di somministrazione e delle dosi dei farmaci (1 Riferimenti relativi al trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ).

Sono disponibili molti e diversi glucometri. Quasi tutti richiedono delle striscette reattive e una lancetta per pungere la cute e ottenere il campione di sangue. La scelta fra i diversi dispositivi di solito dipende dalle preferenze del paziente sulla base di caratteristiche come il tempo impiegato per ottenere il risultato (generalmente da 5 a 30 secondi), le dimensioni del display (quelli di grandi dimensioni possono essere utili per i pazienti con vista scarsa), la lettura vocale (per quelli con disturbi alla vista), e la connettività alle app dello smartphone (2 Riferimenti relativi al trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni ).

Sistemi di monitoraggio continuo del glucosio che utilizzano sensori sopra o sotto la pelle possono fornire risultati in tempo reale, e contengono inoltre un allarme che avverte il raggiungimento dell'ipoglicemia, iperglicemia, o di livelli di glicemia in rapido cambiamento. Questi sistemi possono essere integrati con dispositivi di somministrazione sottocutanea di insulina per fornire un aggiustamento in tempo reale dei livelli di glucosio nel sangue. Tali dispositivi sono costosi; tuttavia, stanno diventando di più comune utilizzo e le versioni più recenti non richiedono un test glicemico giornaliero per calibrare il glucosio. Sono particolarmente utili nei pazienti con diabete di tipo 1 e per quelli con ipoglicemia o ipoglicemia notturna. I più recenti sensori per il monitoraggio continuo della glicemia possono essere utilizzati fino a 2 settimane prima che debbano essere sostituiti. I professionisti possono rivedere i dati registrati per determinare se il paziente è affetto da iper- o ipoglicemia non rilevate.

In pazienti con scarso controllo glicemico o che debbano iniziare un nuovo farmaco o modificare la dose di un farmaco già in uso, la glicemia dovrà essere misurata da 1 (di solito la mattina a digiuno) a 5 volte/die, a seconda delle necessità e delle capacità del paziente e della complessità dello schema terapeutico. Nella maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 1 è necessario il monitoraggio almeno 4 volte/die.

I livelli di HbA riflettono il grado di controllo glicemico nel corso dei 3 mesi precedenti e quindi verificano il controllo intermedio tra una visita medica e l'altra. I livelli di HbA1C devono essere valutati trimestralmente in pazienti con diabete di tipo 1 e almeno due volte all'anno in pazienti con diabete di tipo 2 la cui glicemia appare stabile e più frequentemente quando il controllo è incerto. I dispositivi per il monitoraggio domiciliare sono utili per i pazienti che sono in grado di seguire rigorosamente le istruzioni.

Il grado di controllo evidenziato dai valori di HbA1C a volte differisce da quello suggerito dalle quotidiane misurazioni della glicemia, a causa di valori di HbA1C erroneamente elevati o normali. Aumenti fittizi di HbA1C si possono verificare nel basso ricambio eritrocitario (come accade nelle anemie da carenza di ferro, folati o vitamina B12), in caso di assunzione di alte dosi di aspirina e di alte concentrazioni ematiche di alcol. Valori falsamente normali di HbA1C si hanno in caso di aumentato ricambio dei globuli rossi, come nelle anemie emolitiche e nelle emoglobinopatie (p. es., hbS, HbC) o durante il trattamento delle anemie da deficit. Nei pazienti con cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni o malattia renale cronica in stadio 4 e 5 Fasi della malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni Fasi della malattia renale cronica , la correlazione tra HbA1C e i livelli glicemici è bassa e l'HbA1C può essere falsamente ridotta in questi pazienti.

La fruttosamina, rappresentata principalmente da albumina glicosilata ma che comprende anche altre proteine glicosilate, riflette il controllo glicemico nelle precedenti 1-2 settimane. Il dosaggio della fruttosamina può essere utilizzato durante la terapia intensiva del diabete e nei pazienti con varianti emoglobiniche o elevato ricambio dei globuli rossi (che falsa il dosaggio della HbA1C), ma è usato principalmente nella ricerca.

Il monitoraggio del glucosio nelle urine è troppo impreciso per essere raccomandato. L'automonitoraggio della chetonuria è raccomandato nei pazienti affetti da diabete di tipo 1 che presentano segni, sintomi o fattori scatenanti la chetoacidosi, come nausea, vomito, dolore addominale, febbre, sintomi da raffreddore o influenza o iperglicemia inusualmente elevata (> 250-300 mg/dL [> 13,9-16,7 mmol/L]) all'automonitoraggio glicemico.

Trapianto di pancreas

Riferimenti relativi al trattamento

Popolazioni e situazioni particolari

Il termine diabete labile o instabile è stato utilizzato in riferimento a quei pazienti che presentano forti e ricorrenti oscillazioni della glicemia, spesso senza una ragione evidente. Tuttavia, questo concetto non ha una base biologica e non deve essere utilizzato. L'oscillazione dei livelli di glicemia è più probabile che si verifichi in pazienti con diabete di tipo 1 perché è completamente assente la produzione endogena di insulina e, in alcuni pazienti, la risposta controregolatoria all'ipoglicemia è compromessa. Altre cause comprendono infezioni occulte, gastroparesi (che porta a un assorbimento irregolare dei carboidrati contenuti nella dieta), e disturbi endocrini (p. es., malattia di Addison Malattia di Addison Il morbo di Addison è un'ipofunzione insidiosa e generalmente progressiva della corteccia surrenalica. Determina l'insorgenza di vari sintomi, tra cui l'ipotensione e l'iperpigmentazione e può... maggiori informazioni  Malattia di Addison ).

I pazienti con difficoltà cronica a mantenere glicemie accettabili devono essere valutati per i fattori situazionali che influenzano il controllo del glucosio. Tali fattori comprendono l'inadeguata educazione del paziente o comprensione che porta a errori di somministrazione dell'insulina, le scelte alimentari errate, e lo stress psicosociale che si esprime nei modelli irregolari di uso di farmaci e nell'assunzione di cibo.

L'approccio iniziale è quello di rivedere meticolosamente le tecniche di automonitoraggio e terapia, tra le quali la preparazione e l'iniezione dell'insulina e la misurazione della glicemia. Un'aumentata frequenza dell'automonitoraggio può svelare andamenti precedentemente misconosciuti della glicemia e fornire al paziente un valido feedback. Deve essere raccolta un'accurata anamnesi alimentare, comprendente l'orario dei pasti, per identificare le potenziali cause dello scarso controllo glicemico. Si devono escludere eventuali disturbi sottostanti mediante esame obiettivo e appropriati esami di laboratorio. In alcuni pazienti in terapia insulinica, è utile passare a un regime terapeutico più intensivo, che permetta frequenti variazioni di dose (basate sul monitoraggio della glicemia).

Bambini

I bambini affetti da diabete di tipo 1 richiedono una fisiologica sostituzione dell'insulina come gli adulti, e schemi terapeutici simili, comprese le pompe insuliniche Pompe insuliniche Il trattamento generale del diabete per tutti i pazienti comporta cambiamenti nello stile di vita, compresi dieta ed esercizio fisico. Il monitoraggio regolare dei livelli di glucosio nel sangue... maggiori informazioni . Tuttavia, il rischio di ipoglicemia, a causa dell'imprevedibilità dei pasti e dei modelli di attività e la limitata capacità di riconoscere correttamente i sintomi di ipoglicemia, possono richiedere una modifica degli obiettivi del trattamento. La maggior parte dei bambini può essere educata a partecipare attivamente alla propria cura, compreso il test della glicemia e le iniezioni di insulina. Il personale della scuola e le persone che si prendono cura del bambino devono essere informati sulla malattia e istruiti circa l'individuazione e il trattamento di episodi ipoglicemici. Lo screening per le complicanze microvascolari può generalmente essere differito fino a dopo la pubertà.

I bambini affetti da diabete di tipo 2 richiedono la stessa attenzione degli adulti alla dieta e al controllo del peso così come al riconoscimento e alla gestione della dislipidemia e dell'ipertensione. La maggior parte dei bambini affetti da diabete di tipo 2 è obesa, per cui la modifica dello stile di vita è la base fondamentale della terapia. I bambini con iperglicemia lieve generalmente iniziano il trattamento con metformina a meno che non abbiano chetosi, insufficienza renale, o un'altra controindicazione all'uso di metformina. Il dosaggio è compreso tra 500 e 1000 mg 2 volte/die. Se la risposta è insufficiente, può essere aggiunta insulina. Alcuni specialisti pediatrici considerano anche l'uso di tiazolidinedioni, sulfoniluree, agonisti del recettore del peptide 1 simile al glucagone (GLP-1) e inibitori della dipeptidil peptidasi-4 come parte della terapia di combinazione.

Adolescenti

Il diabete negli adolescenti Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia... maggiori informazioni viene trattato più nel dettaglio altrove nel testo. Il controllo glicemico classicamente peggiora quando i bambini con diabete raggiungono l'adolescenza. Contribuiscono diversi fattori, tra cui aumento di peso puberale e insulino indotto; cambiamenti ormonali che riducono la sensibilità all'insulina; fattori psicosociali che portano alla non aderenza all'insulina (p. es., umore e disturbi d'ansia, programmi frenetici, pasti irregolari); conflitti familiari, la ribellione, e la pressione dei pari; disturbi alimentari che portano all'omissione dell'insulina come un mezzo per controllare il peso; e la sperimentazione con sigarette, alcol e uso di sostanze. Per queste ragioni, alcuni adolescenti sviluppano ricorrenti episodi di iperglicemia e chetoacidosi diabetica che richiedono accessi in pronto soccorso e ricoveri.

Il trattamento spesso richiede una supervisione medica intensiva, associata a interventi di tipo psicosociale (p. es., persone di riferimento o gruppi di supporto), a una terapia individuale o familiare e alla somministrazione di psicofarmaci se necessario. L'educazione del paziente è importante in modo che gli adolescenti possano godere in sicurezza della libertà della prima età adulta. Più che giudicare scelte e comportamenti personali, i sanitari devono continuamente ribadire la necessità di un accurato controllo glicemico, di un frequente monitoraggio della glicemia e dell'uso frequente di basse dosi di insulina ad azione rapida a seconda delle necessità.

Ricovero

Il diabete mellito può essere la causa primaria di un ricovero o può associarsi ad altre patologie che lo richiedono. Tutti i pazienti diabetici con chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni , sindrome iperosmolare iperglicemica Stato iperosmolare iperglicemico Lo stato iperosmolare iperglicemico è una complicanza metabolica del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia grave, disidratazione estrema, iperosmolarità plasmatica e alterato stato... maggiori informazioni o ipoglicemia Ipoglicemia L'ipoglicemia, non dovuta a una terapia con insulina esogena, è una rara sindrome clinica caratterizzata da bassi valori glicemici, stimolazione sintomatica del sistema nervoso simpatico e disfunzione... maggiori informazioni prolungata o grave devono essere ricoverati. I pazienti con ipoglicemia indotta dalle sulfoniluree, iperglicemia mal controllata o un peggioramento acuto delle complicanze del diabete, possono trarre beneficio da una breve ospedalizzazione. I bambini e gli adolescenti con diabete di nuova insorgenza Diabete mellito nei bambini e negli adolescenti Il diabete mellito implica l'assenza di secrezione di insulina (tipo 1) o la resistenza periferica all'insulina (tipo 2), che causa iperglicemia. I sintomi precoci sono legati all'iperglicemia... maggiori informazioni possono beneficiare anche del ricovero in ospedale. Il controllo può peggiorare dopo la dimissione, quando il regime insulinico stabilito in condizioni controllate durante il ricovero si dimostra inadeguato nella vita irregolare di tutti i giorni.

Mentre altre malattie richiedono l'ospedalizzazione, alcuni pazienti possono continuare a casa i regimi di trattamento del diabete. Tuttavia, il controllo della glicemia spesso risulta difficile ed è trascurato se altre malattie hanno una maggiore gravità. La riduzione dell'attività fisica e le patologie acute peggiorano l'iperglicemia in alcuni pazienti, mentre le restrizioni alimentari e i sintomi che accompagnano alcune patologie (p. es., nausea, vomito, diarrea, anoressia), possono scatenare in altri l'ipoglicemia, specie quando le dosi dei farmaci ipoglicemizzanti rimangono invariate. Oltretutto, può essere difficile controllare adeguatamente la glicemia in pazienti ricoverati, perché le attività routinarie (p. es., orari dei pasti, terapia, esami diagnostici) sono programmate con una tempistica che non sempre si adatta agli schemi terapeutici del diabete.

Nell'ambito del ricovero, i farmaci antiperglicemici orali devono spesso essere sospesi. La metformina può causare acidosi lattica Acidosi lattica L'acidosi lattica è un'acidosi metabolica ad elevato gap anionico causata da elevati livelli di acido lattico nel sangue. L'acidosi lattica deriva da un'aumentata produzione di lattati o da... maggiori informazioni in pazienti con insufficienza renale e deve essere interrotta se è necessario somministrare agenti di contrasto ed è, di conseguenza, sospesa in tutti i pazienti ospedalizzati, tranne quelli più stabili. Le sulfoniluree possono causare ipoglicemia e devono anche essere fermate. La maggior parte dei pazienti può essere adeguatamente trattata con insulina basale con o senza l'aggiunta di insulina ad azione rapida. Gli inibitori della dipeptidil peptidasi-4 sono relativamente sicuri, anche nei pazienti con malattia renale, e possono anche essere utilizzati per l'abbassamento della glicemia postprandiale. L'aggiustamento delle dosi di insulina non deve essere il solo intervento per correggere l'iperglicemia; questo approccio è reattivo più che preventivo, e i dati mostrano che porta a uno scarso controllo glicemico rispetto alla terapia insulinica basal-bolus. Devono essere utilizzate insuline a più lunga durata d'azione per prevenire l'iperglicemia piuttosto che insuline rapide per correggerla.

L'iperglicemia ospedaliera è associata a un aumento del tasso di infezione e della mortalità. Malattie acute gravi causano resistenza insulinica e iperglicemia, persino nei pazienti che non hanno una storia di diabete mellito. Tale iperglicemia da stress è associata a risultati negativi, tra cui un aumento della mortalità. L'infusione di insulina per mantenere la glicemia tra 140 e 180 mg/dL (7,8 e 10,0 mmol/L) previene l'insorgenza di complicanze quali l'insufficienza d'organo, può migliorare la guarigione da un ictus e migliora la sopravvivenza di pazienti che necessitano di un prolungato (> 5 giorni) ricovero in terapia intensiva. In precedenza, i livelli di obiettivo glicemico erano più bassi; tuttavia, sembra che gli obiettivi meno rigorosi come descritti sopra possono essere sufficienti per evitare risultati negativi. Malati gravi, specie quelli in trattamento con corticosteroidi o agenti inotropi, richiedono la somministrazione di altissime dosi di insulina (> 5-10 unità/h) a causa della resistenza insulinica. L'infusione di insulina deve essere presa in considerazione anche in pazienti sottoposti a nutrizione parenterale totale. Nei pazienti critici o post-chirurgici che si trovano in un'unità di terapia intensiva, i protocolli di infusione di insulina e/o gli algoritmi computerizzati possono essere utilizzati per titolare le gocce di insulina per mantenere l'euglicemia.

Chirurgia

Lo stress fisiologico dell'intervento può aumentare i livelli glicemici nei pazienti con diabete e indurre chetoacidosi diabetica in quelli affetti da diabete di tipo 1. Per procedure più brevi, può essere utilizzata l'insulina sottocutanea. Per i pazienti con diabete di tipo 1, può essere somministrata, la notte o la mattina prima dell'intervento (alla solita ora della somministrazione di insulina a lunga durata d'azione), da metà a due terzi della normale dose mattutina di insulina ad azione intermedia o 70-80% della dose di insulina a lunga durata d'azione (glargine o detemir), prima dell'intervento, associata a un'infusione EV di soluzione glucosata al 5% a una velocità di 100-150 mL/h. Ai pazienti con diabete di tipo 2 che assumono insulina deve essere somministrato il 50% della loro dose basale di insulina la sera o la mattina prima dell'intervento. Un'infusione EV di una soluzione di glucosio può essere iniziata prima dell'intervento chirurgico a una velocità di 75-150 mL/ora e titolata per mantenere l'euglicemia. Durante e dopo l'intervento, la glicemia (e i chetoni se l'iperglicemia indica la necessità di dosarli) deve essere misurata almeno ogni 2 h. L'infusione di glucosio può essere continuata, ed ogni 4-6 h può essere somministrata sottocute insulina regolare o a breve durata d'azione in quantità sufficiente a mantenere i livelli plasmatici di glucosio tra 100 e 200 mg/dL (tra 5,5 e 11,1 mmol/L) finché il paziente non riprende l'alimentazione orale e la consueta terapia insulinica. Se si verifica un importante (> 24 h) ritardo nel ritorno alla consueta terapia, devono essere somministrate dosi aggiuntive di insulina a media o lunga durata d'azione. Questo approccio può essere usato anche in pazienti insulino-dipendenti con diabete mellito di tipo 2, ma si può omettere il frequente dosaggio dei chetoni.

Alcuni medici preferiscono non somministrare insulina sottocute o per via inalatoria nel giorno dell'intervento e scelgono l'infusione di insulina per EV. Per i pazienti sottoposti a un intervento chirurgico prolungato o maggiore, un'infusione continua di insulina è preferibile, soprattutto dal momento che le richieste di insulina possono aumentare a causa dello stress della chirurgia. L'infusione EV di insulina può essere somministrata contemporaneamente alla soluzione di destrosio per via endovenosa per il mantenimento della glicemia. Un approccio è quello di combinare il glucosio, l'insulina, e il K nella stessa sacca (regime GIK), per esempio, combinando il 10% di destrosio con 10 mEq (10 mmol) di K e 15 unità di insulina in un flacone da 500 mL. Le dosi di insulina sono corrette con incrementi di 5 unità. Questo approccio non è utilizzato in molte istituzioni a causa del frequente remix e cambio di buste necessario per adattarsi al livello di glicemia del paziente. Un approccio più comune negli Stati Uniti è quello di infondere insulina e destrosio separatamente. L'insulina può essere infusa a una velocità da 1 a 2 U/h con infusione di destrosio al 5% a 75-150 mL/h. Può essere necessario ridurre la quantità di insulina per i pazienti con diabete di tipo 1 più sensibile all'insulina ed aumentarla per i pazienti con diabete di tipo 2 più resistente all'insulina. Può essere utilizzato anche il destrosio al 10%. È importante, specialmente nel diabete di tipo 1, continuare l'infusione di insulina, per evitare lo sviluppo di un'acidocetosi diabetica. L'assorbimento dell'insulina sul tubo EV può provocare una ridotta efficacia, che può essere prevenuta dal prelavaggio del tubo con una soluzione contenente insulina. L'infusione di insulina viene continuata fino al risveglio, regolando la dose di insulina sulla base della glicemia misurata nella sala di risveglio e poi a intervalli di 1-2 h.

La maggior parte dei pazienti con diabete mellito di tipo 2, che sono trattati con farmaci ipoglicemizzanti orali, mantiene livelli accettabili di glicemia a digiuno e potrebbe non aver bisogno di insulina nel periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci orali, comprese le sulfoniluree e la metformina, deve essere sospesa il giorno dell'intervento e la glicemia deve essere misurata prima e dopo l'operazione ed ogni 6 h per tutta la durata della terapia infusionale EV. Gli ipoglicemizzanti orali possono essere ripresi quando il paziente torna ad alimentarsi, ma la metformina deve essere evitata fino a che, 48 h dopo l'intervento, non venga confermata una normale funzionalità renale.

Prevenzione del diabete mellito

Diabete di tipo 1

Non esiste una terapia che, in maniera definitiva, prevenga l'insorgenza o la progressione del diabete mellito di tipo 1. L'azatioprina, i corticosteroidi e la ciclosporina inducono una remissione del pre-diabete di tipo 1 in alcuni pazienti, presumibilmente attraverso la soppressione della distruzione autoimmunitaria delle cellule beta. Tuttavia, la tossicità e la necessità del trattamento per tutta la vita, ne limitano l'utilizzo. Gli anticorpi monoclonali anti-CD3 hanno dimostrato di ridurre il fabbisogno diinsulina per almeno il primo anno della malattia a esordio recente, sopprimendo la risposta autoimmune dei linfociti T, e questi farmaci possono ritardare l'insorgenza del diabete di tipo 1 in membri ad alto rischio della famiglia di pazienti con diabete di tipo 1.

Diabete di tipo 2

Il diabete di tipo 2 generalmente può essere prevenuto con le modificazioni delle abitudini di vita. Una perdita di peso di solo il 7% rispetto al valore basale, combinata con un'attività fisica di grado moderato-intenso (p. es., camminare 30 min/die), può ridurre l'incidenza di diabete mellito in persone a rischio, di > 50%. La metformina e l'acarbosio si sono dimostrati in grado di ridurre il rischio di diabete mellito in pazienti con alterata regolazione del glucosio. I tiazolidinedioni possono anche essere protettivi. Tuttavia, sono necessari ulteriori studi prima che i tiazolidinedioni possano essere raccomandati per un uso preventivo di routine.

Complicanze

Il rischio di complicanze del diabete Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Complicazioni del diabete mellito può essere diminuito da un rigoroso controllo della glicemia, definito come un'HbA1C < 7% e dal controllo dell'ipertensione Trattamento Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni Trattamento e dei livelli lipidici Trattamento Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni  Trattamento . Per i pazienti con diabete, la pressione arteriosa si deve mantenere a < 140/90 mmHg, e per quei pazienti che hanno anche malattie cardiache o che sono ad alto rischio di malattie cardiache, la pressione arteriosa si deve mantenere < 130/80 mmHg. Sulla base di meta-analisi più recenti, alcune organizzazioni professionali raccomandano un obiettivo di pressione arteriosa < 130/80 per tutti i pazienti con diabete. Le misure terapeutiche specifiche per la prevenzione della progressione delle complicanze, una volta accertate, sono descritte nel capitolo Complicanze Complicazioni del diabete mellito Nei pazienti con diabete mellito, anni di iperglicemia scarsamente controllata determinano molteplici complicanze, principalmente vascolari, che colpiscono i piccoli vasi (microvascolare), i... maggiori informazioni  Complicazioni del diabete mellito e Trattamento Trattamento Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni .

Punti chiave sul diabete mellito

  • Il diabete di tipo 1 è causato dall'assenza di insulina a causa di un'infiammazione autoimmune nelle cellule beta pancreatiche.

  • Il diabete di tipo 2 è causato da resistenza epatica all'insulina (causando l'incapacità di sopprimere la produzione epatica di glucosio), resistenza periferiche all'insulina (che ostacola l'assorbimento di glucosio periferico) in combinazione con un difetto secretorio delle cellule beta.

  • Le complicanze microvascolari includono nefropatia, neuropatia, e retinopatia.

  • Le complicanze macrovascolari coinvolgono aterosclerosi causando coronaropatia, attacco ischemico transitorio/ictus e insufficienza arteriosa periferica.

  • Fare la diagnosi in base a un elevato livello di glicemia plasmatica a digiuno (FPG) e/o elevata emoglobina A1C e/o un valore elevato di 2 h al test di tolleranza al glucosio.

  • Eseguire screening regolare per le complicanze.

  • Trattare con dieta, esercizio fisico e insulina, e/o ipoglicemizzanti orali o iniettabili.

  • Spesso, somministrare ACE-inibitori e statine per prevenire complicazioni.

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