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Assistenza al post partum

Di

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Ultima modifica dei contenuti giu 2018
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Le manifestazioni cliniche del puerperio (periodo di 6 settimane dopo il parto) generalmente riflettono la regressione dei cambiamenti fisiologici avvenuti durante la gravidanza ( Modifiche post partum normali). Questi cambiamenti sono modesti e temporanei e non devono essere confusi con condizioni patologiche.

Le complicanze post-partum sono rare. Le più frequenti sono

Parametri clinici

Nelle prime 24 h, la frequenza del polso materno comincia a scendere e la temperatura corporea può essere leggermente aumentata.

Le perdite vaginali sono perlopiù ematiche (lochi ematici) per 3 o 4 giorni, poi diventano di colore marrone chiaro (lochi siero-ematici) e nei successivi 10-12 giorni si trasformano in perdite bianco giallognole (lochi cremosi).

Circa 1-2 settimane dopo il parto l'escara in corrispondenza dell'area placentare si distacca e si verifica un sanguinamento; il sanguinamento generalmente si autolimita. La perdita complessiva di sangue è di circa 250 mL; per assorbirla si possono impiegare tamponi vaginali che si adattino in modo confortevole (cambiati di frequente) o assorbenti esterni. I tamponi non devono essere utilizzati se possono rallentare il processo di guarigione delle lacerazioni perineali o vaginali. Un sanguinamento prolungato (emorragia post-partum) può essere un segno di infezione o di ritenzione placentare e deve essere indagato.

L'utero va incontro a una progressiva involuzione; dopo 5-7 giorni è di consistenza dura e non più soffice, estendendosi fino a metà strada tra la sinfisi pubica e l'ombelico. Entro la 2a settimana, non è più palpabile in regione addominale e solitamente ritorna alle dimensioni pre-gravidanza entro la 4a-6a settimana. Le contrazioni dell'utero in involuzione sono spesso dolorose (morsi uterini) e possono richiedere l'uso di analgesici.

Parametri di laboratorio

Durante la prima settimana, l'urina aumenta temporaneamente di volume; è necessario prestare attenzione quando si interpretano i risultati delle urine, perché i lochi possono interferire.

Poiché il volume ematico viene redistribuito, l'ematocrito può fluttuare, sebbene tenda a rimanere intorno ai valori pregravidici se le donne non presentano un'emorragia. Dal momento che la conta dei globuli bianchi aumenta durante il travaglio, nelle prime 24 h dopo il parto si ha una marcata leucocitosi (fino a 20 000-30 000/μL); la conta dei globuli bianchi ritorna nella norma entro 1 settimana. Il fibrinogeno plasmatico e la velocità di eritrosedimentazione restano elevati durante la prima settimana dopo il parto.

Tabella
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Modifiche post partum normali

Parametro

Prime 24 h

Primi 3-4 giorni

5 giorni-2 settimane

Dopo 2 settimane

Dopo 4 settimane

Clinica

Frequenza cardiaca

Inizia a diminuire

Diminuita al livello basale

Livello basale

Livello basale

Livello basale

Temperatura

Leggermente elevata

Di solito livello basale

Livello basale

Livello basale

Livello basale

Secrezione vaginale

Ematica (lochi ematici)

Ematica (lochi ematici)

Marrone chiaro (lochi siero-ematici)*

Da marrone chiaro a bianco giallastro (lochi cremosi)

Dal bianco giallastro alla norma

Volume urinario

Aumentati

Aumentati

Decrescente al livello basale

Livello basale

Livello basale

Utero

Inizia l'involuzione

Continua l'involuzione

Di consistenza dura, non più soffice

Situato circa a metà strada tra la sinfisi e l'ombelico

Non palpabile nell'addome

Dimensioni pre-gravidanza

Stato d'animo

Depressione post partum

Depressione post partum

Normale entro 7-10 giorni

Livello basale

Livello basale

Mammella (in assenza di allattamento)

Leggermente aumentata di volume

Edematosa

Ridotta di volume

Livello basale

Livello basale

Ovulazione (in assenza di allattamento)

Improbabile

Improbabile

Improbabile

Improbabile ma possibile

Possibile

Laboratorio

Conta leucocitaria

Fino a 20 000-30 000/μL

Ridotta di volume

Decrescente al livello basale

Livello basale

Livello basale

Fibrinogeno plasmatico e VES

Elevato

Elevato

Ridotti alla normalità dopo 7 giorni

Livello basale

Livello basale

*L'espulsione della placenta (secondamento) può causare la perdita di sangue di circa 250 mL al 7-14 giorno.

Gestione iniziale

Si deve ridurre al minimo il rischio di infezione materna, emorragia e dolore. Le donne vengono in genere tenute in osservazione per almeno 1-2 h dopo la 3a fase del travaglio e per parecchie ore dopo se durante il parto (p. es., con il forcipe, ventosa o cesareo) si è fatto ricorso all'anestesia locale o generale, o se il parto non rientra completamente nella norma di routine.

Emorragia

(Per maggiori informazioni, Emorragia post-partum.)

La prima priorità è ridurre al minimo il sanguinamento; le misure comprendono

  • Massaggio uterino

  • A volte ossitocina parenterale

Durante la prima ora dopo la 3a fase del travaglio, l'utero viene massaggiato periodicamente per assicurarsi che si contragga, impedendo un eccessivo sanguinamento.

Se l'utero non si contrae con il solo massaggio, si somministrano 10 unità IM di ossitocina oppure diluita in infusione EV (10 o 20 [fino a 80] unità/1000 mL di liquidi EV) a 125-200 mL/h subito dopo l'espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l'utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare grave ipotensione.

Se il sanguinamento aumenta, si possono utilizzare una volta, per aumentare il tono uterino, il metergin 0,2 mg IM ogni 2-4 h o il misoprostolo 800-1000 mcg per via rettale. Il methergin 0,2 mg per via orale ogni 6-8 h può essere continuato per un massimo di 7 giorni, se necessario.

Per tutte le donne durante il ricovero devono essere disponibili i seguenti

  • Ossigeno

  • Sangue di gruppo O Rh negativo o testato per le prove di compatibilità

  • Liquidi EV

Se la perdita di sangue è stata eccessiva, è necessario eseguire prima della dimissione un emocromo per verificare che le donne non siano anemiche. Se la perdita di sangue non è stata eccessiva, l'emocromo non è necessario.

Dieta e attività

Dopo le prime 24 h, la ripresa è rapida. Si deve somministrare una dieta adeguata non appena la donna ne faccia richiesta. Si deve incoraggiare la paziente a camminare il più presto possibile.

Le raccomandazioni relative all'esercizio fisico sono da individualizzare a seconda della presenza di altre patologie o complicanze materne. Solitamente si può iniziare con esercizi per rafforzare la muscolatura addominale una volta che il disagio dovuto al parto sia cessato, in genere entro 1 giorno per le donne che partoriscono per via vaginale e più tardi per quelle che hanno subito un taglio cesareo. Le flessioni del busto eseguite a letto con le anche e le ginocchia flesse fanno contrarre solo i muscoli addominali e, di solito, non provocano dolori alla schiena. Non è chiaro se gli esercizi per il pavimento pelvico (p. es., kegel) siano utili, ma questi esercizi possono iniziare non appena la paziente è pronta.

Cura del perineo

Se il parto non si è complicato, docce e bagni sono consentiti ma vanno evitate, all'inizio del puerperio, le lavande vaginali. La vulva deve essere detersa in direzione antero-posteriore.

Subito dopo il parto, gli impacchi di ghiaccio possono aiutare a ridurre il dolore e l'edema in corrispondenza dell'episiotomia o di una lacerazione riparata; talvolta, per alleviare il dolore si può utilizzare la lidocaina crema o spray.

Più tardi, si possono utilizzare, più volte nell'arco della giornata, semicupi caldi.

Disagio e dolore

FANS come l'ibuprofene, 400 mg per via orale ogni 4-6 h, risultano efficaci sia per il fastidio perineale che per i crampi uterini. Si può anche usare acetaminofene (paracetamolo) 500-1000 mg per via orale ogni 4-6 h. Acetaminofene (paracetamolo) e ibuprofene sembrano essere relativamente sicuri durante l'allattamento. Molti altri analgesici sono secreti nel latte materno. Dopo l'intervento chirurgico o la riparazione di una lacerazione significativa, le donne possono richiedere oppiacei per alleviare i disturbi.

Se il dolore sta peggiorando notevolmente si devono valutare le donne per complicanze come l'ematoma della vulva.

Funzione urinaria e intestinale

Si deve, se possibile, evitare la ritenzione urinaria, la sovradistensione della vescica e il cateterismo. Si può avere un rapido aumento della diuresi, soprattutto quando si sospende la somministrazione di ossitocina. La donna deve essere incoraggiata a urinare e monitorata per impedire una sovradistensione asintomatica della vescica. Una massa mediana palpabile nella regione sovrapubica o l'innalzamento del fondo dell'utero al di sopra dell'ombelico suggeriscono una sovradistensione vescicale. Se si verifica una sovradistensione è necessario il cateterismo per alleviare rapidamente il fastidio e per prevenire i disturbi urinari a lungo termine. Se la sovradistensione si ripete, possono essere necessari un catetere a dimora o intermittente.

Le donne devono essere incoraggiate a defecare prima di lasciare l'ospedale, sebbene con la dimissione precoce questa raccomandazione sia spesso impraticabile. Se entro 3 giorni non vi è stata evacuazione, è bene somministrare un blando lassativo (p. es., psyllium, docusato, bisacodile). Evitare la stipsi serve a prevenire o alleviare le emorroidi esistenti, che possono anche essere trattate con lavaggi tiepidi. Alle donne con una sutura di una vasta lacerazione perineale che coinvolge il retto o lo sfintere anale possono essere somministrati emollienti delle feci (p. es., docusato).

L'anestesia regionale (spinale o epidurale) o generale può ritardare la defecazione e la minzione spontanea, in parte a causa della ritardata deambulazione.

Vaccinazione e desensibilizzazione Rh

Le donne sieronegative per la rosolia devono essere vaccinate contro la rosolia il giorno della dimissione.

Idealmente, il vaccino Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare) viene somministrato tra la 27a e la 36a settimana di ogni gravidanza. Se le donne non hanno mai fatto la vaccinazione anti-tetano, difterite e pertosse acellulare (DTPa) (né durante un'attuale o precedente gravidanza né da adolescenti o nell'età adulta), devono fare la DTPa prima della dimissione dall'ospedale o dal centro di nascita, indipendentemente dal fatto che stiano allattando. Se i membri della famiglia che prevedono di avere contatti con il neonato non hanno precedentemente ricevuto il Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare), devono ricevere Tdap almeno 2 settimane prima che entrino in contatto con il neonato per immunizzarli contro la pertosse (1).

Le donne in gravidanza che non hanno prove di copertura immunitaria devono ricevere la 1a dose del vaccino contro la varicella dopo il parto e la 2a dose da 4 a 8 settimane dopo la prima dose.

Alle donne Rh-negative che hanno un neonato Rh-positivo, ma non sono sensibilizzate, devono essere somministrati 300 mcg di immunoglobuline Rh0 (D) IM entro 72 h dal parto per prevenire la sensibilizzazione.

Ingorgo mammario

L'accumulo di latte può causare un ingorgo mammario doloroso all'inizio dell'allattamento. L'allattamento al seno aiuta a ridurre la congestione.

Per le donne che stanno per allattare, sono raccomandate le seguenti indicazioni finché la produzione di latte si adatta alle esigenze del bambino:

  • Espulsione manuale del latte sotto la doccia calda o usando un tiralatte tra le poppate per alleviare temporaneamente la pressione (tuttavia, queste misure tendono a favorire la secrezione di latte, quindi devono essere effettuate solo quando è necessario)

  • Allattamento al seno del bambino su un programma normale

  • Indossare un comodo reggiseno per allattamento 24 h/die

Per le donne che non sono in procinto di allattare al seno, si raccomandano i seguenti:

  • Sopprimere la lattazione con una fasciatura stretta delle mammelle poiché la forza di gravità stimola il riflesso della suzione e favorisce il flusso del latte

  • Astenersi dalla stimolazione del capezzolo e dalla spremitura manuale, che possono aumentare la produzione di latte

  • Stringere la rilegatura dei seni (p. es., con fasciatura stretta del seno), impacchi freddi e analgesici al bisogno, seguiti da uno stretto supporto, per controllare temporaneamente i sintomi mentre la lattazione viene soppressa

Non è consigliabile la soppressione della lattazione con farmaci.

Disturbi mentali

Una depressione transitoria ("baby blues") è molto frequente durante la prima settimana successiva al parto. I sintomi (p. es., sbalzi d'umore, irritabilità, ansia, difficoltà di concentrazione, insonnia, crisi di pianto) sono generalmente lievi e di solito regrediscono entro 7 a 10 giorni.

I medici devono chiedere alle donne informazioni sui sintomi depressivi prima e dopo il parto e devono essere attenti a riconoscere eventuali segni di depressione, che potrebbero assomigliare agli effetti normali della nuova maternità (p. es., stanchezza, difficoltà di concentrazione). Devono inoltre consigliare alle donne di contattarli qualora i sintomi depressivi dovessero proseguire per > 2 settimane o interferire con le attività quotidiane, o qualora le donne avessero pensieri suicidi o omicidi. In tali casi, potrebbe trattarsi di depressione post-partum o di un altro disturbo mentale.

È probabile che un disturbo mentale preesistente, inclusa una precedente depressione post-partum, si ripresenti o peggiori durante il puerperio, per cui le donne che ne sono affette devono essere attentamente monitorate.

Riferimenti per la gestione iniziale

Trattamento domiciliare

La donna e il neonato possono essere dimessi entro 24-48 h dal parto; molte unità ostetriche centrate sulla famiglia dimettono le pazienti 6 h dopo il parto, se non si è fatto ricorso all'anestesia generale e se non si sono avute complicanze.

I problemi gravi sono rari, ma è necessario effettuare una visita a domicilio, una visita ambulatoriale o una telefonata entro 24-48 h. Generalmente dopo 6 settimane è prevista una visita di routine dopo il parto è per le donne con parto eutocico (vaginale non complicato). In caso di parto cesareo o con altre complicanze, il follow up può essere programmato più precocemente.

Le normali attività possono essere riprese non appena la donna si sente pronta.

I rapporti sessuali dopo parto vaginale possono essere ripresi appena vi è il desiderio e una situazione di confort; tuttavia, si deve attendere la guarigione dell'eventuale lacerazione o episiotomia. Dopo il parto cesareo i rapporti sessuali devono essere ritardati fino a quando la ferita chirurgica non sia guarita.

Pianificazione familiare

Se la donna è stata vaccinata contro la rosolia o contro la varicella, la gravidanza deve essere ritardata di 1 mese. Inoltre, la prognosi delle successive gravidanze migliora se si ritarda il concepimento di almeno 6 mesi o ancor meglio di 18 mesi dopo il parto.

Per ridurre al minimo la possibilità di una gravidanza, le donne devono iniziare a utilizzare la contraccezione appena dimesse. Nelle donne che non allattano, l'ovulazione si verifica in genere 4-6 settimane dopo il parto, 2 settimane prima delle prime mestruazioni. Tuttavia, l'ovulazione può avvenire prima; ci sono donne che hanno concepito già 2 settimane dopo il parto. Le donne che allattano tendono a ovulare e a mestruare più tardi, di solito circa 6 mesi dopo il parto, anche se alcune ovulano e mestruano (e restano gravide) con la stessa rapidità di quelle che non allattano.

Le donne devono scegliere un metodo contraccettivo sulla base degli specifici rischi e benefici delle diverse opzioni.

L'allattamento al seno influenza la scelta del tipo di contraccettivo. Per le donne che allattano, i metodi non ormonali sono in genere preferiti; tra i metodi ormonali, vengono preferiti contraccettivi orali a base di solo progestinico, iniezioni di medrossiprogesterone acetato depot e impianti di progestinici perché non interferiscono con la produzione del latte. I contraccettivi estro-progestinici possono interferire con la produzione del latte e non devono essere iniziati fino a quando la produzione del latte non è ben avviata. Gli anelli vaginali a base di estro-progestinici possono essere utilizzati 4 settimane dopo il parto se la donna non sta allattando.

Il diaframma può essere applicato solo dopo la completa involuzione dell'utero, verso la 6a-8a settimana; nel frattempo si possono usare lubrificanti, schiume anticoncezionali e profilattici.

Dispositivi intrauterini possono essere meglio collocati dopo 4-6 settimane dal parto per minimizzare il rischio di espulsione.

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