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Fisiologia della gravidanza

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD,

  • Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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Il segno più precoce dello stato di gravidanza, nonché la ragione per cui la maggior parte delle donne in stato di gravidanza consulta un medico, è l'assenza di ciclo mestruale. Per donne sessualmente attive in età riproduttiva con cicli mestruali regolari, avere un ritardo 1 settimana è un segno presuntivo di gravidanza.

Si ritiene che la gravidanza duri 266 giorni dal momento del concepimento o 280 giorni dal primo giorno dell'ultima mestruazione, se i cicli si verificano regolarmente ogni 28 giorni. La data presunta del parto viene calcolata sulla base della data dell'ultimo ciclo mestruale. Partorire fino a 2 settimane prima o dopo la data presunta rientra nella norma. Il parto prima delle 37 settimane di gestazione è considerato pretermine; il parto dopo 42 settimane di gestazione è considerato post-termine.

Fisiologia

La gravidanza comporta in tutti gli organi e i sistemi materni una serie di modificazioni fisiologiche; la maggior parte ritorna alla normalità dopo il parto. In generale, le modificazioni sono più evidenti nelle gravidanze multiple rispetto alle gravidanze singole.

Cardiovascolare

La gittata cardiaca aumenta dal 30 al 50% a partire dalla 6a settimana di gestazione e raggiunge il suo massimo tra la 16a e la 28a settimana (di solito intorno alla 24a settimana). Resta vicino a livelli di picco fino a dopo la 30a settimana. Poi, la gittata cardiaca diventa sensibile alla posizione del corpo. Posizioni che causano compressione della vena cava da parte dell'utero aumentato di volume (p. es., la posizione supina) determinano la maggiore riduzione della gittata cardiaca. In media, la gittata cardiaca solitamente diminuisce leggermente dalla 30a settimana sino all'inizio del travaglio. Durante il travaglio la gittata cardiaca aumenta di un ulteriore 30%. Dopo il parto, l'utero si contrae e la gittata cardiaca scende drasticamente a un valore pari al 15-25% al di sopra del normale, poi diminuisce lentamente nel corso delle successive 3-4 settimane fino a raggiungere il livello pregravidico alla 6a settimana dopo il parto.

L'aumento della gittata cardiaca durante la gravidanza è dovuto prevalentemente alle richieste della circolazione utero-placentare; il volume della circolazione uteroplacentare aumenta notevolmente e la circolazione nello spazio intervilloso agisce in parte come uno shunt arterovenoso. Mentre la placenta e il feto si sviluppano, il flusso sanguigno verso la cavità uterina deve aumentare fino a circa 1 L/min (20% della gittata cardiaca normale) a termine della gravidanza. Le aumentate richieste della cute (per la regolazione della temperatura) e dei reni (per l'escrezione dei prodotti di scarto fetali) giustificano una parte dell'incremento della gittata cardiaca.

Per aumentare la gittata cardiaca, la frequenza cardiaca aumenta dal normale valore di 70 fino a 90 battiti/min; anche il volume sistolico aumenta. Durante il 2o trimestre, la pressione arteriosa in genere diminuisce (e la pressione differenziale si amplia), nonostante la gittata cardiaca e i livelli di renina e angiotensina aumentino, perché la circolazione uteroplacentare si espande (lo spazio intervilloso placentare aumenta a sua volta) e la resistenza vascolare sistemica diminuisce. La resistenza diminuisce per via della diminuzione di viscosità del sangue e di sensibilità all'angiotensina. Durante il 3o trimestre, la pressione arteriosa può ritornare ai valori normali. Nelle gravidanze gemellari, la gittata cardiaca aumenta ulteriormente e la pressione arteriosa diastolica alla 20a settimana è inferiore rispetto a quella riscontrata nella gravidanza singola.

L'attività fisica provoca un aumento della gittata cardiaca, della frequenza cardiaca, del consumo di ossigeno e del volume respiratorio/min maggiori durante la gravidanza rispetto che in circostanze preconcepimento.

La circolazione iperdinamica della gravidanza aumenta la frequenza di soffi funzionali e accentua i suoni cardiaci. Una RX o un ECG possono mostrare che il cuore è dislocato in una posizione orizzontale, ruotato verso sinistra e con un diametro trasverso aumentato. Extrasistoli sopraventricolari o ventricolari sono di comune riscontro in gravidanza. Tutte queste modificazioni sono fisiologiche e non devono indurre a una diagnosi errata di cardiopatia; si possono in genere gestire semplicemente rassicurando la paziente. Tuttavia, la tachicardia atriale parossistica si verifica con maggior frequenza nelle donne gravide e può richiedere una digitalizzazione profilattica o l'impiego di altri medicinali antiaritmici. La gravidanza non condiziona né le indicazioni né la sicurezza della cardioversione.

Ematologica

Il volume totale di sangue aumenta proporzionalmente alla gittata cardiaca, ma l'aumento del volume plasmatico è maggiore (intorno al 50%, solitamente di circa 1600 mL per un totale di 5200 mL) rispetto alla massa dei globuli rossi (circa 25%); pertanto l'emoglobina si riduce per diluizione, da 13,3 a circa 12,1 g/dL. Questa anemia da diluizione diminuisce la viscosità del sangue. Nelle gravidanze gemellari la massa totale sanguigna materna aumenta in misura maggiore (di circa il 60%).

La conta dei globuli bianchi aumenta lievemente da 9000 a 12 000/mcL. Una marcata leucocitosi ( 20 000/mcL) si verifica durante il travaglio e nei primi giorni del post-partum.

Le necessità di ferro aumentano fino a un totale di circa 1 g durante l'intera gravidanza e sono più alte durante la 2a metà della gravidanza (da 6 a 7 mg/die). Il feto e la placenta utilizzano circa 300 mg di ferro e l'aumentato della massa materna di globuli rossi richiede un ulteriore apporto di 500 mg. L'escrezione incide in ragione di 200 mg. È necessario un apporto supplementare di ferro per prevenire un'ulteriore riduzione dei livelli di Hb poiché la quantità assorbita con la dieta e quella prelevata dalle riserve di ferro (in media, 300-500 mg) è in genere insufficiente a soddisfare il fabbisogno della gravidanza.

Funzione renale

Le modificazioni della funzione renale vanno quasi di pari passo con quelle della funzione cardiaca. La velocità di filtrazione glomerulare aumenta dal 30 al 50%, raggiunge il suo massimo tra la 16a e la 24a settimana di gestazione e permane a tali livelli fino quasi al termine, quando può leggermente diminuire poiché la compressione dell'utero sulla vena cava spesso determina una stasi venosa alle estremità inferiori. Il flusso plasmatico renale aumenta in maniera proporzionale alla velocità di filtrazione glomerulare. Di conseguenza, l'azotemia diminuisce, solitamente fino a < 10 mg/dL (< 3,6 mmol urea/L) e i livelli di creatinina diminuiscono proporzionalmente fino a 0,5-0,7 mg/dL (44-62 micromol/L). Una marcata dilatazione degli ureteri (idrouretere) è dovuta alle influenze ormonali (soprattutto del progesterone) e all'ostacolo rappresentato dalla pressione dell'utero aumentato di volume sugli ureteri, che può anche causare idronefrosi. Nel post-partum, il sistema collettore urinario può richiedere un periodo di almeno 12 settimane prima di ritornare alla norma.

Modificazioni posturali possono alterare la funzione renale maggiormente durante la gravidanza rispetto ad altri periodi; ossia la posizione supina aumenta la funzione renale e la posizione ortostatica la riduce. La funzione renale aumenta inoltre marcatamente nel decubito laterale, in particolare quando si sta sul lato sinistro; questa posizione allevia la pressione che l'utero ingrandito esercita sui grandi vasi quando le donne gravide sono in posizione supina. Questo incremento posturale della funzione renale è una delle ragioni per cui la donna incinta ha bisogno di urinare spesso quando sta cercando di addormentarsi.

Respiratorio

La funzionalità respiratoria cambia in parte poiché il progesterone aumenta e in parte perché l'utero ingrandito interferisce con l'espansione polmonare. Il progesterone trasmette al cervello il segnale di ridurre i livelli di diossido di carbonio. All'abbassamento dei livelli di diossido di carbonio corrisponde un aumento del volume corrente, del volume minuto e della frequenza respiratoria nonché un aumento del pH plasmatico. Il consumo di ossigeno aumenta di circa il 20% per soddisfare le accresciute necessità metaboliche del feto, della placenta e di numerosi organi materni. Le riserve inspiratoria ed espiratoria, il volume e la capacità residui e la PCO2 plasmatica diminuiscono. La capacità vitale e la PCO2 plasmatica non subiscono variazioni. La circonferenza toracica aumenta di circa 10 cm.

Si verificano iperemia e edema considerevole delle vie respiratorie. A volte, si verifica un'ostruzione nasofaringea sintomatica e congestione nasale, le trombe di Eustachio possono temporaneamente bloccarsi e il tono e la qualità della voce si modificano.

Una modesta dispnea da sforzo è frequente e gli atti respiratori profondi diventano più frequenti.

Fisiologia gastrointestinale ed epatobiliare

Con il procedere della gravidanza, la compressione esercitata dall'utero in crescita sul retto e sull'ultimo tratto del colon può determinare stipsi. La motilità gastrointestinale si riduce perché gli elevati livelli di progesterone determinano il rilassamento della muscolatura liscia. La pirosi gastrica e le eruttazioni sono di frequente riscontro e sono dovute, verosimilmente, al ritardato svuotamento gastrico e al reflusso gastroesofageo dovuti al rilassamento dello sfintere esofageo inferiore e dello iato diaframmatico. La produzione di acido cloridrico diminuisce; pertanto l'ulcera gastroduodenale è poco frequente in gravidanza e le ulcere preesistenti spesso migliorano.

L'incidenza delle malattie della colecisti in qualche modo aumenta. La gravidanza ha un discreto effetto nocivo sulla funzione epatica, specialmente sul trasporto della bile. I valori degli esami della funzionalità epatica di routine sono normali, ma il livello della fosfatasi alcalina aumenta progressivamente durante il 3o trimestre e può essere da 2 a 3 volte superiore rispetto a quello normale a termine della gravidanza; l'aumento è dovuto alla produzione placentare di questo enzima piuttosto che a una disfunzione epatica.

Endocrino

La gravidanza altera la funzione della maggior parte delle ghiandole endocrine, in parte perché la placenta produce ormoni e in parte perché la maggior parte degli ormoni circola in una forma legata alle proteine e il legame alle proteine aumenta in gravidanza.

La placenta inoltre produce la subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG), un ormone trofico che, in modo analogo all'ormone follicolo-stimolante e all'ormone luteinizzante, mantiene il corpo luteo e inibisce di conseguenza l'ovulazione. I livelli di estrogeni e progesterone aumentano presto durante la gravidanza poiché il beta-hCG stimola le ovaie a produrli continuamente. Dopo 9-10 settimane di gravidanza, la stessa placenta produce elevati livelli di estrogeni e progesterone per aiutare a sostenere la gravidanza.

La placenta produce un ormone (simile all'ormone stimolante la tiroide) che aumenta la funzionalità tiroidea determinando iperplasia, incremento della vascolarizzazione e un moderato aumento delle dimensioni della ghiandola. L' estrogeno stimola gli epatociti, causando un aumento dei livelli di thyroid-binding globulin; in tal modo, sebbene i livelli di tiroxina totale possano aumentare, i livelli di ormoni tiroidei liberi rimangono normali. Gli effetti degli ormoni tiroidei tendono ad aumentare e possono simulare un quadro di ipertiroidismo, con tachicardia, palpitazioni, sudorazione eccessiva e instabilità emotiva. Tuttavia, un ipertiroidismo vero si verifica solo nello 0,08% delle gravidanze.

La placenta produce l'ormone di rilascio della corticotropina, che stimola la produzione materna di ormone adrenocorticotropo. I livelli aumentati di ormone adrenocorticotropo determinano un incremento dei livelli degli ormoni surrenalici, specialmente dell'aldosterone e del cortisolo, che contribuiscono all'edema.

L'aumentata produzione di corticosteroidi, e l'aumentata produzione da parte della placenta di progesterone, determinano insulino-resistenza e un incremento del fabbisogno di insulina stessa, così come lo stress della gravidanza e, probabilmente l'aumento dei livelli di lattogeno placentare umano. L'insulinasi prodotta dalla placenta può inoltre aumentare il fabbisogno di insulina, cosicché le pazienti affette da diabete gestazionale sviluppano spesso forme più manifeste di diabete.

La placenta produce l'ormone stimolante il melanocita (MSH), che aumenta la pigmentazione cutanea nella tarda gravidanza.

L'ipofisi si ingrossa di circa il 135% in gravidanza. I livelli plasmatici materni di prolattina aumentano di circa 10 volte. L'aumento della prolattina è correlato a un incremento della produzione di thyrotropin-releasing hormone (TRH), stimolato dagli estrogeni. La principale funzione dell'incremento della prolattina è quella di assicurare la lattazione. Il livello ritorna nella norma nel post-partum, anche nelle donne che allattano.

Cutaneo

I livelli aumentati di estrogeni, di progesterone e dell'ormone stimolante il melanocita (MSH) contribuiscono alle modificazioni pigmentarie, tuttavia l'esatta patogenesi resta sconosciuta. Queste modificazioni comprendono

  • Melasma (maschera della gravidanza), rappresentato da una pigmentazione a macchie di colorito brunastro che si manifesta sulla fronte e sugli zigomi

  • Oscuramento di areole mammarie, ascelle, e genitali

  • Linea nigra, una linea scura che compare lungo l'addome

Il melasma causato dalla gravidanza regredisce generalmente entro un anno.

Aumenta anche l'incidenza di angiomi stellati (in genere soltanto al di sopra della vita) e di capillari dilatati con pareti sottili (specialmente a livello degli arti inferiori).

Sintomatologia

La gravidanza può determinare una congestione mammaria, dovuta all'aumento dei livelli di estrogeni (principalmente) e del progesterone, un'estensione della congestione mammaria premestruale. La nausea, occasionalmente associata al vomito, può verificarsi a causa dell'aumento della secrezione di estrogeni e della subunità beta della gonadotropina corionica umana (beta-hCG), prodotti dalle cellule sinciziali della placenta a partire da 10 giorni dopo la fecondazione (vedi Concepimento e sviluppo prenatale). Il corpo luteo nell'ovaio, stimolato dalla beta-hCG, continua a secernere elevati livelli di estrogeni e di progesterone per sostenere la gravidanza. Molte donne in questo periodo si sentono affaticate e qualcuna nota un gonfiore addominale molto precocemente.

Le donne, in genere, cominciano a percepire i movimenti fetali tra la 16a e la 20a settimana di gestazione.

Durante la gravidanza avanzata, un edema degli arti inferiori e vene varicose sono comuni; la causa principale è la compressione della vena cava inferiore dall'utero aumentato di volume.

All'esame pelvico si riscontrano una cervice più soffice e un utero irregolarmente più soffice e aumentato di volume. La cervice diventa di solito di colorito bluastro o rosso porpora probabilmente a causa dell'aumento del flusso ematico uterino. Intorno alla 12a settimana di gestazione, l'utero si estende oltre la pelvi e nell'addome; alla 20a settimana di gestazione, raggiunge l'ombelico; e dalla 36a settimana di gestazione il polo superiore raggiunge quasi il processo xifoideo.

Diagnosi

  • Test urinario di beta-hCG

Solitamente l'urina e, occasionalmente, gli esami del sangue vengono utilizzati per confermare o escludere la gravidanza; i risultati sono solitamente accurati alcuni giorni prima di un ciclo mestruale e spesso già alcuni giorni dopo il concepimento.

I livelli di beta-hCG, correlati all'età gestazionale nelle gravidanze normali, possono essere utilizzati per determinare se il feto sta crescendo regolarmente. Il metodo migliore consiste nel confrontare 2 valori di beta-hCG sierica, ottenuti a 48-72 h di distanza l'uno dall'altro e misurati dallo stesso laboratorio. In una gravidanza singola normale, i livelli di beta-hCG raddoppiano pressoché ogni 1,4-2,1giorni durante i primi 60 giorni (7,5 settimane), quindi iniziano a ridursi tra la 10a e la 18a settimana. Il regolare raddoppiarsi dei livelli della beta-hCG durante il 1o trimestre è fortemente suggestivo di una crescita normale.

Altri segni di gravidanza accettati sono i seguenti:

  • Presenza di un sacco gestazionale in utero, visualizzato con ecografia intorno alla 4a-5a settimana e tipicamente corrispondente a un livello di beta-hCG sierica di circa 1500 mUI/mL (un sacco vitellino è solitamente visibile all'interno del sacco gestazionale dalla 5a settimana)

  • Attività cardiaca, osservata con l'ecografia real-time fin dalla 5a-6a settimana

  • Rumori cardiaci fetali, auscultati con l'ecodoppler già alla 8a-10a settimana se l'utero è accessibile per via addominale

  • Movimenti fetali percepiti dal medico esaminatore dopo la 20a settimana

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