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Sclerosi sistemica

(Scleroderma)

Di

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

La sclerosi sistemica è una malattia reumatica autoimmune cronica e rara, caratterizzata da alterazioni degenerative e sclerosi cicatriziale di cute, articolazioni e organi interni oltre ad anomalie dei vasi sanguigni.

  • La causa della sclerosi sistemica non è nota.

  • Possono svilupparsi gonfiore delle dita, sensazione di freddo e colorazione blu delle dita, blocco delle articolazioni in posizioni permanenti (solitamente flesse)(contratture) e danni al sistema gastrointestinale, ai polmoni, al cuore o ai reni.

  • I soggetti presentano spesso nel sangue anticorpi caratteristici di una malattia autoimmune.

  • Non esistono cure per la sclerosi sistemica, tuttavia è possibile trattare i sintomi e le disfunzioni organiche.

La sclerosi sistemica causa una produzione eccessiva di collagene e altre proteine in vari tessuti. La causa della sclerosi sistemica non è nota. La malattia è 4 volte più comune fra le donne ed è più comune nelle persone di età compresa fra i 20 e i 50 anni. È rara nei bambini. I sintomi della sclerosi sistemica possono manifestarsi nell’ambito della malattia mista del tessuto connettivo e alcuni pazienti che ne sono affetti finiscono per sviluppare una sclerosi sistemica grave.

La sclerosi sistemica può essere categorizzata come

  • Sclerosi sistemica limitata (sindrome CREST)

  • Sclerosi sistemica diffusa

  • Sclerosi sistemica senza sclerodermia

La sclerosi sistemica limitata colpisce solo la cute o principalmente alcune zone cutanee, ed è anche detta sindrome CREST. I soggetti che ne sono affetti manifestano indurimento cutaneo (sclerodermia) di viso, mani, avambracci, parte inferiore delle gambe e piedi. I soggetti possono inoltre manifestare malattia da reflusso gastroesofageo. Questo tipo di malattia progredisce lentamente ed è spesso complicato da ipertensione polmonare, una condizione caratterizzata da valori eccessivamente elevati della pressione sanguigna nelle arterie dei polmoni (arterie polmonari).

La sclerosi sistemica diffusa spesso causa danni cutanei che si diffondono a tutto il corpo. Questa tipologia è caratterizzata da sindrome di Raynaud e da problemi gastrointestinali. Questo tipo progredisce rapidamente. Le principali complicanze sono malattia polmonare interstiziale, che colpisce il tessuto e lo spazio attorno alle piccole sacche di aria dei polmoni (alveoli), e un grave problema renale detto insufficienza renale da sclerodermia.

La sclerosi sistemica senza sclerodermia si verifica raramente senza l’irrigidimento cutaneo tipico della sclerodermia. Tuttavia, nel sangue sono presenti anticorpi caratteristici della sclerosi sistemica e provoca lo stesso tipo di problemi interni.

Sintomi

Solitamente, il sintomo iniziale della sclerosi sistemica è il gonfiore, seguito da ispessimento e irrigidimento della cute sulla punta delle dita. È anche frequente la sindrome di Raynaud, in cui le dita diventano improvvisamente e temporaneamente molto pallide con formicolio, oppure sono insensibili e dolorose o entrambi, in risposta al freddo o ad alterazioni emotive. Le dita possono diventare bluastre o bianche. Bruciore di stomaco, difficoltà nella deglutizione e respiro affannoso sono talvolta i primi sintomi di una sclerosi sistemica. Spesso dolori in diverse articolazioni accompagnano i primi sintomi. Talvolta si sviluppa un’infiammazione dei muscoli (miosite), accompagnata da dolore e debolezza muscolare.

Alterazioni della cute

La sclerosi sistemica può danneggiare ampie zone di cute o soltanto le dita (sclerodattilia). A volte la sclerosi sistemica tende a restare circoscritta alla cute delle mani. Altre volte la malattia progredisce. La cute diventa più tesa, lucida e scura del normale. La cute del volto si tende e ciò talvolta causa incapacità di cambiare espressione. In alcuni casi, tuttavia, la cute può ammorbidirsi col passare del tempo. A volte possono apparire vasi sanguigni dilatati (teleangectasia, spesso denominata vene a ragnatela) sulle dita, sul petto, sul viso, sulle labbra e sulla lingua; possono formarsi protuberanze composte di calcio sulle dita, in altre aree ossute o in corrispondenza delle articolazioni. Si possono sviluppare ulcere sulla punta delle dita e sulle nocche.

Esempi di alterazioni cutanee nella sclerosi sistemica

Alterazioni delle articolazioni

Talvolta, si avverte o si sente un crepitio quando i tessuti infiammati scivolano l’uno sull’altro, soprattutto in corrispondenza delle ginocchia, dei gomiti e dei polsi. Dita, polsi e gomiti possono bloccarsi (dando luogo a una contrattura) in posizione flessa, a causa della cicatrizzazione della cute.

Alterazioni del sistema gastrointestinale

Il danno nervoso con conseguente cicatrizzazione in genere danneggia l’estremità inferiore dell’esofago (il tubo che collega la bocca allo stomaco). L’esofago danneggiato non può più spingere in maniera efficiente il cibo nello stomaco. Alla fine, nelle persone che soffrono di sclerosi sistemica, si manifestano spesso difficoltà nella deglutizione e bruciore di stomaco. Una crescita cellulare anomala nell’esofago (esofago di Barrett) si verifica in circa un terzo dei casi, aumentando il rischio di ostruzione dell’esofago (stenosi), dovuta a una briglia fibrosa o a un tumore dell’esofago. Il danno all’intestino può interferire con l’assorbimento dei cibi (malassorbimento) e causare perdita di peso.

Alterazioni ai polmoni e al cuore

La sclerosi sistemica può causare l’accumulo di tessuto cicatriziale nei polmoni e la comparsa di malattia polmonare interstiziale, dando luogo a difficoltà respiratoria anomala durante l’esercizio fisico. Possono essere colpiti i vasi sanguigni che irrorano i polmoni (le pareti si ispessiscono), in modo da non riuscire a trasportare abbastanza sangue. Di conseguenza, la pressione sanguigna all’interno delle arterie che irrorano i polmoni può aumentare (una condizione chiamata ipertensione polmonare).

La sclerosi sistemica può anche causare gravi anomalie cardiache potenzialmente letali, come l’insufficienza cardiaca e le aritmie.

Alterazioni ai reni

Dalla sclerosi sistemica può derivare un grave danno renale. Il primo sintomo di danno renale può essere un improvviso e progressivo aumento della pressione sanguigna (crisi renale sclerodermica). L’ipertensione è un segno molto negativo, tuttavia il trattamento precoce riesce generalmente a controllarla e potrebbe prevenire o invertire il danno renale.

sindrome CREST

La sindrome CREST, detta anche sclerosi sistemica limitata, interessa le aree più periferiche della cute (non il torso). Solitamente, non colpisce direttamente i reni e i polmoni, ma può alla fine aumentare la pressione all’interno delle arterie che irrorano i polmoni (la cosiddetta ipertensione polmonare). L’ipertensione polmonare può causare insufficienza cardiaca e polmonare. La sindrome CREST deve il suo nome a questi sintomi: Calcio depositato nella cute e in tutto l’organismo, sindrome di Raynaud, disturbi Esofagei, Sclerodattilia (irrigidimento cutaneo delle dita) e Teleangectasia (vene dilatate o a ragnatela). Nella sindrome CREST, la sindrome di Raynaud può essere sufficientemente grave da causare la comparsa di piaghe (ulcere) sulle dita delle mani e dei piedi, danneggiandole in modo permanente. Raramente, il sistema di drenaggio epatico può essere bloccato da tessuto cicatriziale (cirrosi biliare), dando luogo a danno epatico e ittero.

Diagnosi

  • Valutazione dei sintomi e visita medica

  • Analisi degli anticorpi

  • Criteri prestabiliti

Un medico può sospettare una sclerosi sistemica nei soggetti affetti da sindrome di Raynaud, alterazioni tipiche delle articolazioni e della cute, oppure problemi gastrointestinali, polmonari e cardiaci che non possono essere spiegati altrimenti. Un medico pone la diagnosi di sclerosi sistemica in base alle alterazioni caratteristiche della cute, ai risultati degli esami del sangue e alla presenza di danni degli organi interni. I sintomi possono sovrapporsi a quelli di molte altre patologie, ma il quadro complessivo è in genere caratteristico.

Gli esami di laboratorio da soli non sono in grado di identificare una sclerosi sistemica, perché i risultati, come i sintomi, variano notevolmente. Tuttavia, nel sangue di oltre il 90% dei malati di sclerosi sistemica sono presenti anticorpi antinucleo (ANA). Nella sclerosi sistemica limitata spesso è presente un anticorpo anti centromero (parte di un cromosoma). I soggetti affetti da sclerosi sistemica diffusa spesso presentano anticorpi diversi, detti anti-topoisomerasi e anti-RNA polimerasi III. Pertanto, la diagnosi di sclerosi sistemica si basa su tutte le informazioni raccolte dal medico, fra cui sintomi, risultati dell’esame obiettivo e referti di tutte le analisi.

Per formulare la diagnosi, i medici possono inoltre considerare una serie di criteri prestabiliti:

  • Ispessimento della cute della dita di entrambe le mani

  • Ulcere o cicatrici sui polpastrelli

  • Vasi sanguigni dilatati (teleangectasia)

  • Capillari (vasi sanguigni) anomali della piega ungueale

  • Ipertensione polmonare, malattia polmonare interstiziale o entrambe

  • Fenomeno di Raynaud

  • Anticorpi anti-centromeri, anti-topoisomerasi o anti-RNA polimerasi III

I medici possono prescrivere un test della funzionalità polmonare, una tomografia computerizzata (TC) del torace e un ecocardiogramma, a volte periodicamente, per rilevare problemi cardiaci e polmonari.

Prognosi

A volte, la sclerosi sistemica peggiora rapidamente e ha un esito fatale (soprattutto in caso di sclerosi sistemica diffusa). Altre volte, interessa soltanto la cute per decenni, prima di coinvolgere organi interni, benché qualche danno agli organi interni (come l’esofago) sia quasi inevitabile. Il decorso è imprevedibile. Complessivamente, il 92% dei soggetti affetti da sclerosi sistemica limitata e il 65% dei soggetti affetti da sclerosi sistemica diffusa vive per almeno 10 anni dopo la diagnosi. La prognosi è peggiore per i soggetti di sesso maschile, per coloro che sviluppano la malattia in età più avanzata, che soffrono di sclerosi sistemica diffusa, o che presentano danni cardiaci, polmonari o, in particolare, renali. La prognosi per i pazienti che soffrono di sclerosi sistemica limitata (sindrome CREST) tende ad essere più favorevole.

Trattamento

  • Misure per alleviare i sintomi e ridurre i danni agli organi

Non esistono cure per la sclerosi sistemica.

Non esiste un farmaco che possa arrestare la progressione della sclerosi sistemica. Tuttavia, i farmaci possono alleviare alcuni sintomi e ridurre il danneggiamento degli organi.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) contribuiscono ad alleviare il dolore articolare, ma possono causare problemi gastrointestinali. Tuttavia, i FANS non vengono somministrati a persone affette da sclerosi sistemica con un’anamnesi di sanguinamento o ulcere gastriche, oppure da malattia renale cronica.

In caso di debolezza dovuta a miosite, vengono somministrati corticosteroidi, generalmente in combinazione con un altro farmaco come azatioprina o altri farmaci che sopprimono il sistema immunitario (farmaci immunosoppressori).

Anche i farmaci immunosoppressori, come il micofenolato mofetile e, nei casi gravi, la ciclofosfamide, vengono impiegati per trattare l’infiammazione polmonare. Alcune persone possono aver bisogno di un trapianto polmonare.

L’ipertensione polmonare grave viene curata con farmaci come bosentan o epoprostenolo.

Il bruciore di stomaco può essere alleviato consumando piccoli pasti, assumendo antiacidi e usando inibitori della pompa protonica, che bloccano la produzione di acido gastrico. Spesso è utile dormire con la testiera del letto sollevata ed evitare di coricarsi nelle 3 ore successive all’ultimo pasto.

Le regioni dell’esofago ristrette dal tessuto cicatriziale possono essere allargate chirurgicamente (dilatate).

Gli antibiotici come ciprofloxacina e metronidazolo possono contribuire a prevenire l’iperproliferazione di batteri nell’intestino danneggiato e possono alleviare i sintomi da iperproliferazione batterica come gonfiore, meteorismo e diarrea.

Un farmaco calcio-antagonista (come la nifedipina) può alleviare i sintomi della sindrome di Raynaud ma può anche aumentare il reflusso di acido gastrico. I farmaci bosentan, sildenafil, tadalafil e vardenafil sono altre alternative per la sindrome di Raynaud grave. I soggetti devono vestirsi con abiti caldi, indossare guanti e tenere la testa al caldo.

I farmaci antipertensivi, soprattutto gli inibitori degli enzimi convertitori dell’angiotensina (Angiotensin-Converting Enzyme, ACE), sono utili per trattare una lesione renale acuta e l’ipertensione arteriosa (crisi renale sclerodermica). Se si manifesta la malattia renale cronica ed è abbastanza grave da richiedere l’emodialisi permanente, potrebbe rendersi necessario un trapianto di rene.

Il trapianto autologo di cellule staminali potrebbe diventare un’opzione terapeutica in futuro per le persone affette da sclerosi sistemica diffusa.

La fisioterapia e l’attività fisica possono contribuire a mantenere la forza muscolare, ma non possono impedire completamente il blocco delle articolazioni in contratture.

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