Delirio
-
Molti disturbi, farmaci e veleni possono causare delirio.
-
Il medico basa la propria diagnosi sui sintomi e sui risultati di un esame obiettivo e utilizza esami di sangue, urine e diagnostica per immagini per identificare la causa.
-
Per curarlo solitamente è sufficiente correggere o trattare la condizione che lo causa.
(Vedere anche Panoramica su delirio e demenza).
Il delirio è un’alterazione dello stato mentale, non una malattia. Sebbene il termine abbia una definizione medica specifica, è spesso utilizzato per descrivere qualsiasi forma di confusione.
Sebbene il delirio e la demenza interessino entrambi il pensiero, sono diversi.
Il delirio non è mai normale e spesso indica un nuovo problema, solitamente grave, in particolare nelle persone anziane. Coloro che ne soffrono hanno bisogno di attenzione medica immediata. Se la causa viene identificata e corretta rapidamente, il delirio può essere curato.
Poiché il delirio è una condizione temporanea, stabilire quale sia la sua incidenza risulta difficile. Colpisce il 15-50% delle persone ricoverate di età pari o superiore a 70 anni.
Il delirio può manifestarsi a qualsiasi età, ma è più comune nelle persone anziane. È inoltre diffuso tra i residenti delle case di riposo. Quando si manifesta nei giovani, solitamente è dovuto all’uso di droghe o a un disturbo potenzialmente letale.
Cause
Lo sviluppo o l’aggravamento di molti disturbi può condurre al delirio. Qualsiasi persona può andare incontro a delirio in caso di grave malattia o assunzione di farmaci che influiscono sulla funzione cerebrale (farmaci psicoattivi).
In generale le cause più comuni del delirio sono le seguenti:
-
Farmaci, in particolare farmaci con effetti anticolinergici, farmaci psicoattivi e oppioidi
-
Disidratazione
-
Infezioni, come la polmonite, un’infezione del torrente ematico (sepsi), infezioni a carico dell’intero organismo o causa di febbre e infezioni delle vie urinarie
-
Insufficienza renale, insufficienza epatica e un basso livello di ossigeno nel sangue (ipossia, che si può osservare nella polmonite), specialmente quando questi disturbi iniziano rapidamente e progrediscono rapidamente
Altre cause includono ricovero, interventi chirurgici, interruzione di un farmaco, alcuni disturbi e veleni.
Il delirio può essere determinato da condizioni meno gravi negli anziani e in persone che hanno subito un ictus o che sono affette da demenza, morbo di Parkinson o altre patologie che causano degenerazione dei nervi. Queste patologie includono:
-
Patologie minori (come un’infezione delle vie urinarie)
-
Stipsi grave
-
Dolore
-
Uso di un catetere vescicale (un sottile tubo usato per drenare l’urina dalla vescica)
-
Prolungata privazione del sonno
-
Deprivazione sensoriale (tra cui isolamento sociale e mancato accesso a occhiali da vista o apparecchi acustici necessari)
In alcune persone, non può essere identificata alcuna causa.
Ricovero
Il fatto di essere ricoverati, in particolare in un’unità di terapia intensiva (UTI), può contribuire al delirio o scatenarlo.
Nelle UTI, le persone sono isolate in una stanza che solitamente non ha finestre né orologi. Sono quindi private di stimolazioni sensoriali normali e possono sentirsi disorientate. Il sonno è disturbato dal personale infermieristico, che le sveglia durante la notte per monitorarle e curarle, oppure dai monitor che emettono suoni rumorosi, dai citofoni, dalle voci nei corridoi o dagli allarmi. Inoltre, la maggior parte delle persone nelle UTI soffre di patologie gravi ed è trattata con farmaci che favoriscono il delirio,
Le persone in UTI possono avere crisi generalizzate che non provocano convulsioni (chiamate crisi non convulsive). Queste crisi possono provocare delirio, ma possono non essere riconosciute per l’assenza di convulsioni o altri sintomi tipici delle crisi convulsive. Se non vengono riconosciute, le crisi non possono essere trattate tempestivamente in modo opportuno.
Intervento chirurgico
Il delirio è inoltre molto comune a seguito di un intervento chirurgico, probabilmente a causa dello stress, degli anestetici usati durante l’intervento e degli antidolorifici (analgesici) assunti in seguito.
Il delirio può svilupparsi anche quando le persone che stanno per essere sottoposte a un intervento chirurgico non hanno accesso a una sostanza che stanno usando, come una sostanza stupefacente per uso ricreativo, alcol o tabacco. Quando si interrompe l’uso di tali sostanze, si possono avere sintomi di astinenza, compreso il delirio.
Uso di droghe
La causa reversibile più frequente di delirio è rappresentata dai farmaci e dalle sostanze stupefacenti. Nelle persone giovani, le cause comuni sono l’uso di sostanze stupefacenti o l’intossicazione grave da alcol. Negli anziani, la causa è spesso l’uso di farmaci su ricetta.
I farmaci psicoattivi colpiscono direttamente le cellule nervose nel cervello, causando a volte delirio. Tra questi:
Anche molti altri farmaci possono causare delirio. Di seguito alcuni esempi:
-
Farmaci con effetti anticolinergici, compresi molti antistaminici da banco.
-
Anfetamine e cocaina, che sono stimolanti
-
Cimetidina
-
Corticosteroidi
-
Digossina e alcuni altri farmaci usati per trattare disturbi cardiaci
-
Levodopa
-
Miorilassanti
Astinenza da farmaco
Il delirio può anche derivare dall’interruzione improvvisa di un farmaco che è stato assunto per lungo tempo, ad esempio un sedativo (come benzodiazepine o barbiturici) o un analgesico oppiaceo.
Il delirio si verifica comunemente tra gli alcolisti che improvvisamente sospendono l’assunzione di alcolici (il cosiddetto delirium tremens) e nei consumatori di eroina che improvvisamente smettono di farne uso.
Malattie
Livelli ematici anormali di elettroliti, come calcio, sodio o magnesio, possono interferire con l’attività metabolica delle cellule nervose, causando il delirio. I livelli elettrolitici anomali possono essere determinati dall’uso di diuretici, dalla disidratazione o da disturbi quali insufficienza renale e cancro avanzato.
I livelli ematici di glucosio che sono estremamente alti (iperglicemia) o bassi (ipoglicemia) causano solitamente delirio.
Una ghiandola tiroidea ipoattiva (ipotiroidismo) causa delirio e indolenza (letargia). Una ghiandola tiroidea iperattiva (ipertiroidismo) causa delirio e iperattività.
Se si sviluppa un’insufficienza epatica o un’insufficienza renale che non viene diagnosticata, un farmaco che la persona ha assunto per lungo tempo può causare delirio, anche se precedentemente non dava problemi. In questi disturbi, il fegato o i reni non metabolizzano né eliminano i farmaci normalmente. Di conseguenza, questi possono accumularsi nel sangue e raggiungere il cervello, causando delirio.
Nelle persone più giovani (dopo aver escluso sostanze e alcol), la causa del delirio è solitamente:
-
Un problema che colpisce direttamente il cervello, per esempio un’infezione cerebrale, come la meningite o l’encefalite.
Negli anziani, la causa è spesso:
-
Un’infezione comune, come un’infezione delle vie urinarie, la polmonite o l’influenza.
Queste infezioni possono colpire indirettamente il cervello.
L’encefalopatia di Wernicke, causata da una carenza grave di vitamina B (tiamina), può causare stato confusionale e delirio. Se non trattata, l’encefalopatia di Wernicke può portare a una lesione cerebrale grave, coma o morte.
Veleni
Sintomi
Il delirio generalmente ha un esordio improvviso e progredisce nel giro di ore o giorni. Le azioni dei pazienti deliranti variano, ma somigliano approssimativamente a quelle presenti in caso di intossicazione crescente.
La caratteristica principale del delirio è:
Le persone che ne sono affette non sono in grado di concentrarsi, hanno difficoltà a elaborare nuove informazioni e non ricordano gli eventi recenti. Quindi non capiscono cosa sta succedendo intorno a loro. Sono disorientate. Il disorientamento temporale improvviso e spesso quello spaziale (riguardo al luogo in cui ci si trovano) possono essere un segno precoce di delirio. Se quest’ultimo è grave, la persona può avere crisi di identità e non sapere chi è o chi sono gli altri. Il pensiero è confuso e il paziente vaneggia, talvolta divenendo incoerente.
Il livello di consapevolezza (coscienza) può variare. Le persone possono essere eccessivamente in allerta un momento e sonnolente e spossate il momento successivo. Altri sintomi spesso si modificano in pochi minuti e tendono a peggiorare durante la giornata (fenomeno denominato “tramonto del sole”).
Le persone con delirio spesso dormono in modo agitato o invertono il ritmo sonno-veglia, dormendo durante il giorno e stando sveglie di notte.
Possono avere allucinazioni visive bizzarre e spaventose, vedendo cose o persone che non esistono. Alcune sviluppano paranoia o vaneggiamenti (false opinioni, generalmente riguardanti un’erronea interpretazione di percezioni o esperienze).
La personalità e l’umore possono cambiare. Alcune persone divengono talmente calme e riservate che nessuno avverte il loro delirio. Altre divengono irritabili, agitate e irrequiete e si muovono di continuo. Coloro che sviluppano delirio dopo l’assunzione di sedativi diventano probabilmente molto sonnolenti e riservati. Chi ha assunto anfetamine o sospeso l’uso di sedativi può divenire aggressivo e iperattivo. Alcune persone alternano i due tipi di comportamento.
Il delirio può durare ore, giorni o anche più a lungo, in base alla gravità e alla causa. Se la causa del delirio non viene prontamente identificata e trattata, la persona può divenire sempre più sonnolenta e poco reattiva, richiedendo uno stimolo energico per essere svegliata (condizione definita stupor). Lo stupor può portare al coma o alla morte.
Diagnosi
Il medico sospetta il delirio sulla base dei sintomi, in particolare quando le persone non possono concentrarsi e quando la loro capacità di concentrazione varia da un momento all’altro. Tuttavia, il delirio lieve può essere difficile da riconoscere. Il medico potrebbe non riuscire a individuarlo nei pazienti ricoverati.
La maggior parte delle persone che si pensa soffrano di delirio viene ricoverata per essere esaminata e protetta da lesioni a se stesse o ad altri. Le indagini diagnostiche possono essere eseguite rapidamente e in sicurezza in ospedale e qualsiasi patologia individuata può essere trattata prontamente.
Poiché il delirio può essere provocato da un grave disturbo (che può risultare letale in tempi brevi), il medico tenta di identificare la causa il più velocemente possibile. Trattando la causa, una volta identificata, spesso si risolve lo stato confusionale.
Innanzitutto il medico cerca di distinguere il delirio da altri disturbi che alterano le funzioni mentali. Raccoglie il massimo numero di informazioni possibili sull’anamnesi del paziente tramite un esame obiettivo e altri esami.
Anamnesi
Vengono chieste informazioni agli amici, ai familiari o ad altri osservatori perché coloro che soffrono di delirio non sono solitamente in grado di rispondere. Le domande includono:
-
Quando è iniziato lo stato confusionale (improvvisamente o gradatamente)
-
La rapidità alla quale ha progredito
-
La condizione dello stato di salute fisico e mentale della persona
-
I farmaci (inclusi alcol e sostanze stupefacenti illegali, in particolare se si tratta di giovani) e gli integratori alimentari (comprese le erbe medicinali) che assume la persona
-
Se sono stati iniziati o interrotti di recente
Le informazioni possono anche provenire da cartelle cliniche, dalla polizia, dal personale di pronto soccorso o attraverso prove fornite dal ritrovamento di flaconi di compresse e certi documenti. Documenti come un libretto degli assegni, lettere recenti oppure notificazioni di bollette non pagate, appuntamenti mancati, possono indicare un cambiamento delle funzioni mentali.
Se il delirio è accompagnato da agitazione, allucinazioni, vaneggiamenti o paranoia, bisogna escludere una psicosi dovuta a un disturbo psichiatrico, come la sindrome maniaco-depressiva o la schizofrenia. Le persone con psicosi dovuta a un disturbo psichiatrico non presentano stato confusionale o amnesia, né alterazioni del livello di coscienza. Una psicosi che inizia in età avanzata indica solitamente delirio o demenza.
Delirio o psicosi?
Esame obiettivo
Durante l’esame obiettivo, il medico controlla i segni di disturbi che possono causare delirio, come infezioni o disidratazione. Viene effettuato anche un esame neurologico.
Le persone che potrebbero essere affette da delirio vengono sottoposte a un esame dello stato mentale. Innanzitutto, vengono loro poste domande per determinare se il problema principale sia l’impossibilità di prestare attenzione. Ad esempio, viene letto un breve elenco e si chiede alla persona di ripeterlo. Il medico deve determinare se il paziente assimila (registra) quello che gli viene letto. Chi soffre di delirio non riesce a farlo. L’esame dello stato mentale include anche altre domande e compiti, come testare la memoria a breve e lungo termine, nominare degli oggetti, scrivere frasi e copiare delle figure.
Esami
Vengono solitamente prelevati campioni di sangue e urine e analizzati per cercare i disturbi che si pensa siano la causa del delirio. Ad esempio, le anomalie negli elettroliti e nei livelli di zucchero nel sangue, nonché i disturbi epatici e renali, sono cause comuni di delirio. Il medico effettua quindi degli esami del sangue per misurare gli elettroliti e i livelli di zucchero nel sangue e per esaminare la funzione epatica e renale. Se sospetta un problema di tiroide, vengono effettuati degli esami per valutare il funzionamento della ghiandola tiroidea. Oppure, se ritiene che la causa siano determinati farmaci, può effettuare esami per misurarne i livelli nel sangue. Questi esami possono aiutare a determinare se i livelli del farmaco sono abbastanza elevati da avere effetti nocivi e se il paziente ne ha assunto una dose eccessiva.
Possono essere fatte delle colture per cercare un’infezione.
Di solito vengono eseguite una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) dell’encefalo.
A volte viene effettuato un esame che registra l’attività elettrica del cervello (elettroencefalogramma o EEG) per determinare se il delirio è causato da una sindrome convulsiva.
L’elettrocardiogramma (ECG), la pulsossimetria (con un sensore che misura i livelli di ossigeno nel sangue) e una radiografia del torace possono valutare la funzionalità cardiaca e polmonare.
Nelle persone con febbre o cefalea, può essere effettuata una puntura lombare (rachicentesi) per ottenere del liquido cerebrospinale da analizzare. Queste analisi aiutano il medico a escludere l’infezione o un’emorragia intorno al cervello e al midollo spinale.
Trattamento
La maggior parte delle persone con delirio viene ricoverata. Tuttavia, quando la causa del delirio può essere risolta rapidamente (ad esempio quando si tratta di un’ipoglicemia), si tengono sotto osservazione i pazienti per un breve periodo di tempo in pronto soccorso, per poi lasciarli tornare a casa.
Trattamento della causa
Dopo aver identificato la causa, questa viene risolta o trattata rapidamente. Per esempio, il medico tratta le infezioni con antibiotici, la disidratazione con liquidi ed elettroliti somministrati per via endovenosa e il delirio da astinenza alcolica con benzodiazepine (oltre ad adottare misure per aiutare le persone a non ricominciare a consumare alcol).
Il trattamento rapido del disturbo che causa delirio previene solitamente un danno cerebrale permanente e può consentire di raggiungere una guarigione completa.
Se possibile, si devono interrompere tutti i farmaci che possono causare il delirio.
Misure generali
Anche misure di carattere generale sono importanti.
L’ambiente deve essere mantenuto il più tranquillo e silenzioso possibile. Deve essere ben illuminato per consentire alle persone di riconoscere cosa e chi è presente nella stanza e dove si trovano. È possibile aiutarle a orientarsi mettendo orologi, calendari e fotografie di famiglia nella stanza. Il personale e i familiari devono cogliere ogni possibilità per rassicurarle e ricordare loro che ore sono e dove si trovano. Si devono spiegare le procedure prima e mentre vengono effettuate. Le persone che hanno bisogno di occhiali o di protesi uditive devono poterli indossare.
Chi è affetto da delirio è soggetto a una serie di problemi come disidratazione, denutrizione, incontinenza, cadute e piaghe da decubito. La prevenzione di questi problemi richiede una condotta scrupolosa. Pertanto i pazienti, specialmente gli anziani, possono trarre beneficio dal trattamento gestito da un team interdisciplinare, che include un medico, un fisioterapista, un terapista occupazionale, infermieri e assistenti sociali.
Gestione dell’agitazione
Le persone estremamente agitate o con allucinazioni possono essere pericolose per sé e per gli assistenti. Le seguenti misure possono aiutare a prevenire questi pericoli:
-
I familiari sono incoraggiati a stare con il paziente.
-
Il paziente deve stare in una stanza vicino all’ufficio degli infermieri.
-
L’ospedale può mettere a disposizione qualcuno che stia con il paziente.
-
Alcuni dispositivi, come le fleboclisi, i cateteri vescicali o i mezzi di contenzione devono essere evitati, se possibile, perché possono causare stato confusionale e disturbo alla persona, aumentando il rischio di lesioni.
Tuttavia, a volte, durante un ricovero è necessario ricorrere a mezzi di contenzione, per esempio, per evitare che il paziente si strappi le fleboclisi e per evitare le cadute. I mezzi di contenzione vengono applicati delicatamente dagli infermieri, allentati frequentemente e rimossi il prima possibile, perché possono infastidire l’interessato e peggiorare lo stato di agitazione.
In caso di agitazione, si ricorre ai farmaci solo quando tutte le altre misure si sono rivelate inefficaci. Vengono utilizzati due tipi di farmaci per controllare l’agitazione, ma nessuno è ideale:
-
Il più delle volte si somministrano farmaci antipsicotici. Tuttavia, questi possono prolungare o aggravare l’agitazione e alcuni hanno effetti anticolinergici, che comprendono stato confusionale, offuscamento della vista, stipsi, secchezza delle fauci, giramenti di testa, difficoltà di avvio e continuazione della minzione e perdita del controllo vescicale. I nuovi antipsicotici, come risperidone, olanzapina e quetiapina, hanno meno effetti collaterali rispetto ai vecchi antipsicotici, come l’aloperidolo. Ma se utilizzati per lungo tempo nelle persone che soffrono di demenza, i nuovi farmaci possono aumentare il rischio di ictus e di morte.
-
Le benzodiazepine (un tipo di sedativo, Farmaci usati per trattare i disturbi d’ansia), come il lorazepam, vengono utilizzate quando il delirio è dovuto all’interruzione di un sedativo o di alcol. Non sono utilizzate per trattare il delirio causato da altre condizioni, perché possono aumentare lo stato confusionale, la sonnolenza o entrambi, in particolare nelle persone anziane.
I medici prescrivono tali farmaci con molta attenzione, soprattutto negli anziani. Utilizzano la più bassa dose possibile e interrompono il farmaco non appena possibile.
Prognosi
La maggior parte dei pazienti guarisce completamente se la causa del delirio viene rapidamente identificata e trattata. Qualsiasi ritardo riduce le probabilità di una guarigione completa. Anche con il trattamento alcuni sintomi del delirio persistono per molte settimane o mesi e il miglioramento può verificarsi lentamente. In alcune persone, il delirio evolve in disturbi cerebrali cronici simili alla demenza.
I pazienti ricoverati che presentano delirio sono più soggetti a sviluppare complicanze in ospedale (compresa la morte) rispetto a quelli senza delirio. Circa dal 35 al 40% di chi sviluppa delirio durante un ricovero ospedaliero muore entro 1 anno, ma la causa del decesso è spesso un altro disturbo grave, non il delirio di per sé.
I pazienti ricoverati con delirio, in particolare gli anziani, vanno incontro a lunghi periodi di ricovero, maggiori costi di trattamento e un periodo di recupero più lungo dopo la dimissione dall’ospedale.
