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Esame neurologico

Di

Michael C. Levin

, MD, College of Medicine, University of Saskatchewan

Ultima revisione/verifica completa dic 2018| Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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Risorse sull’argomento

Quando si sospetta un disturbo neurologico, i medici valutano tutti i sistemi dell’organismo durante l’esame obiettivo, ma si concentrano sul sistema nervoso. L’esame del sistema nervoso, ossia l’esame neurologico, include la valutazione di quanto segue:

I medici possono valutare alcune aree in modo più approfondito rispetto ad altre, a seconda del tipo di disturbo che sospettano.

L’esame neurologico può anche aiutare a identificare la causa del malfunzionamento di un muscolo (come debolezza o paralisi) perché la contrazione normale dei muscoli dipende dalla stimolazione di un nervo (vedere la figura Utilizzare il cervello per muovere un muscolo).

Un esame neurologico è diverso da un esame psichiatrico, in cui l’attenzione viene focalizzata sul comportamento. Tuttavia, i due esami si sovrappongono in qualche modo, perché le anomalie cerebrali provocano comportamenti anomali. Il comportamento anomalo può essere un’indicazione di un problema fisico nel cervello.

Stato mentale

I medici valutano i seguenti elementi:

  • Attenzione

  • Orientamento rispetto a tempo, spazio e persone

  • Memoria

  • Varie abilità, come pensare in modo astratto, eseguire dei comandi, usare il linguaggio e risolvere problemi matematici

  • Umore

La valutazione dello stato mentale consiste in una serie di domande e compiti, come nominare oggetti, ricordare a memoria un breve elenco di parole, scrivere frasi e copiare figure geometriche. Le risposte del paziente vengono registrate e viene valutata la loro precisione. Se la persona lamenta depressione, i medici domandano se siano mai comparse tendenze suicide.

Tabella
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Esame dello stato mentale

Esempio di cosa può venir chiesto ai pazienti

Valutazioni previste da questo esame

Indicare la data attuale e il luogo in cui ci si trova e presentarsi.

Orientamento rispetto a tempo, spazio e persone

Scandire la parola “mondo” o un’altra parola di 5 lettere, anche all’indietro.

Concentrazione

Ripetere una breve lista di oggetti.

Attenzione e registrazione di informazioni nella memoria (registrazione)

Ricordare la breve lista di oggetti dopo circa 2-5 minuti.

Richiamo a breve termine (chiamata memoria di lavoro)

Descrivere un evento avvenuto negli ultimi uno o due giorni.

Memoria recente

Descrivere eventi del passato remoto.

Memoria remota (a lungo termine)

Chiedere alle persone di fare quanto segue:

  • Interpretare un proverbio (come “sasso che rotola non fa muschio”).

  • Spiegare una particolare analogia (come “perché il cervello è come un computer”).

  • Identificare la categoria di 3-4 oggetti, come frutta per mele, arance e banane.

Pensiero astratto

Descrivere i propri pensieri sulla malattia e la sua gravità.

Comprensione della malattia

Nominare gli ultimi cinque presidenti e la capitale dello stato.

Entità della conoscenza

Descrivere come ci si sente in quel giorno e come ci si sente solitamente.

Umore

Eseguire un semplice comando che coinvolge tre diverse parti del corpo e presume la distinzione della destra dalla sinistra (per esempio “metta il pollice destro nell’orecchio sinistro e tiri fuori la lingua”).

Comprensione del linguaggio

Denominare semplici oggetti e parti del corpo e leggere, scrivere e ripetere alcune frasi.

Capacità di usare il linguaggio

Copiare strutture semplici e complesse (per esempio, utilizzando blocchi di costruzione) e disegnare un orologio, un cubo o una casa.

Capacità di comprendere le relazioni spaziali

Spazzolare i denti o estrarre un fiammifero dalla scatola e accenderlo.

Capacità di eseguire un’azione

Fare dei semplici calcoli, come sottrarre 7 da 100 e continuare a sottrarre 7 dalla risposta ottenuta (93 meno 7 uguale 86 meno 7 uguale 79 e così via) o chiedere quante monete da cinque centesimi ci sono in 1,35 Euro.

Capacità di fare i calcoli

Chiedere cosa farebbero in un’ipotetica situazione che richiede buona capacità di giudizio, come “Che cosa farebbe se trovasse una lettera affrancata e completa di indirizzo per strada?”.

Giudizio

Nervi cranici

Esistono 12 paia di nervi cranici che collegano il cervello a occhi, orecchie, naso, viso, lingua, gola, collo, parte superiore delle spalle e alcuni organi interni (vedere la tabella Esame dei nervi cranici). Il numero dei nervi esaminati dal medico si basa sul tipo di patologia sospettata. Ad esempio, il primo nervo cranico (il nervo dell’olfatto) non viene solitamente esaminato quando si sospetta un disturbo muscolare, ma viene esaminato nelle persone che si riprendono da un trauma cranico grave (perché in questo caso si perde spesso l’olfatto).

Un nervo cranico può essere danneggiato ovunque lungo la sua lunghezza in conseguenza di uno qualsiasi dei seguenti eventi:

  • Una lesione

  • Compromissione del flusso ematico

  • Un disturbo autoimmune

  • Un tumore

  • Un’infezione

Il punto esatto del danno può essere spesso identificato esaminando le funzioni di un nervo cranico particolare.

Nervi motori

I nervi motori trasportano gli impulsi dal cervello e dal midollo spinale ai muscoli volontari (muscoli controllati dallo sforzo volontario), tra cui i muscoli delle braccia e delle gambe. La debolezza muscolare o la paralisi di un muscolo può indicare un danno a uno qualsiasi dei seguenti:

  • Il muscolo stesso

  • Un nervo motorio

  • Il collegamento tra nervo e muscolo (giunzione neuromuscolare)

  • Il cervello

  • Il midollo spinale

I medici cercano anomalie come le seguenti:

  • Una diminuzione delle dimensioni del muscolo (riduzione o atrofia)

  • Un aumento delle dimensioni del muscolo

  • Tremore (scuotimento ritmico di una parte del corpo) e altri movimenti muscolari incontrollati (involontari)

  • Spasmi muscolari

  • Un aumento (spasticità o rigidità) o una diminuzione del tono muscolare

  • Debolezza, in particolare quali parti del corpo ne sono colpite (schema della debolezza)

  • Perdita di destrezza (la capacità di usare le mani in modo competente e agile)

Il medico controlla dimensioni, movimenti insoliti, tono, forza e destrezza dei muscoli.

Cambiamento delle dimensioni dei muscoli

Un muscolo si indebolisce (atrofia) quando quest’ultimo o i nervi che lo sostengono sono danneggiati, o quando il muscolo non è stato usato per mesi per altri motivi (ad esempio se è stato ingessato).

Un muscolo può aumentare di dimensioni (ipertrofia) perché lavora di più per compensare la debolezza di un altro muscolo. I muscoli possono sembrare più grandi quando il tessuto muscolare normale viene sostituito da tessuto anomalo, come si verifica nell’amiloidosi e in alcuni disturbi muscolari ereditari (come la distrofia muscolare di Duchenne). Il tessuto anomalo aumenta le dimensioni apparenti, ma non la forza, del muscolo.

Movimenti involontari

I muscoli possono muoversi senza che la persona lo voglia (involontariamente). Seguono esempi di movimenti involontari:

  • Le fascicolazioni sono piccolissime e impercettibili contrazioni muscolari che sembrano increspature sotto la pelle. Le fascicolazioni possono indicare un danno ai nervi nel muscolo interessato.

  • Il mioclono è un’improvvisa contrazione di un muscolo o di un gruppo di muscoli, come quelli della mano, del braccio o della gamba. I muscoli si muovono come se la persona abbia appena ricevuto una scossa elettrica. Il mioclono può avvenire normalmente, come quando le persone si addormentano, oppure può essere causato da un disturbo a carico del midollo spinale o del cervello.

  • I tic sono movimenti involontari senza scopo, ripetitivi ma non ritmici, come sbattere le palpebre o scuotere il capo. I tic includono spesso suoni e/o parole involontari, improvvisi e spesso ripetitivi.

  • L’emiballismo solitamente comporta scatti involontari e violenti di un braccio e/o di una gamba.

  • La corea si riferisca e rapidi movimenti involontari agitati che iniziano in una parte del corpo e spesso si spostano improvvisamente e imprevedibilmente a un’altra parte.

  • L’atetosi è un flusso continuo di movimenti lenti, costanti, contorti e involontari.

  • La distonia si riferisce a contrazioni muscolari involontarie durature (sostenute) che possono forzare le persone in posizioni anomale, talvolta dolorose.

I movimenti involontari possono indicare un danno nelle aree del cervello (chiamate gangli basali) che controllano la coordinazione motoria.

Tono muscolare

Per valutare il tono muscolare, i medici chiedono innanzitutto alla persona di rilassare completamente i muscoli di un arto. In seguito, muovono l’arto della persona per determinare in quale misura il muscolo rilassato resiste involontariamente al movimento (tono muscolare). Come reagisce il tono muscolare sottoposto a movimento suggerisce possibili cause, come segue:

  • Tono muscolare irregolare e che aumenta improvvisamente quando il muscolo rilassato viene mosso (spasticità): può essere dovuto a un ictus o a una lesione del midollo spinale

  • Tono muscolare che aumenta in modo regolare: può essere dovuto a un disturbo dei gangli basali, come il morbo di Parkinson

  • Tono muscolare gravemente ridotto (flaccidità): può indicare un problema ai nervi esterni all’encefalo e al midollo spinale (nervi periferici), come una polineuropatia (una malattia che interessa molti nervi in tutto il corpo).

La flaccidità può essere presente per un breve periodo dopo una lesione che ha causato paralisi, come una lesione del midollo spinale. Quando la flaccidità è la conseguenza di una lesione del midollo spinale, il tono muscolare spesso aumenta gradatamente nel corso di giorni o settimane, arrivando eventualmente alla spasticità.

Se le persone sono spaventate o confuse durante l’esame, è possibile che non riescano a rilassare i muscoli. In questi casi, il tono muscolare può variare, rendendo la valutazione difficile per il medico.

Forza muscolare

I medici esaminano la forza muscolare chiedendo alla persona di esercitare una spinta o una pressione contro resistenza o di fare movimenti che richiedono forza, come camminare sui talloni o sulla punta dei piedi o alzarsi da una sedia. I medici classificano la forza muscolare su una scala da 0 (nessuna contrazione muscolare) a 5 (forza piena).

Talvolta la debolezza muscolare è evidente quando una persona usa un arto più di un altro. Per esempio, una persona destrorsa può gesticolare principalmente con la mano sinistra durante una conversazione. Un braccio debole può dondolare di meno durante la deambulazione o spostarsi lentamente verso il basso quando le mani vengono tenute alzate ad occhi chiusi.

Il fatto di sapere quali parti del corpo sono deboli (lo schema della debolezza) può aiutare i medici a identificare il problema, come nei seguenti casi:

  • Le spalle e i fianchi sono più deboli delle mani e dei piedi: la causa può essere un problema che colpisce i muscoli (miopatia). Le miopatie tendono a colpire prima i muscoli più grandi. Le persone possono avere difficoltà a sollevare le braccia per pettinarsi, a salire le scale o ad alzarsi da una posizione seduta.

  • Le mani e i piedi sono più deboli delle spalle, delle braccia e delle cosce: il problema è spesso una polineuropatia (il malfunzionamento simultaneo di molti nervi periferici in tutto il corpo). Le polineuropatie tendono a colpire prima i nervi più lunghi (quelli che vanno alle mani e ai piedi). Le persone possono avere una stretta debole e avere problemi con i movimenti fini delle dita (destrezza). Le persone possono avere difficoltà ad allacciare un bottone, aprire una spilla di sicurezza o allacciarsi le scarpe.

  • La debolezza è limitata a un lato del corpo: i medici sospettano un problema che colpisce il lato opposto del cervello, come un ictus.

  • La debolezza interessa un certo livello del corpo: la causa può essere un disturbo del midollo spinale. Ad esempio, una lesione alla parte della colonna nel petto (colonna toracica) provoca una paralisi delle gambe, ma non delle braccia. Una lesione nel o sopra il collo provoca una paralisi dei quattro arti.

La debolezza muscolare può verificarsi anche in altri modi, come i seguenti:

  • La debolezza si manifesta in una sola area relativamente piccola: questo tipo di debolezza suggerisce che uno solo dei vari nervi periferici è danneggiato. In tali casi, la debolezza può compromettere anche la destrezza.

  • La debolezza diventa apparente solo quando i muscoli utilizzati per eseguire sempre la stessa attività ripetutamente si indeboliscono più rapidamente del solito: ad esempio, chi un tempo poteva usare un martello senza problemi, si indebolisce dopo averlo usato per diversi minuti. La miastenia grave può provocare questo tipo di debolezza.

Nervi sensoriali

I nervi sensoriali trasportano dal corpo al cervello le informazioni relative a tatto, dolore, caldo e freddo (temperatura), vibrazioni, posizione delle parti del corpo e forma degli oggetti. Ognuno di questi sensi può essere analizzato. Le sensazioni anomale o la percezione ridotta delle sensazioni può indicare una lesione a un nervo sensoriale, al midollo spinale o ad alcune parti del cervello.

Le informazioni che provengono da aree specifiche sulla superficie corporea, chiamate dermatomeri, vengono trasportate in punti specifici (livelli) nel midollo spinale e poi al cervello. I medici possono quindi mettere in evidenza il livello specifico di danno al midollo spinale identificando le aree in cui le sensazioni sono insolite o sono state perse.

Dermatomi

La superficie cutanea è divisa in aree specifiche, chiamate dermatomi. Un dermatoma è un’area delle pelle i cui nervi sensoriali derivano tutti da una sola radice nervosa spinale. (I nervi sensoriali trasportano le informazioni su tatto, dolore, temperatura e vibrazioni dalla pelle al midollo spinale).

Le radici spinali vanno a coppie, una di ogni coppia da ciascun lato del corpo. Ne esistono 31 paia:

  • Vi sono 8 paia di radici nervose sensoriali per le 7 vertebre cervicali.

  • Ognuna delle 12 vertebre toraciche, delle 5 lombari e delle 5 sacrali ha un paio di radici nervose spinali.

  • Inoltre, alla fine del midollo spinale, c’è una coppia di radici nervose coccigee, che interessano una piccola area della pelle intorno al coccige.

Esistono dei dermatomi per ognuna di queste radici nervose.

Le informazioni sensoriali di un dermatoma specifico vengono trasportate dalle fibre nervose sensoriali alla radice nervosa spinale di una vertebra specifica. Ad esempio, le informazioni sensoriali provenienti da una striscia di pelle lungo la parte posteriore della coscia vengono trasportate dalle fibre nervose sensoriali fino alla radice nervosa della seconda vertebra sacrale (S2).

Dermatomi

Viene analizzata la sensibilità della pelle. Generalmente, i medici si concentrano sulla regione dove il paziente lamenta intorpidimento, formicolio o dolore. Il migliore test di screening per la perdita di sensibilità consiste nel toccare la cute di viso, corpo e dei quattro arti con uno spillo e un oggetto smusso (come la testa di una spilla di sicurezza) per vedere se la persona può avvertirli e distinguere lo stimolo appuntito da quello non appuntito. Il medico esamina entrambi i lati del corpo. Se il medico rileva la perdita di sensibilità in una zona specifica, esamina delle aree adiacenti per valutare l’entità della perdita. Questo approccio consente al medico di determinare la sede dell’anomalia nel cervello, midollo spinale o sistema nervoso periferico.

Il tocco delicato (lieve) viene esaminato con un batuffolo di cotone.

Il senso della temperatura (la capacità di avvertire il caldo e il freddo) viene esaminato con un diapason. Entrambi i bracci del diapason sono freddi, l’esaminatore ne riscalda pertanto uno leggermente strofinandolo. Ognuno dei bracci viene quindi appoggiato sulla pelle del soggetto.

Anche il senso di vibrazione viene esaminato con un diapason. Il diapason viene toccato leggermente per farlo vibrare. Viene quindi collocato sull’articolazione di un dito per stabilire se e quanto a lungo la persona avverte la vibrazione.

Per valutare il senso di posizione, i medici muovono le dita della mano o del piede del paziente in alto e in basso e chiedono al paziente di descrivere la posizione in cui si trovano senza guardare.

La capacità di identificare la forma di un oggetto viene analizzata collocando un oggetto familiare, come una chiave o uno spillo di sicurezza, nella mano di una persona chiedendole di identificarlo senza guardare. Oppure i medici possono tracciare lettere o numeri sul palmo della mano della persona e chiederle di identificarle. Se la persona non è in grado di farlo, la corteccia cerebrale (lo strato esterno del cervello, la parte più grande dell’encefalo) può essere danneggiata. Questa parte del cervello integra e interpreta le informazioni sensoriali di origine diversa.

Riflessi

Un riflesso è una risposta automatica a uno stimolo. Ad esempio, l’estensione leggera della parte inferiore della gamba quando si batte delicatamente con un martello di gomma sul tendine che si trova sotto alla rotula. Il percorso seguito dal riflesso (arco riflesso) non implica direttamente il cervello, ma riguarda il nervo sensoriale verso il midollo spinale, le connessioni nervose nel midollo spinale e i nervi motori che tornano al muscolo.

I medici valutano i riflessi per determinare se tutte le parti del percorso funzionano correttamente. I riflessi solitamente testati sono quelli rotulei e riflessi simili del gomito e della caviglia.

Il riflesso plantare può aiutare i medici a diagnosticare anomalie nel percorso del nervo coinvolto nel controllo volontario dei muscoli. Viene valutato strofinando il lato più esterno della pianta del piede con una chiave o un altro oggetto che provoca un leggero fastidio. Normalmente, le dita dei piedi si piegano verso il basso, fatta eccezione per il neonato di età pari o inferiore ai 6 mesi. L’estensione dorsale dell’alluce e l’apertura a ventaglio delle altre dita rappresentano segni di anomalie cerebrali o spinali.

L’esame di altri riflessi può fornire informazioni importanti. Per esempio, i medici valutano l’entità delle lesioni in una persona comatosa notando i seguenti segni:

  • Se le pupille si restringono quando vengono colpite dalla luce (riflesso pupillare alla luce)

  • Se gli occhi ammiccano quando la cornea viene toccata con un batuffolino di cotone (riflesso corneale)

  • Come si muovono gli occhi quando la testa della persona viene girata o quando viene fatta scorrere acqua nel canale auricolare (prova termica vestibolare)

  • Se la persona ha un conato quando viene toccata la parte posteriore della gola per esempio con un abbassalingua (riflesso faringeo)

I medici controllano anche se l’ano si stringe (si contrae) quando viene toccato delicatamente (chiamato riflesso anale). Se questo riflesso è presente in una persona paralizzata dopo una lesione del midollo spinale, la lesione può essere incompleta e la possibilità di guarigione è superiore di quanto potrebbe essere in assenza di riflesso.

Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello

Un arco riflesso rappresenta il percorso seguito da un riflesso nervoso, come il riflesso rotuleo.

  • 1. Un colpo sul ginocchio stimola i recettori sensoriali, generando un segnale nervoso.

  • 2. Il segnale si trasmette lungo un nervo fino al midollo spinale.

  • 3. Nel midollo spinale, il segnale viene trasmesso dal nervo sensoriale al nervo motorio.

  • 4. Il nervo motorio invia il segnale a un muscolo della coscia.

  • 5. Il muscolo si contrae, determinando l’estensione della gamba. L’intero riflesso si attua senza coinvolgere il cervello.

Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello

Coordinazione, equilibrio e andatura

La coordinazione e la deambulazione (andatura) richiedono l’integrazione dei segnali provenienti dai nervi sensoriali e motori da parte dell’encefalo e del midollo spinale.

Per esaminare la deambulazione i medici chiedono al paziente di camminare normalmente lungo un rettilineo, mettendo un piede davanti all’altro. Le anomalie possono aiutare a identificare che parte del sistema nervoso non funziona normalmente. Ad esempio, se un soggetto fa dei passi lunghi e instabili (detta atassia), il cervelletto potrebbe essere danneggiato o malfunzionante. (Il cervelletto è la parte dell’encefalo che coordina i movimenti volontari e controlla l’equilibrio.)

Per esaminare la coordinazione, i medici chiedono al paziente di usare il dito indice per raggiungere e toccare il dito del medico, il proprio naso e ripetere rapidamente queste azioni. Al paziente può essere chiesto di eseguire queste azioni prima con gli occhi aperti e successivamente con gli occhi chiusi.

Il test di Romberg viene condotto per valutare il senso di posizione. Il paziente rimane in piedi immobile con i piedi uniti, più vicini possibile, senza perdere l’equilibrio. Poi deve chiudere gli occhi. Se perde l’equilibrio, significa che è possibile che le informazioni sulla posizione che partono dalle gambe non arrivino al cervello, solitamente a causa di una lesione dei nervi o del midollo spinale. Tuttavia, le anomalie possono anche dipendere da un malfunzionamento del cervelletto o del sistema di equilibrio dell’orecchio interno o delle relative connessioni con il cervello

Sistema nervoso autonomo

Il sistema nervoso autonomo (involontario) regola i processi interni dell’organismo che non richiedono alcuno sforzo cosciente, come la pressione arteriosa, il battito cardiaco, la respirazione e la regolazione della temperatura tramite la sudorazione o i brividi. Un’anomalia nel sistema può provocare problemi come i seguenti:

  • Una diminuzione eccessiva della pressione arteriosa quando ci si alza in piedi (ipotensione ortostatica)

  • Riduzione o assenza della sudorazione

  • Problemi sessuali come difficoltà a iniziare o mantenere un’erezione (disfunzione erettile)

  • La pupilla non si dilata o non si restringe in risposta ai cambiamenti di luce

I medici possono condurre vari test, come i seguenti:

  • Misurare la pressione arteriosa e la frequenza cardiaca quando il paziente è sdraiato o seduto e quando si alza in piedi.

  • Esaminare le pupille per controllare le risposte anomale o la mancanza di risposta ai cambiamenti di luce.

  • Oppure possono prelevare ed esaminare un piccolo campione di pelle (biopsia cutanea con bisturi cilindrico) per vedere se il numero di terminazioni nervose è diminuito, come avviene in alcune polineuropatie che colpiscono i nervi piccoli, inclusi quelli autonomi.

Flusso sanguigno cerebrale

Un restringimento grave delle arterie che portano il sangue all’encefalo riduce il flusso sanguigno e aumenta il rischio di ictus. Il rischio è maggiore per gli anziani, per i fumatori o per chi è affetto da ipertensione arteriosa, colesterolo alto, diabete, arteriopatie o cardiopatie.

Per verificare se siano presenti problemi di flusso ematico cerebrale, il medico posiziona uno stetoscopio sul collo (sull’arteria carotide) e auscultano il flusso sanguigno turbolento attraverso un’arteria ristretta o irregolare (il suono di un flusso sanguigno turbolento è chiamato soffio). Tuttavia, il modo migliore per diagnosticare arteriopatie è quello di eseguire un esame di diagnostica per immagini quale ecografia, angiografia con risonanza magnetica (angio-RM), angiografia con tomografia computerizzata (angio-TC) o angiografia cerebrale.

La pressione arteriosa può essere misurata in entrambe le braccia per controllare la presenza di ostruzioni nelle arterie grandi che si diramano dall’aorta. Queste ostruzioni provocano a volte un ictus.

Angiografia cerebrale: inserimento del catetere
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