Le piaghe da decubito sono aree in cui è presente un danno cutaneo, determinato dalla carenza di flusso sanguigno dovuta all’applicazione prolungata di una pressione.
Le piaghe da decubito sono spesso provocate dalla pressione associata alla trazione della pelle, alla frizione e all’umidità, specialmente nelle aree che ricoprono le ossa.
La diagnosi solitamente si basa su un esame obiettivo.
Con l’opportuno trattamento le piaghe da decubito in stadio iniziale guariscono spesso bene.
Il riposizionamento frequente e una cura meticolosa della pelle sono il modo migliore di prevenire le piaghe da decubito.
Il trattamento include la pulizia, la rimozione della pressione dall’area interessata, medicazioni speciali, e a volte gli antibiotici e/o l’intervento chirurgico.
I medici spesso vi si riferiscono con il termine “lesioni da compressione”, in quanto nelle forme più lievi (vedere alla voce Sintomi) non è realmente presente un’ulcera.
Le piaghe da decubito si formano in caso di compressione della pelle a causa del confinamento a letto, su una sedia a rotelle, in un gesso, in una stecca, in un dispositivo artificiale (protesico) inadeguato o in un altro oggetto. Le sedi più frequenti delle piaghe da decubito sono le aree in cui le ossa sono vicine alla pelle, ad esempio sopra le ossa dell’anca, del coccige, dei talloni, delle caviglie e dei gomiti, ma possono manifestarsi ovunque.
e allungano il periodo di tempo trascorso negli ospedali o nelle case di cura. Possono essere potenzialmente fatali se non vengono curate o se le condizioni di salute preesistenti ne impediscono la guarigione.
Si stima che negli Stati Uniti ogni anno 2,5 milioni di persone sviluppano piaghe da decubito, con un conseguente onere finanziario significativo per i pazienti e per il sistema di assistenza sanitaria. Il numero dei soggetti che ne sono interessati è in aumento, principalmente a causa dell’invecchiamento della popolazione. Nel 2019 le piaghe da decubito hanno causato 24.400 decessi in tutto il mondo.
Sedi comuni delle piaghe da decubito
Fattori di rischio
I fattori di rischio delle piaghe da decubito includono i seguenti:
Età superiore ai 65 anni
Mobilità ridotta
Esposizione prolungata a sostanze irritanti per la cute (come feci o urine)
Ridotta capacità di cicatrizzazione delle ferite a causa di un disturbo come la malnutrizione, il diabete, l’arteriopatia periferica o l’insufficienza venosa
Ridotta sensibilità a causa di danni nervosi (non provando dolore o disagio, tali persone non sono stimolate a cambiare posizione)
Le piaghe da decubito si verificano più frequentemente negli anziani perché la pelle può essere più sottili e può guarire più lentamente. Le ulcere si sviluppano spesso nei pazienti ricoverati per un altro problema medico che limita la loro capacità di muoversi o cambiare posizione,
Le piaghe da decubito possono comparire in persone di qualsiasi età costrette a letto o sulla sedia a rotelle o non in grado di cambiare autonomamente la posizione del corpo. I soggetti con lesioni nervose o paralisi sono a maggior rischio di sviluppare piaghe da decubito. Possono svilupparsi anche nei bambini con disabilità neurologiche gravi che comportano una minore capacità di movimento, come la spina bifida, la paralisi cerebrale e la lesione del midollo spinale.
Una dieta inadeguata aumenta il rischio di sviluppo delle piaghe da decubito e ne rallenta il processo di guarigione. Il grasso corporeo delle persone denutrite potrebbe non essere sufficiente per fungere da cuscinetto al tessuto. Inoltre, in tali casi la pelle stenta a guarire, in particolare se sono presenti deficit di proteine, vitamina C o zinco.
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Cause delle piaghe da decubito
Le cause che contribuiscono allo sviluppo delle piaghe da decubito includono:
Compressione
Trazione
Frizione
Umidità
La compressione della pelle, specialmente sopra o tra le aree ossee, riduce o interrompe il flusso di sangue a livello cutaneo. In caso di mancato apporto di sangue per più di qualche ora, la pelle muore, a partire dallo strato esterno (epidermide). La cute morta si degrada e si sviluppa una piaga aperta (ulcera). La maggior parte delle persone non sviluppa piaghe da decubito perché cambia posizione continuamente senza pensarci, perfino quando dorme. Tuttavia, alcuni individui non sono in grado di muoversi normalmente e quindi corrono un rischio più elevato di sviluppare piaghe da decubito. Si tratta di persone paralizzate, in coma, molto deboli, sedate o immobilizzate. Le persone paralizzate o in coma sono particolarmente a rischio, perché possono anche essere incapaci di muoversi o di avvertire dolore (in condizioni normali, il dolore spinge le persone a muoversi o a chiedere di essere spostate).
Anche la trazione (una forza che tira lateralmente) della pelle riduce l’afflusso di sangue alla cute. Ad esempio, la trazione si verifica quando le persone sono collocate su un piano inclinato (come nel caso in cui vengono fatte sedere su un letto inclinato) e la loro pelle viene stirata. I muscoli e i tessuti sotto lo strato superficiale della pelle vengono spinti verso il basso dalla gravità, ma lo strato cutaneo superficiale rimane a contatto con la superficie esterna (come le lenzuola). Quando la pelle viene stirata, si ottiene un effetto molto simile a quello della pressione.
La frizione (sfregamento contro gli indumenti o la biancheria da letto) può causare, o peggiorare, le piaghe da decubito. La frizione ripetuta può asportare gli strati cutanei superficiali. Tale frizione della pelle può avvenire, ad esempio, se il corpo viene ripetutamente tirato per essere accomodato sul letto.
L’umidità può aumentare la frizione della pelle e indebolirne o danneggiarne lo strato esterno protettivo, se la pelle è esposta all’umidità per un lungo periodo di tempo. Ad esempio, la cute può rimanere a contatto per un tempo prolungato con il sudore, l’urina (a causa dell’incontinenza urinaria) o le feci (a causa dell’incontinenza fecale).
Sintomi delle piaghe da decubito
Nella maggior parte delle persone, le piaghe da decubito provocano dolore e prurito. Tuttavia, in caso di obnubilamento del sensorio, le piaghe anche se gravi possono non causare dolore.
Le piaghe da decubito sono suddivise in quattro classi sulla base della gravità dei danni ai tessuti molli. Gli stadi delle piaghe da decubito non sempre progrediscono da lieve a grave. A volte, il primo segno evidente è una piaga al 3º o 4º stadio.
Stadio 1: la pelle è di colore rosso o rosa ma non è aperta. Le persone con pelle scura potrebbero non osservare cambiamenti di colore. La piaga può inoltre essere più calda, più fredda, più soda, più morbida o maggiormente dolente rispetto alla pelle vicina. In questo stadio l’ulcera effettiva non è ancora presente.
Stadio 2: la piaga da decubito è poco profonda e presenta una base di colore da rosa a rosso. Si verifica una certa perdita di cute superficiale, con abrasioni o vesciche, o entrambe.
Stadio 3: la cute sopra la piaga è scomparsa. A volte, la piaga è profonda quanto lo strato adiposo. I muscoli e le ossa sottostanti non sono esposti.
Stadio 4: la cute è scomparsa e i muscoli, i tendini e le ossa sottostanti vengono esposti.
Immagine fornita da Gordian Medical, Inc. dba American Medical Technologies; usata con autorizzazione.
BOILERSHOT PHOTO/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Stadiazione impossibile: a volte, i medici non possono stabilire lo stadio della piaga da decubito. Ad esempio, non è possibile determinare lo stadio delle piaghe da decubito ricoperte da detriti o da una spessa crosta superficiale (escara) fino a quando i detriti o l’escara non vengono rimossi.
Lesione da compressione dei tessuti molli profondi: In queste lesioni, aree di cute aperta o integra assumono una colorazione da viola a marrone oppure si formano vescicole piene di sangue, che sono alterazioni dovute a un danno ai tessuti molli sottostanti. L’area potrebbe dare l’impressione di essere più dura, più molle, più calda o più fredda rispetto al tessuto adiacente.
Lesioni da compressione correlate a dispositivi medici: Queste lesioni sono conseguenti all’uso di dispositivi ideati e applicati a fini terapeutici. L’uso prolungato di dispositivi medici posizionati male o inadatti può causare lesioni della cute o delle membrane mucose (le superfici umide o rivestimenti interni di alcune parti del corpo). Per esempio, le maschere o le cannule per l’ossigeno possono causare piaghe da decubito sul dorso del naso, sulle orecchie o nella parte posteriore della testa. Protesi dentarie non adeguate o un tubo endotracheale non correttamente fissato possono causare piaghe da decubito all’interno della bocca. Le lesioni in genere sono coerenti con il modello o la forma del dispositivo. I medici sono solitamente in grado di stabilire lo stadio di tali lesioni.
Complicanze delle piaghe da decubito
L’infezione batterica è la complicanza più comune delle piaghe da decubito. In caso di infezione, le piaghe da decubito potrebbero avere un odore sgradevole. Il pus potrebbe essere visibile nella piaga o intorno ad essa. In alcune persone potrebbe manifestarsi febbre. L’area intorno alla piaga da decubito potrebbe divenire arrossata o calda e il dolore potrebbe peggiorare se l’infezione si diffonde alla cute adiacente e ai tessuti sottostanti. L’infezione ritarda la guarigione delle piaghe superficiali e può risultare potenzialmente letale per quelle più profonde.
Nelle piaghe da decubito che non guariscono, l’infezione può causare la formazione di cellulite e fistole. La cellulite è un’infezione batterica che interessa la cute e i tessuti immediatamente sottostanti. Le fistole sono passaggi che collegano l’area infetta della superficie della pelle o la piaga ad altre strutture, come quelle presenti in profondità nell’organismo. Ad esempio, una fistola proveniente da una piaga da decubito in prossimità del bacino può collegarsi all’intestino. L’infezione può anche penetrare nell’osso (osteomielite) o in un’articolazione (artrite infettiva), o può diffondersi rapidamente distruggendo i muscoli e altri tessuti profondi (fascite necrotizzante). In alcuni casi gravi, l’infezione può diffondersi al torrente ematico (batteriemia), causando febbre o brividi scuotenti e successivamente può diffondersi al cervello (meningite) e al cuore (endocardite).
Diagnosi delle piaghe da decubito
Valutazione medica
Stadiazione della piaga
Valutazione dello stato nutrizionale
Talvolta, esami del sangue e risonanza magnetica per immagini
I medici, solitamente, sono in grado di diagnosticare le piaghe da decubito tramite l’esame obiettivo, con l’osservazione dell’aspetto e della sede delle piaghe.
Poiché la profondità e la gravità delle piaghe da decubito sono difficili da stabilire, i medici o i professionisti sanitari qualificati stabiliscono lo stadio e scattano una fotografia delle piaghe da decubito per monitorarne la progressione o la guarigione. I medici utilizzano criteri specifici per stabilire in che modo una piaga da decubito stia guarendo.
Esaminano anche lo stato nutrizionale della persona. Le persone con piaghe da decubito, specialmente quelle con piaghe al 3º o 4º stadio, vengono solitamente sottoposte ad analisi del sangue. A volte un campione di sangue viene sottoposto a coltura per verificare se l’infezione ha raggiunto il torrente ematico. In caso di denutrizione, vengono svolte ulteriori valutazioni.
Se le piaghe da decubito non guariscono, i medici spesso sospettano la presenza di complicanze. In caso di sospetta osteomielite, i medici eseguono analisi del sangue e spesso una risonanza magnetica per immagini (RMI). Per confermare l’osteomielite, i medici potrebbero anche prelevare un piccolo campione (biopsia) dell’osso per verificare se da esso si sviluppa un’eventuale crescita di batteri (coltura).
Prognosi delle piaghe da decubito
La prognosi per le piaghe da decubito allo stadio iniziale è eccellente se il trattamento è adeguato e tempestivo, ma la guarigione solitamente richiede settimane. Dopo 6 mesi di trattamento, oltre il 70% delle piaghe da decubito al 2º stadio, il 50% di quelle al 3º stadio e il 30% di quelle al 4º stadio si risolve. Spesso, le piaghe da decubito si sviluppano in pazienti che ricevono cure tutt’altro che perfette, hanno disturbi che compromettono la cicatrizzazione delle ferite (come il diabete o la denutrizione), o entrambe le cose. Senza un trattamento continuo e meticoloso delle piaghe e il trattamento degli altri disturbi e complicanze, la prognosi a lungo termine è sfavorevole, perfino se le piaghe da decubito sono guarite.
Prevenzione delle piaghe da decubito
Riposizionamento frequente
Igiene e cura della pelle meticolose
Mantenimento del movimento
La prevenzione è la migliore strategia terapeutica contro le piaghe da decubito. Nella maggior parte dei casi, la prevenzione si attua con un’attenzione meticolosa da parte di tutti coloro che assistono il paziente, come infermieri, aiutanti e familiari.
Il riposizionamento frequente è il modo migliore per evitare le piaghe da decubito. Le persone non in grado di muoversi autonomamente devono essere riposizionate frequentemente. Ad esempio, quelle costrette a letto devono cambiare posizione almeno ogni 1-2 ore. Chi si occupa del paziente deve esaminare accuratamente la pelle per rilevare i primi segni di arrossamento o alterazione della pigmentazione almeno ogni giorno. Ogni segno di arrossamento o alterazione della pigmentazione nelle aree sottoposte a compressione indica la necessità di riposizionare il paziente e mantenerlo sdraiato o seduto sul lato opposto, finché l’area alterata non riacquista un colore normale.
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La cura della pelle è cruciale per prevenire piaghe da decubito. La pelle deve essere mantenuta pulita e asciutta, perché l’umidità aumenta il rischio di sviluppare piaghe da decubito. La pelle secca ha meno tendenza ad aderire ai tessuti e a causare frizione o trazione. Dopo la pulizia, è necessario asciugare la pelle tamponandola delicatamente (evitando di strofinarla). L’uso di creme dense che agiscono da barriera per proteggere la pelle sottostante dall’umidità può aiutare a prevenire le piaghe. In caso di persone costrette a letto, le lenzuola e gli indumenti devono essere sostituiti frequentemente per accertarsi che rimangano puliti e asciutti. L’amido di mais può favorire la crescita di microorganismi e non deve essere usato.
Le sporgenze ossee (come i gomiti e i talloni) possono essere protette con materiali morbidi, come cunei di schiuma e dispositivi di protezione del tallone. Per separare le superfici del corpo, possono essere utilizzate imbottiture protettive, cuscini o pelli di pecora. Letti particolari, materassi e cuscini per sedie possono ridurre la pressione nelle persone confinate su una sedia a rotelle o costrette a letto. Un medico o un infermiere sono in grado di indicare il tipo di materasso o cuscino più adatto. Occorre tenere presente che questi provvedimenti non eliminano del tutto la pressione, né sostituiscono i cambiamenti frequenti di posizione.
Il movimento è una parte importante della prevenzione delle piaghe da decubito. Le persone con difficoltà di movimento o immobilizzate sono a rischio di sviluppare piaghe da decubito, quindi l’attività va incoraggiata. I farmaci che inducono il sonno (sedativi) devono essere ridotti o evitati.
Trattamento delle piaghe da decubito
Alleviamento della pressione
Pulizia e bendaggio della ferita
Gestione del dolore
Controllo delle infezioni
Buona nutrizione
Talvolta intervento chirurgico
La terapia di una piaga da decubito è molto più difficoltosa della prevenzione. Gli obiettivi principali del trattamento sono l’alleviamento della compressione sulle piaghe, un’adeguata pulizia e medicazione delle lesioni, il controllo delle infezioni e un’alimentazione appropriata. A volte, è necessario eseguire un intervento chirurgico per chiudere le lesioni di grandi dimensioni.
Alleviamento della pressione
Per ridurre la compressione della pelle, è necessario che le persone siano posizionate attentamente e che vengano utilizzati dispositivi di protezione e superfici di supporto. Negli stadi iniziali le piaghe da decubito di solito guariscono spontaneamente quando la compressione viene rimossa.
Il riposizionamento frequente (e la selezione della corretta posizione) rappresenta la maniera principale di alleviare la pressione. I pazienti costretti a letto dovrebbero essere girati almeno ogni 1-2 ore e, se sdraiati su un lato, dovrebbero essere posizionati ad angolo rispetto al materasso, per evitare la compressione diretta sulle anche. Per evitare gli effetti della trazione, il sollevamento della testata del letto dovrebbe essere minimo. Durante il riposizionamento, per evitare un’inutile frizione, è opportuno utilizzare dispositivi di sollevamento o lenzuola invece del trascinamento. I medici potrebbero fornire a chi si occupa del paziente istruzioni scritte per eseguire e documentare il riposizionamento. Le persone costrette sulla sedia a rotelle devono essere riposizionate ogni ora e incoraggiate a cambiare posizione autonomamente ogni 15 minuti.
Imbottiture protettive come cuscini, cunei di schiuma e dispositivi di protezione del tallone, possono essere collocati tra le ginocchia, le caviglie e i talloni quando le persone sono sdraiate supine o su un lato. Le sporgenze ossee (come i gomiti e i talloni) possono essere protette con materiali morbidi, come cunei di schiuma e dispositivi di protezione del tallone. I cuscini morbidi per sedie vengono forniti alle persone in grado di sedere su una sedia.
Per ridurre la compressione, le superfici di supporto, come i materassi in schiuma e di altri tipo su cui si appoggiano le persone costrette a letto, possono essere cambiate. Le superfici di supporto vengono usate negli ospedali, nelle case di cura e a volte nelle residenze private. Le superfici di supporto sono classificate in maniera diversa, a seconda dell’utilizzo o meno di energia elettrica per l’attivazione. Le superfici statiche non richiedono elettricità, a differenza di quelle dinamiche.
Le superfici statiche includono le coperture e i materassi ad aria, di schiuma, di gel e ad acqua. I materassi di schiuma alveolata non sono in grado di alleviare la pressione. In generale, le superfici statiche aumentano l’area su cui viene distribuito il peso corporeo, diminuendo quindi la pressione e la trazione. Normalmente, le superfici statiche vengono usate per prevenire le piaghe da decubito o per trattare quelle al 1º stadio.
Le superfici dinamiche includono i materassi ad aria a pressione alternata, i materassi a bassa perdita d’aria e i materassi ad aria fluidizzata. I materassi ad aria a pressione alternata sono dotati di cellule d’aria che vengono alternativamente gonfiate e sgonfiate tramite una pompa, per spostare la pressione di supporto da un lato all’altro. I materassi a bassa perdita d’aria sono grandi cuscini permeabili all’aria che vengono continuamente gonfiati con aria. Il flusso dell’aria svolge una funzione di asciugatura sui tessuti. I materassi ad aria fluidizzata consentono la circolazione dell’aria. Riducono l’umidità e garantiscono il raffreddamento. Le superfici dinamiche vengono usate se l’ulcera causata dalla pressione non è in grado di guarire con l’uso di superfici statiche.
Pulizia e bendaggio della ferita
Per guarire, le piaghe da decubito devono essere pulite, la pelle morta deve essere rimossa (un processo chiamato sbrigliamento) e devono essere applicate medicazioni.
La ferita viene pulita al momento di cambiare la medicazione. Gli operatori sanitari spesso irrigano la lesione, in particolare le screpolature profonde, con soluzione salina, per facilitare la dispersione e la pulizia di detriti non visibili.
Il medico potrebbe decidere di rimuovere il tessuto morto con un bisturi, una soluzione chimica, un bagno a idromassaggio (idroterapia), una medicazione speciale o la biochirurgia (uso della terapia larvale per rimuovere il tessuto necrotico). La rimozione del tessuto morto solitamente non è dolorosa, in quanto in esso il dolore non viene percepito. Un leggero dolore potrebbe essere dovuto al tessuto sano nelle vicinanze.
Le medicazioni vengono usate per proteggere la lesione e promuovere la guarigione in alcune piaghe da decubito al 1º stadio e in tutte le altre. Se la pelle è lacerata, un medico o un infermiere valuterà la sede e lo stato della piaga per consigliare il tipo di medicazione. La quantità di drenaggio che essuda dalle piaghe aiuta a stabilire il tipo di medicazione migliore.
Le pellicole trasparenti (chiare) o gli idrogel aiutano a proteggere le piaghe da decubito allo stadio iniziale, che presentano un’essudazione minima, e ne consentono una più rapida guarigione. Le pellicole trasparenti e gli idrogel vengono sostituiti ogni 3-7 giorni.
I cerotti idrocolloidali (che trattengono l’ossigeno e l’umidità) proteggono le piaghe da decubito e assicurano un ottimo ambiente per le piaghe con essudazione lieve o moderata. Questi cerotti vanno cambiati ogni 3 giorni o più di frequente se appaiono saturi di liquido.
Gli alginati (derivati dalle alghe), disponibili sotto forma di tamponi, corde e nastri, vengono usati per le piaghe da decubito che presentano una grande quantità di essudato. Gli alginati possono essere usati per un massimo di 7 giorni, ma devono essere sostituiti anticipatamente se appaiono saturi di liquido.
Le medicazioni in schiuma possono essere usate per piaghe che essudano quantità diverse di liquido e vanno sostituite ogni 3-4 giorni. Le versioni impermeabili proteggono le piaghe da decubito dalla traspirazione, dall’urina e dalle feci.
Gestione del dolore
Le piaghe da decubito possono causare molto dolore. Solitamente, i medici cercano di alleviare il dolore con farmaci a base di paracetamolo o con antinfiammatori non steroidei (FANS), piuttosto che con oppioidi. Gli oppioidi determinano sedazione, che provoca immobilità.
Controllo delle infezioni
La maggior parte delle infezioni possono essere curate con antibiotici applicati direttamente sulla pelle. I medici prescrivono anche antibiotici per via orale o per via endovenosa se il paziente presenta un’infezione che si è diffusa, ad esempio, nel torrente ematico, nella cute oltre la piaga o nell’osso.
L’osteomielite è estremamente difficile da curare e richiede molte settimane di trattamento con un antibiotico somministrato per via endovenosa.
Alimentazione
La denutrizione è un fattore comune tra le persone con piaghe da decubito. Un’alimentazione adeguata è importante per favorirne la guarigione e prevenirne la comparsa. Si consiglia di seguire una dieta ben bilanciata e ricca di proteine. La valutazione di un nutrizionista è spesso utile nei soggetti denutriti. Le persone che non si alimentano in modo sufficiente a coprire il proprio fabbisogno nutrizionale possono essere alimentate con un sondino (alimentazione con sondino) o per via endovenosa (alimentazione per via endovenosa; vedere Trattamento della denutrizione). Inoltre, se in una persona si riscontra la carenza di una qualsiasi vitamina, si consiglia l’assunzione di dosi di integratori di tale vitamina.
Intervento chirurgico
Le piaghe da decubito profonde o grandi sono difficili da trattare. A volte, è necessario chiudere le piaghe con innesti cutanei e muscolari. Attraverso queste procedure, il tessuto sano, più spesso e con un buon apporto di sangue viene riposizionato chirurgicamente per ricoprire l’area danneggiata. Gli innesti cutanei sono utili per le piaghe da decubito grandi e superficiali. I lembi muscolari vengono usati per chiudere le piaghe da decubito sopra a grandi aree ossee (solitamente, la base della colonna vertebrale, le anche e l’estremità superiore del femore). Comunque, l’intervento chirurgico non ha sempre esito positivo, soprattutto in caso di persone anziane deboli, denutrite e affette da altri disturbi.