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Schizofrenia

Di

Carol Tamminga

, MD, UT Southwestern Medical Dallas

Ultima revisione/verifica completa dic 2018| Ultima modifica dei contenuti dic 2018
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

La schizofrenia è un disturbo mentale caratterizzato da perdita del contatto con la realtà (psicosi), allucinazioni (solitamente di tipo uditivo), forte attaccamento a false convinzioni (deliri), pensiero e comportamento anomalo, ridotte manifestazioni emotive, riduzione della motivazione, declino delle funzioni mentali (cognizione) e disturbi nelle funzioni quotidiane tra cui quelle lavorative, sociali e di autosufficienza.

  • La schizofrenia è probabilmente causata da fattori ereditari e ambientali.

  • Le persone possono presentare una serie variabile di sintomi, dal comportamento bizzarro e incoerente al linguaggio disorganizzato, alla perdita di emozioni, alla riduzione o assenza del linguaggio, all’incapacità di concentrarsi e ricordare.

  • I medici effettuano la diagnosi di schizofrenia sulla base dei sintomi, dopo aver condotto dei test per escludere altre possibili cause.

  • Il trattamento prevede l’uso di farmaci antipsicotici, programmi educativi e attività di supporto comunitarie, psicoterapia e educazione familiare. Al fine di migliorare il funzionamento a lungo termine, è preferibile porre la diagnosi ed iniziare il trattamento precocemente.

  • L’efficacia del trattamento dipende in gran parte dalla corretta assunzione dei farmaci prescritti.

  • Il trattamento prevede l’uso di farmaci antipsicotici, programmi educativi e attività di supporto comunitarie, psicoterapia e educazione familiare.

  • Una diagnosi e un trattamento precoci migliorano il funzionamento a lungo termine.

La schizofrenia è un problema sanitario rilevante in tutto il mondo. Il disturbo colpisce generalmente i giovani proprio nel momento in cui iniziano a stabilire la loro indipendenza e può portare a invalidità e disagio sociale per tutta la vita. In termini di costo psicologico ed economico, la schizofrenia è considerata una delle peggiori patologie che affliggono l’umanità.

La schizofrenia colpisce circa l’1% della popolazione, uomini e donne in egual misura. Negli Stati Uniti, la schizofrenia causa circa 1 giornata di invalidità su 5 nei conteggi della previdenza sociale e rappresenta il 2,5% delle spese mediche totali. La schizofrenia è più comune del morbo di Alzheimer e della sclerosi multipla.

Il momento di esordio (insorgenza) della schizofrenia è spesso difficile da stabilire, perché la scarsa conoscenza dei sintomi può ritardare le cure mediche di diversi anni. L’età media di insorgenza è compresa tra i 20 e i 25 anni per gli uomini e leggermente più tardi per le donne. L’esordio in età infantile è raro, ma la schizofrenia può iniziare durante l’adolescenza o più tardi nella vita.

Il deterioramento del funzionamento sociale può determinare un disturbo da uso di sostanze, povertà e mancanza di una fissa dimora. I soggetti schizofrenici non trattati possono perdere il contatto con la propria famiglia e con gli amici e spesso sono senza fissa dimora, in giro per le grandi città. La malattia può persistere per il resto della vita, nella maggior parte dei casi con scarso funzionamento psicosociale per tutta la durata della vita.

Sapevate che…

  • La schizofrenia è più comune del morbo di Alzheimer e della sclerosi multipla.

  • Diversi disturbi, tra cui le malattie della tiroide, i tumori cerebrali, l’epilessia e altre malattie mentali, possono causare sintomi simili a quelli schizofrenici.

Cause

La causa specifica della schizofrenia non è nota, ma recenti ricerche suggeriscono un’associazione di fattori ereditari e ambientali. Tuttavia, essenzialmente si tratta di un problema di natura biologica (che coinvolge alterazioni cerebrali), sebbene alcuni fattori esterni quali significativi stress nella vita o abuso di sostanze possano costituire fattori scatenanti

I fattori che rendono i soggetti vulnerabili alla schizofrenia includono:

  • Predisposizione genetica

  • Problemi sopraggiunti prima, durante o dopo la nascita, tra cui infezioni come l’influenza durante il secondo trimestre di gravidanza, carenza di ossigeno durante il parto, basso peso alla nascita e l’incompatibilità tra i gruppi sanguigni di madre e feto.

  • Infezioni cerebrali

  • Uso di cannabis nei primi anni dell’adolescenza

I soggetti con un genitore o fratelli affetti da schizofrenia presentano un rischio di sviluppo della malattia pari a circa il 10% laddove, nella popolazione generale, la percentuale di rischio è pari all’1%. In caso di gemelli identici (omozigoti), se uno dei due è affetto, l’altro presenta un rischio di sviluppare la schizofrenia di circa il 50%. Tali dati statistici suggeriscono il coinvolgimento dell’ereditarietà.

Sintomi

L’esordio della schizofrenia può essere improvviso, nell’arco di giorni o settimane, oppure lento e graduale, nell’arco di diversi anni. Sebbene la gravità e la varietà della sintomatologia siano diverse da soggetto a soggetto, i sintomi sono in genere sufficientemente gravi da interferire con la capacità lavorativa, la vita di relazione e la cura di sé.

I sintomi all’esordio (detti prodromi) sono lievi. Il soggetto può apparire introverso, disorganizzato o sospettoso. Il medico può riconoscere questi sintomi come esordio della schizofrenia, ma talvolta li riconosce solo in un secondo momento.

La schizofrenia è caratterizzata da sintomi psicotici, come deliri, allucinazioni, pensiero e linguaggio disorganizzati, oltre a comportamento bizzarro e inappropriato. I sintomi psicotici includono la perdita di contatto con la realtà.

In alcuni soggetti affetti da schizofrenia, la funzione mentale (cognitiva) si riduce, talvolta proprio a partire dall’esordio del disturbo. Questo deficit cognitivo comporta difficoltà di attenzione, ideazione astratta e risoluzione dei problemi. La gravità del deficit cognitivo è una determinante fondamentale dell’invalidità complessiva nei soggetti schizofrenici. Molti soggetti affetti da schizofrenia non hanno un impiego lavorativo e hanno scarsi, se non nulli, contatti con i familiari o altre persone.

I sintomi possono essere scatenati o aggravati da eventi della vita stressanti, come la perdita del lavoro o la fine di una relazione sentimentale. Anche l’uso di droghe, compresa la marijuana, può innescare o peggiorare i sintomi.

Complessivamente, i sintomi della schizofrenia rientrano in quattro categorie principali:

  • Sintomi positivi

  • Sintomi negativi

  • Disorganizzazione

  • Deficit cognitivo

I soggetti possono presentare i sintomi di una o tutte le categorie.

Sintomi positivi

I sintomi positivi implicano una distorsione delle funzioni normali, tra questi:

  • I deliri consistono in false convinzioni che generalmente implicano un’errata interpretazione di percezioni o esperienze. Inoltre, il soggetto mantiene queste convinzioni nonostante siano contraddette da prove evidenti. Esistono vari possibili tipi di deliri. Ad esempio, i soggetti affetti da schizofrenia possono presentare deliri di persecuzione, credono di essere tormentati, seguiti, pedinati o spiati. Possono presentare deliri di riferimento, ad esempio credono che alcuni passaggi di libri, giornali o testi di canzoni siano diretti esplicitamente a loro. Possono presentare deliri di rimozione del pensiero o inserimento del pensiero, ritenendo che gli altri possano sapere ciò che essi pensano, che i loro pensieri vengano trasmessi ad altri o che pensieri e impulsi vengano loro imposti da forze esterne. Talvolta, nella schizofrenia i deliri possono essere bizzarri. I deliri bizzarri sono chiaramente inverosimili e non derivano dalle esperienze della vita comune. Ad esempio, il soggetto può pensare che qualcuno gli abbia asportato gli organi interni senza avergli lasciato una cicatrice. I deliri non bizzarri prevedono situazioni che potrebbero capitare nella vita reale, come essere seguiti o avere il coniuge o un partner infedele.

  • Le allucinazioni possono essere uditive, visive, gustative oppure sensazioni fisiche che gli altri non hanno. Le più comuni sono quelle che riguardano il senso dell’udito (allucinazioni uditive). Una persona può sentire voci nella testa che commentano il suo comportamento, che parlano tra loro o che fanno commenti critici e offensivi.

Sintomi negativi

I sintomi negativi comportano una riduzione o la perdita delle normali funzioni, Tra questi:

  • La ridotta espressione delle emozioni (depressione emotiva), comporta la manifestazione scarsa o assente delle emozioni. Il viso può apparire immobile. Il soggetto può ridurre o azzerare il contatto visivo, oppure non utilizzare le mani o la testa per aggiungere enfasi emotiva mentre parla. Situazioni che normalmente scatenano il riso o il pianto non provocano alcuna reazione.

  • La povertà di linguaggio consiste in riduzione della comunicazione parlata. Le risposte alle domande spesso sono stringate, di una o due parole, dando l’impressione di un vuoto interiore.

  • Con il termine anedonia si fa riferimento a una ridotta capacità di provare piacere. Il soggetto può mostrare scarso interesse verso le attività intraprese in precedenza e passare più tempo su attività afinalistiche.

  • L’asocialità è la mancanza d’interesse per il rapporto con altre persone.

Questi sintomi negativi sono spesso associati a una generale perdita di motivazione, scopi e obiettivi.

Disorganizzazione

La disorganizzazione consiste in disturbi dell’ideazione e comportamento bizzarro:

  • I disturbi dell’ideazione consistono nella disorganizzazione dei pensieri, che diventa evidente quando il discorso è sconnesso o passa da un argomento a un altro. Il linguaggio può essere solo lievemente disorganizzato oppure totalmente incoerente e incomprensibile.

  • Il comportamento bizzarro può assumere la forma di infantilità e agitazione oppure manifestarsi come aspetto, igiene o condotta inappropriati. La catatonia è una forma estrema di comportamento bizzarro, in cui il soggetto mantiene una postura rigida e resiste allo spostamento forzato o, al contrario, si muove a casaccio.

Deficit cognitivo

Il disturbo cognitivo consiste in difficoltà a concentrarsi e ricordare le cose, oltre che di organizzazione, pianificazione e risoluzione dei problemi. Alcuni soggetti sono incapaci di concentrarsi sufficientemente per leggere, seguire il filo di un racconto di un film o di uno spettacolo televisivo o per seguire delle indicazioni. Altri non sono in grado di ignorare le distrazioni o rimanere concentrati su un compito. Di conseguenza, può diventare impossibile svolgere un lavoro che implichi maggiore attenzione ai dettagli, coinvolgimento in procedimenti complicati, decisionalità e comprensione delle interazioni sociali.

Suicidio

Il 5-6% circa degli schizofrenici commette suicidio, il 20% circa lo tenta e una percentuale ancora più alta ha significativi pensieri suicidari. Il suicidio è la principale causa di morte prematura tra gli schizofrenici ed è uno dei motivi principali per cui la schizofrenia riduce di 10 anni la durata di vita.

Il rischio di suicidio è molto elevato nei ragazzi giovani affetti da schizofrenia, in particolare se soffrono anche di un disturbo da uso di sostanze. Il rischio risulta aumentato anche nei soggetti che presentano sintomi depressivi o senso di sconforto, tra i disoccupati o tra coloro che hanno avuto un recente episodio psicotico o sono stati dimessi dall’ospedale.

Il rischio di suicidio è maggiore nei soggetti in cui la schizofrenia è insorta in età avanzata e che avevano una vita soddisfacente prima del suo insorgere. Questi soggetti sono ancora in grado di provare dolore e angoscia, pertanto sono maggiormente inclini alla disperazione perché consapevoli degli effetti del loro disturbo e sono anche quelli con prognosi di recupero ottimale.

Sapevate che...

  • Circa il 5-6% dei soggetti con schizofrenia commette suicidio.

Violenza

Contrariamente a quanto generalmente si crede, gli schizofrenici hanno solo un rischio leggermente aumentato di sviluppare un comportamento violento. Le minacce di violenza e gli scoppi di aggressività minori sono molto più comuni dei comportamenti seriamente pericolosi. Solo pochissimi soggetti paranoici, gravemente depressi e isolati attaccano o uccidono qualcuno che percepiscono come unica fonte delle proprie difficoltà (ad esempio, un’autorità, una celebrità, il coniuge).

I soggetti che possono ricorrere a episodi di violenza sono:

  • coloro che abusano di droghe o alcool

  • le persone affette da deliri di persecuzione

  • le persone che hanno allucinazioni che le spingono a compiere atti di violenza

  • coloro che non assumono i farmaci prescritti

Tuttavia, pur tenendo presente questi fattori di rischio, per il medico è difficile prevedere se un determinato soggetto schizofrenico commetterà un atto violento.

Diagnosi

  • Valutazione di un medico basata su determinati criteri

  • Esami di laboratorio e di diagnostica per immagini per escludere altri disturbi

Non esiste un test specifico per la diagnosi di schizofrenia. Il medico pone la diagnosi sulla base di una valutazione completa della storia e dei sintomi del soggetto.

La schizofrenia viene diagnosticata in presenza di:

  • due o più sintomi caratteristici (deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato, comportamento scoordinato, sintomi negativi) che persistono per almeno 6 mesi.

  • Questi sintomi causano un significativo deterioramento nel lavoro, a scuola o nelle attività sociali.

Le informazioni fornite dalla famiglia, gli amici o gli insegnanti sono spesso importanti per stabilire l’esordio del disturbo.

Le analisi di laboratorio vengono generalmente eseguite per escludere un disturbo da uso di sostanze o un disturbo medico, neurologico od ormonale sottostante che può avere le caratteristiche della psicosi. Esempi di tali patologie sono i tumori cerebrali, l’epilessia del lobo temporale, le patologie tiroidee e autoimmuni, la malattia di Huntington, le patologie epatiche, gli effetti collaterali di alcuni farmaci e i deficit vitaminici. Talvolta vengono effettuati esami per il disturbo da uso di sostanze.

Si può ricorrere agli esami di diagnostica per immagini, come la tomografia computerizzata (TC) o la risonanza magnetica (RMI), per escludere la presenza di un tumore cerebrale. Pur essendo visibili attraverso la TC o la RMI, le anomalie cerebrali del soggetto schizofrenico non sono sufficientemente specifiche da aiutare nella diagnosi della malattia.

Inoltre, il medico cerca di escludere una serie di altri disturbi mentali che condividono alcune caratteristiche con la schizofrenia, come il disturbo psicotico breve, il disturbo schizofreniforme, il disturbo schizoaffettivo e il disturbo della personalità schizotipico.

Prognosi

Quanto prima inizia il trattamento, tanto migliori sono i risultati.

Per i soggetti schizofrenici, la prognosi dipende in gran parte dall’aderenza al trattamento farmacologico. Senza trattamento farmacologico, il 70-80% dei soggetti manifesta un altro episodio entro il primo anno dalla diagnosi. La continuità nell’assunzione dei farmaci può ridurre tale percentuale a circa il 30% e diminuire significativamente la gravità dei sintomi nella maggior parte dei soggetti. Dopo la dimissione da un ospedale, i soggetti che non assumono i farmaci prescritti hanno molte probabilità di essere ricoverati nuovamente entro l’anno. L’assunzione dei farmaci secondo le indicazioni riduce notevolmente la probabilità di un nuovo ricovero.

Nonostante il provato beneficio della terapia farmacologica, la metà dei soggetti affetti da schizofrenia non assume i farmaci prescritti. Alcuni non riconoscono la propria malattia e mostrano resistenza all’assunzione di farmaci. Altri smettono di assumere i loro farmaci a causa di effetti collaterali spiacevoli. In altri casi, la mancata assunzione dei farmaci è dovuta a problemi di memoria, alla disorganizzazione o semplicemente alla mancanza di denaro.

L’aderenza ha maggiori probabilità di migliorare se vengono risolte alcune barriere specifiche. Se gli effetti collaterali costituiscono un problema importante, può essere utile cambiare terapia farmacologica. Un rapporto di fiducia con il medico o un’altra figura professionale può aiutare alcuni soggetti affetti da schizofrenia ad accettare più facilmente la loro malattia e a riconoscere la necessità di seguire il trattamento prescritto.

La prognosi a lungo termine varia più o meno nel m odo seguente:

  • Un terzo dei soggetti raggiunge miglioramenti apprezzabili e durevoli.

  • Un terzo raggiunge miglioramenti con ricadute intermittenti e disabilità residue.

  • Un terzo riscontra incapacità gravi e permanenti.

Solo il 15% circa di tutti i soggetti affetti da schizofrenia è in grado di avere una vita simile a quella vissuta prima dell’insorgere della patologia.

I fattori associati a una prognosi migliore sono:

  • improvvisa insorgenza dei sintomi

  • età avanzata al momento dell’insorgenza dei sintomi

  • un buon livello di abilità e capacità prima dell’insorgenza della malattia

  • Leggero deficit cognitivo

  • Presenza di pochi sintomi negativi (ad esempio la ridotta espressione delle emozioni)

  • Periodo più breve tra il primo episodio psicotico e il trattamento

I fattori associati a una prognosi infausta sono i seguenti:

  • giovane età al momento dell’insorgenza dei sintomi

  • problemi funzionali in situazioni sociali e professionali, precedenti alla malattia

  • anamnesi familiare di schizofrenia

  • Presenza di molti sintomi negativi

  • Periodo più lungo tra il primo episodio psicotico e il trattamento

Gli uomini hanno una prognosi peggiore rispetto alle donne. Le donne rispondono meglio al trattamento con farmaci antipsicotici.

Trattamento

  • Farmaci antipsicotici

  • Servizi di sostegno (tra cui la riabilitazione e le attività di supporto comunitario)

  • Psicoterapia

In genere, il trattamento della schizofrenia mira a

  • Ridurre la gravità dei sintomi psicotici

  • Impedire la recidiva degli episodi sintomatici e il relativo deterioramento delle capacità

  • Fornire un sostegno, così che le capacità dei soggetti siano al massimo livello possibile

Prima inizia il trattamento, migliore sarà il risultato.

Le tre componenti principali del trattamento sono rappresentate da farmaci antipsicotici, riabilitazione e attività di supporto comunitario e psicoterapia. Istruire i familiari sui sintomi e sul trattamento della schizofrenia (psicoeducazione familiare) aiuta a fornire supporto alla persona affetta e aiuta lo psichiatra a rimanere in contatto con essa.

Farmaci antipsicotici

I farmaci antipsicotici possono essere efficaci nella riduzione o nell’eliminazione dei sintomi, quali deliri, allucinazioni e disorganizzazione dell’ideazione. Una volta eliminati i sintomi acuti, l’uso continuativo dei farmaci antipsicotici riduce notevolmente la probabilità di futuri episodi. Purtroppo, i farmaci antipsicotici presentano significativi effetti collaterali, tra cui sonnolenza, rigidità muscolare, tremore, movimenti involontari (discinesia tardiva), aumento di peso e agitazione. I farmaci antipsicotici più recenti (di seconda generazione), che vengono prescritti con maggiore frequenza, hanno meno probabilità di causare rigidità muscolare, tremori e discinesia tardiva rispetto agli antipsicotici convenzionali (di prima generazione).

Programmi di riabilitazione e attività di supporto comunitario

I programmi di riabilitazione e di supporto, come il coaching sul posto di lavoro, sono finalizzati a insegnare alle persone le competenze di cui hanno bisogno per vivere nella comunità, piuttosto che in istituto. Tali capacità permetteranno ai soggetti schizofrenici di lavorare, fare la spesa, prendersi cura di sé, gestire una casa e vivere insieme agli altri.

I servizi di supporto comunitario forniscono un sostegno che consente ai soggetti schizofrenici di vivere nel modo più indipendente possibile. Questi servizi includono un appartamento sorvegliato o una casa famiglia in cui un incaricato del personale sia presente per garantire che il soggetto schizofrenico prenda i farmaci prescritti o per aiutarlo a gestire le proprie finanze. L’incaricato può anche andare a far visita al soggetto periodicamente.

Durante le recidive gravi può essere richiesto il ricovero e se i soggetti rappresentano un pericolo per se stessi o per gli altri può essere necessario il ricovero coatto. Tuttavia, l’obiettivo principale è l’inserimento dei soggetti nella società.

Alcuni soggetti schizofrenici non sono in grado di vivere in maniera indipendente, o perché presentano sintomi gravi costanti o perché la terapia farmacologica non è stata efficace. In genere questi soggetti richiedono un’assistenza continua in un contesto sicuro e di sostegno.

Gruppi di sostegno come la National Alliance on Mental Illness, sono spesso utili alle famiglie.

Psicoterapia

Solitamente la psicoterapia non riduce i sintomi della schizofrenia. Tuttavia, la psicoterapia può essere utile per instaurare un rapporto di collaborazione tra il soggetto schizofrenico, la famiglia e il medico. In tal modo il paziente può imparare a capire e a gestire la propria malattia, ad assumere i farmaci antipsicotici come prescritto e a gestire gli stress che possono aggravare la malattia. Un buon rapporto medico-paziente è spesso il miglior determinante per un trattamento efficace.

Se il soggetto schizofrenico vive in famiglia, a tutti i suoi membri potrebbe essere offerta la psicoeducazione. Questa formazione fornisce ai pazienti e ai loro familiari informazioni sul disturbo e su come gestirlo, ad esempio insegnando tecniche per affrontarlo. Inoltre può contribuire a prevenire le ricadute.

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