Bedah Metabolik dan Bariatrik

Gastrektomi selongsong merupakan prosedur bedah metabolik dan bariatrik yang paling umum digunakan di Amerika Serikat. Prosedur ini dapat membantu penurunan berat badan secara substansial dan berkelanjutan.

Sebagian besar lambung diangkat, sehingga lambung menjadi berbentuk tabung sempit (selongsong) yang menyerupai pisang. Usus halus tidak diubah.

Selongsong yang dihasilkan menyimpan lebih sedikit makanan sehingga mengurangi jumlah kalori yang dikonsumsi. Orang-orang juga menjadi jarang merasa lapar.

Gastrektomi selongsong menyebabkan perubahan hormonal tertentu, yang dapat menyebabkan rasa kenyang lebih cepat dan dapat menyebabkan penurunan berat badan. Perubahan ini juga meningkatkan cara tubuh menggunakan glukosa, yang mungkin membantu mengurangi keparahan diabetes.

Komplikasi serius jarang terjadi. Infeksi dapat terjadi jika isi lambung bocor keluar dari selongsong. Penyakit refluks gastroesofagus (GERD) dapat muncul atau bertambah parah. Orang yang memiliki gejala signifikan akibat GERD sebelum pembedahan dapat disarankan untuk tidak menjalani tindakan gastrektomi selongsong. Perdarahan serius dapat terjadi pada prosedur bedah apa pun.

Untuk bypass lambung Roux-en-Y, sebagian kecil lambung dipisahkan dari bagian lainnya, sehingga membentuk kantong lambung berukuran kecil. Akibatnya, jumlah makanan yang dapat dimakan sekaligus akan berkurang secara drastis. Kantong lambung disambungkan ke bagian bawah usus halus (disebut jejunum). Dengan demikian, sebagian besar lambung dan usus halus akan di-bypass. Susunan ini menyerupai huruf Y—sehingga digunakan sebagai namanya. Bukaan antara kantong dan usus dibuat sempit. Akibatnya, makanan akan bergerak keluar secara perlahan dari kantong ke dalam usus, dan orang mungkin merasa kenyang untuk waktu yang lebih lama. Karena makanan melewati bagian bawah lambung yang telah dipisahkan dan bagian atas usus halus (duodenum), tempat berlangsungnya begitu banyak proses pencernaan dan penyerapan, jumlah makanan dan jumlah kalori yang diserap akan berkurang. Bagian lambung dan duodenum yang di-bypass kemudian disambungkan lebih rendah dalam usus halus sehingga cairan pencernaan (asam empedu yang dihasilkan oleh enzim hati dan pankreas) masih dapat bercampur dengan makanan dan makanan masih dapat dicerna. Selain itu, zat gizi, termasuk vitamin dan mineral, masih dapat diserap sehingga mengurangi risiko defisiensi nutrisi.

Bypass lambung (dan gastrektomi selongsong) menyebabkan perubahan hormonal tertentu. Perubahan ini dapat mengakibatkan rasa kenyang lebih cepat dan dapat berkontribusi terhadap penurunan berat badan. Perubahan ini juga meningkatkan cara tubuh menggunakan glukosa (gula), sehingga mungkin membantu mengurangi keparahan diabetes atau membantu kesembuhannya.

Sebagian besar orang menginap di rumah sakit selama satu malam atau lebih lama.

Bagi banyak orang yang pernah menjalani bypass lambung, mengonsumsi makanan yang tinggi lemak dan gula rafinasi dapat menyebabkan sindrom dumping. Gejala sindrom dumping meliputi gangguan pencernaan, mual, diare, sakit perut, berkeringat, pusing, dan lemah. Sindrom dumping terjadi ketika makanan yang tidak dicerna dari lambung berpindah ke usus halus terlalu cepat. Mirip dengan gastrektomi selongsong, komplikasi bypass lambung dapat mengakibatkan infeksi jika isi lambung merembes keluar dari lambung melalui sambungan baru dan perdarahan. Sumbatan usus merupakan komplikasi langka yang dapat terjadi kapan saja setelah pembedahan.

Mem-bypass Sebagian dari Saluran Pencernaan

Untuk prosedur ini (disebut bypass lambung Roux-en-Y), sebagian lambung dipisahkan dari bagian lainnya, membuat kantong kecil. Kantong disambungkan ke bagian bawah usus halus— susunan yang menyerupai bentuk Y. Akibatnya, bagian lambung dan usus halus di-bypass. Namun, cairan pencernaan (asam empedu dan enzim pankreas) masih dapat bercampur dengan makanan, sehingga tubuh dapat menyerap vitamin dan mineral serta mengurangi risiko defisiensi nutrisi.

Kadang-kadang diperlukan prosedur kedua (disebut revisional) ketika orang belum mencapai target berat badan mereka atau telah kembali ke berat badan yang sebelumnya mereka turunkan, atau karena telah terjadi komplikasi lain. Misalnya, jika penyakit refluks gastroesofagus (GERD) terjadi setelah gastrektomi selongsong. GERD dapat diatasi dengan melakukan bypass lambung Roux-en-y.

Prosedur revisional bisa jadi lebih rumit dan memiliki risiko komplikasi yang sedikit lebih tinggi daripada pembedahan awal. Namun demikian, prosedur ini aman dan efektif jika dilakukan oleh dokter bedah bariatrik yang berpengalaman.

Jenis prosedur revisional bergantung pada prosedur asli dan alasan pelaksanaan revisi. Misalnya jika bypass lambung dilakukan, kantong lambung dapat meregangkan dan perlu diperkecil. Atau, dokter bedah dapat memperpendek bagian usus halus yang menempel pada lambung. Prosedur ini mengurangi penyerapan kalori dan zat gizi serta jumlah makanan yang dapat dikonsumsi seseorang.

Sebelum prosedur revisional dilakukan, biasanya didahului dengan endoskopi. Tabung pengamatan fleksibel dilewatkan melalui mulut lalu masuk ke tenggorokan untuk memeriksa bagian atas saluran pencernaan. Studi sinar-x barium juga dapat dilakukan. Sinar-X dilakukan setelah seseorang menelan barium, yang akan menggambarkan saluran pencernaan dan membantu dokter mengidentifikasi abnormalitas yang ada.

Pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum menyumbang kurang dari 5% prosedur bariatrik yang dilakukan di Amerika Serikat. Namun demikian, jumlah prosedur yang dilakukan setiap tahun terus meningkat.

Pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum biasanya dilakukan hanya pada orang-orang dengan obesitas yang sangat berat.

Prosedur ini terdiri atas tiga langkah utama:

• Gastrektomi selongsong

• Pembagian bagian pertama usus halus (duodenum)

• Sambungan antara usus halus bagian bawah (ileum) dan duodenum

Sambungan tambahan dibuat antara dua bagian dari ileum untuk membuat bagian Y yang serupa dengan yang dilakukan dalam bypass lambung Roux-en-y.

Pertama, gastrektomi selongsong dilakukan untuk menghilangkan sebagian besar lambung.

Bagian pertama dari usus halus (duodenum) kemudian dibagi tepat setelah ujung akhir lambung. Bagian bawah usus (ileum) ditempelkan ke duodenum sehingga makanan melewati selongsong sejak permulaan duodenum menuju ke ileum. Kemudian, sambungan kedua dibuat antara dua bagian ileum.

Dengan demikian, sebagian besar bagian tengah usus halus (jejunum) di-bypass. Akibatnya, cairan pencernaan (asam empedu dan enzim pankreas) tidak dapat bercampur dengan makanan di tempat biasanya, dan penyerapan zat gizi dan kalori menjadi berkurang. Terjadi penurunan berat badan yang signifikan, tetapi defisiensi nutrisi dapat terjadi jika suplemen tidak diminum. Setelah prosedur ini, dokter melakukan tes untuk memeriksa defisiensi vitamin dan mineral. Pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum juga dapat membantu orang-orang dengan sindrom metabolik.

Pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum dapat dilakukan sebagai satu atau dua prosedur: pertama, gastrektomi selongsong saja, kemudian pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum setelah penurunan berat badan awal.

Bypass duodeno-ileal anastomosis tunggal dengan gastrektomi selongsong mirip dengan pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum tetapi sedikit lebih sederhana dan lebih cepat, dan risiko defisiensi nutrisi lebih kecil karena bagian usus halus yang menyerap zat gizi lebih panjang. Perbedaan utamanya adalah bahwa bypass duodeno-ileal anastomosis tunggal dengan gastrektomi selongsong hanya melibatkan satu sambungan.

Pertama, gastrektomi selongsong dilakukan untuk mengangkat sebagian besar lambung, dan lambung berbentuk pisang yang lebih kecil akan terbentuk.

Kemudian, bagian pertama dari usus halus (duodenum) dipotong tepat di bawah lambung. Potongan lain dibuat beberapa kaki dari ujung bawah usus halus (ileum). Ujung potongan duodenum yang menempel pada lambung kemudian disambungkan ke ileum. Karena panjang segmen baru dari usus halus ini tetap relatif panjang, maka lebih banyak zat gizi yang diserap.

Setelah prosedur ini, orang tetap harus meminum suplemen nutrisi dan dipantau untuk melihat adanya defisiensi, meskipun lebih kecil kemungkinannya untuk terjadi dibandingkan setelah pengalihan biliopankreatik dengan sakelar duodenum. Penurunan berat badan terbilang signifikan dan terjaga, orang jarang merasa lapar, dan kadar gula darah menjadi terkendali.

Prosedur ini dapat memperparah atau menimbulkan gejala refluks gastroesofagus. Refluks empedu juga dapat terjadi.

Prosedur endoskopi yang baru dapat membantu mengobati orang yang tidak dapat menjalani pembedahan atau yang lebih memilih untuk tidak menjalani pembedahan.

Dalam satu prosedur, balon yang tidak dipompa dilewatkan melalui tenggorokan menuju ke lambung dan diisi dengan larutan garam fisiologis. Balon mengurangi jumlah makanan yang dapat ditampung oleh lambung sehingga orang akan merasa kenyang setelah mengonsumsi makanan dalam jumlah yang lebih sedikit. Setelah 6 bulan, balon dapat dilepas. Pada awalnya orang-orang mengalami penurunan berat badan, tetapi dalam jangka panjang, mereka dapat mengalami kenaikan berat badan kembali.

Prosedur lainnya adalah gastroplasti selongsong endoskopik. Dokter memasukkan endoskop melalui mulut kemudian melewati tenggorokan menuju ke lambang dan memasukkan instrumen melalui endoskop dan ke dalam lambung. Dokter kemudian akan menjahit lambung dari dalam untuk mengecilkan ukuran lambung. Tingkat komplikasinya terbilang rendah. Komplikasi yang paling umum meliputi mual, perdarahan gastrointestinal, kebocoran isi lambung, dan infeksi.

Refluks gastroesofagus cenderung tidak terjadi setelah gastroplasti selongsong endoskopik. Selain itu, gastroplasti selongsong endoskopik dapat bersifat reversibel. Hasil setelah 5 tahun menunjukkan bahwa penurunan berat badan dapat dipertahankan, namun demikian, beberapa orang memerlukan prosedur revisional.

Pengikatan lambung yang dapat disesuaikan sekarang jarang digunakan di Amerika Serikat. Namun demikian, orang-orang yang telah menjalani prosedur ini sering kali harus menjalani pengangkatan pengikat lambung yang dilanjutkan dengan prosedur gastrektomi selongsong atau bypass lambung.

Untuk pengikatan lambung yang dapat disesuaikan, pengikat dipasang di ujung atas lambung untuk membagi lambung menjadi bagian atas yang kecil dan bagian bawah yang besar. Makanan melewati pengikat dan bergerak menuju ke usus, tetapi adanya ikatan dapat memperlambat lewatnya makanan. Sebuah slang disambungkan ke pengikat tersebut yang dilengkapi dengan perangkat yang memberikan akses ke ikatan pada ujung tabung yang lain (melalui port). Port ditempatkan tepat di bawah kulit sehingga dokter dapat menyesuaikan kekencangan ikatan setelah pembedahan. Dokter dapat menyuntikkan cairan melalui port ke dalam ikatan agar mengembang dan membuat lintasan antara bagian atas dan bawah lambung menjadi lebih kecil. Atau mereka dapat mengeluarkan cairan dari ikatan agar lintasan menjadi lebih besar jika terjadi masalah atau jika ikatan terlalu ketat. Jika lintasan lebih kecil, bagian atas lambung akan lebih cepat terisi, sehingga mengirimkan pesan ke otak bahwa lambung sudah penuh. Akibatnya, orang akan memakan lebih sedikit makanan dan kehilangan berat badan yang signifikan dari waktu ke waktu.

Dalam jangka panjang, komplikasinya meliputi refluks gastroesofagus, esofagitis, ikatan bergeser, dan kerusakan jaringan di bawah ikatan.

Pengikatan Lambung

Untuk prosedur ini, pengikat yang dapat disesuaikan ditempatkan di sekitar bagian atas lambung. Dengan demikian dokter dapat menyesuaikan ukuran saluran bagi makanan untuk melewati lambung sesuai kebutuhan. Setelah sayatan kecil dibuat di perut, tabung pengamatan (laparoskopi) dimasukkan. Saat mengamati melalui laparoskop, dokter bedah akan menempatkan pengikat di sekitar bagian atas lambung. Di bagian dalam pengikat terdapat cincin yang dapat dipompa, yang terhubung ke slang dengan port kecil di ujung lainnya. Port ditempatkan tepat di bawah kulit. Jarum khusus dapat dimasukkan ke dalam port melalui kulit. Jarum digunakan untuk memasukkan larutan air garam (larutan garam fisiologis) ke dalam pengikat atau untuk mengeluarkan larutan garam. Dengan demikian, lintasan dapat dibuat lebih kecil atau lebih besar. Jika lintasannya lebih kecil, bagian atas lambung akan lebih cepat terisi, sehingga menyebabkan orang menjadi lebih cepat kenyang dan dengan demikian lebih sedikit makan.

Seseorang mungkin merasakan nyeri, dan beberapa di antaranya mengalami mual dan muntah. Sembelit umum terjadi. Minum lebih banyak cairan dan tidak terlalu lama berbaring di tempat tidur dapat membantu meredakan konstipasi.

Komplikasi serius, seperti masalah dengan sayatan bedah, infeksi, bekuan darah yang mengalir ke paru (emboli paru), dan masalah paru-paru, dapat terjadi setelah operasi apa pun (lihat Setelah Pembedahan).

Selain itu, komplikasi berikut ini dapat terjadi setelah pembedahan metabolik dan bariatrik:

• Penyumbatan usus: Pada sekitar 2 hingga 4% orang, usus mengalami penyumbatan karena terpuntir atau membentuk jaringan parut. Penyumbatan dapat terjadi beberapa minggu hingga beberapa bulan setelah pembedahan. Gejalanya meliputi sakit perut yang parah, mual, muntah, kesulitan mengeluarkan gas, dan konstipasi.

• Kebocoran: Pada sekitar 1 hingga 3% orang, sambungan baru antara lambung dan usus mengalami kebocoran. Kebocoran biasanya terjadi dalam 2 minggu setelah pembedahan. Akibatnya, isi lambung dapat bocor ke dalam rongga perut (peritoneum) dan menyebabkan infeksi serius (peritonitis). Gejalanya meliputi detak jantung yang cepat, sakit perut, demam, sesak napas, dan merasa sakit secara umum.

• Perdarahan: Perdarahan dapat terjadi pada sambungan antara lambung dan usus, di bagian lain saluran pencernaan, atau pada rongga perut. Orang-orang dapat mengalami muntah darah atau diare berdarah atau feses berwarna gelap dan pekat.

• Batu empedu: Banyak orang yang berhasil mengikuti pola makan yang ditujukan untuk menurunkan berat badan dengan cepat namun mengalami batu empedu. Hingga 15% orang yang menjalani bedah metabolik dan bariatrik perlu menjalani pengangkatan kandung empedunya di kemudian hari.

• Batu ginjal: Bypass lambung Roux-en-Y sedikit meningkatkan risiko batu ginjal karena oksalat terakumulasi dalam urine. Kadar oksalat yang tinggi dalam urine berkontribusi terhadap pembentukan batu kalsium. Untuk mencegah terbentuknya batu, orang disarankan untuk menghindari mengonsumsi makanan yang mengandung oksalat setelah pembedahan ini. Makanan yang mengandung oksalat tinggi meliputi bayam, rhubarb, almond, kentang panggang dengan kulit, biji jagung, dan tepung kedelai.

• Pirai: Obesitas meningkatkan risiko munculnya pirai. Pada penderita pirai, serangan pirai dapat terjadi lebih sering setelah menjalani bedah metabolik dan bariatrik.

• Defisiensi nutrisi: Jika orang tidak melakukan upaya terkonsentrasi untuk mengonsumsi cukup protein, defisiensi protein dapat terjadi. Vitamin dan mineral (seperti vitamin B12 dan D, kalsium, dan zat besi) mungkin tidak terserap setelah pembedahan. Defisiensi tiamin dapat terjadi jika muntah berlangsung lama. Orang-orang perlu meminum suplemen vitamin dan terkadang mineral atau suplemen lainnya (bergantung pada jenis pembedahannya) seumur hidup mereka.

• Kesehatan reproduksi: Kesuburan pada wanita usia subur dapat membaik setelah pembedahan. Para wanita ini harus mempertimbangkan pilihan kontrasepsi sebelum dan sesudah prosedur bariatrik, tidak hamil sebelum pembedahan, dan tidak hamil selama 12 hingga 18 bulan setelah pembedahan.

• Kematian: Di rumah sakit yang terakreditasi khusus, angka kematiannya adalah 0,2 hingga 0,3% selama bulan pertama setelah pembedahan. Risiko kematian (dan komplikasi serius) mungkin lebih tinggi di rumah sakit lain. Penyebab kematian meliputi bekuan darah yang mengalir ke paru-paru, infeksi berat akibat kebocoran pada salah satu sambungan pada lambung atau usus, serangan jantung, pneumonia, dan penyumbatan usus halus. Risiko lebih tinggi pada orang-orang yang pernah memiliki bekuan darah atau apnea tidur obstruktif dan pada orang-orang dengan fungsi tubuh yang tidak bekerja dengan baik sebelum pembedahan atau membutuhkan pembedahan terbuka. Mengalami obesitas yang sangat berat atau berjenis kelamin laki-laki atau lansia dapat meningkatkan risiko kematian.

Penurunan berat badan rata-rata setelah bedah metabolik dan bariatrik bergantung pada prosedurnya. Penurunan berat badan biasanya digambarkan sebagai persentase kelebihan berat badan yang hilang. Kelebihan berat badan didefinisikan sebagai selisih antara berat badan aktual dan ideal seseorang.

Untuk gastrektomi selongsong, kelebihan berat badan akan menurun sebesar 33 hingga 58% setelah 2 tahun.

Untuk bypass lambung Roux-en-Y, penurunan kelebihan berat badan mencapai 50 hingga 65% setelah 2 tahun.

Untuk BPD-DS dan SADI-S, kelebihan berat badan dapat berkurang 75 hingga 90%.

Meskipun sebagian besar orang mengalami kenaikan berat badan kembali, sebagian besar penurunan berat badan dapat dipertahankan hingga 10 tahun.

Kunjungan ke dokter biasanya dijadwalkan setiap 4 hingga 12 minggu selama beberapa bulan pertama setelah tindakan bypass lambung Roux-en-Y atau gastrektomi selongsong—waktu ketika penurunan berat badan paling cepat. Selanjutnya kunjungan dijadwalkan setiap 6 hingga 12 bulan.

Pada kunjungan ini, berat badan dan tekanan darah diukur, dan dilakukan pembahasan kebiasaan makan. Seseorang harus melaporkan masalah yang mereka alami. Tes darah dilakukan secara berkala. Kepadatan tulang dapat diukur untuk memeriksa pengeroposan tulang akibat defisiensi vitamin D.

Dokter juga memeriksa bahwa seseorang merespons obat-obatan tertentu secara berbeda setelah pembedahan. Obat-obatan ini termasuk yang digunakan untuk mengobati tekanan darah tinggi (antihipertensi), diabetes (obat hipoglikemik dan insulin), atau kadar kolesterol tinggi (obat penurun lipid). Setelah pembedahan, obat-obatan ini dapat dihentikan sepenuhnya setelah terjadi penurunan berat-badan dan gangguan ini menjadi lebih ringan.

Banyak gangguan yang terjadi sebelum pembedahan cenderung membaik atau menjadi kurang parah setelah bedah metabolik dan bariatrik. Gangguan ini meliputi beberapa masalah jantung, diabetes, apnea tidur obstruktif, artritis, dan depresi. Kesembuhan dari diabetes dialami hingga 62% orang dalam waktu 6 tahun setelah menjalani bypass lambung Roux-en-Y.

Risiko kematian berkurang sebesar 25%, terutama karena risiko kematian akibat gangguan jantung atau risiko kanker mengalami penurunan.