La température corporelle normale varie d'une personne à l'autre et pendant la journée. La température corporelle normale est la plus élevée chez les enfants qui sont d'âge préscolaire. Plusieurs études ont démontré que la température tend à être maximale l'après-midi et la plus élevée à environ 18 à 24 mois, âge auquel nombre d'enfants sains normaux ont une température de 38,3° C. Cependant, la fièvre est habituellement définie comme une température corporelle (rectale) ≥ 38,0° C.
La signification de la fièvre repose sur le contexte clinique plutôt que sur le pic de température; certaines maladies mineures provoquent une fièvre élevée, alors que certains états graves provoquent une légère élévation de la température. Bien que l'évaluation parentale soit souvent brouillée par la crainte de la fièvre, une température prise à la maison doit être jugée comme équivalente à une température prise au cabinet.
(Voir aussi Fièvre chez l'adulte.)
Physiopathologie de la fièvre chez le nourrisson et l'enfant
La fièvre est la réponse à la libération de médiateurs pyrogènes endogènes appelés cytokines (en particulier l'interleukine-1 [IL-1]). Les cytokines stimulent la production des prostaglandines par l'hypothalamus; les prostaglandines réadaptent et augmentent le point de consigne de la température.
La fièvre joue un rôle essentiel dans la lutte contre l'infection et, bien qu'elle soit désagréable, elle ne nécessite pas de traitement chez un enfant par ailleurs sain. Certaines études indiquent même que réduire la température peut prolonger certaines maladies. Cependant, la fièvre augmente les besoins métaboliques et la sollicitation du système cardiopulmonaire. Donc, la fièvre peut être nuisible chez des enfants souffrant d'une maladie pulmonaire, cardiaque ou neurologique. Elle peut également être le catalyseur de crises convulsives fébriles, qui, bien que généralement bénignes, sont très préoccupantes pour les parents et doivent également être distinguées de troubles plus graves (p. ex., une méningite).
Étiologie de la fièvre chez le nourrisson et l'enfant
Les causes de fièvre ( see table Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant) diffèrent selon que la fièvre est aiguë (≤ 14 jours), aiguë récurrente ou périodique (fièvres épisodique séparées par des périodes afébriles), ou chronique (> 14 jours), qui est plus fréquemment appelée fièvre d'origine inconnue. La réponse aux antipyrétiques et le niveau de la température n'ont pas de relation directe avec l'étiologie.
Fièvre aiguë
La plupart des fièvres aiguës chez les nourrissons et les jeunes enfants sont provoquées par une infection. Les plus fréquentes sont les suivantes
Les infections virales respiratoires ou digestives (causes globalement les plus fréquentes)
Certaines infections bactériennes (otite moyenne, pneumonie, infection urinaire)
Cependant, les causes infectieuses potentielles de fièvre aiguë varient avec l'âge de l'enfant. Les nouveau-nés (nourrissons de < 28 jours) sont considérés comme fonctionnellement immunodéprimés parce que souvent ils ne peuvent contenir localement une infection et, par conséquent, ils sont plus à risque d'infections bactériennes invasives graves, le plus souvent causées par des microrganismes acquis au cours de la période périnatale. Les agents pathogènes périnataux les plus fréquents chez les nouveau-nés sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli (et d'autres microrganismes entériques gram-négatifs), Listeria monocytogenes, et le virus de l'herpès simplex. Ces microrganismes peuvent provoquer une bactériémie (virémie avec herpes simplex), une pneumonie, une pyélonéphrite, une méningite, et/ou un sepsis.
La plupart des enfants fébriles de 1 mois à 2 ans sans foyer évident d'infection à l'examen (fièvre sans origine) ont une maladie virale auto-limitée. Cependant, un petit nombre (peut-être < 1% dans l'ère post-vaccin conjugué) de ces patients se trouvent être au début d'une infection grave (p. ex., une méningite bactérienne). Ainsi, la principale préoccupation chez un patient présentant une fièvre sans cause est de savoir si une bactériémie occulte (présence de bactéries pathogènes dans le sang mais sans symptomatologie focale à l'examen) est présente. Les microrganismes responsables de bactériémie occulte les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae type b. L'utilisation généralisée de vaccins contre ces deux microrganismes fait que la bactériémie occulte est beaucoup moins fréquente.
Les causes non infectieuses de fièvres aiguës comprennent la maladie de Kawasaki, les coups de chaleur et l'ingestion de toxiques (p. ex., médicaments avec effets anticholinergiques). Certains vaccins peuvent provoquer de la fièvre soit au cours des 24 à 48 premières heures après l'administration du vaccin (p. ex., vaccination contre la coqueluche) ou 1 à 2 semaines après que le vaccin a été administré (p. ex., en cas de vaccination contre la rougeole). Ces fièvres durent généralement de quelques heures à un jour. Si l'enfant se porte bien par ailleurs, aucun bilan complémentaire n'est nécessaire. L'éruption dentaire ne provoque pas de fièvre élevée ou prolongée.
Fièvre aiguë récurrente ou périodique
La fièvre aiguë récurrente ou périodique correspond à une alternance d'épisodes de fièvre et de température normale ( see table Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant).
Fièvre chronique
Une fièvre qui se produit tous les jours pendant ≥ 2 semaines et par laquelle les cultures initiales et d'autres examens ne parviennent pas à obtenir un diagnostic est considérée comme une fièvre d'origine inconnue.
Les catégories potentielles de causes ( see table Quelques causes fréquentes de fièvre chez l'enfant) comprennent l'infection localisée ou généralisée, la maladie du tissu conjonctif et le cancer. Diverses causes spécifiques comprennent les maladies inflammatoires de l'intestin, le diabète insipide avec déshydratation et les troubles de la thermorégulation. La pseudo-fièvre d'origine inconnue est probablement beaucoup plus fréquente que la vraie fièvre d'origine inconnue car les maladies virales bénignes fréquentes peuvent être surinterprétées. Chez les enfants, en dépit des nombreuses causes possibles, une vraie fièvre d'origine inconnue est plus susceptible d'être une manifestation rare d'une maladie fréquente plutôt qu'une manifestation d'une maladie rare; les infections respiratoires représentent près de la moitié des cas de fièvre d'origine inconnue associée à l'infection.
Bilan de la fièvre chez les nourrissons et les enfants
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter le degré et la durée de la fièvre, les méthodes de mesure et la dose et la fréquence des antipyrétiques donnés (si c'est le cas). Les symptômes associés qui évoquent une pathologie grave sont un manque d'appétit, une irritabilité, une léthargie et un changement des pleurs (p. ex., de durée, ou de caractère). Les symptômes associés qui peuvent indiquer la cause sont des vomissements, une diarrhée (dont la présence de sang ou de mucus), une toux, des difficultés respiratoires, l'atteinte d'un membre ou d'une articulation, et des urines odorantes ou nauséabondes. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher des médicaments pouvant induire une fièvre.
D'éventuels facteurs prédisposant aux infections doivent être identifiés. Chez le nouveau-né, ces facteurs comprennent la prématurité, la rupture prolongée des membranes, une fièvre maternelle et des prélèvements prénataux positifs (habituellement pour les infections streptococciques du groupe B, une infection à cytomégalovirus ou une maladie sexuellement transmissible). Chez tous les enfants, les facteurs prédisposants comprennent une exposition récente à une infection (dont une infection dans la famille et chez les soignants et les éducateurs ou tureus), des dispositifs médicaux à demeure (p. ex., des cathéters, des valves ventriculopéritonéales), une chirurgie récente, des voyages et des expositions environnementales (p. ex., dans des régions endémiques, une exposition aux tiques, aux moustiques, aux chats, aux animaux d'élevage ou à des reptiles) et des suspicions de déficits immunitaires connus.
La revue des systèmes doit rechercher les symptômes en faveur de causes possibles, dont un écoulement nasal et une congestion (infection virale des voies respiratoires supérieures), des céphalées (sinusite, maladie de Lyme, méningite), des douleurs à l'oreille ou un réveil nocturne avec des signes d'inconfort (otite moyenne), une toux ou un wheezing (pneumonie, bronchiolite), des douleurs abdominales (pneumonie, pharyngite à streptocoques, gastro-entérite, infection des voies urinaires, abcès abdominal), des douleurs lombaires (pyélonéphrite), et une anamnèse d'augmentation de volume ou de rougeur des articulations (maladie de Lyme, ostéomyélite). Des antécédents d'infections répétées (déficit immunitaire) ou des symptômes qui suggèrent une maladie chronique, tels qu'une faible prise de poids ou une perte de poids (tuberculose, cancer), sont identifiés. Certains symptômes peuvent orienter le bilan vers des causes non infectieuses; ils comprennent des palpitations cardiaques, des sueurs, une intolérance à la chaleur (hyperthyroïdie) et des symptômes récurrents ou cycliques (vascularite rhumatoïde, maladie inflammatoire ou troubles héréditaires).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de fièvres ou d'infections et de pathologies connues prédisposant à l'infection (p. ex., cardiopathie congénitale, drépanocytose, cancer, déficit immunitaire). Il convient de rechercher des antécédents familiaux de maladie auto-immune ou d'autres maladies héréditaires (p. ex., dysautonomie familiale, fièvre méditerranéenne familiale). L'anamnèse vaccinale est étudiée pour identifier les patients à risque d'infections qui peuvent être prévenues par un vaccin.
Examen clinique
Les signes vitaux sont notés, notant les anomalies de la température et de la fréquence respiratoire. En cas d'altération de l'état général, la pression artérielle doit être également mesurée. La température doit être mesurée par voie rectale chez les nourrissons pour être exacte. Tout enfant qui a une toux, une tachypnée ou une respiration difficile nécessite une oxymétrie pulsée.
L'aspect global de l'enfant et la réponse à l'examen sont importants. Un enfant fébrile apathique est plus préoccupant qu'un enfant coopérant. Cependant, un nourrisson ou un enfant irritable et inconsolable est également préoccupant. Un enfant fébrile qui semble très malade, en particulier après que sa température ait baissé, est dans une situation préoccupante qui nécessite un bilan approfondi et une observation continue. Cependant, les enfants qui semblent plus confortables après traitement antipyrétique n'ont pas toujours une affection bénigne.
Le reste de l'examen clinique recherche les signes de troubles déclencheurs ( see table Examen du nourrisson fébrile).
Signes d'alarme
Les signes suivants sont particulièrement préoccupants:
Âge < 1 mois
Léthargie, apathie ou manifestations toxiques
Détresse respiratoire
Pétéchies ou purpura
Enfant inconsolable
Interprétation des signes
Bien qu'une maladie grave ne provoque pas toujours une forte fièvre et que de nombreuses fièvres élevées résultent d'infections virales, une température ≥ 39° C chez l'enfant de < 36 mois indique un risque plus élevé de bactériémie occulte.
D'autres signes vitaux sont également importants. L'hypotension doit faire suspecter une hypovolémie, un sepsis ou un dysfonctionnement myocardique. La tachycardie en l'absence d'hypotension peut être provoquée par de la fièvre (augmentation de 10 à 20 battements/min pour chaque degré au-dessus de la normale) ou une hypovolémie. Une augmentation du rythme respiratoire peut correspondre à une réponse à la fièvre, indique une source pulmonaire de la maladie, ou une compensation respiratoire de l'acidose métabolique.
Une fièvre aiguë est infectieuse dans la plupart des cas et la plupart d'entre elles sont virales. L'anamnèse et l'examen permettent d'établir un diagnostic chez les enfants de > 36 mois bien portants et non septiques. Typiquement, ils ont une maladie virale respiratoire (contact récent avec un sujet malade, rhinite, wheezing ou toux) ou digestif (sujet contact, diarrhée et vomissements). D'autres signes indiquent également des causes spécifiques ( see table Examen du nourrisson fébrile).
Chez le nourrisson et l'enfant de < 36 mois, la possibilité d'une bactériémie occulte, plus l'absence fréquente de signes focaux chez le nouveau-né et le jeune enfant souffrant d'infections bactériennes graves, nécessite une approche différente. Le bilan varie selon les classes d'âge. Les catégories habituelles sont les nouveau-nés (≤ 28 jours), les petits nourrissons (1 à 3 mois), les nourrissons plus âgés et les enfants (3 à 36 mois). Indépendamment des signes cliniques, un nouveau-né fébrile exige une hospitalisation immédiate et un bilan pour éliminer une infection grave. Les jeunes nourrissons peuvent demander une hospitalisation selon les résultats du bilan complémentaire et la probabilité d'un suivi ultérieur.
Une fièvre périodique ou récurrente aiguë et une fièvre chronique exigent une grande attention diagnostique du fait des nombreuses causes potentielles. Cependant, certains signes peuvent suggérer une maladie: une stomatite aphteuse, une pharyngite et une adénite (syndrome PFAPA [fièvre périodique, stomatite aphteuse, pharyngite et adénopathies cervicales [periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis]); des céphalées intermittentes avec une rhinorrhée ou une congestion nasale (sinusite); une perte de poids, une exposition à haut risque et des sueurs nocturnes (tuberculose); une perte de poids ou des difficultés à prendre du poids, des palpitations et des sueurs (hyperthyroïdie); une perte de poids, une anorexie et des sueurs (cancer).
Examens complémentaires
Examens pour la fièvre aiguë
En cas de fièvre aiguë, le bilan étiologique dépend de l'âge de l'enfant. Généralement, les enfants de < 36 mois, même ceux qui ne semblent pas très malades et ceux qui ont une source apparente d'infection (p. ex., otite moyenne), nécessitent une recherche approfondie pour éliminer les infections bactériennes graves (p. ex., méningite, sepsis/bactériémie, infection des voies urinaires). Dans ce groupe d'âge, un suivi précoce (par téléphone et/ou consultation ambulatoire) est important pour tous ceux qui sont pris en charge à domicile.
Enfants fébriles de < 1 mois
Tous les enfants fébriles de < 1 mois doivent avoir une NFS avec formule manuelle, des hémocultures, un ECBU (sur de l'urine obtenue par cathétérisme, et non dans une poche externe) et un bilan du liquide céphalorachidien avec culture et PCR appropriées (p. ex., pour herpès simplex, entérovirus), comme indiqué par les facteurs de risque anamnestiques. Les taux des marqueurs inflammatoires (protéine C réactive et/ou procalcitonine) peuvent être mesurés pour faciliter l'évaluation des risques. Une rx thorax est effectuée chez le nouveau-né présentant des manifestations respiratoires. Les selles sont envoyées pour culture ou PCR entérique dans le cas de nouveau-nés qui ont de la diarrhée.
Les nouveau-nés sont hospitalisés et on leur administre empiriquement une couverture antibiotique IV contre les agents pathogènes néonataux les plus fréquents (p. ex., l'ampicilline et la gentamicine ou l'ampicilline et le céfotaxime); les antibiotiques sont poursuivis jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit éliminée par des hémocultures, des cultures des urines et des cultures de liquide céphalorachidien négatives ou qu'un diagnostic spécifique soit posé. L'acyclovir doit également être administré si le nouveau-né est malade, a des vésicules cutanéomuqueuses, a des antécédents maternels d'infection par le virus herpes simplex génital (HSV), ou a des convulsions, une hypothermie, une leucopénie, une thrombopénie ou une alanine aminotransférase élevée; l'acyclovir est arrêté si les tests PCR du HSV dans le liquide céphalorachidien et la culture de HSV dans les vésicules cutanéomuqueuses (si elle est effectuée) sont négatifs.
Enfants fébriles entre 1 mois et 3 mois
Pour les enfants fébriles qui ont entre 1 et 3 mois, une approche différente est nécessaire, laquelle a évolué au cours des dernières décennies parce que le nombre d'enfants de ce groupe d'âge chez qui est observée une infection bactérienne potentiellement grave s'est nettement réduit du fait de la vaccination systématique contre H. influenzae type b et contre S. pneumoniae. Les médecins doivent néanmoins rester vigilants car, bien que les infections bactériennes graves aient été réduites, elles n'ont pas disparu. Par conséquent, les médecins qui choisissent d'observer sans traiter ou de renvoyer chez eux l'enfant sous observation parentale doivent évaluer avec une plus grande certitude le statut de faible risque de cet enfant que dans le cas d'un enfant qui est testé, hospitalisé et traité.
Les nourrissons de ce groupe d'âge de 1-3 mois sont différenciés en fonction des critères suivants
Température
Aspect clinique (aspect malade ou bon, comme ci-dessous)
Résultats de laboratoire
Nourrissons fébriles visiblement malades
Les nourrissons fébriles âgés de 1 à 3 mois qui semblent malades (p. ex., cri anormal, léthargie, température rectale > 38,5° C) ou qui ont des facteurs de risque d'infection bactérienne grave (p. ex., anomalies congénitales importantes, prématurité, dépendance à la technologie, non vaccinés) doivent être hospitalisés et bénéficier d'une numération différentielle des globules blancs manuelle, d'hémocultures, d'un ECBU (obtenu par cathétérisme, et non sur une poche externe), et d'une ponction lombaire avec évaluation du liquide céphalorachidien, y compris par culture et, si disponible, panel PCR. Les marqueurs inflammatoires (protéine C-réactive [CRP] et/ou procalcitonine) peuvent être mesurés pour faciliter l'évaluation des risques. Une rx thorax et un panel respiratoire PCR sont effectués en cas de manifestations respiratoires et les selles sont envoyées pour culture des selles ou PCR entérique, en cas de diarrhée. Ces nourrissons doivent recevoir une antibiothérapie parentérale empirique spécifique pour l'âge (p. ex., ceftriaxone) jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit exclue par des cultures négatives ou qu'un diagnostic spécifique soit posé.
Nourrissons fébriles d'apparence bien portants
Les nourrissons fébriles bien portants entre 29 jours et 60 jours qui présentent tous les éléments suivants sont à faible risque d'infections bactériennes graves:
La température rectale est ≤ 38,5° C
Numération normale des GB (5000 à 15 000/mcL [5 à 15 × 109/L] et nombre absolu de neutrophiles < 4000/mcL [≤ 4 × 109/L])
Taux normaux de marqueurs inflammatoires (procalcitonine ≤ 0,5 ng/mL [≤ 0,5 mcg/L] et/ou CRP ≤ 2 mg/dL [≤ 20 mg/L])
Analyse d'urine normale (et analyse du liquide céphalorachidien et rx thorax, si elle est effectuée)
Des hémocultures et des hémocultures doivent être effectuées. Certains experts retardent la ponction lombaire chez ces nourrissons qui répondent aux critères ci-dessus, mais les lignes directrices concernant les tests minimaux nécessaires dans cette classe d'âge continuent d'évoluer en fonction de l'évolution de la bactériologie et des progrès des tests (p. ex., marqueurs inflammatoires, identification des agents pathogènes par PCR rapide) (1).
En outre, les nourrissons fébriles bien portants de ce groupe d'âge porteurs d'un virus respiratoire syncytial (VRS), d'une grippe ou d'une autre infection virale documentés par PCR pendant une période de forte prévalence saisonnière et qui ont une analyse d'urine normale semblent avoir une réduction marquée du risque d'infection bactérienne grave, ce qui, selon certains experts, permet de modifier les recommandations ci-dessus, ce qui signifie que les nourrissons peuvent ne pas nécessairement nécessiter des examens sanguins ou du liquide céphalorachidien.
Ces enfants peuvent être gérés en ambulatoire si un suivi fiable est organisé au cours des 24-36 heures, soit par téléphone soit par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires sont examinés. Si la situation sociale de la famille suggère que le suivi de 24-36 heures est problématique, les nourrissons doivent être hospitalisés et surveillés. Si les nourrissons sont renvoyés chez eux, toute détérioration de l'état clinique ou aggravation de la fièvre, hémoculture positive non due à une contamination ou ECBU positif chez un enfant qui reste fébrile impose une hospitalisation immédiate avec cultures à répétition et traitement antibiotique empirique adapté à l'âge (p. ex., ceftriaxone) jusqu'à ce qu'une infection bactérienne grave soit exclue par des résultats de culture répétés ou un diagnostic spécifique.
Chez les nourrissons fébriles apparemment en bonne santé entre 61 et 90 jours d'âge sans facteurs de risque d'infection bactérienne grave, de nombreux experts reportent les examens du sang et du liquide céphalorachidien en attendant les résultats des analyses d'urine.
Lorsque des tests sont effectués chez des nourrissons en bonne santé entre 1 mois et 3 mois d'âge, les nourrissons qui ont l'un des éléments suivants doivent être hospitalisés pour un traitement par des antibiotiques parentéraux empiriques spécifiques de l'âge, comme décrit ci-dessus:
Pléocytose du liquide céphalorachidien
Une analyse d'urine ou une rx thorax anormales
Une numération leucocytaire périphérique ≤ 5000/mcL (≤ 5 × 109/L) ou ≥ 15 000/mcL (≥ 15 × 109/L)
Un nombre absolu de neutrophiles > 4000/mcL (> 4 × 109/L)
Des marqueurs inflammatoires anormaux (procalcitonine > 0,5 ng/mL [> 0,5 mcg/L] et/ou CRP > 2 mcg/dL [> 20 mg/L])
Si des antibiotiques empiriques doivent être administrés, l'analyse du liquide céphalorachidien par ponction lombaire doit être fortement envisagée (si ce n'est déjà fait) en particulier chez les nourrissons âgés de 29 à 60 jours.
Certains experts estiment que les nourrissons en bonne santé âgés de 1 mois à 3 mois qui ont une analyse d'urine anormale, mais par ailleurs un examen clinique rassurant et des résultats de laboratoire peuvent être gérés en toute sécurité par des antibiotiques à domicile si un suivi étroit est assuré dans les 24 heures (1).
Enfants fébriles entre 3 mois et 36 mois
Les enfants fébriles entre 3 et 36 mois qui ont une source apparente de fièvre à l'examen et qui ne semblent pas malades ou toxiques peuvent être gérés en fonction du diagnostic clinique. Les enfants de ce groupe d'âge qui sont d'aspect malade doivent être pleinement évalués à la recherche d'une infection bactérienne grave avec numération des globules blancs, hémocultures, ECBU, et, en cas de suspicion de méningite, analyse du liquide céphalorachidien. Les enfants présentant une tachypnée ou une numération leucocytaire > 20 000/mcL (> 20 × 109/L) doivent subir une rx thorax. Ces enfants doivent recevoir une antibiothérapie parentérale (généralement la ceftriaxone) ciblant les agents pathogènes probables dans ce groupe d'âge (S. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, H. influenzae type b) et être hospitalisés dans l'attente des résultats des cultures.
Les enfants de ce groupe d'âge apparaissant en bonne santé qui ont une température > 39° C et aucune source identifiable à l'examen (fièvre sans origine) et qui ne sont pas complètement vaccinés sont à risque de bactériémie occulte qui peut aller jusqu'à 5% (risque égal au risque qui existait avant que le vaccin contre le pneumocoque et H. influenzae et les vaccins conjugués n'entrent en usage). Ces enfants doivent subir une NFS, une hémoculture et un ECBU. Une rx thorax doit être effectuée si la numération des globules blancs est ≥ 20 000/mcL (≥ 20 × 109/L). Les enfants qui ont ≥ 15 000 globules blancs/mcL (≥ 15 × 109/L) doivent prendre des antibiotiques par voie parentérale en attendant les résultats de l'hémoculture et de l'ECBU. La ceftriaxone (50 mg/kg IM) est préférée en raison de son large spectre antimicrobien et de sa durée d'action prolongée. Les enfants qui ont reçu des antibiotiques par voie parentérale doivent être suivis dans les 24 heures par téléphone ou par visite de retour, au moment où les résultats des cultures préliminaires seront revenus. Si la situation sociale suggère que le suivi sur 24 heures sera problématique, les enfants doivent être hospitalisés. Les enfants qui ne sont pas traités par antibiotiques doivent être réévalués s'ils sont encore fébriles (≥ 38° C) après 48 heures (ou plus tôt s'ils deviennent malades ou si de nouveaux symptômes ou signes apparaissent).
Chez les enfants apparemment bien portants dans ce groupe d'âge qui ont une température > 39° C et une fièvre sans cause identifiable et qui sont complètement vaccinés ont un risque de bactériémie < 0,5%. À ce faible risque, la plupart des examens de laboratoire et une antibiothérapie empirique ne sont ni indiqués ni rentables. Cependant, les infections urinaires peuvent être une source d'infections occultes chez les enfants complètement vaccinés appartenant à ce groupe d'âge. Les filles de < 24 mois, les garçons circoncis de < 6 mois, et les garçons non circoncis de < 12 mois doivent avoir une analyse d'urine et un ECBU (obtenu par cathétérisme, pas depuis un sac externe) et seront traités de manière appropriée si des infections urinaires sont détectées. Pour les autres enfants complètement vaccinés, les analyses d'urine ne sont effectuées qu'en cas de symptômes ou de signes d'infection urinaire, d'anamnèse d'infections urinaires ou d'anomalies génito-urinaires, ou si la fièvre a duré > 48 heures.
Pour tous les enfants, les aidants ont pour instruction de revenir immédiatement si la fièvre augmente, si l'enfant a l'air de s'aggraver ou si de nouveaux symptômes ou signes se développent.
Enfants fébriles de > 36 mois
Chez les enfants fébriles de > 36 mois, les examens sont indiqués en fonction de l'histoire et de l'examen clinique. Dans ce groupe d'âge, la réponse d'un enfant aux maladies graves est suffisamment développée pour être reconnue cliniquement (p. ex., la raideur de la nuque est un signe fiable d'irritation méningée), les examens empiriques (p. ex., la recherche de globules blancs, les ECBU et les hémocultures) ne sont pas indiqués.
Fièvre aiguë récurrente ou périodique
En cas de fièvre aiguë récurrente ou périodique, les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables en se basant sur l'anamnèse et l'examen clinique. Un syndrome PFAPA (fièvre périodique, stomatite aphteuse, pharyngite et adénopathies cervicales [periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis]) doit être évoqué chez les jeunes enfants qui ont périodiquement une forte fièvre à des intervalles d'environ 3 à 5 semaines avec les ulcères aphteux, une pharyngite et/ou une adénite. Entre les épisodes, et même pendant les épisodes, les enfants semblent en bonne santé. Le diagnostic requiert 6 mois d'épisodes stéréotypés, des cultures de gorge négatives au cours des épisodes, et l'exclusion des autres causes (p. ex., les infections virales spécifiques). Chez les patients qui ont des accès de fièvre, des arthralgies, des lésions cutanées, des ulcères de la bouche et une diarrhée, les niveaux d'IgD doivent être mesurés pour dépister un syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D. Les caractéristiques cliniques du syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D comprennent une augmentation de la protéine C réactive (CRP) et de la VS et des niveaux d'IgD nettement élevés (et souvent d'IgA).
Des tests génétiques sont disponibles pour la fièvre méditerranéenne familiale, le TRAPS (TNF receptor–associated periodic syndrome) et le syndrome d'hyperimmunoglobulinémie D.
Test concernant la fièvre aiguë
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and management of well-appearing febrile infants 8 to 60 days old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Rechercher une fièvre chronique
En cas de fièvre chronique (fièvre d'origine inconnue), les examens de laboratoire et d'imagerie doivent être orientés vers les causes probables de fièvre en fonction de l'âge et des signes du patient, de l'anamnèse et de l'examen clinique. Une prescription sans discernement d'examens de laboratoire sera probablement inutile et peut voir des effets indésirables (c'est-à-dire, en raison d'effets indésirables d'examens de confirmation inutiles de faux positifs). Le rythme de l'évaluation est dicté par l'aspect de l'enfant. Le rythme doit être rapide si l'enfant paraît malade, mais il peut être plus réfléchi si l'état de l'enfant semble satisfaisant.
Tous les enfants qui présentent une fièvre d'origine inconnue doivent subir
NFS avec formule manuelle
VS et protéine C réactive (CRP)
Hémocultures
ECBU
Rx thorax
Ionogramme, urée, créatinine, albumine et enzymes hépatiques sériques
Sérologie VIH
Intradermo-réaction à la tuberculine ou test de libération de l'interféron gamma
Les résultats de ces études ajoutés aux signes d'anamnèse et de l'examen clinique peuvent indiquer d'autres tests diagnostiques.
L'anémie peut être un signe de paludisme, d'endocardite infectieuse, de maladie intestinale inflammatoire, de lupus érythémateux disséminé, ou de tuberculose. La thrombocytose est une réaction non spécifique de phase aiguë. Le décompte total des globules blancs et la formule sont généralement moins utiles, bien que les enfants qui ont un nombre absolu de neutrophiles > 10 000/mcL (> 10 × 109/L) aient un risque plus élevé d'infection bactérienne grave. Si des lymphocytes atypiques sont présents, une infection virale est probable. Les globules blancs immatures doivent inciter à une évaluation complémentaire à la recherche d'une leucémie. L'éosinophilie peut être un indice de troubles parasitaires, fongiques, néoplasiques, allergiques, ou d'un déficit immunitaire.
La VS et la CRP sont des réactifs non spécifiques de la phase aiguë qui sont des indicateurs généraux de l'inflammation; une VS ou une CRP élevée rendent une fièvre factice moins probable. Une VS ou une CRP normales peuvent ralentir le rythme du bilan. Cependant, la VS ou la CRP peuvent être normales dans les causes non inflammatoires de fièvre d'origine inconnue ( see table Certaines causes de fièvre d'origine inconnue).
Des hémocultures doivent être effectuées dans tous les cas de fièvre d'origine inconnue, au moins une fois, et plus souvent en cas de suspicion forte d'infection bactérienne grave. Trois hémocultures doivent être effectuées sur 24 heures chez les patients qui ont des manifestations d'endocardite infectieuse. Une hémoculture positive, en particulier à S. aureus, doit éveiller les soupçons d'infection squelettique ou viscérale occulte ou d'endocardite et conduire à effectuer une scintigraphie et/ou une échocardiographie osseuse.
L'analyse et la culture d'urine sont importantes car les infections urinaires sont parmi les causes les plus fréquentes de fièvre d'origine inconnue chez l'enfant. Les patients qui ont une fièvre d'origine inconnue doivent avoir une rx thorax pour rechercher des infiltrats et une lymphadénopathie, même si l'examen du poumon est normal. L'ionogramme, l'urée, la créatinine sériques et les enzymes hépatiques sont mesurés pour rechercher une atteinte rénale ou hépatique. Des tests sérologiques du VIH et un test cutané à la tuberculine (utilisant des dérivés de protéines purifiées) ou un test de libération de l'interféron-gamma sont effectués parce que l'infection primaire par le VIH ou la tuberculose peuvent se manifester par une fièvre d'origine inconnue.
D'autres tests sont effectués de manière sélective, en fonction des résultats:
Examens des selles
Examen de la moelle osseuse
Sérodiagnostic des infections spécifiques
Examens diagnostiques des troubles du tissu conjonctif et des déficits immunitaires
Imagerie
Les cultures ou l'examen des selles à la recherche d'œufs et de parasites peuvent être justifiés en cas de selles molles ou de voyage récent. L'entérite à Salmonella peut rarement se manifester sous la forme d'une fièvre d'origine inconnue sans diarrhée.
L'examen de la moelle osseuse chez les enfants est très utile dans le diagnostic du cancer (en particulier des leucémies) ou d'autres troubles hématologiques (p. ex., la maladie hémophagocytaire) et peut être justifiée chez les enfants qui ont une hépatosplénomégalie, une lymphadénopathie ou des cytopénies inexpliquées.
Les examens sérologiques qui peuvent être justifiés, selon le cas, comprennent, mais ne sont pas limités à, l'infection par le virus d'Epstein-Barr, l'infection à cytomégalovirus, la toxoplasmose, la bartonellose (maladie des griffes du chat), la syphilis, et certaines infections fongiques ou parasitaires.
Une recherche d'anticorps antinucléaires (AAN) doit être effectuée chez les enfants > 5 ans ayant des antécédents familiaux importants de maladie rhumatologique. Un test AAN positif suggère un trouble du tissu conjonctif sous-jacent, en particulier un lupus érythémateux disséminé. Les taux d'immunoglobulines (IgG, IgA et IgM) doivent être mesurés chez les enfants qui ont une évaluation initiale négative. Les faibles taux peuvent indiquer un déficit immunitaire. Des taux élevés peuvent se produire dans l'infection chronique ou une maladie auto-immune.
Une imagerie des sinus, des mastoïdes, du tractus gastro-intestinal ne doit être effectuée initialement que lorsque les enfants ont des symptômes ou des signes liés à ces domaines, mais peut être justifiée chez les enfants chez lesquels une fièvre d'origine inconnue après des tests initiaux restent non diagnostiquée. Les enfants qui ont une VS ou une CRP élevées, une anorexie et une perte de poids doivent subir des examens pour exclure une maladie intestinale inflammatoire, en particulier en cas de douleurs abdominales associées avec ou sans anémie. Cependant, une imagerie du tractus gastro-intestinal doit être effectuée par la suite chez les enfants dont les fièvres persistent sans autre explication et peut être causée par des troubles tels qu'un abcès du psoas ou une maladie des griffes du chat. L'échographie, la TDM, et l'IRM peuvent être utiles dans l'évaluation de l'abdomen et peuvent détecter des abcès, des tumeurs, et une lymphadénopathie.
L'imagerie du système nerveux central n'est généralement pas utile dans l'évaluation des enfants qui ont une fièvre d'origine inconnue. Cependant, une ponction lombaire peut être justifiée chez les enfants qui ont des céphalées persistantes, des signes neurologiques, ou un shunt ventriculopéritonéal à demeure.
D'autres techniques d'imagerie, dont la scintigraphie osseuse ou à l'aide de globules blancs marqués, peuvent être utiles dans le cas de certains enfants dont la fièvre persiste sans explication et en cas de suspicion qu'une source qui pourrait être détectée par ces tests existe.
L'examen ophtalmologique à la lampe à fente est utile chez certains patients qui ont une fièvre d'origine inconnue pour rechercher une uvéite (p. ex., comme cela se produit dans l'arthrite juvénile idiopathique) ou une infiltration leucémique.
La biopsie (p. ex., des ganglions lymphatiques ou du foie) doit être réservée aux enfants pour lesquels l'implication d'organes spécifiques a été mise en évidence.
Le traitement empirique par des médicaments anti-inflammatoires ou des antibiotiques ne doit pas être utilisé en tant que mesure diagnostique, sauf lorsqu'une arthrite juvénile idiopathique est suspectée; dans de tels cas, un essai d'AINS est le traitement de première ligne recommandé. La réponse aux médicaments anti-inflammatoires ou aux antibiotiques ne permet pas de distinguer les causes infectieuses des causes non infectieuses. En outre, les antibiotiques peuvent causer des faux négatifs lors des cultures et masquer ou retarder le diagnostic d'infections importantes (p. ex., méningite, infections paraméningées, endocardite, ostéomyélite).
Traitement des fièvres chez le nourrisson et l'enfant
Le traitement est celui du trouble sous-jacent.
La fièvre chez un enfant par ailleurs en bonne santé ne nécessite aucun traitement. Bien que les antipyrétiques puissent améliorer le confort, ils ne modifient pas l'évolution d'une infection. En fait, la fièvre est une partie intégrante de la réponse inflammatoire à l'infection et elle peut aider l'enfant à combattre l'infection. Cependant, la plupart des médecins utilisent des antipyrétiques pour soulager l'inconfort et pour réduire le stress physiologique chez l'enfant qui souffre de problèmes cardiorespiratoires, de maladies du système nerveux ou qui a des antécédents de convulsions fébriles.
Les médicaments antipyrétiques habituellement utilisés sont les suivants
Paracétamol
Ibuprofène
Le paracétamol est préférable car l'ibuprofène diminue l'effet protecteur des prostaglandines dans l'estomac et, s'il est utilisé de façon chronique, il peut induire une gastrite. Des études épidémiologiques ont suggéré une association possible entre le développement de l'asthme et l'utilisation maternelle et infantile du paracétamol et de l'ibuprofène. Un essai médicamenteux randomisé comparant les deux a montré que ces médicaments aux doses habituelles ne conduisent pas à l'aggravation d'un asthme existant (1). Cependant, la question reste de savoir si l'utilisation de ces médicaments pendant la grossesse ou la petite enfance augmente le risque de développer un asthme. S'il est utilisé, la posologie du paracétamol est de 10 à 15 mg/kg par voie orale, IV, ou par voie rectale toutes les 4 à 6 heures. La posologie de l'ibuprofène est de 10 mg/kg par voie orale toutes les 6 heures. L'utilisation d'un seul antipyrétique à la fois est préférée. Certains alternent les 2 médicaments pour traiter une fièvre élevée (p. ex., paracétamol à 6 heures, 0 heure et 18 heures et ibuprofène à 9 heures, 15 heures et 21 heures), mais cette approche n'est pas recommandée parce que les personnes s'occupant de l'enfant peuvent se tromper et dépasser la dose quotidienne recommandée. L'aspirine doit être évitée chez les enfants parce qu'elle augmente le risque de syndrome de Reye si certains virus tels que la grippe et la varicelle sont responsables de la fièvre.
Les approches non médicamenteuses pour la fièvre de l'enfant sont un bain chaud ou tiède, des compresses froides et un déshabillage de l'enfant. Les soignants ne doivent pas à utiliser de bain froid, qui est mal supporté en induisant des frissons et qui peut paradoxalement élever la température corporelle. Aussi longtemps que la température de l'eau est légèrement plus faible que la température de l'enfant, le bain entraîne une amélioration temporaire.
Choses à éviter
Essuyer le corps avec de l'alcool isopropylique est fortement déconseillé parce que l'alcool peut être résorbé à travers la peau et provoquer une intoxication. De nombreux remèdes populaires existent, soit inoffensifs (p. ex., mettre des oignons ou des pommes de terre dans les chaussettes) soit inconfortables (p. ex., ventouses).
Référence pour le traitement
1. Sheehan WJ, Mauger DT, Paul IM, et al: Acetaminophen versus ibuprofen in young children with mild persistent asthma. N Engl J Med 375(7):619–630, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1515990
Points clés
La principale cause de fièvre aiguë est une infection virale.
Les causes et l'évaluation d'une fièvre aiguë diffèrent en fonction de l'âge de l'enfant; chez les jeunes nourrissons, la fièvre peut indiquer une maladie grave, mettant en jeu le pronostic vital et nécessite une évaluation attentive.
Un nombre petit mais réel d'enfants de < 36 mois ont de la fièvre sans signes de localisation (principalement ceux qui sont incomplètement vaccinés) et peuvent avoir des bactéries pathogènes dans le sang (bactériémie occulte) et être au début d'une infection potentiellement mortelle.
L'éruption dentaire ne provoque pas de fièvre importante.
Les antipyrétiques ne modifient pas l'évolution finale mais peuvent favoriser le confort de l'enfant.
