Infections streptococciques

La pharyngite streptococcique est habituellement due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Chez environ 20% des patients, la présentation est celle de maux de gorge, avec fièvre, rougeur intense du pharynx et exsudat amygdalien. Les autres présentent des symptômes moins importants et l'aspect clinique est celui d'une pharyngite virale. Les ganglions cervicaux et sous-maxillaires peuvent augmenter de volume et devenir douloureux à la palpation. La pharyngite streptococcique peut entraîner l'apparition d'abcès périamygdaliens Abcès et cellulite périamygdaliens L'abcès et la cellulite périamygdaliens sont des infections pharyngées aiguës plus fréquentes chez l'adolescent et l'adulte jeune. Les symptômes sont une douleur d'angine sévère, un trismus... en apprendre davantage . Une toux, une laryngite et une obstruction nasale ne sont pas évocatrices d'infection streptococcique du pharynx; leur présence suggère une autre cause (habituellement virale ou allergique).

Un état de portage asymptomatique peut exister dans une proportion allant jusqu'à 20% des cas.

La scarlatine est désormais rare, mais des épidémies surviennent encore. La transmission est renforcée dans les environnements qui provoquent un contact étroit entre les sujets (p. ex., dans les écoles ou les centres de soins de jour).

La scarlatine, une maladie principalement de l'enfance, fait généralement suite à une infection streptococcique du pharynx; moins fréquemment, à des infections streptocoques d'autres sites (p. ex., la peau). La scarlatine est provoquée par certaines souches de streptocoques du groupe A qui produisent une toxine érythrogène, entraînant un érythème cutané rouge rosé diffus qui s'efface à la pression.

L'éruption cutanée est mieux visible sur l'abdomen ou sur la partie latérale du thorax, sous forme de lignes rouge foncées au niveau des plis cutanés (lignes de Pastia) ou de pâleur périorale. L'éruption consiste en de nombreuses petites (1 à 2 mm) élévations papuleuses, ce qui donne à la peau un aspect de papier de verre. Lorsque la fièvre disparaît, on observe souvent une desquamation de l'épiderme antérieurement érythémateux. L'éruption dure généralement de 2 à 5 jours.

Une langue fraise ou framboisée (papilles inflammatoires saillantes sur un enduit rouge écarlate) est également observée et doit être différenciée du syndrome de choc toxique Syndrome de choc toxique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage et de la maladie de Kawasaki Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite, impliquant parfois des artères coronaires, qui tend à se produire chez les nourrissons et les enfants âgés de 1 à 8 ans. Elle est caractérisée par... en apprendre davantage .

D'autres symptômes sont similaires à ceux de la pharyngite streptococcique et le pronostic et la prise en charge de la scarlatine sont les mêmes que pour les autres infections à streptocoques du groupe A.

Les infections cutanées comprennent

L'impétigo est une infection cutanée superficielle qui déclenche la formation de bulles ou de croûtes.

L' érysipèle Érysipèle L'érysipèle est une cellulite superficielle avec atteinte dermolymphatique. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur les antibiotiques par voie orale ou IV. (Voir aussi Revue générale... en apprendre davantage est une cellulite superficielle qui touche également les lymphatiques. Les patients présentent des plaques brillantes, rouges, surélevées et indurées avec des bords nets. Il est le plus souvent provoqué par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, mais d'autres microrganismes streptococciques et non streptococciques sont parfois impliqués.

La cellulite Cellulite La cellulite est une infection bactérienne aiguë de la peau et des tissus sous cutanés, le plus souvent, provoquée par les streptocoques ou plus rarement les staphylocoques. La symptomatologie... en apprendre davantage touche les couches cutanées plus profondes et peut s'étendre rapidement en raison de nombreuses enzymes et toxines lytiques produites principalement par les streptocoques du groupe A.

La fasciite nécrosante Infection nécrosante des tissus mous L'infection nécrosante des tissus mous (fasciite nécrosante) est une infection habituellement due à un mélange de microrganismes aérobies et anaérobies qui entraînent la nécrose du tissu sous-cutané... en apprendre davantage due à S. pyogenes est une infection dermique sévère (ou, parfois, musculaire) qui s'étend le long des plans aponévrotiques. L'inoculation se produit au niveau de la peau ou des intestins.

La fasciite nécrosante est fréquente chez les toxicomanes IV.

Connue auparavant comme gangrène streptococcique et popularisée sous le nom de maladie des bactéries dévoreuses de chair, le même syndrome peut également être polymicrobien, impliquer une importante flore aérobie et anaérobie, dont Clostridium perfringens. Une infection polymicrobienne est probable lorsque la source provient de l'intestin (p. ex., après une chirurgie intestinale, une perforation intestinale, une diverticulite ou une appendicite).

Les symptômes de fasciite nécrosante débutent par une fièvre et une douleur exquise localisée hors de proportion avec les signes cliniques; la douleur augmente rapidement avec le temps et est souvent la première (et parfois la seule) manifestation. Un érythème diffus ou localisé peut être présent. La thrombose de la microvascularisation est responsable d'une nécrose ischémique, entraînant une dissémination rapide et une intoxication sévère disproportionnée. Chez 20 à 40% des patients, les muscles adjacents sont envahis. Un choc et une insuffisance rénale sont fréquents. La mortalité est élevée, même sous traitement.

Le syndrome de choc toxique streptococcique Choc toxique streptococcique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage , est identique à celui dû à S. aureus, peut provenir de souches de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A produisant une toxine et parfois d'autres streptocoques. Les patients sont habituellement des enfants ou des adultes par ailleurs en bonne santé présentant des infections cutanées et des tissus mous.

Le mécanisme par lequel certaines souches de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A déclenchent des complications tardives n'est pas connu, mais il pourrait impliquer une réactivité croisée entre anticorps streptococciques et tissus de l'hôte.

Le rhumatisme articulaire aigu Rhumatisme articulaire aigu Le rhumatisme articulaire aigu est une complication inflammatoire aiguë, non suppurée, d'une infection pharyngée à streptocoque du groupe A, caractérisée par l'association d'arthrite, de cardite... en apprendre davantage , un trouble inflammatoire, se manifeste chez < 3% des patients dans les semaines suivant une pharyngite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A non traitée. Il est devenu beaucoup moins fréquent dans les pays développés, mais est encore fréquent dans les pays en voie de développement. Le diagnostic d'un premier épisode repose sur l'association d'une arthrite, d'une cardite, d'une chorée, de manifestations cutanées spécifiques et sur les examens biologiques (critères de Jones, Critères de Jones modifiés pour un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu* Critères de Jones modifiés pour un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu* ).

L'un des objectifs les plus importants du traitement d'une pharyngite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (angine streptococcique) est de prévenir le rhumatisme articulaire aigu.

La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë Glomérulonéphrite rapidement progressive Une glomérulonéphrite rapidement progressive est un syndrome néphritique aigu généralement accompagnée d'une formation visible en microscopie optique de croissants glomérulaires avec évolution... en apprendre davantage est un syndrome néphritique aigu suivant une pharyngite ou infection cutanée due à certaines souches néphritogènes de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (p. ex., sérotypes 12 et 49 de la protéine M). Après une infection de la gorge ou de la peau par l'une de ces souches, environ 10 à 15% des patients développeront une glomérulonéphrite aiguë. Elle est plus fréquente chez l'enfant et se manifeste 1 à 3 semaines après l'infection. Presque tous les enfants, mais un peu moins d'adultes, guérissent sans séquelle rénale définitive. Le traitement antibiotique de l'infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A a peu d'effet sur le développement de la glomérulonéphrite.

Le syndrome PANDAS (pediatric auto-immune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, pour troubles neuropsychatriques pédiatriques auto-immuns associés à des infections streptococciques) correspond à un sous-ensemble de troubles obsessionnels ou à des tics chez l'enfant supposés être exacerbés par l'infection par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

Certaines formes de psoriasis Psoriasis Le psoriasis est une maladie inflammatoire qui se manifeste le plus souvent par des papules érythémateuses bien délimitées et des plaques couvertes de squames argentées. Plusieurs facteurs sont... en apprendre davantage (p. ex., perlé) peuvent également être liées à des infections à streptocoques bêta-hémolytiques.

(Voir aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis and the American Heart Association's guidelinePreventing Rheumatic Fever.)

Les infections pharyngées à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, y compris la scarlatine, sont habituellement autolimitées. Chez les jeunes enfants, les antibiotiques raccourcissent la durée d'évolution de la maladie, en particulier en cas de scarlatine, mais ils n'ont que des effets mineurs sur les symptômes de l'adolescent et de l'adulte. Cependant, les antibiotiques permettent d'éviter les complications suppurées locales (p. ex., l'abcès périamygdalien), l'otite moyenne et le rhumatisme articulaire aigu.

La pénicilline est le médicament de choix des infections pharyngées à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Aucun isolat de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A n'a développé de résistance clinique à la pénicilline. Cependant, certaines souches streptococciques semblent présenter in vitro une tolérance à la pénicilline (c'est-à-dire, une diminution significative de l'effet bactéricide de la pénicilline); l'importance clinique de telles souches est mal connue.

Une injection unique de benzathine pénicilline G, 600 000 unités IM chez le petit enfant (< 27 kg) ou 1,2 million d'unités IM chez l'enfant pesant ≥ 27 kg, chez l'adolescent et l'adulte sont habituellement suffisantes.

Des médicaments oraux peuvent être préférables si l'on estime que le patient respectera la prescription durant les 10 jours requis. Les choix comprennent

Les céphalosporines orales à spectre étroit (p. ex., céphalexine, céfadroxil) sont également efficaces et peuvent être utilisées, sauf en cas de réactions anaphylactiques à la pénicilline. L'azithromycine peut être utilisée sur un cycle de 5 jours de traitement, bien que les macrolides soient inactifs sur Fusobacterium necrophorum, une cause fréquente de pharyngite chez les adolescents et les adultes. Un traitement retardé de 1 ou 2 jours pour confirmation par des examens de laboratoire n'entraîne une augmentation ni de la durée de la maladie ni de l'incidence des complications.

Quand la pénicilline et un bêta lactame sont contre-indiqués, les choix comprennent

Une résistance du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A aux macrolides ayant été détectée, certains experts recommandent la confirmation in vitro de l'antibiogramme en cas d'utilisation d'un macrolide et s'il existe une possibilité de résistance aux macrolides en ville. La clindamycine 6,7 mg/kg par voie orale toutes les 8 heures est préférée chez les enfants qui ont des rechutes d'amygdalite chronique, probablement à cause de ce qui suit:

L'amoxicilline/acide clavulanique est également efficace.

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP [triméthoprime]/SMX [sulfaméthoxazole]), certaines fluoroquinolones et tétracyclines sont inconstamment efficaces contre l'infection par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

Le mal de gorge, les céphalées ou la fièvre peuvent être traités par des antalgiques ou des antipyrétiques. L'aspirine doit être évitée chez les enfants. Le repos au lit et l'isolement ne sont pas nécessaires. Les membres de la famille ou de l'entourage du patient qui présentent des symptômes ou ont des antécédents de complications post-streptococciques doivent être examinés pour une recherche de streptocoques.

La cellulite est souvent traitée sans effectuer de culture, car il est parfois difficile d'isoler les microrganismes. Ainsi, des protocoles efficaces contre les streptocoques et les staphylocoques sont utilisés; p. ex., l'un des éléments suivants peut être utilisé:

Une fasciite nécrosante doit être traitée dans une unité de soins intensifs. Un débridement chirurgical étendu (et parfois répété) est nécessaire. L'antibiothérapie initiale recommandée consiste en une bêta-lactamine (souvent un médicament à large spectre jusqu'à ce que l'étiologie soit confirmée par la culture) associée à la clindamycine. Bien que les streptocoques restent sensibles aux bêta-lactamines, des études animales montrent que la pénicilline n'est pas toujours efficace contre un grand inoculum bactérien du fait de la croissance lente des streptocoques et de l'absence des protéines liant les pénicillines, qui sont la cible de la pénicilline.

Pour le traitement des infections des groupes B, C et G, les médicaments de choix sont

Les céphalosporines et les macrolides sont habituellement efficaces, mais le traitement doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme, en particulier chez le patient à risque, immunodéprimé ou fragilisé et en cas de corps étranger au niveau du site infectieux. Le drainage et le débridement de la plaie chirurgicale en complément à la thérapie antimicrobienne peuvent sauver la vie.

S. gallolyticus (anciennement appelé S. bovis) est relativement sensible aux antibiotiques. Bien que des isolats résistants à la vancomycine de S. gallolyticus aient été signalés, la bactérie reste sensible à la pénicilline et aux aminosides.

La plupart des streptocoques viridans sont sensibles à la pénicilline G et aux autres bêta-lactamines. Les résistances se développent et le traitement de telles souches doit être orienté par les résultats des antibiogrammes in vitro.