Le Manuel MSD

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Infections streptococciques

Par

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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Les streptocoques sont des microrganismes aérobies Gram positifs responsables de nombreux troubles, tels que pharyngite, pneumonie, infections cutanées et des plaies, sepsis et endocardite. Les symptômes varient selon l'organe infecté. Les séquelles des infections dues aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A peuvent comprendre le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite. La plupart des souches sont sensibles à la pénicilline, mais des souches résistantes aux macrolides soient apparues.

Classification des streptocoques

On distingue initialement 3 types différents de streptocoques selon leur aspect en culture sur gélose au sang de mouton:

  • Les streptocoques bêta-hémolytiques produisent des zones d'hémolyse claires autour de chaque colonie.

  • Les streptocoques alpha-hémolytiques (souvent appelés streptocoques viridans) sont entourés d'une zone de coloration verte résultant d'une hémolyse incomplète.

  • Les streptocoques gamma-hémolytiques sont non-hémolytiques.

Une classification supplémentaire, reposant sur les glucides présents dans la paroi cellulaire, subdivise les streptocoques en groupes de Lancefield de A à H et de K à T ( Classification de Lancefield). Les streptocoques viridans forment un groupe à part, difficile à classer. Dans la classification de Lancefield, les entérocoques étaient initialement inclus dans les streptocoques du groupe D. Plus récemment, les entérocoques ont été classés comme un genre distinct, mais expriment les antigènes du groupe D de Lancefield. Certains streptocoques tels que Streptococcus pneumoniae n'expriment pas les antigènes de Lancefield.

Tableau
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Classification de Lancefield

Groupe de Lancefield

Espèces

Hémolyse

Maladies associées

Traitement

A

Streptococcus pyogenes

bêta

Pharyngite, amygdalite, infections cutanées et des plaies, septicémie, scarlatine, pneumonie, rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite

Pénicilline, érythromycine, clindamycine

Fasciite nécrosante

Intervention chirurgicale rapide

bêta-Lactamine (habituellement à large spectre jusqu'à identification de l'étiologie; si un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est confirmé, la pénicilline ou la céfazoline peuvent être utilisées) plus clindamycine

B

S. agalactiae

bêta

Sepsis, sepsis néonatal ou post-partum, méningite, infections cutanées, endocardite, arthrite septique, infections urinaires

Pénicilline ou ampicilline, céphalosporine, vancomycine

C et G

S. equi, S. canis

bêta

Pharyngite, pneumonie, cellulite, pyodermie, érysipèle, impétigo, infections des plaies, infection puerpérale, sepsis néonatal, endocardite, arthrite septique

Pénicilline, vancomycine, céphalosporines, macrolides (sensibilité variable)

D

Entérococcique: Enterococcus faecalis, E. faecium

Non entérococcique: S. gallolyticus (anciennement S. bovis), S. equinus

Alpha ou gamma

Endocardite, infections urinaires, infection intra-abdominale, cellulite, infection d'une plaie ainsi que bactériémie concomitante

Pénicilline, ampicilline ou vancomycine (associée à un aminoside en cas d'infection sévère)

Entérocoques résistants à la vancomycine: streptogramines (quinupristine/dalfopristine), oxazolidinones (linézolide), lipopeptide (daptomycine)

S. gallolyticus (anciennement S. bovis biotype I)

Adénomes ou carcinomes coliques, endocardite

Viridans*

S. mutans, S. sanguis, S. salivarius, S. mitior, S. anginosus (anciennement S milleri), S. constellatus, S. intermedius

Alpha ou gamma

Endocardite, bactériémie, méningite, infection localisée, abcès (en particulier S. anginosus)

Pénicilline, ampicilline, vancomycine (associée à un aminoside en cas d'infection sévère), d'autres antibiotiques en fonction de la sensibilité in vitro

S. suis

Méningite, parfois syndrome de choc toxique

S. iniae

Cellulite, infections invasives provenant de poissons

Pénicilline

*Non conformes aux sérogroupes spécifiques.

GABHS = group A bêta-hemolytic streptococci (streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A).

Facteurs de virulence

De nombreux streptocoques élaborent des facteurs de virulence, dont les streptolysines, les DNAses et l'hyaluronidase, qui contribuent à la destruction des tissus et la dissémination de l'infection. Quelques souches libèrent des exotoxines qui activent certains lymphocytes T, ce qui déclenche la libération de cytokines, dont le tumor necrosis factor-alpha, des interleukines et d'autres immunomodulateurs. Ces cytokines activent le complément, la coagulation et les systèmes fibrinolytiques, entraînant un choc, une défaillance polyviscérale et le décès.

Maladies causées par les streptocoques

Le principal streptocoque pathogène est S. pyogenes, qui est bêta-hémolytique et classé dans le groupe A de la classification de Lancefield. Il s'agit donc d'un streptocoque bêta-hémolytique du groupe A.

Les maladies aiguës les plus fréquentes dues au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A sont

  • Pharyngite

  • Infections cutanées

En outre, les complications retardées, non suppurées (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) se produisent parfois 2 semaines après l'infection.

Les autres espèces streptococciques favorisent des maladies moins fréquentes, qui se traduisent habituellement par une infection des tissus mous ou une endocardite ( Classification de Lancefield). Certaines infections non dues aux streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A apparaissent préférentiellement dans des populations particulières (p. ex., streptocoques du groupe B chez le nouveau-né et la femme en période post-partum).

Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A peuvent se propager à travers les tissus atteints et le long des voies lymphatiques (causant une lymphangite) vers les ganglions lymphatiques régionaux (causant une lymphadénite). Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A peuvent également entraîner des complications suppurées locales telles qu'abcès périamygdaliens, otites moyennes, sinusites et bactériémies. La suppuration dépend de la gravité de l'infection et de la réceptivité du tissu.

D'autres infections graves à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont la septicémie, le sepsis puerpéral, l'endocardite, la pneumonie et l'empyème.

Pharyngite streptococcique

La pharyngite streptococcique est habituellement due au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A. Chez environ 20% des patients, la présentation est celle de maux de gorge, avec fièvre, rougeur intense du pharynx et exsudat amygdalien. Les autres présentent des symptômes moins importants et l'aspect clinique est celui d'une pharyngite virale. Les ganglions cervicaux et sous-maxillaires peuvent augmenter de volume et devenir douloureux à la palpation. La pharyngite streptococcique peut entraîner l'apparition d'abcès périamygdaliens. Une toux, une laryngite et une obstruction nasale ne sont pas évocatrices d'infection streptococcique du pharynx; leur présence suggère une autre cause (habituellement virale ou allergique).

Un état de portage asymptomatique peut exister dans une proportion allant jusqu'à 20% des cas.

Scarlatine

La scarlatine est désormais rare, mais des épidémies surviennent encore. La transmission est renforcée dans les environnements qui provoquent un contact étroit entre les sujets (p. ex., dans les écoles ou les centres de soins de jour).

La scarlatine, une maladie principalement de l'enfance, fait généralement suite à une infection streptococcique du pharynx; moins fréquemment, à des infections streptocoques d'autres sites (p. ex., la peau). La scarlatine est provoquée par certaines souches de streptocoques du groupe A qui produisent une toxine érythrogène, entraînant un érythème cutané rouge rosé diffus qui s'efface à la pression.

L'éruption cutanée est mieux visible sur l'abdomen ou sur la partie latérale du thorax, sous forme de lignes rouge foncées au niveau des plis cutanés (lignes de Pastia) ou de pâleur périorale. L'éruption consiste en de nombreuses petites (1 à 2 mm) élévations papuleuses, ce qui donne à la peau un aspect de papier de verre. Lorsque la fièvre disparaît, on observe souvent une desquamation de l'épiderme antérieurement érythémateux. L'éruption dure généralement de 2 à 5 jours.

Une langue fraise ou framboisée (papilles inflammatoires saillantes sur un enduit rouge écarlate) est également observée et doit être différenciée du syndrome de choc toxique et de la maladie de Kawasaki.

D'autres symptômes sont similaires à ceux de la pharyngite streptococcique et le pronostic et la prise en charge de la scarlatine sont les mêmes que pour les autres infections à streptocoques du groupe A.

Infections cutanées streptococciques

Les infections cutanées comprennent

L'impétigo est une infection cutanée superficielle qui déclenche la formation de bulles ou de croûtes.

L'érysipèle est une cellulite superficielle qui touche également les lymphatiques. Les patients présentent des plaques brillantes, rouges, surélevées et indurées avec des bords nets. Il est le plus souvent provoqué par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, mais d'autres microrganismes streptococciques et non streptococciques sont parfois impliqués.

La cellulite touche les couches cutanées plus profondes et peut s'étendre rapidement en raison de nombreuses enzymes et toxines lytiques produites principalement par les streptocoques du groupe A.

Manifestations de la cellulite streptococcique

Fasciite nécrosante

La fasciite nécrosante due à S. pyogenes est une infection dermique sévère (ou, parfois, musculaire) qui s'étend le long des plans aponévrotiques. L'inoculation se produit au niveau de la peau ou des intestins.

La fasciite nécrosante est fréquente chez les toxicomanes IV.

Connue auparavant comme gangrène streptococcique et popularisée sous le nom de maladie des bactéries dévoreuses de chair, le même syndrome peut également être polymicrobien, impliquer une importante flore aérobie et anaérobie, dont Clostridium perfringens. Une infection polymicrobienne est probable lorsque la source provient de l'intestin (p. ex., après une chirurgie intestinale, une perforation intestinale, une diverticulite ou une appendicite).

Les symptômes de fasciite nécrosante débutent par une fièvre et une douleur exquise localisée hors de proportion avec les signes cliniques; la douleur augmente rapidement avec le temps et est souvent la première (et parfois la seule) manifestation. Un érythème diffus ou localisé peut être présent. La thrombose de la microvascularisation est responsable d'une nécrose ischémique, entraînant une dissémination rapide et une intoxication sévère disproportionnée. Chez 20 à 40% des patients, les muscles adjacents sont envahis. Un choc et une insuffisance rénale sont fréquents. La mortalité est élevée, même sous traitement.

Syndrome de choc toxique streptococcique

Le syndrome de choc toxique streptococcique, est identique à celui dû à S. aureus, peut provenir de souches de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A produisant une toxine et parfois d'autres streptocoques. Les patients sont habituellement des enfants ou des adultes par ailleurs en bonne santé présentant des infections cutanées et des tissus mous.

Complications retardées de l'infection streptococcique

Le mécanisme par lequel certaines souches de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A déclenchent des complications tardives n'est pas connu, mais il pourrait impliquer une réactivité croisée entre Ac streptococciques et tissus de l'hôte.

Le rhumatisme articulaire aigu, un trouble inflammatoire, se manifeste chez < 3% des patients dans les semaines suivant une pharyngite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A non traitée. Il est devenu beaucoup moins fréquent dans les pays développés, mais est encore fréquent dans les pays en voie de développement. Le diagnostic d'un premier épisode repose sur l'association d'une arthrite, d'une cardite, d'une chorée, de manifestations cutanées spécifiques et sur les examens biologiques (critères de Jones, Critères de Jones modifiés pour un premier épisode de rhumatisme articulaire aigu*).

L'un des objectifs les plus importants du traitement d'une pharyngite à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (angine streptococcique) est de prévenir le rhumatisme articulaire aigu.

La glomérulonéphrite post-streptococcique aiguë est un syndrome néphritique aigu suivant une pharyngite ou infection cutanée due à certaines souches néphritogènes de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A (p. ex., sérotypes 12 et 49 de la protéine M). Après une infection de la gorge ou de la peau par l'une de ces souches, environ 10 à 15% des patients développeront une glomérulonéphrite aiguë. Elle est plus fréquente chez l'enfant et se manifeste 1 à 3 semaines après l'infection. Presque tous les enfants, mais un peu moins d'adultes, guérissent sans séquelle rénale définitive. Le traitement antibiotique de l'infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A a peu d'effet sur le développement de la glomérulonéphrite.

Le syndrome PANDAS (pediatric auto-immune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections, pour troubles neuropsychatriques pédiatriques auto-immuns associés à des infections streptococciques) correspond à un sous-ensemble de troubles obsessionnels ou à des tics chez l'enfant supposés être exacerbés par l'infection par des streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

Certaines formes de psoriasis (p. ex., perlé) peuvent également être liées à des infections à streptocoques bêta-hémolytiques.

Diagnostic

  • Culture

  • Parfois, tests de détection rapide des Ag ou dosage des titres d'Ac

Les streptocoques sont aisément identifiés par culture sur gélose au sang de mouton.

Des tests de détection rapide des Ag sont disponibles et permettent d'identifier le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A directement sur les prélèvements de la gorge (c'est-à-dire, utilisation au lit du malade). De nombreux tests utilisent le dosage immunoenzymatique. Depuis peu, des tests de dosage immunoenzymatique optique sont disponibles. Ces tests rapides ont une spécificité élevée (> 95%), mais leur sensibilité varie considérablement (de 55% à 80 à 90% pour les nouveaux dosages immunoenzymatiques optiques). Ainsi, des résultats positifs peuvent poser le diagnostic, mais des résultats négatifs, au moins chez les enfants, doivent être confirmés par la culture. La pharyngite streptococcique étant moins fréquente chez les adultes et les adultes étant peu susceptibles d'avoir des complications post-streptococciques, de nombreux médecins ne confirment pas un résultat rapide de dépistage négatif chez les adultes par la culture, sauf si l'utilisation d'un macrolide est envisagée; dans ce cas, un antibiogramme pour détecter une résistance aux macrolides doit être pratiqué.

La mise en évidence d'anticorps antistreptococciques sériques pendant la convalescence ne représente qu'une preuve indirecte de l'infection. Les tests d'anticorps antistreptococciques ne sont pas utiles au diagnostic de l'infection aiguë à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, car l'anticorps se développe plusieurs semaines après le début de l'infection par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A et un seul titre d'anticorps élevé est plus susceptible de refléter une ancienne longue infection. Les Ac sont très utiles dans le diagnostic des maladies post-streptococciques, telles que le rhumatisme articulaire aigu et la glomérulonéphrite.

Les titres antistreptolysine O (ASO) et anti-désoxyribonucléase B (anti-DNase B) commencent à augmenter environ 1 semaine après l'infection par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A et atteignent un pic environ 1 à 2 mois après l'infection. Les deux titres peuvent rester élevés pendant plusieurs mois, même après des infections non compliquées. Les titres sont mesurés dans la phase aiguë et la phase de convalescence, 2 à 4 semaines plus tard; un résultat positif est défini comme une augmentation ≥ 2 fois du titre. Un seul titre supérieur à la limite supérieure de la normale suggère un antécédent d'infection streptococcique ou une forte endémicité streptococcique dans la communauté. Les titres d'antistreptolysines O (ASLO) n'augmentent que dans 75 à 80% des infections. Pour être plus complet dans les cas difficiles, on peut également effectuer d'autres dosages (antihyaluronidase, antinicotinamide adénine dinucléotidase et antistreptokinase streptococciques).

La pénicilline administrée au cours des 5 premiers jours pour une pharyngite streptococcique patente peut retarder l'apparition et atténuer l'amplitude de la réponse en ASLO.

Les patients atteints de pyodermite streptococcique n'ont habituellement pas de titres d'ASLO significativement augmentés, mais peuvent présenter une réponse à d'autres Ag (c'est-à-dire, anti-DNAse, antihyaluronidase).

Traitement

  • Habituellement, pénicilline

Pharyngite

(Voir aussi the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis et the American Heart Association's Preventing Rheumatic Fever.)

Les infections pharyngées à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, y compris la scarlatine, sont habituellement autolimitées. Chez les jeunes enfants, les antibiotiques raccourcissent la durée d'évolution de la maladie, en particulier en cas de scarlatine, mais ils n'ont que des effets mineurs sur les symptômes de l'adolescent et de l'adulte. Cependant, les antibiotiques permettent d'éviter les complications suppurées locales (p. ex., l'abcès périamygdalien), l'otite moyenne et le rhumatisme articulaire aigu.

La pénicilline est le médicament de choix des infections pharyngées à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Aucun isolat de streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A n'a développé de résistance clinique à la pénicilline. Cependant, certaines souches streptococciques semblent présenter in vitro une tolérance à la pénicilline (c'est-à-dire, une diminution significative de l'effet bactéricide de la pénicilline); l'importance clinique de telles souches est mal connue.

Une injection unique de benzathine pénicilline G, 600 000 unités IM chez le petit enfant (< 27 kg) ou 1,2 million d'unités IM chez l'enfant pesant ≥ 27 kg, chez l'adolescent et l'adulte sont habituellement suffisantes.

Des médicaments oraux peuvent être préférables si l'on estime que le patient respectera la prescription durant les 10 jours requis. Les choix comprennent

  • Pénicilline V 500 mg (250 mg chez les enfants de < 27 kg) par voie orale toutes les 12 h

  • Amoxicilline 50 mg/kg (maximum 1 g) 1 fois/jour pendant 10 jours (qui est un substitut efficace de la pénicilline V)

Les céphalosporines orales à spectre étroit (p. ex., céphalexine, céfadroxil) sont également efficaces et peuvent être utilisées, sauf en cas de réactions anaphylactiques à la pénicilline. L'azithromycine peut être utilisée sur un cycle de 5 jours de traitement, bien que les macrolides soient inactifs sur Fusobacterium necrophorum, une cause fréquente de pharyngite chez les adolescents et les adultes. Un traitement retardé de 1 ou 2 jours pour confirmation par des examens de laboratoire n'entraîne une augmentation ni de la durée de la maladie ni de l'incidence des complications.

Quand la pénicilline et un bêta lactame sont contre-indiqués, les choix comprennent

  • Clindamycine 600 mg (6,7 mg/kg chez les enfants) par voie orale toutes les 8 h

  • Érythromycine ou clarithromycine 250 mg (7,5 mg/kg chez les enfants) par voie orale toutes les 12 h pendant 10 jours

  • Azithromycine 500 mg (15 mg/kg chez les enfants), 1 fois/jour pendant 5 jours

Une résistance du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A aux macrolides ayant été détectée, certains experts recommandent la confirmation in vitro de l'antibiogramme en cas d'utilisation d'un macrolide et s'il existe une possibilité de résistance aux macrolides en ville. La clindamycine 6,7 mg/kg par voie orale toutes les 8 h est préférée chez les enfants qui ont des rechutes d'amygdalite chronique, probablement à cause de ce qui suit:

  • La clindamycine a une bonne activité contre les staphylocoques producteurs de pénicillinases ou les anaérobies qui coinfectent les cryptes amygdaliennes et inactivent la pénicilline G.

  • Il semble arrêter la production d'exotoxines plus rapidement que les autres médicaments.

L'amoxicilline/acide clavulanique est également efficace.

Le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX), certaines fluoroquinolones et tétracyclines sont inconstamment efficaces contre l'infection par les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A.

Le mal de gorge, les céphalées ou la fièvre peuvent être traités par des antalgiques ou des antipyrétiques. L'aspirine doit être évitée chez les enfants. Le repos au lit et l'isolement ne sont pas nécessaires. Les membres de la famille ou de l'entourage du patient qui présentent des symptômes ou ont des antécédents de complications post-streptococciques doivent être examinés pour une recherche de streptocoques.

Infection cutanée

La cellulite est souvent traitée sans effectuer de culture, car il est parfois difficile d'isoler les microrganismes. Ainsi, des protocoles efficaces contre les streptocoques et les staphylocoques sont utilisés; p. ex., l'un des éléments suivants peut être utilisé:

  • Dicloxacilline ou céphalexine si Staphylococcus aureus-résistant à la méthicilline [SARM] est improbable

  • TMP/SMX, linézolide, minocycline ou clindamycine en cas de suspicion de SARM (voir Traitement de la cellulite)

Une fasciite nécrosante doit être traitée dans une unité de soins intensifs. Un débridement chirurgical étendu (et parfois répété) est nécessaire. L'antibiothérapie initiale recommandée consiste en une bêta-lactamine (souvent un médicament à large spectre jusqu'à ce que l'étiologie soit confirmée par la culture) associée à la clindamycine. Bien que les streptocoques restent sensibles aux bêta-lactamines, des études animales montrent que la pénicilline n'est pas toujours efficace contre un grand inoculum bactérien du fait de la croissance lente des streptocoques et de l'absence des protéines liant les pénicillines, qui sont la cible de la pénicilline.

Autres infections streptococciques

Pour le traitement des infections des groupes B, C et G, les médicaments de choix sont

  • Pénicilline

  • Ampicilline

  • Vancomycine

Les céphalosporines et les macrolides sont habituellement efficaces, mais le traitement doit être adapté aux résultats de l'antibiogramme, en particulier chez le patient à risque, immunodéprimé ou fragilisé et en cas de corps étranger au niveau du site infectieux. Le drainage et le débridement de la plaie chirurgicale en complément à la thérapie antimicrobienne peuvent sauver la vie.

S. gallolyticus (anciennement S. bovis) est relativement sensible aux antibiotiques. Bien que des isolats résistants à la vancomycine de S. bovis aient été signalés, la bactérie reste sensible à la pénicilline et aux aminosides.

La plupart des streptocoques viridans sont sensibles à la pénicilline G et aux autres bêta-lactamines. Les résistances se développent et le traitement de telles souches doit être orienté par les résultats des antibiogrammes in vitro.

Points clés

  • Le pathogène streptococcique le plus important est S. pyogenes, qui est désigné comme streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (GABHS).

  • Les 2 maladies aiguës les plus fréquentes dues au streptocoque bêta-hémolytique du groupe A sont les infections pharyngées et cutanées.

  • Des complications retardées, non suppurées, dont la fièvre rhumatismale et la glomérulonéphrite post-streptococcique, peuvent se produire.

  • Les tests de détection rapide des antigènes (c'est-à-dire, pour utilisation au chevet du malade) sont très spécifiques mais pas très sensibles; il convient de confirmer les résultats négatifs par la culture, au moins chez l'enfant.

  • Une pénicilline ou une céphalosporine sont les médicaments préférés pour traiter la pharyngite; parce que la résistance aux macrolides est en augmentation, un antibiogramme est recommandé si cette classe de médicaments est utilisée.

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