Les parasites de l'homme sont des microrganismes qui vivent sur ou dans une personne et tirent leurs nutriments de cette personne (l'hôte). Il existe 3 types de parasites:
Microrganismes unicellulaires (protozoaires, microsporidies)
Helminthes multicellulaires (vers)
Ectoparasites tels que la gale et les poux
Les infections parasitaires par des protozoaires et des helminthes sont responsables d'une morbidité et d'une mortalité élevées dans le monde. Elles sont particulièrement fréquentes en Amérique centrale et du Sud, en Afrique et en Asie. Elles sont beaucoup moins fréquentes en Australie, au Canada, en Europe, au Japon, en Nouvelle-Zélande et aux États-Unis. L'impact le plus important est de loin celui sur les résidents des régions tropicales aux ressources limitées avec de mauvaises conditions sanitaires, mais des infections parasitaires sont observées dans les pays riches avec des systèmes d'assainissement adéquats, chez les immigrants et les voyageurs revenant de régions d'endémie et, parfois, chez les résidents qui n'ont pas voyagé, en particulier en cas d'infection par le VIH ou d'autres pathologies qui provoquent un déficit immunitaire.
Certains parasites se sont adaptés aux conditions de vie anaérobies de la lumière intestinale ou du vagin; d'autres vivent dans le sang ou les tissus dans des conditions aérobies.
De nombreuses affections intestinales parasitaires sont propagées par la contamination fécale de la nourriture ou de l'eau. De ce fait, elles sont très fréquentes dans les régions où l'hygiène et les conditions sanitaires sont mauvaises. Certains parasites, tels que l'ankylostome, peuvent pénétrer à travers la peau lors d'un contact avec un sol souillé par des déjections contaminées ou, dans le cas des schistosomes, avec de l'eau douce contaminée. D'autres, telles que le paludisme, sont transmises par des vecteurs arthropodes. Dans de rares occasions, les parasites sont transmis par transfusion sanguine ou lors du partage d'aiguilles pour injection ou congénitalement de la mère au fœtus.
Certains parasites sont endémiques aux États-Unis et dans d'autres pays riches en ressources. Des exemples en sont les oxyures, Enterobius vermicularis, Trichomonas vaginalis, Toxoplasma gondii, et des parasites entériques tels que Giardia intestinalis (également connus sous le nom de G. duodenalis ou de G. lamblia) et Cryptosporidium spp.
Les caractéristiques des infections à protozoaires et à helminthes varient sur des points importants.
Protozoaires
Les protozoaires sont des microrganismes unicellulaires qui se multiplient par division binaire (voir Protozoaires extra-intestinaux et Protozoaires et microsporidies intestinales). Les protozoaires peuvent se multiplier très activement chez les hôtes humains et entraîner une infection disséminée. À de rares exceptions près, les infections à protozoaires n'entraînent pas d'élévation de l'éosinophilie sanguine.
Microsporidies
Les microsporidies sont des microrganismes formant des spores intracellulaires qui étaient auparavant classés dans les protozoaires, mais l'analyse génétique indique qu'il s'agit de champignons ou de microrganismes qui leurs sont étroitement apparentés. La maladie humaine est principalement limitée aux suites qui ont une infection par le VIH ou d'autres pathologies immunodéprimantes sévères. Les manifestations cliniques dépendent des espèces infectantes et comprennent une gastro-entérite, une atteinte des yeux ou une infection disséminée.
Helminthes
Les helminthes sont multicellulaires et pourvus d'organes complexes et différenciés. Les helminthes peuvent être subdivisés en
Vers ronds, (nématodes)
Vers plats (plathelminthes), qui comprennent les ténias (cestodes, et les trématodes)
Les helminthes adultes, en revanche, ne se multiplient pas chez l'homme, mais peuvent entraîner une élévation de l'éosinophilie sanguine lorsqu'ils migrent dans les tissus. La plupart des helminthes ont des cycles évolutifs complexes qui se caractérisent par une longue phase de développement en dehors leur hôte humain. Certains, dont Strongyloides stercoralis, Capillaria philippinensis et Hymenolepis nana, peuvent se multiplier par un phénomène d'auto-infection (réinfection du même hôte plutôt qu'élimination pour infecter un autre hôte). En cas de strongyloïdose, l'auto-infection peut provoquer des hyperinfections disséminées graves représentant un risque mortel chez le patient immunodéprimé, en particulier celui qui prend des corticostéroïdes.
La gravité des infections helminthiques est habituellement liée à la charge vermineuse, cependant, exceptionnellement, un seul parasite ascaris peut être responsable d'une pancréatite aiguë engageant le pronostic vital, lorsqu'un adulte migre dans le canal pancréatique et l'obstrue. La charge vermineuse dépend du degré d'exposition environnementale, de facteurs liés au parasite et de la réponse immunitaire génétiquement déterminée de l'hôte. Si une personne quitte une région d'endémie, le nombre de vers adultes qu'elle héberge diminue avec le temps. Bien que quelques parasites (p. ex., Clonorchis sinensis) puissent survivre des décennies chez l'homme, de nombreuses espèces n'ont une durée de vie que de quelques années, voire moins.
Les nématodes sont des vers cylindriques non segmentés dont la taille varie de 1 mm à 1 m de longueur. Les nématodes ont une cavité interne, qui les distingue des ténias et des trématodes. Selon les espèces, différents stades dans leur cycle évolutif sont infectants pour l'homme. Des centaines de millions d'humains sont infectés par des nématodes qui vivent dans les intestins et sont transmis par les œufs ou les larves dans les selles; les plus fréquents sont Ascaris (ascaridiase), ankylostomes, Trichuris (trichuriase) et Strongyloides (strongyloïdose).
Les cestodes (ténias) adultes sont des vers allongés, plats et segmentés, dépourvus de tube digestif, mais ils absorbent les substances nutritives directement dans l'intestin grêle de l'hôte définitif. Dans l'appareil digestif de l'hôte, les ténias adultes peuvent atteindre une grande taille, jusqu'à 40 m pour une espèce. Les ténias qui infectent les humains comprennent le ténia du poisson (Diphyllobothrium latum), le ténia du bœuf (Taenia saginata), et le ténia du porc (Taenia solium).
Les trématodes (douves) sont des vers plats non segmentés qui infestent les vaisseaux, le foie, les poumons, et l'appareil digestif. Ils ne dépassent habituellement pas quelques centimètres de long; cependant, certains ne font qu'1 mm et certains atteignent 7 cm. Chez l'homme, la plupart des infections par la douve sont causées par Schistosoma spp (schistosomiase), les douves du foie dont Fasciola hepatica (fasciolase) et Clonorchis sinensis (clonorchiase) et les douves pulmonaires dont certains Paragonimus spp (paragonimose).
Diagnostic des infections parasitaires
Examen microscopique
Tests d'antigène et d'ADN
Les méthodes utilisées pour diagnostiquer des maladies parasitaires spécifiques sont résumées dans le tableau Types de prélèvement et de techniques de diagnostic microscopique des infections parasitaires.
La présence d'une parasitose doit être envisagée lors du diagnostic différentiel de syndromes cliniques survenant chez une personne qui réside ou chez un voyageur qui revient d'une région dans laquelle l'hygiène et les conditions sanitaires sont mauvaises et/ou des maladies à vecteurs sont endémiques. Par exemple, une fièvre chez un voyageur revenant d'une zone d'endémie suggère la possibilité d'un paludisme. Les sujets qui ont immigré des régions d'endémie vers des pays non endémiques et qui rentrent chez eux pour rendre visite à des amis et à des parents sont particulièrement à risque. Souvent, ils ne se préoccupent pas des vaccins d'avant-voyage, des médicaments et des conseils de prévention des maladies et sont plus susceptibles de passer du temps dans les zones à haut risque que les touristes qui séjournent dans des établissements touristiques (1).
Bien que moins fréquente, la possibilité d'une parasitose contractée localement doit également être envisagée devant des syndromes cliniques évocateurs chez des résidents de pays qui possèdent un système sanitaire moderne, même si les patients n'ont pas voyagé; certains parasites sont endémiques dans ces pays et d'autres (principalement ceux transmissibles par voie orofécale) peuvent être contractés auprès de voyageurs infectés.
L'anamnèse, les signes cliniques et les données des examens de laboratoire peuvent également faire suspecter des infections parasitaires spécifiques. Par exemple, l'hyperéosinophilie sanguine est fréquente lorsque des helminthes migrent à travers les tissus et elle évoque une infection parasitaire chez un immigré ou une personne qui rentre de voyage.
Le diagnostic des infections parasitaires reposait autrefois sur l'identification d'ovules, de larves ou de parasites adultes dans les selles, le sang, les tissus ou d'autres prélèvements ou sur la présence d'anticorps dans le sérum, mais le diagnostic repose de plus en plus sur l'identification des antigènes parasitaires ou de l'ADN parasitaire.
Des médecins ayant l'expérience des infections parasitaires et de la médecine tropicale sont disponibles dans les services de maladies infectieuses et tropicales ou de parasitologie des hôpitaux universitaires, et dans les cliniques spécialisées en médecine du voyage.
Pour des descriptions détaillées des méthodes de diagnostic, voir le site Laboratory Identification of Parasites of Public Health Concern du Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Parasites de l'appareil digestif
Les différentes étapes des protozoaires et des helminthes qui infectent le tractus gastro-intestinal sont généralement évacuées dans les selles. Le dépistage systématique exige un examen des selles, de préférence 3 prélèvements, prélevés sur plusieurs jours, car l'élimination des éléments parasitaires peut varier. La sensibilité d'un seul examen des selles pour les œufs et les protozoaires est suffisamment faible, pour justifier en cas de forte suspicion clinique de recourir à l'administration d'un traitement empirique. Des tests sensibles et spécifiques sont maintenant disponibles pour détecter les antigènes de Giardia, de Cryptosporidium et d'Entamoeba histolytica dans les selles. Bien que coûteux, des tests moléculaires sont également disponibles pour Giardia, Cryptosporidium, E. histolytica, et Cyclospora. Les tests pour un ou plusieurs de ces microrganismes sont généralement inclus dans les tests multiplex par Polymerase Chain Reaction (PCR) pour les microrganismes pathogènes entériques bactériens, viraux et parasitaires sur prélèvements de selles (voir tableau Tests sérologiques et moléculaires des infections parasitaires).
Les selles fraîchement émises et non diluées avec de l'eau ou souillées avec de l'urine, de la poussière ou des désinfectants, doivent être envoyées au laboratoire dans l'heure qui suit; les selles molles ou liquides ont plus de chance de contenir des trophozoïtes mobiles. Si l'examen ne peut pas se faire immédiatement, il faut réfrigérer, mais ne pas congeler, les selles. Des parties des prélèvements frais de selles doivent être homogénéisées dans un milieu fixateur, pour conserver les protozoaires gastro-intestinaux. Des techniques de concentration adéquates peuvent être utilisées pour améliorer la sensibilité du diagnostic coprologique. Des écouvillonnages anaux ou l'apposition de rubans adhésifs sur l'anus peuvent permettre de collecter les œufs d'oxyures ou de ténias. Si strongyloïdose est suspecté, un ou plusieurs tests spécialisés sur les selles doivent être effectués si les larves ne sont pas visibles à l'examen direct des selles fraîches. Les antibiotiques, les produits de contraste rx, les purgatifs et les antiacides peuvent gêner la détection des œufs et des parasites pendant plusieurs semaines.
La sigmoïdoscopie ou la coloscopie doivent être envisagées quand les examens systématiques des selles sont négatifs et qu'une amibiase est suspectée devant des symptômes gastro-intestinaux persistants. Les prélèvements par sigmoïdoscopie, à l'aide d'une curette ou d'une pince à biopsie (les coton-tiges écouvillons ne sont pas adaptés), doivent être examinés immédiatement au microscope. L'examen du liquide duodénal prélevé par aspiration ou une biopsie de l'intestin grêle peuvent être nécessaires au diagnostic de certaines infections, telles que la cryptosporidiose et la microsporidiose.
Sérodiagnostic des infections parasitaires
Certains parasites peuvent être détectés par des tests sérologiques (voir tableau Tests sérologiques et moléculaires des infections parasitaires).
Référence
1. Bacaner N, Stauffer B, Boulware DR, et al: Travel medicine considerations for North American immigrants visiting friends and relatives. JAMA 291(23):2856-2864, 2004. doi:10.1001/jama.291.23.2856
Traitement des infections parasitaires
Le traitement dépend de l'infection spécifique
Voir sous infections spécifiques dans LE MANUEL.
Des conseils pour le traitement des infections parasitaires sont disponibles auprès des experts dans les principaux centres médicaux et de santé publique et les cliniques santé-voyage, sur le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) web site, dans les manuels sur les maladies infectieuses et la médecine tropicale et sous forme de résumé dans The Medical Letter on Drugs and Therapeutics.
Certains médicaments qui ne sont pas approuvés par les l'US Food and Drug Administration pour les infections parasitaires peut être obtenue auprès du CDC Drug Service.
Prévention des infections parasitaires
Malgré des investissements et des recherches substantiels, un seul vaccin est actuellement disponible pour la prévention des infections parasitaires humaines, et c'est pour le paludisme (voir WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk). Sinon, la prévention est largement basée sur les stratégies d'évitement.
La transmission de la plupart des parasites intestinaux peut être évitée par
Une hygiène fécale correcte
Lavage des mains
La cuisson adéquate des aliments
Un approvisionnement en eau potable
Pour les voyageurs internationaux, pour les aliments et l'eau le conseil est "cuire, bouillir et peler ou éviter". Lorsque ces mesures sont suivies, elles permettent de réduire mais pas d'éliminer le risque d'infection parasitaire intestinale et de gastro-entérites bactériennes et virales. Le lavage des mains est très important après le passage aux toilettes et avant la préparation des aliments. La viande, surtout le porc, mais aussi le bœuf et le mouton, le poisson, en particulier les espèces d'eau douce, doivent être parfaitement cuits avant d'être consommés. Parmi les autres mesures d'hygiène, il faut éloigner les litières des chats des endroits où on prépare la nourriture afin d'éviter la transmission de la toxoplasmose. Il ne faut pas se baigner dans les lacs d'eau douce, les ruisseaux ou les rivières dans les régions où la schistosomiase (bilharziose) est endémique, marcher pieds nus ou s'asseoir fesses nues dans les régions où l'on trouve des ankylostomes et des anguillules.
La prévention du paludisme et de nombreuses autres maladies à transmission vectorielle implique les mesure suivantes
Porter des chemises à manches longues et des pantalons
Appliquer des produits contenant du diéthyltoluamide (DEET), un produit insectifuge sur la peau exposée et de la perméthrine sur les vêtements
Poser des moustiquaires sur les fenêtres, les entrées de l'air conditionné, moustiquaires imprégnées de perméthrine ou d'autres insecticides
Pour les résidents des régions non endémiques, prendre des antipaludéens prophylactiques en cas de voyage en zone impaludée
Les sujets qui se rendent dans les régions rurales d'Amérique latine ne doivent pas dormir dans des habitations en torchis qui sont des refuges pour les réduviidés (punaises) qui transmettent la maladie de Chagas. En Afrique, les voyageurs doivent éviter les vêtements de couleurs vives ou le blanc et porter des vêtements à longues manches et des pantalons pour éviter les mouches tsé-tsé dans les régions où on observe la maladie du sommeil africaine.
Des recommandations par pays pour les voyages sont disponibles à partir du Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Travelers' Health et de la CDC Yellow Book.
Plus d'information
Les ressources suivantes en anglais de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
