La bactériémie occulte est la présence de bactéries dans le sang du jeune enfant fébrile qui ne présente aucun foyer infectieux apparent et semble en bonne santé. Le diagnostic repose sur l'hémoculture et l'exclusion de l'infection focale de la peau. Le traitement repose sur les antibiotiques, à l'hôpital ou en ville; les enfants sont traités en attendant les résultats des hémocultures.
Les causes, l'évaluation et la prise en charge d'une éventuelle bactériémie occulte varient selon l'âge et le statut de vaccination des enfants. Voir aussi Fièvre chez le nourrisson et l'enfant.
Enfants de 3 à 36 mois d'âge
À l'ère précédant les vaccins conjugués, environ 3 à 5% des enfants âgés de 3 à 36 mois qui avaient une maladie fébrile (température > 38,5° C) et aucune anomalie localisée (c'est-à-dire, fièvre sans source) présentaient une bactériémie occulte. En revanche, les enfants de > 36 mois qui avaient une bactériémie avaient presque toujours un aspect malade et avaient un foyer d'infection identifiable (c'est-à-dire, non occulte). La majorité (80%) des bactériémies occultes avant l'introduction de la vaccination systématique par vaccin conjugué était provoquée par Streptococcus pneumoniae. Un pourcentage plus faible (10%) était provoqué par Haemophilus influenzae de type b et un pourcentage encore plus faible (5%) par Neisseria meningitidis.
Actuellement aux États-Unis et en Europe, la vaccination systématique des nourrissons par des vaccins polysaccharidiques conjugués contre S. pneumoniae et H. influenzae de type b a éliminé > 99% des infections à H. influenzae de type b et substantiellement réduit (≥ 70% dans l'ensemble et ≥ 90% du type vaccinal) les infections invasives à S. pneumoniae. Ainsi, dans ce groupe d'âge, la bactériémie occulte est devenue rare, sauf chez les enfants mal ou non vaccinés et chez les enfants présentant un déficit immunitaire.
Même avec la diminution des taux d'infection, le risque d'infections bactériennes invasives reste une préoccupation chez les jeunes enfants qui ont de la fièvre sans source apparente ou une bactériémie occulte (1). Les infections bactériennes invasives, typiquement sont les sepsis, les méningites, et les infections urinaires, mais aussi les arthrites septiques et les ostéomyélites. Dans une étude prospective de 203 enfants de 3 à 24 mois précédemment en bonne santé qui avaient une fièvre élevée (≥ 40,5° C) sans origine évidente, dont 99% avaient reçu au moins 1 dose d'un vaccin antipneumococcique conjugué, 3% étaient diagnostiqué avec une bactériémie et 12% avaient une infection urinaire ou une pneumonie (1). Ces infections pourraient être minimisées par l'identification et le traitement précoces de la bactériémie. La probabilité du passage à une infection bactérienne invasive dépend de la cause: 7 à 25% en cas de bactériémie à H. influenzae de type b (Hib), mais 4 à 6% en cas de bactériémie à S. pneumoniae.
Enfants de < 3 mois d'âge
En revanche, les nourrissons fébriles de < 3 mois d'âge continuent d'avoir un plus grand risque d'infection bactérienne invasive que les nourrissons plus âgés, environ 8 à 10%. Dans le passé, les infections bactériennes invasives chez les nourrissons de < 3 mois d'âge étaient le plus souvent causées par Streptococcus du groupe B bêta-hémolytique, S. pneumoniae, et H. influenzae type b. Cependant, la chimioprophylaxie pendant le travail chez les femmes enceintes colonisées par le Streptococcus bêta-hémolytique de groupe B a réduit de > 80% les infections précoces par streptocoque du groupe B (infections survenant à < 7 jours d'âge) (2). En outre, la vaccination de routine conjuguée a diminué la colonisation entre frères et sœurs plus âgés vaccinés contre S. pneumoniae et H. influenzae type b de telle sorte que le taux d'infections bactériennes invasives causées par ces microrganismes a diminué aussi (immunité collective). Enfin, l'amélioration de la sécurité alimentaire peut également avoir réduit le taux d'infection par Listeria monocytogenes chez les jeunes nourrissons.
Notamment, l'infection streptococcique de groupe B d'apparition tardive (survenant à > 7 jours d'âge) n'est pas affectée par la chimioprophylaxie pendant le travail, et d'autres maladies bactériennes graves telles que des infections urinaires (le plus souvent causées par Escherichia coli) et occasionnellement par une bactériémie à Salmonella et Staphylococcus aureus continuent d'être des causes importantes de fièvre sans source apparente à l'examen clinique chez les nourrissons de < 3 mois.
Les taux actuels de bactériémie chez les nourrissons fébriles de 8 à 60 jours sont plus proches de 2 à 5%, contre 8 à 10% dans le passé (3), et une plus grande proportion est due à une infection urinaire plutôt qu'à une méningite ou à une bactériémie indifférenciée.
Références générales
1. Gangoiti I, Zubizarreta A, Elgoibar B, Mintegi S; Infectious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric Emergencies (SEUP): Occult Bacteremia in Young Children with Very High Fever Without a Source: A Multicenter Study. Pediatr Infect Dis J 39(12):e462-e464, 2020. doi: 10.1097/INF.0000000000002891
2. Nanduri SA, Petit S, Smelser C, et al: Epidemiology of Invasive Early-Onset and Late-Onset Group B Streptococcal Disease in the United States, 2006 to 2015: Multistate Laboratory and Population-Based Surveillance. JAMA Pediatr 173(3):224-233, 2019. doi: 10.1001/jamapediatrics.2018.4826
3. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Symptomatologie
Le principal symptôme de la bactériémie occulte est la fièvre. Chez les nourrissons de < 3 mois, une fièvre élevée est définie comme une température ≥ 39° C ou, selon des lignes directrices récentes, ≥ 38,0° C (1).
Par définition, les enfants atteints d'une maladie focale apparente (p. ex., toux, dyspnée et crépitations pulmonaires suggérant une pneumonie; un érythème cutané évoquant une cellulite ou une arthrite septique) sont exclus (c'est-à-dire, parce que leur maladie n'est pas occulte).
Un aspect toxique (p. ex., léthargie et apathie, signes d'une mauvaise perfusion périphérique, cyanose, hypoventilation marquée ou hyperventilation), évoque un sepsis ou un choc septique; la bactériémie chez ces enfants n'est pas non plus classée comme occulte ou fièvre sans source. Cependant, le sepsis au stade précoce peut être difficile à distinguer de la bactériémie occulte.
Référence pour la symptomatologie
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Diagnostic
Hémocultures
ECBU
Numération formule sanguine
Marqueurs inflammatoires sériques (protéine C-réactive [CRP], procalcitonine [PCT])
Selon l'âge et les circonstances cliniques, ponction lombaire pour examen du liquide céphalorachidien
Le diagnostic de bactériémie nécessite des hémocultures; idéalement, 2 prélèvements sont prélevés à partir de sites séparés, ce qui contribue à minimiser le problème des faux positifs dus à des contaminants de peau et les résultats doivent être disponibles en moins de 24 heures.
Les recommandations concernant les tests ainsi que le choix des tests varient avec l'âge, la température et l'aspect clinique; l'objectif est de minimiser les tests sans manquer une infection bactérienne invasive. Les enfants qui présentent des indications d'infection focale à l'anamnèse ou à l'examen clinique sont évalués sur la base de ces signes.
Lorsqu'ils sont disponibles, des tests diagnostiques rapides pour les entérovirus, le virus respiratoire syncytial et le virus de la grippe (influenza) (p. ex., panels PCR pour les virus respiratoires) sont utiles dans l'évaluation des nourrissons d'âge > 30 jours présentant une fièvre sans cause apparente; en effet, la fièvre chez les enfants dont le test est positif pour ces virus est probablement due à l'un d'entre eux et quasiment aucun, voire aucun autre test, n'est utile pour détecter des infections bactériennes invasives. Il existe aussi des tests rapides pour d'autres virus, mais ils n'ont pas été suffisamment étudiés pour justifier d'utiliser leurs résultats pour modifier les tests de détection des infections bactériennes invasives. Toutes les études n'ont pas montré que l'infection virale réduisait le risque d'infection bactérienne invasive, en particulier chez les nourrissons de < 30 jours.
Chez les nourrissons qui ont une infection bactérienne invasive, la NFS montre habituellement un nombre élevé de globules blancs, mais le nombre absolu de neutrophiles est plus prédictif. S'ils sont élevés, les marqueurs d'inflammation CRP et PCT tendent également à indiquer une infection bactérienne invasive. L'association de fièvre, d'une ANC, d'une CRP élevée et d'une PCT élevée a été utilisée pour guider la prise de décision (concernant l'hospitalisation et l'administration d'antimicrobiens) chez les nourrissons nés à terme, en apparente bonne santé, qui ont de 8 à 60 jours d'âge et qui ont de la fièvre (1, 2, 3).
Enfants de 3 à 36 mois d'âge
Il est important de noter que tout nourrisson fébrile, indépendamment de son historique de vaccination, qui semble gravement malade ou toxique nécessite une évaluation clinique et un bilan biologique complets (NFS, hémocultures, ECBU, ponction lombaire et, dans la plupart des cas, hospitalisation avec un traitement antimicrobien empirique). Les nourrissons fébriles non vaccinés, insuffisamment vaccinés et immunodéprimés dans cette tranche d'âge sont plus susceptibles de présenter une infection bactérienne invasive que leurs pairs et généralement ils doivent bénéficier de la même évaluation clinique et du même bilan biologique complets pour rechercher une infection bactérienne invasive, ainsi que d'antibiotiques prescrits empiriquement. Les enfants qui ont une dyspnée ou une saturation de l'oxygène basse doivent également subir une radiographie pulmonaire.
Chez les nourrissons fébriles de 3 à 36 mois précédemment vaccinés qui semblent en bonne santé (sans signe «toxique»), le risque de bactériémie est à présent aussi faible ou plus faible que le taux d'hémocultures fausses positives dus aux contaminants cutanés, ce qui conduit de nombreux experts à renoncer à effectuer des hémocultures chez ces enfants. Cependant, une analyse d'urine avec examen microscopique et un ECBU sont généralement recommandés, mais non des examens de laboratoire supplémentaires (p. ex., NFS, radiographie du thorax). Bien que la grande majorité de ces enfants soit atteinte d'une infection virale, un très petit nombre d'enfants apparemment bien portants ont un début d'infection bactérienne invasive, c'est pourquoi il faut recommander aux soignants de surveiller les symptômes chez l'enfant, d'administrer des antipyrétiques et d'effectuer un suivi avec le clinicien (par visite ou téléphone, selon les circonstances et la fiabilité des soignants) sur une période de 24 à 48 heures. Les enfants qui s'aggravent ou restent fébriles doivent subir des tests (p. ex., NFS, hémocultures, éventuellement une radiographie pulmonaire ou une ponction lombaire).
Enfants de < 3 mois d'âge
Les nourrissons paraissant toxiques ou gravement malades doivent subir un bilan clinique immédiat, un prélèvement de sang, d'urine et des cultures de liquide céphalorachidien et une hospitalisation pour antibiothérapie empirique. Contrairement aux nourrissons plus âgés, chez ceux de < 3 mois d'âge, un aspect clinique non toxique ne permet pas systématiquement le report des tests.
Des algorithmes ont été développés pour permettre de guider l'évaluation des nourrissons dans ce groupe d'âge. Les algorithmes plus anciens (p. ex., les critères de Rochester) reposaient sur une association de critères a priori cliniques et de laboratoire qui ont été développés de façon assez arbitraire et testés sur de grandes séries de nourrissons fébriles, par ailleurs bien portants. Ces algorithmes avaient une sensibilité diagnostique modérée pour les infections bactériennes invasives (90 à 95%) et, plus important encore, avaient des valeurs prédictives négatives très élevées (97 à 99%). Ainsi, ils ont été utilisés pour prédire quels nourrissons présentaient un risque faible d'infections bactériennes invasives, leur permettant d'être surveillés en toute sécurité sans hospitalisation ni antimicrobiens. L'avantage de ces algorithmes était leur simplicité; l'inconvénient était la spécificité relativement faible d'infections bactériennes invasives, ce qui signifie que de nombreux enfants qui n'ont pas d'infection bactérienne invasive ont finalement été traités par des antimicrobiens. En outre, ces algorithmes ont été développés à une époque où les taux de bactériémie occulte et de méningite bactérienne étaient plus élevés, avant le début de la vaccination systématique conjuguée, de sorte qu'ils peuvent ne plus être aussi précis actuellement.
De nouveaux algorithmes ont été développés destinés à la détection des infections bactériennes invasives qui reposent sur des règles de prédiction basées sur des données analysées par des techniques sophistiquées de modélisation statistique et qui prennent en compte l'évolution épidémiologique des infections bactériennes chez le nourrisson (c'est-à-dire, qu'une plus grande proportion de bactériémie dans une population vaccinée provient d'une infection urinaire à Escherichia coli plutôt que d'une infection pneumococcique). Un accent plus important sur la sensibilité et la spécificité du diagnostic a été envisagé pour maximiser les diagnostics précis et minimiser le traitement inutile des nourrissons qui n'ont pas d'infection bactérienne invasive. Enfin, les nouveaux algorithmes prennent en compte les progrès des tests diagnostiques et d'identification des agents pathogènes. Un avantage est une sensibilité accrue pour les infections bactériennes invasives; un inconvénient notable est la complexité considérablement accrue des lignes directrices cliniques pour la prise de décision.
De nombreux hôpitaux pédiatriques aux États-Unis utilisent ces nouveaux algorithmes. Les lignes directrices de 2021 de l'American Academy of Pediatrics pour l'évaluation et la prise en charge des nourrissons fébriles en apparente bonne santé âgés de 8 à 60 jours classent les enfants selon 3 classes en fonction de l'âge: les nourrissons de 8 à 21 jours, les nourrissons de 22 à 28 jours, et les nourrissons âgés de 29 à 60 jours (1).
De nouvelles définitions des marqueurs inflammatoires anormaux aident également les médecins à prendre des décisions concernant l'hospitalisation et/ou l'administration d'antimicrobiens (1, 2, 3). La définition du risque élevé comprend les patients qui ont ce qui suit (1, 2, 3):
Anomalies du liquide céphalorachidien
Fièvre ≥ 38,0° C
CRP > 2 mg/dL (> 20 mg/L)
PCT > 0,5 ng/mL (> 0,5 mcg/L)
ANC > 4000/mcL (> 4 × 109/L) en association avec la PCT, ou > 5200/mcL (> 5,2 × 109/L) si la PCT n'est pas disponible
Références pour le diagnostic
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old [published correction appears in Pediatrics. 2021 Nov;148(5):]. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
2. Kuppermann N, Mahajan P, Dayan PS: Fever, Absolute Neutrophil Count, Procalcitonin, and the AAP Febrile Infant Guidelines. Pediatrics151(2):e2022059862, 2023. doi: 10.1542/peds.2022-059862
3. Yaeger JP, Richfield C, Schiller E, et al: Performance of AAP Clinical Practice Guideline for Febrile Infants at One Pediatric Hospital. Hosp Pediatr 13(3):e47-e50, 2023. doi: 10.1542/hpeds.2022-006820
Traitement
Antibiotiques (empiriquement, pour certains patients en attendant les résultats de la culture, ainsi que chez les patients dont les cultures sont positives)
Antipyrétiques pour l'inconfort
Une hydratation adéquate (en raison de l'augmentation des pertes dues à la fièvre et d'une possible anorexie); hydratation par voie orale si possible, sinon parentérale
L'enfant traité par des antibiotiques avant que la bactériémie ne soit confirmée par l'hémoculture semble moins susceptible de développer des infections focales, mais les données sont contradictoires. Cependant, du fait de la faible incidence globale de la bactériémie, de nombreux enfants recevraient un traitement inutile si tous ceux qui avaient été testés étaient empiriquement traités. Comme mentionné ci-dessus, la prise en charge varie en fonction de l'âge et d'autres facteurs cliniques.
Indépendamment de l'âge, tous les enfants sont réévalués dans les 24 heures, soit lors d'une nouvelle consultation, soit, pour les enfants sélectionnés en fonction de l'âge et des circonstances cliniques, par un appel téléphonique. En cas de fièvre persistante, d'hémocultures ou d'ECBU positifs, on pratiquera des cultures supplémentaires chez les patients qui n'ont déjà été traités et on hospitalisera le patient pour rechercher un éventuel sepsis et pour instituer une antibiothérapie parentérale. Si de nouveaux signes d'infection locale sont mis en évidence lors du réexamen, l'évaluation et le traitement sont dirigés par les résultats.
Enfants de 3 à 36 mois d'âge
Des antipyrétiques dosés en fonction du poids sont administrés. Les antibiotiques ne sont administrés que si les cultures sont positives. Pour l'infection des voies urinaires, les enfants apparaissant en bonne santé peuvent recevoir des antibiotiques pour une infection urinaire pédiatrique par voie orale en externe; d'autres (p. ex., ceux qui semblent plus malades, ceux chez qui un suivi adéquat n'est pas assuré) peuvent nécessiter une hospitalisation pour un traitement antibiotique par voie parentérale.
Enfants de < 3 mois d'âge
Les lignes directrices de l'American Academy of Pediatrics 2021 suggèrent que tous les nourrissons fébriles de 8 à 21 jours qui sont évalués pour une infection bactérienne invasive doivent être hospitalisés et recevoir des antimicrobiens parentéraux et que ceux qui ont des facteurs de risque d'infection par le virus herpes simplex (HSV) doivent recevoir de l'acyclovir parentéral également (1).
Les lignes directrices suggèrent qu'une ponction lombaire diagnostique et des hémocultures et des cultures d'urine doivent être effectuées et que les taux de marqueurs inflammatoires doivent être recherchés même en cas d'hospitalisation de routine.
Dans le cas des nourrissons âgés de 22 à 60 jours, les décisions concernant les soins hospitaliers par rapport aux soins à domicile et l'administration d'antimicrobiens ou la prise en charge de la grossesse sont basées sur des résultats anormaux des analyses d'urine, des marqueurs inflammatoires et, si effectuée, des résultats des ponctions lombaires.
Les lignes directrices cliniques actuelles continueront probablement à être ajustées en fonction de la probabilité des infections bactériennes invasives et de l'épidémiologie des causes des infections bactériennes invasives et au fur et à mesure que de plus en plus de données s'accumuleront sur les facteurs prédictifs des infections bactériennes invasives basées sur des associations de marqueurs cliniques et biologiques.
Référence pour le traitement
1. Pantell RH, Roberts KB, Adams WG, et al: Clinical Practice Guideline: Evaluation and Management of Well-Appearing Febrile Infants 8 to 60 Days Old. Pediatrics 148(2):e2021052228, 2021. doi: 10.1542/peds.2021-052228
Points clés
Les nourrissons fébriles et les jeunes enfants d'âge < 36 mois qui ont été vaccinés de manière appropriée par H. influenzae type b et les vaccins antipneumococciques conjugués et qui semblent en bon état général et n'avoir aucun foyer apparent d'infection, n'ont très probablement pas de bactériémie occulte ou d'infection bactérienne invasive (p. ex., sepsis, méningite).
Effectuer des hémocultures (2 prélèvements à partir de 2 sites distincts) pour diagnostiquer une bactériémie occulte chez les enfants fébriles sélectionnés.
Tous les nourrissons fébriles de < 36 mois d'âge doivent être évalués à la recherche d'une infection urinaire par un ECBU parce infection urinaire est à présent la cause la plus fréquente d'infections bactériennes invasives avec fièvre.
Les enfants d'apparence toxique (et peut-être tous les nourrissons fébriles de < 1 mois d'âge) doivent également subir des hémocultures et des cultures de liquide céphalorachidien et être hospitalisés pour une antibiothérapie empirique.
Chez les enfants de 3 mois à 36 mois qui ont une température ≥ 39° C et qui ont été vaccinés de manière appropriée, les examens autres que l'ECBU ne sont pas indiqués si leur état général est satisfaisant; d'autres doivent subir des examens qui sont fonction des signes cliniques et d'autres circonstances (p. ex., test viral rapide pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial et les entérovirus pendant les saisons appropriées).
Chez les nourrissons de < 3 mois d'âge avec une température ≥ 38° C, un bon aspect clinique n'exclut pas complètement une infection bactérienne invasive, de sorte que les examens, y compris l'analyse d'urine, la numération formule sanguine, les hémocultures de sang et les cultures d'urine, la ponction lombaire (en particulier chez les jeunes enfants), la protéine C réactive sérique et, si disponible, la procalcitonine sérique (et peut-être des tests viraux rapides pour le virus de la grippe, le virus respiratoire syncytial et l'entérovirus, ou un panel PCR) sont indiqués pour tous ceux qui appartiennent à cette tranche d'âge.
