Bronchiolite

La plupart des cas de bronchiolite sont provoqués par:

• Virus respiratoire syncytial (VRS)

• Rhinovirus

• Virus para-influenza type 3

Les virus influenza A et B, para-influenza de type 1 et 2, métapneumovirus humains et adénovirus et Mycoplasma pneumoniae sont moins fréquemment en cause.

Les facteurs de risque d'une maladie plus grave comprennent un âge plus jeune, l'âge gestationnel à la naissance (c'est-à-dire prématuré), un faible poids de naissance, les comorbidités (p. ex., maladie pulmonaire chronique), et l'exposition au tabac et à la fumée secondaire (1).

Le virus se propage des voies respiratoires supérieures vers les bronches de moyen et petit calibres et les bronchioles, entraînant une nécrose épithéliale et déclenchant une réponse inflammatoire. Dans le cas du VRS, l'infection et les dommages cellulaires surviennent lorsque le virus se lie aux cellules épithéliales ciliées des bronchioles et aux pneumocytes alvéolaires via les glycoprotéines de surface F et G (1). L'œdème et l'exsudat entraînent une obstruction, plus prononcée à l'expiration et aboutissent à une rétention d'air dans les alvéoles. L'obstruction complète et l'absorption de l'air piégé peuvent entraîner de multiples zones d'atélectasie, qui peut être aggravée par la respiration de concentrations d'oxygène inspiré élevées.

Généralement, un nourrisson atteint présente des symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures. Certains nourrissons ont une détresse respiratoire de plus en plus importante caractérisée par une tachypnée, un tirage intercostal et une toux sifflante ou sèche.

Les nourrissons < 2 mois et les nourrissons prématurés peuvent présenter initialement des épisodes récidivants d'apnée, suivis d'une résolution de l'apnée et de l'apparition d'une symptomatologie de bronchiolite plus caractéristique en 24 à 48 heures. Les signes de détresse respiratoire peuvent comprendre une cyanose périorale, des signes de lutte importants et un wheezing audible. La fièvre est habituelle mais pas toujours présente. Les nourrissons semblent initialement non toxiques et ne présentent pas de détresse au début de l'évolution de la maladie, malgré une tachypnée et un tirage, mais peuvent devenir de plus en plus léthargiques à mesure que l'infection progresse. L'hypoxémie est la règle chez les nourrissons les plus gravement atteints.

Une déshydratation peut s'installer du fait des vomissements et de l'anorexie. La fatigue aidant, la respiration peut devenir de plus en plus superficielle et inefficace, aboutissant à une acidose respiratoire. L'auscultation retrouve un wheezing, un allongement du temps expiratoire et souvent de fins crépitants.

Plus de la moitié des enfants de 3 à 18 mois ont une otite moyenne aiguë associée (1).

Audio

Wheezing (sibilances)

Audio

Crépitants

• Exclusion des autres causes

• Oxymétrie de pouls

• Radiographie thoracique pour les cas plus graves

• Dépistage du virus respiratoire syncytial (VRS) chez les enfants gravement malades à l'aide de tests antigéniques rapides ou de tests de diagnostic moléculaire.

Le diagnostic de bronchiolite est évoqué par l'anamnèse, les résultats de l'examen clinique et la survenue de la maladie dans un contexte épidémique (1). Les diagnostics différentiels doivent être éliminés.

Le nourrisson suspect de bronchiolite doit avoir une oxymétrie de pouls afin d'évaluer son oxygénation. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire pour les cas bénins avec des taux d'oxygène normaux, mais en cas d'hypoxémie et de détresse respiratoire aiguë, une radiographie thoracique étaye le diagnostic et montre généralement des poumons distendus, une dépression diaphragmatique et une accentuation des images hilaires. Des infiltrats dus à une atélectasie et/ou à une pneumonie à virus respiratoire syncytial peuvent être présents; la pneumonie à virus respiratoire syncytial (VRS) est relativement fréquente chez le nourrisson atteint de bronchiolite à virus respiratoire syncytial.

Le test antigénique rapide ou le test d'amplification des acides nucléiques du VRS (test d'amplification des acides nucléiques, disponible sous forme de tests PCR uniques ou multiplexes) peut être effectué sur des lavages, des aspirations ou des écouvillonnages nasaux; il est diagnostique mais n'est généralement pas recommandé pour la bronchiolite non compliquée (1, 2). Des tests de dépistage du VRS peuvent être réservés aux patients souffrant d'une maladie assez grave pour nécessiter une hospitalisation parce qu'ils peuvent guider l'isolement et les décisions d'attribution du lit. Les sensibilités et les spécificités des méthodes de dépistage disponibles sont élevées (> 80 et 90% pour le test antigénique rapide et > 90% et jusqu'à 99% pour le test d'amplification des acides nucléiques) (2). Les autres examens de laboratoire ne sont pas spécifiques et ne sont pas systématiquement indiqués.

• Traitement de support

• Supplémentation en oxygène selon les besoins

• Hydratation IV selon les besoins

• Parfois les bronchodilatateurs

Le traitement de la bronchiolite est habituellement un traitement de support et la plupart des enfants peuvent être pris en charge à domicile avec des mesures d'hydratation et de confort (1). Les patients à risque de développer une maladie grave doivent être hospitalisés.

Les indications d'hospitalisation comprennent (2):

• Accélération de la détresse respiratoire

• Hypoxie (en particulier si la saturation initiale en oxygène était < 90%)

• Apnée à l'anamnèse

• Aspect malade (p. ex., cyanose, léthargie, fatigue)

• Apports oraux insuffisants ou déshydratation

Une autre considération en faveur de l'hospitalisation est un âge < 2 mois (2). De plus, l'enfant porteur d'anomalies sous-jacentes, telles qu'une cardiopathie, un déficit immunitaire ou une maladie pulmonaire chronique (p. ex., dysplasie bronchopulmonaire), qui l'expose à un risque accru de maladie grave ou compliquée, doit également être envisagé pour une hospitalisation.

Chez l'enfant hospitalisé, une oxygénothérapie à 30 à 40% d'oxygène apportés par canule nasale, sous tente ou masque facial est habituellement suffisante pour maintenir une saturation en oxygène adéquate > 90%. L'intubation endotrachéale est indiquée en cas d'apnée grave et récidivante, d'hypoxémie réfractaire à l'oxygénothérapie ou d'hypercapnie (rétention de CO2) ou encore si l'enfant ne peut éliminer ses sécrétions bronchiques. Le traitement par canule nasale à haut débit et/ou le traitement par ventilation en pression positive continue, sont souvent utilisés pour éviter l'intubation chez les patients à risque d'insuffisance respiratoire.

L'hydratation est maintenue par l'apport fréquent de petites quantités de liquides par voie orale. Chez l'enfant plus gravement atteint, l'apport liquidien doit se faire initialement en IV et l'importance de l'hydratation doit être contrôlée par la diurèse et la densité spécifique du prélèvement urinaire ainsi que par l'ionogramme.

Les bronchodilatateurs ne sont pas systématiquement efficaces, mais un nombre substantiel d'enfants peut y répondre par une amélioration à court terme. Ceci est particulièrement vrai chez le nourrisson qui a des antécédents de wheezing. Il n'a pas été prouvé que l'utilisation de bronchodilatateurs diminuait le nombre d'admissions à l'hôpital ou en unité de soins intensifs, le nombre de retours aux urgences, ou les taux de ventilation (3).

Les glucocorticoïdes inhalés ou systémiques ne sont pas recommandés lors d'un premier épisode de bronchiolite. Le traitement par glucocorticoïdes est raisonnable chez les patients de > 12 mois présentant des épisodes récurrents de sibilances, en particulier s'il existe une préoccupation clinique d'asthme, car il peut y avoir un chevauchement entre les symptômes cliniques de la bronchiolite et une exacerbation de l'asthme induite par un virus.

La ribavirine, un médicament antiviral actif in vitro contre le virus respiratoire syncytial (VRS), la grippe et la rougeole, ne s'est pas révélée bénéfique lorsqu'elle est administrée aux patients présentant une infection VRS non compliquée (4), et son utilisation systématique dans le traitement de la bronchiolite à VRS n'est pas recommandée. Cependant, l'utilisation de la ribavirine pourrait avoir un rôle chez les enfants immunodéprimés présentant une infection sévère à VRS (voir Traitement du VRS).

Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans le traitement de la bronchiolite sévère sauf en cas d'infection bactérienne secondaire (une séquelle rare).

L'approche de la prévention du VRS est discutée séparément (voir Prévention du VRS pour les indications).

Le pronostic de la bronchiolite est généralement excellent. La plupart des enfants guérissent en 3 à 5 jours sans séquelles, bien que le wheezing et la toux puissent continuer pendant 2 à 4 semaines. Aux États-Unis, la mortalité est < 0,1% lorsque les soins médicaux sont opportuns et adéquats (1). Les taux de mortalité sont plus élevés chez les enfants vivant dans des régions du monde aux ressources limitées (2).

Une incidence accrue d'asthme est suspectée chez les enfants qui ont eu une bronchiolite au cours de la petite enfance, mais cette association est controversée parce que les enfants qui développent plus tard un asthme peuvent être plus sévèrement affectés par le virus respiratoire syncytial (VRS) et donc plus susceptibles de consulter un médecin.