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COVID-19

(Coronavirus Disease 2019; COVID)

Par

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Dernière révision totale févr. 2022| Dernière modification du contenu avr. 2022
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Ressources du sujet

Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2.

COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan, en Chine et s'est depuis largement répandu dans le monde. Pour des informations actuelles sur le nombre de cas et de décès, voir Centers for Disease Control and Prevention (CDC): COVID Data Tracker et the WHO Coronavirus (COVID-19) Dashboard.

Les déterminants sociaux de la santé (conditions dans les régions où les personnes naissent, vivent, apprennent, travaillent et jouent) ont un impact sur un large éventail de risques et de résultats en ce qui concerne la santé, tels que l'exposition à une infection par le SARS-CoV-2, le COVID-19 sévère et la mort, ainsi que l'accès aux tests, à la vaccination et au traitement (voir CDC: Risk for COVID-19 Infection, Hospitalization, and Death By Race/Ethnicity). Aux États-Unis, les cas de COVID-19, d'hospitalisation et de mortalité sont plus élevés dans certains groupes raciaux et ethniques minoritaires, dont les Noirs, les Hispaniques ou les Latinos, les Amérindiens et les indigènes de l'Alaska.

Transmission du COVID-19

Le virus SARS-CoV-2 se propage par contact rapproché, principalement par l'intermédiaire de gouttelettes respiratoires produites lorsqu'une personne infectée tousse, éternue, chante, fait de l'exercice ou parle. La propagation a lieu par de grandes gouttelettes respiratoires qui peuvent parcourir de courtes distances et atterrir directement sur les muqueuses ou par des aérosols de petites particules respiratoires qui peuvent persister dans l'air pendant plusieurs heures et parcourir de plus longues distances (> 2 m) avant d'être inhalées. La propagation du virus peut également se produire par contact avec des surfaces contaminées (fomites) par des sécrétions respiratoires, lorsqu'un sujet touche une surface contaminée puis touche une muqueuse du visage (yeux, nez, bouche). Il est connu que les patients asymptomatiques et symptomatiques peuvent transmettre le virus, ce qui rend difficile le contrôle de la propagation.

Une personne est très contagieuse pendant les quelques jours précédant et suivant l'apparition des symptômes, moment où la charge virale dans les sécrétions respiratoires est la plus élevée. Le virus SRAS-CoV-2 se transmet facilement entre les personnes. Le risque de transmission est directement lié à la quantité de virus à laquelle une personne est exposée. En général, plus l'interaction avec une personne infectée est étroite et longue, plus le risque de transmission du virus est élevé.

Des facteurs tels que la distance par rapport à une personne infectée, le nombre de personnes infectées dans la pièce, le temps passé avec les personnes infectées, la dimension de l'espace aérien, l'activité génératrice d'aérosol (p. ex., chanter, crier ou faire de l'exercice), la ventilation, et la direction et la vitesse du flux d'air peuvent contribuer à ce risque. Les variantes Delta et Omicron du virus du SRAS-CoV-2 sont plus facilement transmises que les variantes antérieures (voir CDC: Delta Variant: What We Know About the Science et CDC: Omicron Variant: What You Need to Know).

Le 30 novembre 2021, les États-Unis ont désigné Omicron comme Variant of Concern (variant inquiétant). Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont collaboré avec des partenaires de santé publique pour en apprendre davantage sur Omicron.

Les situation et événements de super-contage ont joué un rôle important dans l'épidémie de SARS-CoV Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) Les coronavirus sont des virus à ARN enveloppés qui provoquent des maladies respiratoires de gravité variable, du rhume à la pneumonie fatale. De nombreux coronavirus, découverts pour la première... en apprendre davantage de 2003 et ont également un rôle majeur dans l'épidémie actuelle de COVID-19. Les situations de super-contage sont celles dans lesquelles un petit nombre de cas induit une grande proportion de la transmission de la maladie. Ceci est probablement dû à une association de facteurs biologiques, environnementaux et comportementaux.

Les situations à haut risque de transmission comprennent les établissements de vie collectifs (p. ex., maisons de retraite, établissements de soins de longue durée, pensionnats, prisons, navires) ainsi que les environnements surpeuplés et mal ventilés tels que les services religieux en intérieur, les gymnases, les bars, les discothèques, les restaurants en intérieur, et les installations de conditionnement de la viande. De telles situations comprennent une densité de population élevée et souvent des difficultés à maintenir les précautions d'évitement. Les résidents des maisons de retraite sont également à risque élevé de maladie grave en raison de l'âge et de troubles médicaux sous-jacents.

Quarantaine et isolement

Des mesures de quarantaine et d'isolement sont appliquées pour tenter de limiter la propagation locale, régionale et mondiale de cette épidémie. (Voir aussi CDC: Quarantine and Isolation.)

La quarantaine est destinée à séparer et à restreindre la circulation des personnes qui ont eu un "contact rapproché" avec une personne contagieuse afin qu'elles n'infectent pas d'autres personnes.

  • Un contact rapproché correspond à se trouver à 2 m d'une personne infectée par le SRAS-CoV-2 pendant un total de 15 minutes ou plus sur une période de 24 heures. Un sujet infecté peut propager l'infection 2 jours avant le début des symptômes ou avant un test positif, si elle est asymptomatique.

  • Dans le cas des élèves de maternelle jusqu'à la 12e année de scolarité dans une salle de classe intérieure ou extérieure dans laquelle les masques ont été portés correctement et de manière constante, le contact rapproché est défini comme une distance inférieure ou égale à 1 m par rapport à un sujet infecté (voir CDC: Close Contact [contact rapproché]).

La quarantaine commence le jour du contact rapproché, qui est considéré comme le jour 0 (le comptage des jours de quarantaine commence le jour 1). Les personnes dont la vaccination contre le COVID-19 n'est pas à jour doivent être placés en quarantaine jusqu'au 5e jour et porter un masque bien ajusté jusqu'au 10e jour. Si la quarantaine n'est pas réalisable, le sujet doit porter un masque bien ajusté et en permanence en présence d'autres personnes jusqu'au 10e jour.

Les sujets suivants qui ont été en contact rapproché avec une personne infectée ne doivent pas être placés en quarantaine, mais doivent porter un masque bien ajusté jusqu'au jour 10:

  • Les sujets qui sont à jour pour les vaccinations contre le COVID-19

  • Les sujets qui ont eu une infection par le COVID-19 (confirmée par un test viral du SARS-CoV-2 positif) au cours des 90 jours précédant l'exposition

Une personne exposée, même si elle est asymptomatique et quel que soit le statut vaccinal, doit bénéficier d'un test viral SRAS-CoV-2 5 à 7 jours après l'exposition.

En cas de symptômes, la personne exposée doit immédiatement s'isoler jusqu'à ce qu'un test négatif confirme que les symptômes ne sont pas attribuables au COVID-19.

L'isolement consiste à séparer les sujets qui ont un COVID-19 confirmé ou suspecté de ceux qui n'ont pas de COVID-19. Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande l'isolement en cas de symptômes de COVID-19 et/ou de test viral SARS-CoV-2 positif. Les sujets en isolement doivent rester à la maison et être séparés d'autres personnes ou porter un masque bien ajusté en cas de besoin de contact avec d'autres personnes à la maison.

L'isolement doit commencer le jour de l'apparition des symptômes ou de celui d' untest viral positif, qui est considéré comme le jour 0 (le comptage des jours d'isolement commence le jour 1) et dure au moins jusqu'au jour 5.

  • Les sujets peuvent sortir de l'isolement au 6e jour s'ils sont asymptomatiques ou si leurs symptômes disparaissent (p. ex., deviennent apyrétiques pendant ≥ 24 heures sans traitement antipyrétique; ou que d'autres symptômes s'améliorent). Ils doivent porter un masque bien ajusté jusqu'au 10e jour lorsqu'ils sont proches d'autres personnes.

  • Si une personne peut bénéficier d'un test antigénique, le test peut être effectué à partir du 5e jour de la période d'isolement. Si le résultat du test est positif, l'isolement doit se poursuivre jusqu'au 10e jour. Si le résultat du test est négatif et que les critères cliniques ont été remplis, l'isolement peut être interrompu, mais un masque bien ajusté doit être porté en présence d'autres personnes à la maison et dans tous les autres endroits jusqu'au 10e jour.

  • Les sujets qui étaient gravement malades doivent s'isoler jusqu'au 10e jour au moins.

Symptomatologie du COVID-19

La gravité et la constellation des symptômes de COVID-19 sont variables. Certains ont peu ou pas de symptômes et certains tombent gravement malades et meurent. Les symptômes peuvent comprendre

  • Fièvre

  • Toux

  • Maux de gorge

  • Congestion ou écoulement nasal

  • Essoufflement ou difficultés respiratoires

  • Frissons ou tremblements répétés avec des frissons

  • Perte récente de l'odorat ou du goût

  • Fatigue

  • Douleurs musculaires

  • Céphalées

  • Nausées ou vomissements

  • Diarrhée

La période d'incubation (c'est-à-dire, le temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes) varie de 2 à 14 jours, avec une médiane estimée à seulement 2 à 4 jours dans le cas du variant Omicron. De nombreux sujets infectés (probablement jusqu'à 80%) n'ont pas de symptômes ou de maladie modérée; cela dépend du variant. Le risque de maladie grave et de décès en cas de COVID-19 augmente avec l'âge, le tabagisme et chez les sujets présentant d'autres troubles médicaux graves, tels qu'un cancer, une maladie cardiaque, pulmonaire, rénale ou hépatique, un diabète, une immunodépression, une drépanocytose ou une obésité (voir CDC: Symptoms of COVID-19 et Different Groups of People at Increased Risk for Severe Illness). La vaccination Vaccination contre le COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage abaisse considérablement le risque de maladie grave dans tous les groupes d'âge; des taux de vaccination plus faibles dans les groupes d'âge plus jeunes ont eu pour effet de modifier l'âge des patients hospitalisés (voir CDC: COVID Data Tracker). La maladie grave est caractérisée par une dyspnée, une hypoxie et une atteinte pulmonaire étendue à l'imagerie. Elle peut évoluer vers une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation mécanique Revue générale de la ventilation artificielle La ventilation mécanique peut être Non invasive, utilisant divers types de masques faciaux Invasive, utilisant l' intubation endotrachéale Le choix et l'utilisation des techniques appropriées... en apprendre davantage , un choc, une défaillance multiviscérale et la mort.

Bien que l'on estime que l'infection par les coronavirus puisse conférer un certain degré d'immunité à la réinfection, la durée et l'efficacité de l'immunité après COVID-19 restent inconnues. Les chercheurs ont retrouvé des anticorps neutralisants chez la plupart des patients après une infection par le SRAS-CoV-2, mais ces titres d'anticorps diminuent au fil du temps. Une réinfection par des souches génétiquement différentes du SRAS-CoV-2 a été observée. Ceci est plus susceptible de se produire > 3 mois après l'infection initiale, mais peut être évoqué si les symptômes réapparaissent dès 45 jours après l'infection initiale. Des preuves en augmentation sont en faveur du fait que le variant Omicron a un potentiel accru de réinfection, avec une évasion immunitaire et une immunité décroissante comme explications potentielles. Les symptômes associés à la réinfection sont similaires ou plus bénins que ceux des infections initiales.

Un syndrome inflammatoire post-infectieux appelé syndrome inflammatoire multisystémique (MIS-C pour multisystem inflammatory syndrome) a été observé comme une complication rare de l'infection par le SRAS-CoV-2. Il a des caractéristiques similaires à celles d'une maladie de Kawasaki Maladie de Kawasaki La maladie de Kawasaki est une vascularite, impliquant parfois des artères coronaires, qui tend à se produire chez les nourrissons et les enfants âgés de 1 à 8 ans. Elle est caractérisée par... en apprendre davantage Maladie de Kawasaki ou à celles d'un syndrome de choc toxique Syndrome de choc toxique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage Syndrome de choc toxique . Les enfants atteints de syndrome mitochondrial MIS-C présentent le plus souvent une fièvre, une tachycardie, des signes d'inflammation systémique et une atteinte multisystémique (p. ex., cardiaque, gastro-intestinale, rénale) 2 à 6 mois après une infection généralement légère ou même asymptomatique par le SRAS-CoV-2. Les cas répondant aux critères suivants doivent être signalés aux services de santé locaux, des États ou des territoires en tant que suspicion de syndrome MIS-C: individus de < 21 ans avec fièvre durant > 24 heures, signes biologiques d'inflammation, signes d'atteinte multisystémique sévère (≥ 2 organes) nécessitant une hospitalisation et une association sur des critères biologiques ou épidémiologiques avec une infection récente par le SRAS-CoV-2 ( 1 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). La vaccination semble très protectrice contre le développement du MIS-C ( 2 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). Un syndrome inflammatoire multisystémique similaire chez l'adulte jeune et d'âge moyen (MIS-A) a également été rapporté ( 3 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ).

Résolution des symptômes

Chez la plupart des patients, les symptômes disparaissent en environ une semaine. Cependant, certains patients se détériorent cliniquement au bout d'une semaine et évoluent vers une maladie grave, dont un SDRA Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est la conséquence d'une hypoxémie artérielle grave réfractaire à l'apport d'oxygène. Elle est provoquée par un shunt intrapulmonaire du sang résultant... en apprendre davantage Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) . Même les patients qui ont une maladie modérée peuvent avoir des symptômes persistants, dont une dyspnée, une toux et une sensation de malaise, qui peuvent durer des semaines, voire des mois. Une maladie prolongée semble être plus fréquente en cas de maladie grave. Les tests PCR viraux chez les patients peuvent rester positifs pendant au moins 3 mois, indépendamment des symptômes. Cependant, même les patients qui présentent des symptômes persistants ne sont généralement pas considérés comme infectieux, car le virus est rarement, voire jamais, mis en culture à partir des voies respiratoires supérieures des patients après 10 jours de maladie.

Le COVID-19 peut également être associé à des séquelles à long terme survenant après une maladie aiguë ( 4 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ); les symptômes peuvent persister pendant des mois. Ce qui a été désigné sous de nombreux noms, dont COVID long et syndrome ou affection COVID-19 post-aigus et est estimé avoir une incidence de 25 à 50% de tous les patients dans certaines enquêtes américaines. Une fatigue, une faiblesse, une douleur, des myalgies, une dyspnée et des troubles cognitifs sont fréquemment rapportés. Les facteurs de risque de séquelles à long terme peuvent comprendre une présentation plus sévère de la maladie, un âge avancé, le sexe féminin et une maladie pulmonaire préexistante. Une définition internationale de ces cas a récemment été établie pour faciliter le diagnostic et des recherches approfondies sur cette maladie ( 5 Références pour la symptomatologie Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ).

Références pour la symptomatologie

  • 1. Belay ED, Abrams J, Oster ME, et al: Trends in geographic and temporal distribution of US children with multisystem inflammatory syndrome during the COVID-19 pandemic. JAMA Pediatr 175(8):837-845, 2021. doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.0630. PMID: 33821923; PMCID: PMC8025123.

  • 2. Zambrano LD, Newhams MM, Olson SM, et al: Effectiveness of BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) mRNA vaccination against multisystem inflammatory syndrome in children among persons aged 12–18 years — United States, July–December 2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71:52–58, 2022. doi: http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.mm7102e1external icon

  • 3. Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al: Case series of multisystem inflammatory syndrome in adults associated with SARS-CoV-2 infection — United Kingdom and United States, March–August 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 69:1450–1456, 2020. doi: 10.15585/mmwr.mm6940e1

  • 4. Nalbandian A, Sehgal K, Gupta A, et al: Post-acute COVID-19 syndrome. Nat Med. 27(4):601-615, 2021. doi: 10.1038/s41591-021-01283-z. Epub 2021 Mar 22. PMID: 33753937.

  • 5. Soriano JB, Murthy S, Marshall JC, et al: WHO Clinical Case Definition Working Group on Post-COVID-19 Condition. A clinical case definition of post-COVID-19 condition by a Delphi consensus. Lancet Infect Dis S1473-3099(21)00703-9, 2021. doi: 10.1016/S1473-3099(21)00703-9. Epub ahead of print. PMID: 34951953; PMCID: PMC8691845.

Diagnostic du COVID-19

  • Tests par reverse transcriptase-PCR (RT-PCR) ou autres tests basés sur l'amplification des acides nucléiques sur les sécrétions des voies respiratoires hautes et basses

  • Test antigénique sur les sécrétions des voies respiratoires supérieures

Les sujets suivants doivent être testés à la recherche du COVID-19:

Les sujets qui ont pris part à des activités qui les exposent à un risque plus élevé de COVID-19, telles qu'assister à de grands rassemblements ou se trouver dans des environnements denses sans port correct du masque, peuvent également vouloir être testés.

Les tests au lit du malade et à domicile peuvent fournir des résultats rapides. Ce qui peut être important pour identifier les cas asymptomatiques et interrompre la transmission du SRAS-CoV-2. Ces tests peuvent faire partie d'une procédure de dépistage de routine/systématique dans les écoles, sur les lieux de travail ou dans d'autres contextes, en particulier lorsque les niveaux de transmission dans la communauté sont élevés (voir CDC: Overview of Testing for SARS-CoV-2).

Les tests diagnostiques du COVID-19 sont disponibles dans les laboratoires et les sites publics et peuvent également être effectués à domicile. Le choix du type de test diagnostique et son interprétation doivent dépendre de la probabilité que la personne soit atteinte par le COVID-19, ce qui est fonction de la prévalence du SRAS-CoV-2 dans la population et de la symptomatologie ou de contacts rapprochés avec le COVID-19. La RT-PCR a la sensibilité et la spécificité la plus élevée; c'est le test initial préféré pour le COVID-19, en particulier chez les sujets présentant une symptomatologie de COVID-19 ou une exposition rapprochée à un sujet atteint du COVID-19. D'autres plates-formes de test d'amplification des acides nucléiques sont généralement un peu moins sensibles que la RT-PCR.

Les tests de détection de l'antigène au lit du malade ou à domicile sont moins sensibles que les tests d'amplification des acides nucléiques, en particulier au début de l'infection lorsque la charge virale peut être basse. Par conséquent, il peut être nécessaire de confirmer certains résultats de tests antigéniques (p. ex., un test négatif chez une personne présentant des symptômes) par une RT-PCR ou un autre test d'amplification des acides nucléiques. De nombreux kits de tests de détection de l'Ag recommandent également de répéter le test en série sur plusieurs jours pour augmenter la probabilité de détecter une infection. Certains tests peuvent ne pas détecter la variante Omicron (voir FDA: SARS-CoV-2 Viral Mutations: Impact on COVID-19 Tests).

Les types de prélèvements appropriés pour les tests diagnostiques du COVID-19 sont le nasopharynx, l'oropharyngien, les cornets médians, la partie antérieure des narines et la salive. Ceux-ci peuvent être recueillis par un professionnel de santé ou auto-collectés, à l'exception des prélèvements nasopharyngés, qui ne doivent être recueillis que par un praticien correctement formé et accrédité. Le prélèvement optimal pour le variant Omicron n'a pas encore été déterminé.

Se reporter aux instructions de prélèvement pour le laboratoire ou aux instructions de la notice du kit de test, car toutes les plates-formes et laboratoires de test peuvent ne pas être en mesure de tester tous les types d'échantillons. Pour les prélèvements nasopharyngés et oropharyngés, utiliser uniquement des écouvillons en fibres synthétiques avec des tiges en plastique ou métalliques. Ne pas utiliser des écouvillons à l'alginate de calcium ou des écouvillons en bois, car ils peuvent contenir des substances qui inactivent certains virus et inhibent les tests PCR. Les écouvillons doivent être placés immédiatement dans un tube de transport stérile contenant 2 à 3 mL de milieu de transport viral, de milieu de transport Amies ou de sérum physiologique stérile, à moins d'utiliser un test conçu pour analyser directement le prélèvement, tel qu'un test au lit du malade. Il faut maintenir un contrôle approprié de l'infection lors de la collecte des échantillons.

Pour des raisons de biosécurité, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande que les institutions locales ne tentent pas d'isoler le virus en culture cellulaire ou de caractériser initialement les agents viraux chez les patients suspectés d'avoir une infection à COVID-19.

Les résultats positifs obtenus en laboratoire ou dans un établissement de soins sont transmis aux services de santé locaux et de l'État. Certains services de santé locaux utilisent également des systèmes de déclaration des résultats positifs à domicile.

NOTE: les tests sérologiques, ou par anticorps, ne doivent pas être utilisés pour diagnostiquer la maladie aiguë à COVID-19 parce que les anticorps ne deviennent le plus souvent détectables que 1 à 3 semaines après le début des symptômes. Il existe 2 types différents de tests anticorps. L'un détecte un anticorps qui cible l'antigène nucléocapside du SARS-CoV-2, qui est utilisé pour diagnostiquer une infection antérieure par COVID-19. L'autre type de test anticorps détecte les anticorps dirigés contre l'antigène spike et est utilisé pour évaluer la réponse immunologique à la vaccination contre le COVID-19 (voir CDC: Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing).

Les examens de laboratoire de routine en cas de maladie grave comprennent une lymphopénie ainsi que des signes moins spécifiques tels que des taux élevés d'aminotransaminase (ALT, AST), des taux élevés de lactate déshydrogénase (LDH), de D-dimère, de ferritine et de marqueurs inflammatoires tels que C-reactive protéine.

L'imagerie thoracique peut être normale en cas de maladie modérée et s'aggraver avec la sévérité de la maladie. Les signes typiques sont compatibles avec une pneumonie virale et comprennent des opacités en verre dépoli et une consolidation à la rx ou à la TDM du thorax. L'imagerie thoracique n'est pas recommandée comme outil de dépistage systématique du COVID-19.

Traitement du COVID-19

  • Soins de support

  • Parfois, en cas de maladie légère à modérée à haut risque de maladie grave: nirmatrelvir en association avec le ritonavir; molnupiravir; anticorps monoclonaux neutralisants; remdesivir (traitement de courte durée)

  • En cas de maladie grave: remdesivir; dexaméthasone; immunomodulateurs

Le traitement du COVID-19 dépend de la gravité de la maladie et de la probabilité que le patient développe une maladie grave. Il s'agit d'un sujet en évolution rapide avec de nouvelles publications continuelles (voir National Institutes of Health (NIH) COVID-19 Treatment Guidelines et Infectious Diseases Society of America (IDSA) Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19). Les définitions de sévérité du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) sont les suivantes:

  • Maladie légère: les patients qui ont des signes et des symptômes de COVID-19 (p. ex., fièvre, toux, mal de gorge, sensation de malaise, céphalée, douleur musculaire) mais sans dyspnée ou imagerie thoracique anormale

  • Maladie modérée: les patients qui ont des signes de maladie des voies respiratoires inférieures par évaluation clinique ou imagerie, et une saturation en oxygène (SpO2) ≥ 94% en air ambiant au niveau de la mer

  • Maladie sévère: les patients qui ont une fréquence respiratoire > 30/min, une SpO2 < 94% en air ambiant au niveau de la mer (ou, chez les patients présentant une hypoxémie chronique, une diminution > 3% par rapport à la valeur de base), un rapport de la pression partielle de l'oxygène artérielle sur la fraction d'oxygène inspiré (PaO2/FiO2) < 300 mmHg, ou des infiltrats pulmonaires > 50%

  • Maladie critique: les patients qui ont une insuffisance respiratoire, un choc septique et/ou un dysfonctionnement de plusieurs organes

Traitement en cas de COVID-19 léger à modéré chez des patients qui présentent un risque élevé d'évolution vers une maladie grave

Ces traitements sont destinés aux patients présentant un COVID-19 léger à modéré, ambulatoires ou hospitalisés, pour des raisons autres que COVID-19; les options thérapeutiques (autres que le remdesivir) n'ont pas été étudiées chez les patients hospitalisés pour COVID-19.

L'efficacité de certains médicaments antiviraux et anticorps monoclonaux contre des variants circulant localement est prise en compte dans les décisions thérapeutiques (voir OpenData Portal: database of in vitro therapeutic activity against SARS-CoV-2 variants). Les options de traitement sont listées par ordre de préférence en fonction des données actuellement disponibles et des variants du SRAS-CoV-2 circulants. Le choix du traitement doit être basé sur la disponibilité du médicament, les infrastructures d'administration du médicament et les facteurs spécifiques du patient qui comprennent la durée des symptômes, les interactions médicamenteuses et les insuffisances hépatique et rénale potentielles. Il n'existe pas de données concernant les traitements d'association des thérapies actuellement disponibles; par conséquent, un seul médicament devra être administré.

Les limites d'approvisionnement et les contraintes d'administration peuvent obliger les médecins à donner la priorité aux patients qui sont susceptibles d'en bénéficier le plus (p. ex., prévention de l'hospitalisation et de la mort). Ces contraintes peuvent comprendre le fait que les patients soient infectés plutôt qu'exposés et non vaccinés, qu'ils soient incomplètement vaccinés ou vaccinés mais supposés ne pas avoir une réponse immunitaire adéquate en raison de pathologies immunodéprimantes.

Le nirmatrelvir, un médicament antiviral oral, administré en association avec le ritonavir (sous la forme d'une association appelée Paxlovid), a reçu l'autorisation d'utilisation d'urgence de l'US Food and Drug Administration (FDA) pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez l'adulte et l'adolescent (de ≥ 12 ans pesant ≥ 40 kg) dont les résultats aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 positifs et qui sont à risque élevé de progression vers un COVID-19 grave, dont une hospitalisation ou la mort. L'association de nirmatrelvir et de ritonavir doit être débutée dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet.)

Le nirmatrelvir inhibe une protéine du SRAS-CoV-2, ce qui bloque la réplication du virus (un inhibiteur de protéase) et est utilisé en association avec le ritonavir (un autre inhibiteur de protéase utilisé dans le traitement du VIH), qui ralentit le métabolisme du nirmatrelvir, ce qui augmente sa rémanence dans l'organisme et à des concentrations plus élevées. La posologie est de 2 comprimés à 150 mg de nirmatrelvir et un comprimé à 100 mg de ritonavir pris ensemble par voie orale 2 fois/jour pendant 5 jours. Ce traitement n'est pas autorisé pendant plus de 5 jours consécutifs.

L'association nirmatrelvir/ritonavir a été étudiée dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, de 2246 adultes symptomatiques non hospitalisés âgés de ≥ 18 ans ayant un facteur de risque connu d'évolution vers une maladie grave ou un âge ≥ 60 ans indépendamment de pathologies médicales connues. Tous les patients n'avaient pas reçu de vaccin contre le COVID-19, n'avaient pas été précédemment infectés par le COVID-19 et avaient un diagnostic confirmé en laboratoire d'infection par le SRAS-CoV-2. L'association nirmatrelvir/ritonavir a permis de réduire la proportion de patients hospitalisés ou la proportion de décès pour cause de COVID-19 de 88%, quelle qu'en soit la cause, jusqu'au 28e jour, par rapport au placebo (RR [risque relatif]: 0,12; IC à 95% [intervalle de confiance] 0,05, 0,25).

Les effets secondaires possibles de l'association nirmatrelvir/ritonavir comprennent une altération du goût, une diarrhée, une hypertension artérielle et des douleurs musculaires. L'utilisation du médicament chez les sujets qui ont une infection à VIH-1 non contrôlée ou non diagnostiquée peut entraîner une résistance aux médicaments anti-VIH-1. L'association nirmatrelvir/ritonavir peut provoquer des lésions hépatiques, il faut donc être prudent en cas de maladie hépatique préexistante, d'anomalies des enzymes hépatiques ou d'hépatite. Le médicament n'est pas recommandé en cas d'insuffisance hépatique ou rénale sévères.

Le médicament d'association nirmatrelvir/ritonavir a une variété d'interactions médicamenteuses graves connues; les médicaments concomitants doivent être dépistés avant le début du traitement. Pour une liste complète de ces interactions médicamenteuses, voir FDA EUA Fact Sheet.

Trois anticorps monoclonaux neutralisants anti-SARS-CoV-2 (mAb) (bamlanivimab plus etesevimab, casirivimab plus imdevimab, sotrovimab) ont reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de la FDA (EUA) en traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés et chez les patients pédiatriques (limitation à un âge ≥ 12 ans et à un poids ≥ 40 kg dans le cas du casirivimab plus l'imdevimab et du sotrovimab) à risque élevé d'évolution vers une maladie grave (dont les sujets de ≥ 65 ans ou qui ont certaines pathologies chroniques). Il a été démontré que ces anticorps monoclonaux antiviraux réduisaient le risque d'hospitalisation ou de décès de 70 à 85% par rapport au placebo dans des essais cliniques randomisés. Cependant, seul le sotrovimab est actuellement recommandé aux États-Unis en raison de la forte prévalence du variant Omicron dans le pays et de l'inefficacité des autres anticorps monoclonaux contre ce variant.

Le sotrovimab est administré en une seule perfusion IV de 500 mg. Il doit être administré dès que possible et dans les 10 jours suivant l'apparition des symptômes (voir FDA EUA Fact Sheet for Sotrovimab).

Le sotrovimab a été étudié dans un essai contrôlé randomisé de 583 adultes non hospitalisés (> 18 ans) présentant un COVID-19 léger à modéré à haut risque d'évolution vers une maladie grave. Parmi les patients qui ont reçu du sotrovimab, 1% (3 sur 291) ont été hospitalisés > 24 heures ou sont décédés, contre 7% (21 sur 292) de ceux qui ont reçu le placebo. Ceci a entraîné une réduction de 6% du risque absolu et une réduction de 85% du risque relatif d'hospitalisation ou de décès ( 1 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ).

Un cycle de traitement de 3 jours de remdesivir peut être administré en cas de maladie légère à modérée. Le remdesivir est actuellement approuvé par la FDA chez les patients hospitalisés; il s'agit d'une utilisation off-label (non indiquée dans l'AMM) (voir plus loin pour plus de détails sur les médicaments). Il doit être débuté dès que possible et dans les 7 jours suivant l'apparition des symptômes. Le remdesivir a été étudié dans cette indication dans un essai contrôlé randomisé de 562 patients non vaccinés à haut risque de progression vers une maladie grave. Le remdesivir administré consécutivement pendant 3 jours au cours des 7 jours suivant l'apparition des symptômes a induit une réduction relative de 87% des hospitalisations ou des morts et une réduction des consultations médicales (HR [risk ratio]: 0,19) à 28 jours, par rapport au placebo ( 2 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ).

Le molnupiravir a reçu une autorisation d'utilisation d'urgence (emergency use authorization, EUA) de la FDA pour le traitement du COVID-19 léger à modéré chez les adultes non hospitalisés de ≥ 18 ans qui ont des résultats positifs aux tests viraux directs du SRAS-CoV-2 et qui sont à haut risque de progression vers une maladie grave, dont une hospitalisation ou la mort et pour qui les alternatives thérapeutiques contre le COVID-19 autorisées par la FDA ne sont pas accessibles ou cliniquement appropriées. Le molnupiravir doit être débuté dès que possible après le diagnostic de COVID-19 et dans les 5 jours suivant l'apparition des symptômes. (Voir aussi the FDA EUA Factsheet for Molnupiravir.)

Le molnupiravir est un médicament antiviral oral qui agit en introduisant des erreurs dans le code génétique du virus SARS-CoV-2, ce qui empêche le virus de se répliquer. Le molnupiravir est administré sous forme de 4 gélules de 200 mg prises oralement toutes les 12 heures pendant 5 jours. L'utilisation du molnupiravir n'est pas autorisée pendant plus de 5 jours consécutifs. Le molnupiravir peut avoir un effet sur l'émergence de nouveaux variants du SRAS-CoV-2 en se basant sur une préoccupation théorique; cependant, le risque est considéré comme faible en se basant sur les données de génotoxicité disponibles et la durée limitée du cycle de traitement de 5 jours.

Le molnupiravir a été étudié dans un essai clinique randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo sur 1433 patients non hospitalisés présentant un COVID-19 léger à modéré à haut risque d'évolution vers un COVID-19 sévère et/ou d'hospitalisation. Les patients étaient des adultes de ≥ 18 ans qui avaient une pathologie chronique connue ou un risque accru d'infection par le SRAS-CoV-2 pour d'autres raisons et qui n'avaient pas reçu de vaccin contre le COVID-19. Parmi les sujets qui ont reçu du molnupiravir, 6,8% ont été hospitalisés ou sont décédés pendant la période de suivi, contre 9,7% des sujets qui ont reçu un placebo. Dans le groupe des sujets qui ont reçu du molnupiravir, 1 est décédé pendant la période de suivi, contre 9 sujets qui ont reçu un placebo.

Les effets secondaires observés dans l'essai comprenaient des diarrhées, des nausées et des vertiges. Le molnupiravir n'est pas autorisé chez les patients de < 18 ans, car il peut affecter la croissance des os et du cartilage.

Le molnupiravir n'est pas recommandé pendant la grossesse parce que les études de reproduction animale ont suggéré que le molnupiravir pouvait être nocif pour le fœtus lorsqu'il est administré aux patientes enceintes. Il est conseillé aux femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode fiable de contrôle des naissances correctement et systématiquement pendant le traitement par molnupiravir et pendant 4 jours après la dose finale. Il est conseillé aux hommes sexuellement actifs en capacité de procréer avec des femmes en âge de procréer d'utiliser une méthode de contraception fiable et correctement appliquée pendant le traitement par le molnupiravir et pendant au moins 3 mois après la dose finale.

Traitement en cas de COVID-19 sévère

Les options thérapeutiques recommandées en cas d'infection sévère comprennent le remdesivir, le corticostéroïde dexaméthasone et d'autres médicaments immunomodulateurs tels que le baricitinib, le tocilizumab et le sarilumab. Elles peuvent être utilisées en association; les décisions thérapeutiques doivent prendre en compte la phase de la maladie du patient, souvent caractérisée par le degré d'hypoxie et l'existence d'une assistance respiratoire.

Les médicaments antiviraux sont le plus susceptibles d'être bénéfiques s'ils sont pris tôt dans l'évolution de la maladie lorsque la maladie résulte d'une réplication virale active, alors que les traitements anti-inflammatoires et immunomodulateurs sont plus adaptés plus tard au cours de l'évolution lorsque la réponse inflammatoire de l'hôte et le dérèglement immunitaire induisent l'état pathologique. (Also see NIH: Therapeutic Management of Hospitalized Adults With COVID-19.)

Chez les patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais sans assistance respiratoire supplémentaire, les options de traitement comprennent:

  • Remdesivir seul

  • Dexaméthasone seule

  • Remdesivir plus dexaméthasone

Le médicament antiviral remdesivir est approuvé par la FDA pour une utilisation chez les patients ≥ 12 ans et ≥ 40 kg qui nécessitent une hospitalisation pour COVID-19. Il reste également disponible par le biais d'une autorisation d'utilisation d'urgence de la FDA pour les patients pédiatriques hospitalisés de ≥ 3,5 kg et non autrement cités dans l'approbation, quel que soit l'âge. La posologie recommandée chez les adultes et les patients pédiatriques âgés de ≥ 12 ans et pesant ≥ 40 kg est une dose de charge unique de 200 mg au jour 1 par perfusion intraveineuse suivie de doses d'entretien 1 fois/jour de 100 mg à partir du jour 2 par perfusion intraveineuse. La durée de traitement recommandée est de 5 jours, avec une efficacité comparable à celle d'un traitement de 10 jours. Dans un grand essai clinique randomisé (ACTT-1), le remdesivir a été associé à une amélioration clinique plus rapide des patients nécessitant une supplémentation en oxygène mais pas de ceux sous ventilation mécanique ou sous d'autres niveaux de traitement plus lourds ( 3 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). Cette amélioration du temps de récupération a également été observée dans un essai contrôlé randomisé ambulatoire (PINETREE). Cependant, aucun bénéfice n'a été observé dans 2 essais ouverts (Solidarity et DisCoVeRy).

Globalement, les études sur le remdesivir sont en faveur de son utilisation au début de l'infection (avant les jours 7 à 10) lorsque la réplication virale active est le plus susceptible de contribuer à la maladie. Le remdesivir peut également être envisagé chez les patients hospitalisés mais ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, bien que les données manquent dans cette population. Le remdesivir n'est pas recommandé en cas de taux de filtration glomérulaire estimé < 30 mL/minute. La fonction rénale doit être surveillée avant et pendant le traitement par remdesivir. (Voir aussi the NIH treatment guidelines on remdesivir.)

Le corticostéroïde dexaméthasone (à la dose de 6 mg 1 fois/jour pendant 10 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première de ces éventualités) est généralement recommandé chez les patients atteints de COVID-19 qui ont besoin d'une supplémentation en oxygène, mais son utilisation n'est pas recommandée chez les patients qui n'en ont pas besoin de cette supplémentation en oxygène. La dexaméthasone a été démontrer apporter un bénéfice de survie chez les sujets nécessitant une supplémentation en oxygène ou une ventilation mécanique dans l'essai de RECOVERY ( 4 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). Son bénéfice est susceptible d'être plus important chez les patients dont la maladie est due à la réponse inflammatoire de l'infection. Si la dexaméthasone n'est pas disponible, d'autres glucocorticoïdes (p. ex., prednisone, méthylprednisolone, hydrocortisone) peuvent être utilisés.

L'association de remdesivir et de dexaméthasone est couramment utilisée chez les patients hospitalisés nécessitant une supplémentation en oxygène au cours des 10 premiers jours de la maladie lorsque la réplication virale et l'inflammation pourraient contribuer à la symptomatologie clinique.

Chez les patients nécessitant une ventilation non invasive (dont les systèmes de délivrance d'oxygène à haut débit):

  • La dexaméthasone est recommandée chez tous les patients.

  • Le remdesivir peut être rajouté en particulier chez les patients au cours des 7 à 10 jours suivant l'apparition des symptômes.

  • Des médicaments immunomodulateurs supplémentaires doivent être envisagés, en particulier en cas de détérioration rapide ou de signes d'inflammation systémique.

D'autres immunomodulateurs supplémentaires sont l'inhibiteur de JAK baricitinib (ou le tofacitinib si ce dernier n'est pas disponible) ou l'inhibiteur de l'IL-6 tocilizumab (ou le sarilumab si ce dernier n'est pas disponible). Ces recommandations sont basées sur des analyses de sous-groupes de nombreux essais cliniques randomisés (COV-BARRIER, ACTT-2) et ouverts (REMAP-CAP, RECOVERY) qui ont montré un bénéfice de survie lié à l'ajout d'un de ces médicaments chez les patients nécessitant ce niveau d'assistance respiratoire. Ces médicaments étant des immunosuppresseurs puissants, le bénéfice potentiel doit être évalué par rapport au risque lié à cette immunosuppression supplémentaire, en cas de suspicion d'infection bactérienne ou fongique graves concomitantes ou de risque élevé d'infections opportunistes dues à immunodépression sous-jacente. Voir NIH treatment guidelines on immunomodulators pour plus de détails concernant la sélection/indications des patients pour ces thérapies.

Chez les patients nécessitant une ventilation mécanique ou une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO), la dexaméthasone est recommandée chez tous ces patients. L'ajout de tociluzumab doit être envisagé chez les patients dans les 24 heures suivant l'admission en unité de soins intensifs.

De nombreuses thérapies ont été envisagées et ne sont pas actuellement recommandées pour le traitement ou la prévention de COVID-19:

  • Le plasma de convalescent n'est actuellement pas recommandé dans le traitement des patients hospitalisés pour COVID-19. Les données d'un certain nombre d'essais cliniques randomisés et d'un grand registre d'un programme d'accès étendu n'ont pas montré de bénéfice significatif dans cette population et même suggèrent une association avec un risque accru de recours à la ventilation mécanique. Il peut être envisagé chez les patients non hospitalisés présentant une maladie légère à modérée et un risque élevé de progression vers une maladie grave si aucune autre option thérapeutique n'est disponible.

  • Les immunoglobulines non spécifiques (IgIV) et le traitement par cellules souches mésenchymateuses ne sont pas non plus recommandés.

  • D'autres traitements immunomodulateurs, dont des interférons, des inhibiteurs de kinase et des inhibiteurs d'interleukine ont été utilisés, mais les données sont insuffisantes pour recommander leur utilisation systématique en dehors des essais cliniques.

  • D'autres médicaments ont été utilisés, dont l'azithromycine et les antirétroviraux, mais les données sont insuffisantes pour justifier l'utilisation de ces médicaments en dehors d'essais cliniques.

  • Plusieurs essais cliniques du lopinavir/ritonavir un anti-rétroviral du VIH et des médicaments antipaludéens chloroquine et hydroxychloroquine ont montré que ces médicaments n'apportaient pas de bénéfice. L'association d'une absence de bénéfices et de toxicités associées à la chloroquine et à l'hydroxychloroquine a conduit à des recommandations selon lesquelles ils ne doivent pas être utilisés dans le traitement du COVID-19.

  • Il n'y a pas non plus d'essais cliniques randomisés documentant l'utilité du médicament anti-parasitaire, l'ivermectine, en prévention ou traitement du COVID-19 ( 5 Références pour le traitement Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). La FDA et d'autres organisations ont publié des avertissements concernant la toxicité de l'utilisation inappropriée de préparations d'ivermectine destinées à une utilisation chez les grands animaux (voir FDA: Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19).

  • L'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) fluvoxamine a été étudié dans 2 essais cliniques randomisés de patients ambulatoires symptomatiques atteints de COVID-19 avec un bénéfice incertain et une tendance potentielle vers une aggravation; par conséquent, son utilisation n'est pas recommandée en dehors d'un essai clinique.

Depuis décembre 2020, le groupe d'expert du NIH a conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves pour recommander ou non l'utilisation de l'ECMO (extracorporeal membrane oxygenation [oxygénation par membrane extracorporelle]) chez les adultes atteints de COVID-19 et d'hypoxémie réfractaire (voir NIH COVID-19 Treatment Guidelines: Extracorporeal Membrane Oxygenation [December 17, 2020]).

Les complications de la maladie COVID-19 doivent être traitées dès qu'elles surviennent. Les patients hospitalisés pour COVID-19 peuvent présenter un risque accru d'événements thromboemboliques. Les lignes directrices concernant la gestion de ce risque accru évoluent constamment à mesure que de nouvelles données sont connues (voir NIH: The COVID-19 Treatment Guidelines Panel's Statement on Anticoagulation in Hospitalized Patients With COVID-19). Actuellement, une anticoagulation Anticoagulants Tous les patients présentant une thrombose veineuse profonde sont traités par des anticoagulants et dans de rares cas des thrombolytiques. Un certain nombre d'anticoagulants sont efficaces dans... en apprendre davantage thérapeutique doit être envisagée chez les patients hospitalisés (à l'exception des femmes enceintes) nécessitant une supplémentation en oxygène mais ne nécessitant pas de soins intensifs s'ils présentent un D-dimère élevé et aucun risque hémorragique grave. Le risque d'événement hémorragique l'emporte sur le bénéfice potentiel chez les patients en phase critique. Une prophylaxie pharmacologique de l'anticoagulation doit être envisagée chez tous les autres patients.

Les médicaments tels que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACE) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II (ARA) doivent être poursuivis si nécessaire en cas de pathologies médicales concomitantes, mais ne doivent pas être utilisés comme traitement du COVID-19. Il n'existe aucune preuve que l'utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) aggrave l'évolution, le paracétamol ou les AINS peuvent être utilisés pendant le traitement par COVID-19.

La prise en charge respiratoire du patient COVID-19 non intubé et intubé doit prendre en compte la tendance à l'hypoxie. Des mesures complémentaires non pharmacologiques telles qu'un repositionnement fréquent et la marche peuvent être utiles. Les décisions thérapeutiques doivent être prises afin de traiter le patient au mieux, mais il faut également prendre en compte le risque d'exposition aux professionnels de santé et une utilisation optimale des ressources. L'intubation est une période de risque particulier d'exposition des professionnels de santé aux aérosols infectieux et doit être effectuée avec un soin extrême.

Références pour le traitement

Prévention du COVID-19

  • Vaccination

  • Précautions d'exposition

Pour prévenir la propagation du SARS-CoV-2 par les cas suspects, les soignants doivent utiliser des précautions contre la transmission par contact et par l'air et porter des protections oculaires. Les précautions contre les pathogènes aéroportées sont particulièrement pertinentes dans le cas de patients qui subissent des procédures génératrices d'aérosols.

La meilleure façon de prévenir la maladie est d'être à jour des vaccinations Vaccination contre le COVID-19 Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage . En plus d'être vaccinés, les sujets doivent éviter d'être exposés au virus en prenant des mesures recommendées par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Le CDC fait varier ses recommandations concernant les mesures de prévention en fonction des taux de COVID-19 dans la communauté. Les taux peuvent être bas, moyens ou élevés et sont déterminés en examinant les lits d'hospitalisation utilisés, les hospitalisations et le nombre total de nouveaux cas de COVID-19 dans une région.

Dans le cas des sujets âgés de ≥ 2 ans, le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommande de porter un masque facial bien ajusté couvrant la bouche et le nez:

  • Dans les lieux publics couverts dans des zones où le niveau de COVID-19 est élevé, quel que soit le statut vaccinal

  • Si malade et a besoin d'être entouré ou doit prendre soin de quelqu'un qui a le COVID-19

  • En cas de risque accru de maladie grave ou de vie avec ou de temps passéavec une personne à risque plus élevé, dans les zones où l'incidence communautaire du COVID-19 est moyenne et si un praticien de la santé recommande de porter un masque

  • Dans les transports publics et en intérieur dans les établissements de transport (p. ex., les aéroports, les gares) quel que soit l'incidence dans la communauté

Outre suivre les recommandations du CDC, ils peuvent être dans l'obligation de porter un masque par les lois, les règlements ou les règles locales ou les directives professionnelles ou d'entreprise et cela peut varier selon le statut vaccinal. Les sujets qui sont à risque accru de maladie grave ou qui ont une personne dans leur foyer à risque accru peuvent choisir de porter un masque indépendamment de toutes les obligations ou du niveau de COVID-19 dans la communauté. Les sujets qui sont à risque accru de maladie grave comprennent ceux qui ne sont pas vaccinés, ont un système immunitaire affaibli, ont une pathologie sous-jacente, sont enceintes ou ont récemment été enceintes et les sujets de plus de 65 ans (Different Groups of People at Increased Risk for Severe Illness). Différents types de masques offrent différents niveaux de protection, dont (par ordre croissant de protection): masques en tissu multicouches; masques chirurgicaux multicouches; et des masques KN95 ; et des masques N95 (voir CDC: Types of Masks and Respirators)

  • Tester Diagnostic si symptomatique

  • En cas de risque accru de COVID-19 grave, éviter les endroits surpeuplés et les espaces intérieurs mal aérés

  • En cas de vaccination non à jour, maintenir une bonne distance sociale (environ 2 m) par rapport à d'autres personnes, en particulier en cas de risque élevé de maladie grave due au COVID-19

  • Si possible, maintenir 2 mètres de distance entre une personne malade du COVID-19 et les autres membres du foyer

  • Se laver souvent les mains avec de l'eau et du savon; utiliser un désinfectant pour les mains contenant ≥ 60% d'alcool si du savon et de l'eau ne sont pas disponibles

  • Nettoyer et désinfecter régulièrement les surfaces fréquemment touchées

Dans le cas de certains patients immunodéprimés, les anticorps monoclonaux anti-SRAS-CoV-2, tixagevimab plus cilgavimab, ont reçu une autorisation d'utilisation d'urgence (emergency use authorization, EUA) en prophylaxie pré-exposition contre le COVID-19. L'utilisation est limitée aux sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de 12 ans et plus ou aux sujets chez lesquels la vaccination contre le COVID-19 est contre-indiquée en raison d'une réaction allergique sévère au(x) vaccin(s) contre le COVID-19. Ils ne remplacent pas la vaccination et ne doivent pas être administrés aux sujets non vaccinés susceptibles de développer une réponse immunitaire à la vaccination.

Les zones de transmission active varient. Dans les régions des États-Unis, les médecins doivent consulter les services de santé de l'État ou les services locaux. Le CDC avertit que les voyages augmentent la probabilité de contracter et de propager la COVID-19 et recommande d'éviter les croisières en raison de la pandémie mondiale; pour des informations actualisées, voir CDC: Coronavirus Disease Information for Travel.

Vaccination contre le COVID-19

  • Séries primaires: 1 injection ou 2 injections à 3 ou 4 semaines d'intervalle, selon le vaccin

  • Dose de rappel: injection supplémentaire au moins 2 à 5 mois après la série primaire, selon le vaccin; chez les sujets âgés de ≥ 50 ans, une deuxième dose de rappel au moins 4 mois après la première dose de rappel; chez les sujets âgés de ≥ 50 ans, une deuxième dose de rappel au moins 4 mois après la première dose de rappel

Deux vaccins à ARNm ont été approuvés et un vaccin à vecteur adénoviral a reçu une autorisation d'utilisation d'urgence de l'US Food and Drug Administration (FDA). Ces vaccins contre le COVID-19 ciblent la protéine spike qui est caractéristique du virus et est essentielle pour l'attaque des cellules hôtes par le virus selon diverses modalités.

Les deux vaccins à ARNm ne contiennent pas d'antigène viral, mais délivrent un petit fragment d'ARNm synthétique qui code pour l'antigène ciblé (la protéine Spike). Après avoir été capté par les cellules du système immunitaire, l'ARNm du vaccin se dégrade après avoir induit la cellule à produire l'antigène viral. L'antigène est ensuite libéré et déclenche la réponse immunitaire souhaitée pour éviter une infection grave lors d'une exposition ultérieure au virus réel. Les vaccins à ARNm sont les suivants:

  • BNT162b2, le vaccin COVID-19 (ARNm) de nom commercial Comirnaty produit par Pfizer-BioNTech, est approuvé par la FDA chez les sujets de ≥ 16 ans et disponible sous EUA p chez les sujets de 5 à 15 ans. Série primaire: 2 injections intramusculaires, à 3 semaines d'intervalle. (Voir aussi FDA: Fact Sheet for Healthcare Providers [Pfizer-BioNTech].)

  • ARNm-1273, le vaccin COVID-19 (ARNm) de nom commercial Spikevax produit par Moderna. Approuvé par la FDA pour une utilisation chez les sujets de ≥ 18 ans. Série primaire: 2 injections intramusculaires, à 4 semaines d'intervalle. (Voir aussi FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Moderna].)

Le vaccin à vecteur adénoviral contient un morceau d'ADN ou de matériel génétique qui est utilisé pour produire la protéine "spike" caractéristique du virus SRAS-CoV-2 qui déclenche alors la réponse immunitaire désirée.

  • Vaccin Ad26.COV2.S, the COVID-19 (à vecteur adénoviral) produit par Janssen/Johnson & Johnson. Disponible en autorisation d'utilisation d'urgence (emergency use authorization, EUA) pour une utilisation chez les sujets de ≥ 18 ans. La primo-vaccination consiste en une injection unique. (Voir aussi FDA: Fact sheet for Healthcare Providers [Janssen].)

Dans la plupart des situations, les vaccins à ARNm sont préférés aux vaccins à vecteur adénoviral pour les séries primaires et les doses de rappel en raison de moindres risques d'événements indésirables graves. Il existe une relation de causalité plausible entre le vaccin à vecteur adénoviral et un événement indésirable rare et grave: la formation de caillots sanguins avec des plaquettes basses (thrombose induite par le vaccin avec syndrome de thrombopénie ou VITTS [vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia syndrome]) (voir CDC: Johnson & Johnson’s Janssen COVID-19 Vaccine Overview and Safety).

Une dose primaire supplémentaire est conseillée en cas de système immunitaire modérément à sévèrement diminué (voir CDC: Guidance for COVID-19 vaccination for people who are moderately or severely immunocompromised):

  • Les sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de ≥ 5 ans qui reçu leur série primaire de vaccins BNT162b2 (produit par Pfizer-BioNTech) doivent recevoir une dose primaire supplémentaire de BNT162b2 au moins 28 jours après avoir reçu leur deuxième injection.

  • Les sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de ≥ 18 ans qui ont reçu une série primaire complète de vaccins ARNm-1273 (produits par Moderna) doivent recevoir une dose primaire supplémentaire de mRNA-1273 au moins 28 jours après avoir reçu leur deuxième dose.

  • Les sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de ≥ 18 ans qui ont reçu le vaccin Ad26.COV2.S (produit par Janssen/Johnson & Johnson) doivent recevoir une deuxième injection (dose supplémentaire) par un vaccin ARNm COVID-19 au moins 28 jours après avoir reçu leur injection d'Ad26.COV2.S. (Les sujets qui ont reçu une première injection du vaccin Ad26.COV2.S et qui ont déjà reçu une dose de rappel sans avoir eu la seconde injection primaire de vaccin ARNm doivent recevoir une injection de vaccin ARNm en tant que troisième dose au moins 2 mois après la dose de rappel.)

Il a été démontré que la protection contre l'infection d'une série primaire diminuait avec le temps. Pour maximiser la protection contre les infections, les maladies graves et la mort, des doses de rappel sont recommandées 2 à 5 mois après la fin de la série primaire. Des études ont montré que le rappel vaccinal réduisait de 20 fois la gravité de la maladie et diminuait la mortalité de 90% par rapport aux sujets qui n'ont reçu que des séries vaccinales primaires. Les sujets qui ont reçu une dose de rappel lorsqu'ils y sont éligibles sont considérés comme "à jour" en ce qui concerne leur série vaccinale.

Les sujets âgés de ≥ 12 ans sont éligibles à première dose de rappel. (Voir CDC: COVID-19 Vaccine Booster Shots.)

  • De premières doses de rappel sont recommandées chez tous les sujets vaccinés par le BNT162b2 (produit par Pfizer-BioNTech) âgés de ≥ 12 ans et qui ont reçu une série vaccinale primaire complète au moins 5 mois auparavant (3 mois auparavant, s'ils sont immunodéprimés).

  • De premières doses de rappel sont recommandées chez tous les sujets qui ont reçu le vaccin ARNm-1273 (produit par Moderna) âgés de ≥ 18 ans et qui ont reçu une série vaccinale primaire au moins 5 mois auparavant (3 mois, auparavant s'ils sont immunodéprimés).

  • De premières doses de rappel sont recommandées pour les vaccins Ad26.COV2.S (produits par Janssen/Johnson & Johnson) chez les sujets de ≥ 18 ans et qui ont reçu leur première dose de vaccin il y a au moins 2 mois. (Les sujets immunodéprimés qui ont reçu une deuxième injection du vaccin ARNm COVID-19 après avoir reçu une injection du vaccin Ad26.COV2.S doivent recevoir une dose de rappel au moins 2 mois après leur deuxième injection.)

  • Les sujets éligibles âgés de ≥ 18 ans peuvent choisir de recevoir une première dose de rappel par n'importe quel vaccin contre le COVID-19 disponible (BNT162b2, ARNm-1273 ou Ad26.COV2.S), quel que soit le vaccin qu'ils ont reçu précédemment, mais les vaccins à ARNm sont préférés dans la plupart des cas en raison du risque de thrombose induite par le vaccin avec syndrome de thrombopénie ou VITTS [vaccine-induced thrombosis with thrombocytopenia syndrome]) plus important avec le vaccin à vecteur. (Seul le BNT162b2 est actuellement approuvé chez les adolescents âgés de 12 à 17 ans.)

Les sujets âgés de ≥ 50 ans et les sujets immunodéprimés âgés de ≥ 12 ans sont éligibles à un deuxième rappel (voir CDC: Use of COVID-19 Vaccines in the United States).

  • Le deuxième rappel de BNT162b2 (produit par Pfizer-BioNTech) ou de l'ARNm-1273 (produit par Moderna) est disponible chez les sujets âgés de ≥ 50 ans et qui ont reçu leur première dose de rappel de tout vaccin COVID-19 il y a au moins 4 mois.

  • Un deuxième rappel de BNT162b2 (produit par Pfizer-BioNTech) est disponible pour les sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de ≥ 12 ans et qui ont reçu leur première dose de rappel de tout vaccin COVID-19, il y a au moins 4 mois.

  • Le deuxième rappel d'ARNm-1273 (produit par Moderna) est disponible pour les sujets modérément à sévèrement immunodéprimés âgés de ≥ 18 ans et qui ont reçu leur première dose de rappel de tout vaccin COVID-19 il y a au moins 4 mois.

Les vaccins à ARNm sont contre-indiqués chez les sujets qui ont des antécédents connus de réaction allergique grave (p. ex., anaphylaxie) à l'une des doses précédentes de ces vaccins ou à tout composant des vaccins dont le polyéthylène glycol [PEG]). Le vaccin à vecteur adénoviral est contre-indiqué chez les sujets qui ont des antécédents de réaction allergique grave à l'un de ses composants (dont le polysorbate 80).

Les avertissements de la FDA à propos des vaccins sont les suivants:

  • Un traitement médical approprié utilisé pour gérer les réactions allergiques immédiates doit être immédiatement disponible sur le site de la vaccination.

  • Les sujets immunodéprimés, y compris ceux sous traitement immunosuppresseur, peuvent avoir une réponse diminuée au vaccin.

  • Le vaccin peut ne pas protéger tous les vaccinés.

  • Une thrombose avec thrombopénie a été rapportée suite à l'utilisation du vaccin Ad26.COV2.S à vecteur adénoviral (produit par Janssen/Johnson & Johnson) et du vaccin ChAdOx1-S (produit par Oxford-AstraZeneca et non approuvé aux États-Unis). Les rapports suggèrent un risque accru de thrombose des sinus veineux cérébraux et d'autres sites (dont, mais non limitativement, des veines et artères centrales et viscérales et des veines et les artères des membres inférieurs) associé à une thrombopénie et à l'apparition des symptômes environ 1 à 2 semaines après la vaccination. Des cas de thrombose avec thrombopénie après vaccination par Ad26.COV2.S ont été rapportés chez des hommes et des femmes de ≥ 18 ans, les femmes de 30 à 49 ans ayant le taux le plus élevé; certains ont été mortels. En cas de suspicion de thrombose avec thrombopénie après injection de vaccin Ad26.COV2.S, l'utilisation de l'héparine peut être nocive et des alternatives thérapeutiques peuvent être nécessaires. La consultation de spécialistes en hématologie est fortement recommandée.

  • Des myocardites Myocardite La myocardite est une inflammation du myocarde avec nécrose des myocytes cardiaques. La myocardite peut être causée par de nombreux troubles (p. ex., infection, cardiotoxines, médicaments et... en apprendre davantage Myocardite et des péricardites Péricardite La péricardite est une inflammation du péricarde et comprend souvent un épanchement liquidien. La péricardite peut être provoquée par de nombreux troubles (p. ex., infection, infarctus du myocarde... en apprendre davantage Péricardite ont été rapportées après la deuxième dose d'un vaccin à ARNm (produits par Pfizer-BioNTech et Moderna), en particulier dans les 7 jours suivant la deuxième dose, ce qui suggère qu'il peut y avoir un risque accru de ces événements après la vaccination. Le risque est le plus élevé chez les hommes de 12 à 17 ans. Les sujets vaccinés doivent consulter un médecin immédiatement en cas de douleurs thoraciques, de dyspnée ou de tachycardie régulière ou non peu après la vaccination. Bien que certains cas aient nécessité un soutien en soins intensifs, les données du suivi à court terme suggèrent que les symptômes ont habituellement disparu avec une prise en charge conservatrice.

Les 3 vaccins COVID-19 ont les effets indésirables similaires et communs suivants:

  • Douleur, œdème et rougeur au niveau du site d'injection

  • Fatigue

  • Céphalées

  • Douleurs musculaires

  • Frissons

  • Douleurs articulaires

  • Fièvre

  • Nausées

  • Malaise

  • Lymphadénopathie

Les effets indésirables sont généralement légers à modérés et disparaissent en quelques jours (voir CDC: Selected Adverse Events Reported after COVID-19 Vaccination). Dans le cas des vaccins qui nécessitent 2 doses primaires, un plus grand nombre de patients ressentent des effets indésirables après la deuxième dose qu'après la première dose. Les essais cliniques n'ont pas révélé de graves problèmes de sécurité. Il existe un faible risque de réaction allergique grave qui, si elle se produit, se produit habituellement quelques minutes à 1 heure après avoir reçu une dose du vaccin. Les sujets qui ont des antécédents de réaction grave (anaphylactique) à un vaccin ou à un médicament injectable doivent être informés de ce risque potentiel et vaccinés dans un cadre supervisé capable de répondre à une réaction anaphylactique.

Les 3 vaccins qui ont reçu de l'EUA (autorisation d'utilisation d'urgence de la FDA) ont montré une efficacité similaire dans les essais cliniques avec une prévention presque complète des complications graves du COVID-19 telles que l'hospitalisation et la mort. Les études Ad26.COV2.S ont montré une efficacité globale d'environ 67% en prévention du COVID-19 modéré à sévère/critique survenant au moins 14 jours après la vaccination et 85% en prévention du COVID-19 sévère/critique. Les différents essais cliniques ne doivent pas être comparés directement, car ils ont été effectués sur des populations de patients différentes à des moments différents au cours de la pandémie en utilisant des paramètres légèrement différents. Les données sont limitées en ce qui concerne la durée de protection contre le SRAS-CoV-2 et son impact sur la transmission ( 3 Références de vaccination Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ). Par conséquent, il est recommandé que les sujets vaccinés continuent de se conformer aux lignes directrices générales de prévention des infections telles que le port d'un masque, l'éloignement social et le lavage fréquent des mains.

La vaccination reste la stratégie la plus efficace pour prévenir les maladies graves et les décès par infection par les variants récents du COVID-19 et actuellement en circulation, Delta et Omicron. Les taux d'hospitalisation aux États-Unis à l'automne 2021 étaient de 8 à 10 fois plus élevés chez les sujets non vaccinés que chez les sujets vaccinés. Les sujets non vaccinés étaient également 20 fois plus susceptibles de mourir du COVID-19 que les sujets vaccinés au cours de cette période. Les données d'Afrique du Sud indiquent que 2 doses de BNT162b2 sont efficaces à 70% contre le variant Omicron ( 4 Références de vaccination Le COVID-19 est une maladie respiratoire aiguë, parfois grave, provoquée par le nouveau coronavirus, le SRAS-CoV-2. COVID-19 a été signalé pour la première fois à la fin de l'année 2019 à Wuhan... en apprendre davantage ).

Références de vaccination

  • 1. Lurie N, Saville M, Hatchett R, et al: Developing COVID-19 vaccines at pandemic speed. N Engl J Med 382(21):1969-1973, 2020. doi: 10.1056/NEJMp2005630

  • 2. Lopez Bernal J, Andrews N, Gower C, et al: Effectiveness of Covid-19 vaccines against the B.1.617.2 (Delta) variant. N Engl J Med 385(7):585-594, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2108891

  • 3. Eyre DW, Taylor D, Purver M, et al: Effect of Covid-19 vaccination on transmission of Alpha and Delta variants. N Engl J Med NEJMoa2116597, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2116597. Epub ahead of print. PMID: 34986294; PMCID: PMC8757571.

  • 4. Collie S, Champion J, Moultrie H, et al: Effectiveness of BNT162b2 vaccine against Omicron variant in South Africa. N Engl J Med NEJMc2119270, 2021. doi: 10.1056/NEJMc2119270. Epub ahead of print. PMID: 34965358; PMCID: PMC8757569.

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