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Depressive Störungen

Von

William Coryell

, MD, Carver College of Medicine at University of Iowa

Inhalt zuletzt geändert Mai 2018
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Quellen zum Thema

Kennzeichen depressiver Störungen sind eine Traurigkeit, die so stark oder anhaltend ist, dass sie die normale Funktionsfähigkeit beeinträchtigt, sowie vermindertes Interesse oder eingeschränkte Freude an Aktivitäten. Die genauen Ursachen sind unbekannt, beteiligt sind wahrscheinlich genetische Faktoren, veränderte Neurotransmitterspiegel, modifizierte neuroendokrinologische Funktionen sowie psychosoziale Faktoren. Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt. Die Behandlung umfasst üblicherweise Pharmako- und/oder Psychotherapie und manchmal Elektrokrampftherapie.

Im allgemeinen Sprachgebrauch wird der Begriff Depression häufig für verschiedene depressive Störungen verwendet. Einige sind im Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) durch spezifische Symptome klassifiziert:

Andere werden anhand der Ätiologie klassifiziert:

  • Depressive Störung infolge eineranderen körperlichen Erkrankung

  • Substanz/Medikamenten-induzierte depressive Störung

Depressive Störungen treten in jedem Alter auf, typischerweise entwickeln sie sich jedoch im mittleren Teenager-Alter, im 2. oder im 43 Lebensjahrzehnt ({blank} Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter). Bis zu 30% der Patienten in Hausarztpraxen berichten über depressive Symptome, < 10% haben jedoch eine Major Depression.

Demoralisierung und Trauer

Der Begriff Depression wird häufig gebraucht, um eine gedrückte oder niedergeschlagene Stimmung nach Enttäuschungen (z. B. finanzielle Katastrophe, Naturkatastrophe, schwere Erkrankung) oder Verlusten (z. B. Tod einer geliebten Person) zu beschreiben. Bessere Bezeichnungen für solche Stimmungen sind jedoch Demoralisierung und Trauer.

Die negativen Gefühle von Demoralisierung und Trauer bewirken im Gegensatz zu Depressionen Folgendes:

  • Tritt in Wellen auf, die meist an Gedanken oder Erinnerungen an das anregende Ereignis gebunden sind.

  • Lösen sich auf, wenn sich Umstände oder Ereignisse verbessern

  • Kann mit Perioden positiver Emotionen und Humor durchsetzt sein

  • Sind nicht begleitet von durchdringenden Gefühlen von Wertlosigkeit und Selbsthass

Die niedergedrückte Stimmung hält in der Regel nur Tage und nicht Wochen oder Monate an, und Suizidgedanken und längerfristige Funktionseinbußen sind wesentlich unwahrscheinlicher.

Jedoch können Ereignisse und Stressoren, die Demoralisierung und Kummer verursachen auch eine depressive Episode auslösen, v. a. bei gefährdeten Menschen (beispielsweise solche mit einer Vorgeschichte oder Familienanamnese der Major Depression).

Ätiologie

Die genaue Ursache einer depressiven Störung ist unbekannt, aber genetische und umweltbedingte Faktoren tragen dazu bei.

Die Vererbung macht ungefähr die Hälfte der Ätiologie aus (weniger als bei der spät einsetzenden Depression). Somit kommt Depression unter Verwandten 1. Grades depressiver Patienten häufiger vor; die Konkordanzrate bei eineiigen Zwillingen ist hoch. Genetische Faktoren beeinflussen wahrscheinlich ebenfalls die Entstehung von depressiven Reaktionen auf widrige Ereignisse.

Andere Theorien konzentrieren sich auf Veränderungen von Neurotransmitterspiegeln inkl. der Dysregulation von cholinerger, katecholaminerger (noradrenerg oder dopaminerg), glutamatergen und serotonerger (5-Hydroxytryptamin) neuronaler Übertragung (1). Eine Dysegulation im neuroendokrinen System kann eine Rolle spielen, mit Schwerpunkt auf 3 Achsen: Hypothalamus–Hypophyse–Nebennierenrinde, Hypothalamus–Hypophyse–Schilddrüse und Wachstumshormon.

Psychosoziale Faktoren scheinen ebenfalls beteiligt zu sein. Häufig gehen Episoden einer Major Depression wesentliche belastende Lebensereignisse voraus, insbesondere Trennungen und Verluste; solche Ereignisse verursachen allerdings in der Regel keine anhaltende schwere Depression, ausgenommen sind Menschen mit entsprechender Prädisposition für eine affektive Störung.

Bei Menschen, die bereits eine Episode einer Major Depression hatten, ist das Risiko für erneute Episoden erhöht. Menschen, die weniger belastbar sind und/oder die eine Tendenz zu Ängsten haben, können mit größerer Wahrscheinlichkeit zu einer depressiven Störung kommen. Solche Menschen entwickeln häufig nicht die sozialen Fertigkeiten, um sich an schwere belastende Lebenssituationen anzupassen. Auch bei Menschen mit anderen psychischen Störungen kann sich eine Depression entwickeln.

Aus bisher nicht geklärten Gründen ist das Risiko bei Frauen höher. Zu den möglichen Faktoren gehören folgende:

  • Höhere Exposition gegenüber oder erhöhte Reaktion auf tägliche(n) Belastungen

  • Höhere Spiegel von Monoaminoxidase (das Enzym, das Neurotransmitter, die als wichtig für die Stimmung betrachtet werden, verschlechtert)

  • Höhere Raten von Schilddrüsendysfunktion

  • Endokrine Veränderungen, die mit der Menstruation und in der Menopause auftreten

Bei einer Depression mit peripartalem Ausbruch treten die Symptome innerhalb von 4 Wochen nach der Geburt auf (postpartale Depression); endokrine Veränderungen wurden damit in Verbindung gebracht, die genaue Ursache ist jedoch unbekannt.

Bei der saisonal abhängigen Depression entwickeln sich die Symptome in einem jahreszeitlichen Rhythmus und treten typischerweise im Herbst oder Winter auf; die Störung tritt bevorzugt in Regionen mit langen oder harten Wintern auf.

Depressive Symptome oder Störungen können zusammen mit verschiedenen körperlichen Krankheiten auftreten, darunter Schilddrüsenstörungen und Nebennierenfunktionsstörungen, gut- und bösartige Hirntumoren, Schlaganfall, AIDS, M. Parkinson und multiple Sklerose(siehe Tabelle: Ursachen von Symptomen von Depression und Manie.

Bestimmte Arzneimittel wie Kortikosteroide, einige Beta-Rezeptorenblocker, Interferon und Reserpin können zu depressiven Störungen führen. Der Missbrauch einiger sog. Freizeitdrogen (z. B. Alkohol, Amphetamine) kann zu einer Depression führen oder diese begleiten. Die toxischen Wirkungen oder der Entzug von Drogen/Arzneimitteln können vorübergehende depressive Symptome hervorrufen.

Tabelle
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Ursachen von Symptomen von Depression und Manie

Art der Störung

Depression

Manie

Bindegewebe

Systemischer Lupus erythematodes,

Endokrin

Hyperthyreose

Infektiös

Allgemeine Lähmung (parenchymatöse Neurosyphilis)

Virushepatitis

AIDS

Allgemeine Lähmung

Influenza

St.-Louis-Enzephalitis

Neoplastisch

Disseminierte Karzinomatose

Neurologisch

Schlaganfall (links frontal)

Komplexe partielle Krampfanfälle (Temporallappen)

Zwischenhirn-Tumoren

Schädeltrauma

Multiple Sklerose

Schlaganfall

Ernährungsbedingt

Andere*

Pharmakologisch

Amphotericin B

Anticholinesterase-Insektizide

Barbiturate

Betarezeptorenblocker (einige, z. B. Propranolol)

Cimetidin

Kortikosteroide

Cycloserin

Östrogentherapie

Indomethacin

Interferon

Quecksilber

Methyldopa

Metoclopramid

Orale Kontrazeptiva

Phenothiazine

Reserpin

Thallium

Vinblastin

Vincristin

Bestimmte Antidepressiva

Bromocriptin

Kortikosteroide

Levodopa

Methylphenidat

Sympathomimetika

Psychisch (außer Stimmungsstörungen)

Demenzerkrankungen in der frühen Phase

* Depression tritt häufig bei diesen Erkrankungen auf, es wurde jedoch kein kausaler Zusammenhang hergestellt.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002.

Symptome und Beschwerden

Eine Depression verursacht kognitive, psychomotorische und andere Funktionsstörungen (z. B. Konzentrationsmangel, Müdigkeit, Libidoverlust, Verlust von Interesse oder Freude an fast allen Aktivitäten, die vorher genossen wurden, Schlafstörungen) sowie depressive Stimmung. Menschen mit einer depressiven Störung haben häufig Selbstmordgedanken und können einen Selbstmordversuch unternehmen. Andere psychische Symptome oder Störungen (z. B. Angst und Panikattacken) liegen oft zusätzlich vor und erschweren manchmal die Diagnose und die Behandlung.

Patienten mit jeder Art von Depression missbrauchen mit größerer Wahrscheinlichkeit Alkohol oder andere Freizeitdrogen und versuchen damit, Schlafstörungen oder Angstsymptome selbst zu behandeln; dennoch ist Depression eine seltenere Ursache für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenmissbrauch als früher angenommen. Die Patienten werden außerdem eher zu starken Rauchern oder tendieren dazu, ihre Gesundheit zu vernachlässigen, was ihr Risiko für die Entstehung oder das Fortschreiten bestehender Erkrankungen erhöht (z. B. chronische obstruktive Lungenerkrankung).

Depression kann schützende Immunreaktionen abschwächen. Durch Depression wird das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Myokardinfarkt und Schlaganfall gesteigert, vielleicht wegen der Erhöhung von Zytokinen und Faktoren, die die Blutgerinnung verstärken, und der Verringerung der Herzfrequenzvariabilität bei Depression–alles sind potenzielle Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Major Depression (unipolare depressive Störung)

Die Patienten können elend aussehen, mit Tränen in den Augen, gefurchter Stirn, herabgezogenen Mundwinkeln, eingesunkener Haltung, mangelndem Augenkontakt, unbeweglichem Gesicht, geringen Körperbewegungen und Veränderungen der Sprache (z. B. leise Stimme, monotone, einsilbige Sprache). Das Erscheinungsbild kann mit M. Parkinson verwechselt werden. Bei einigen Patienten ist die depressive Verstimmung so tiefgreifend, dass sie wie versteinert sind; sie sind unfähig, etwas zu fühlen, und beschreiben die Welt als farblos und leblos.

Die Ernährung kann stark gestört sein, was eine sofortige Intervention erfordern kann.

Einige depressive Patienten vernachlässigen ihre persönliche Hygiene oder sogar ihre Kinder, geliebte Personen oder Haustiere.

Zur Diagnose einer schweren Depression müssen ≥ 5 der folgenden Punkte in der selben 2-wöchige Periode fast jeden Tag auftreten, und einer von diesen muss depressive Stimmung oder Verlust von Interesse oder Freude sein:

  • Depressive Stimmung fast den ganzen Tag

  • Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages

  • Signifikante (>5%) Gewichtszu-oder abnahme oder verminderter oder gesteigerter Appetit

  • Insomnia (Durchschlafstörungen) oder Hypersomnie

  • Von anderen beobachtete psychomotorische Unruhe oder Retardierung (nicht selbst berichtet)

  • Müdigkeit oder Antriebslosigkeit

  • Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

  • Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder Unentschlossenheit

  • Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord, Selbstmordversuch oder einen bestimmten Plan, um Selbstmord zu begehen

Persistierende depressive Störung

Depressive Symptome, die für 2 Jahre ohne Remission fortbestehen werden als persistent depressive Störung (PDD) bezeichnet - eine Kategorie, die Erkrankungen, die früher als chronische schwere Depression und Dysthymie bezeichnet wurden, eingestuft.

Die Symptomatik beginnt typischerweise schleichend während der Adoleszenz und kann über viele Jahre oder Jahrzehnte andauern. Die Anzahl der Symptome schwankt oft oberhalb und unterhalb der Schwelle für eine schwere depressive Episode.

Betroffene Patienten können ständig bedrückt, pessimistisch, humorlos, passiv, lethargisch, introvertiert, überkritisch gegenüber sich selbst und anderen sowie klagsam sein. Patienten mit PDD, weisen außerdem eher eine zugrunde liegende Angst, Substanzgebrauch oder Persönlichkeitsstörungen (d. h. eine Borderline-Persönlichkeit) auf.

Für die Diagnose einer anhaltenden depressiven Störung müssen die Patienten eine depressive Stimmung die meiste Zeit des Tages über mehrere Tage für ≥ 2 Jahre aufweisen zzgl. ≥ 2 der folgenden Symptome:

  • Geringer Appetit oder übermäßiges Essen

  • Insomnie oder Hyperinsomnie

  • Wenig Energie oder Müdigkeit

  • Geringes Selbstvertrauen

  • Konzentrationsstörungen oder Schwierigkeiten Entscheidungen zu fällen

  • Gefühle der Hoffnungslosigkeit

Prämenstruelle Dysphorie

Prämenstruellen Dysphorie beinhaltet Stimmung und Angstsymptome, die eindeutig mit dem Menstruationszyklus in Zusammenhang stehen, mit Beginn während der prämenstruellen Phase und einem symptomfreien Intervall nach der Menstruation. Die Symptome müssen während der meisten Menstruationszyklen des zurückliegenden Jahres vorliegen.

Erscheinungsformen sind denen des prämenstruellen Syndroms ähnlich, sind aber schwerer, was zu klinisch bedeutsamer Belastung und/oder erheblicher Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit führt. Die Störung kann jederzeit nach der Menarche beginnen. Sie kann sich verschlechtern, wenn die Menopause näher kommt, hört aber nach der Menopause auf. Die Prävalenz wird auf 2 bis 6% der menstruierenden Frauen in einem bestimmten 12-Monats-Intervall geschätzt.

Zur Diagnose einer prämenstruellen dysphorischen Störung, müssen die Patienten ≥ 5 Symptome während der Woche vor der Menstruation. aufzeigen. Die Symptome müssen, innerhalb von wenigen Tagen nach Einsetzen der Menstruation nachlassen und werden in der Woche nach der Menstruation minimal oder verschwinden. Symptom muss ≥ 1 der folgende Angaben enthalten:

  • Deutliche Stimmungsschwankungen (z. B. plötzlich traurig oder weinerlich)

  • Ausgeprägte Reizbarkeit oder Wut oder vermehrte zwischenmenschliche Konflikte.

  • Ausgeprägte depressive Stimmung, Hoffnungslosigkeit oder fehlende Selbstachtung

  • Deutliche Angst, Spannung oder ein nervöses Gefühl

Zusätzlich müssen ≥ 1 der folgenden Bedingungen vorhanden sein:

  • Vermindertes Interesse an gewohnten Aktivitäten

  • Konzentrationsschwierigkeiten

  • Wenig Energie oder Müdigkeit

  • Deutliche Veränderung im Appetit, übermäßiges Essen oder spezieller Heißhunger

  • Hyperinsomnie oder Insomnie

  • Gefühl überfordert zu sein oder die Kontrolle zu verlieren

  • Körperliche Symptome wie Brustspannen oder Schwellungen, Gelenk- oder Muskelschmerzen, ein Gefühl des Aufgedunsenseins und Gewichtszunahme

Sonstige depressive Störung

Cluster von Symptomen mit Eigenschaften einer depressiven Störung, die nicht die vollen Kriterien für andere depressive Störungen erfüllt, jedoch klinisch bedeutende Bedrängnis oder Beeinträchtigung der Funktionsfähigkeit verursacht, werden als sonstige depressive (bestimmten oder unbestimmten) Störung klassifiziert.

Eingeschlossen sind wiederkehrende Zeiträume von Dysphorie mit ≥ 4 anderen depressiven Symptomen, die < 2 Wochen bei Menschen andauern, die nie die Kriterien für eine andere affektive Störung (z. B. wiederkehrende kurze Depression) erfüllt haben und depressive Perioden, die länger andauern, aber die unzureichende Symptome für die Diagnose einer sonstigen depressiven Störung haben.

Spezifikatoren

Major Depression und anhaltende depressive Störung können einen oder mehrere Spezifikatoren, die zusätzliche Manifestationen während einer depressiven Episode beschreiben, umfassen:

  • Ängstliche Sorge: Die Patienten fühlen sich angespannt und ungewöhnlich unruhig; sie haben Schwierigkeiten sich zu konzentrieren, weil sie die Sorge oder Angst haben, dass etwas Schreckliches passieren kann, oder sie glauben, dass sie die Kontrolle über sich zu verlieren.

  • Verschiedene Muster: Die Patienten haben auch ≥ 3 manische oder hypomanische Symptome (z. B. gehobene Stimmung, Grandiosität, größere Redseligkeit als sonst, Ideenflucht, verringerter Schlaf). Bei Patienten, die an dieser Art von Depression leiden, besteht das Risiko, dass sie eine bipolare Störung entwickeln.

  • Melancholisch: Die Patienten haben die Freude an fast allen Aktivitäten verloren oder reagieren nicht auf sonst angenehme Reize. Sie können niedergeschlagen und verzweifelt sein, exzessive oder unangemessene Schuldgefühle, morgendliches Früherwachen und deutliche psychomotorische Verlangsamung haben oder Agitiertheit sowie signifikante Appetilosigkeit und Gewichtsabnahme aufweisen.

  • Atypisch: Die Stimmung der Patienten hellt sich vorübergehend als Reaktion auf positive Ereignisse auf (z. B. ein Besuch von Kindern). Sie haben auch ≥ 2 der folgenden Symptome: Überreaktion auf wahrgenommene Kritik oder Ablehnung, Gefühle der bleierne Lähmung (ein Schwer oder niederdrückendes Gefühl, in der Regel in den Extremitäten), Gewichtszunahme oder gesteigerter Appetit und Hypersomnie.

  • Psychotisch: Die Patienten haben Wahnvorstellungen und/oder Halluzinationen. Wahnvorstellungen darüber, unverzeihliche Sünden oder Verbrechen begangen zu haben, unheilbare oder beschämende Krankheiten zu verbergen oder verfolgt zu werden. Halluzinationen können auditiv sein (z. B. Hören von anschuldigenden oder verurteilenden Stimmen) oder visuell. Wenn nur Stimmen beschrieben werden, sollte sorgfältig abgewogen werden, ob die Stimmen echte Halluzinationen repräsentieren.

  • Kataton: Patienten weisen starke psychomotorische Verlangsamung oder übermäßige zweckose Aktivitäten, Rückzug und, bei einigen Patienten, Grimassieren und das Nachahmen von Sprache (Echolalie) oder Bewegungen (Echopraxie) auf.

  • Peripartaler Beginn: Ausbruch ist während der Schwangerschaft oder in der 4. Wochen nach Niederkunft. Psychotische Merkmale können vorhanden sein; Kindestötung ist oft mit psychotische Episoden verbunden, die befehlsgebende Halluzinationen, das Kind zu töten oder Wahnvorstellungen, dass das Kind besessen sei, einschließen.

  • Saisonale Muster: Episoden treten zu einer bestimmten Jahreszeit auf, am häufigsten im Herbst oder Winter.

Diagnose

  • Klinische Kriterien (DSM-5)

  • Blutbild, Elektrolyte und TSH, Vitamin B12 und Folsäure zum Ausschluss körperlicher Erkrankungen, die eine Depression verursachen können

Die Diagnose depressiver Störungen beruht auf der Feststellung der Symptome und Beschwerden und den oben beschriebenen klinischen Kriterien. Um depressive Störungen von normalen Stimmungsvarianten zu unterscheiden, müssen signifikanter Leidensdruck oder offensichtlicher Beeinträchtigung sozialer, beruflicher und anderer wichtiger Funktionsbereiche vorhanden sein.

Zum Screening stehen verschiedene Kurzfragebögen zur Verfügung. Mit ihnen lassen sich einige depressive Symptome genauer bestimmen, sie reichen jedoch alleine für die Diagnose nicht aus. Spezifische geschlossene Fragen tragen dazu bei zu eruieren, ob die Patienten die Symptome haben, die laut DSM-5-Kritereien für die Diagnose einer Major Depression erforderlich sind.

Der Schweregrad wird durch das Ausmaß der Schmerzen und der Behinderung (körperlich, sozial, beruflich) und durch die Symptomdauer bestimmt. Ein Arzt sollte die Patienten behutsam, aber direkt nach Gedanken und Plänen fragen, sich selbst oder anderen Personen etwas anzutun, nach früheren Selbstmordandrohungen und/oder Selbstmordversuchen sowie anderen Risikofaktoren. Psychose und Katatonie sind Hinweise auf eine schwere Depression. Melancholische Merkmale zeigen eine schwere und eine moderate Depression an. Gleichzeitig bestehende körperliche Erkrankungen, Abhängigkeitserkrankungen und Angststörungen können den Schweregrad verstärken.

Differenzialdiagnosen

Depressive Störungen sind von Demoralisierung und Trauer abzugrenzen. Andere psychische Störungen (z. B. Angststörungen) können die Diagnose einer Depression imitieren oder verschleiern. Manchmal liegen mehr als eine Störung vor. Es muss zwischen Major Depression (unipolare Depression) und bipolarer affektiver Störung unterschieden werden.

Bei älteren Patienten kann sich eine Depression als depressive Demenz (früher Pseudodemenz genannt) darstellen, die viele Symptome und Zeichen einer Demenz aufweist wie psychomotorische Verlangsamung und Konzentrationsmängel. Eine frühe Demenz kann allerdings tatsächlich eine Depression verursachen. Generell sollte bei unklarer Diagnose zunächst eine Depressionsbehandlung versucht werden.

Die Unterscheidung zwischen chronischen depressiven Störungen wie Dysthymie und Abhängigkeitserkrankungen kann schwierig sein, v. a. weil beide gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig verstärken können.

Körperliche Erkrankungen müssen als Ursache depressiver Symptome ausgeschlossen werden. Eine Hypothyreose verursacht häufig Symptome einer Depression und ist besonders bei älteren Patienten häufig. InsbesondereM. Parkinson kann sich mit Symptomen manifestieren, die eine Depression imitieren (z. B. Energieverlust, Ausdruckslosigkeit, Bewegungsarmut). Eine sorgfältige neurologische Untersuchung ist zum Ausschluss dieser Störung erforderlich.

Tests

Es gibt keine Laborbefunde, die für depressive Störungen pathognomonisch sind. Allerdings werden Laboruntersuchungen benötigt, um körperliche Erkrankungen auszuschließen, die eine Depression verursachen können. Zu diesen Untersuchungen gehören: Blutbild, TSH-Spiegel und routinemäßige Elektrolyt-, Vitamin-B12- und Folsäurespiegel. Manchmal ist ein Drogenscreening sinnvoll.

Behandlung

  • Unterstützung

  • Psychotherapie

  • Pharmakotherapie

Die Symptome können spontan remittieren, insbesondere wenn sie leicht sind oder von kurzer Dauer. Eine leichte Depression kann mit allgemeiner Unterstützung und Psychotherapie behandelt werden. Eine moderate bis schwere Depression wird medikamentös und/oder psychotherapeutisch und manchmal mit Elektrokrampftherapie behandelt. Einige Patienten brauchen eine medikamentöse Kombinationsbehandlung. Eine Besserung kann erst nach 1–4 Wochen unter medikamentöser Behandlung erkennbar werden.

Eine Depression tritt, insbesondere bei Patienten, die bereits > 1 depressive Episode hatten, wahrscheinlich wieder auf; daher ist in schweren Fällen oft eine langfristige medikamentöse Erhaltungstherapie gerechtfertigt.

Die meisten Menschen mit einer Depression werden ambulant behandelt. Patienten mit erheblichen Suizidideationen, insbesondere solche mit mangelnder familiärer Unterstützung, müssen stationär behandelt werden; dies gilt auch für Patienten mit psychotischen Symptomen oder körperlicher Behinderung.

Bei Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen gehen Depressionssymptome häufig innerhalb weniger Monate nach Beendigung des Substanzgebrauchs zurück. Eine antidepressive Behandlung ist mit geringerer Wahrscheinlichkeit wirksam, solange der Substanzmissbrauch weitergeht.

Könnte die Ursache eine körperliche Erkrankung oder Arzneimitteltoxizität sein, ist zunächst die zugrunde liegende Störung zu behandeln. Bestehen jedoch Zweifel an der Diagnose oder sind die Symptome behindernd oder beinhalten Suizidieadtionen oder Hoffnungslosigkeit, kann ein therapeutischer Versuch mit einem Antidepressivum oder einem Stimmungsstabilisierer helfen.

Erste Maßnahmen

Bis eine definitive Besserung einsetzt, kann es notwendig sein, dass ein Arzt die Patienten wöchentlich oder alle 2 Wochen sieht, um ihnen Unterstützung und Psychoedukation zukommen zu lassen und den Fortschritt zu überwachen. Telefongespräche können die Konsultationen in der Praxis ergänzen.

Patienten und Angehörige können angesichts der Vorstellung, eine psychische Störung zu haben, besorgt und beschämt sein. Indem er erläutert, dass Depression eine schwerwiegende medizinische Krankheit darstellt, der biologische Unregelmäßigkeiten zugrunde liegen, die eine spezielle Behandlung erfordert und die behandelt eine gute Prognose hat, kann der Arzt ihnen helfen. Patienten und Angehörigen sollte versichert werden, dass eine Depression kein Charakterfehler ist (z. B. Faulheit, Schwäche). Werden die Patienten darüber informiert, dass der Heilungsprozess häufig fluktuiert, können sie Gefühle der Hoffnungslosigkeit leichter in der richtigen Perspektive sehen, und dies verbessert die Adhärenz.

Die Patienten zu ermutigen, nach und nach einfache Aktivitäten (z. B. Spazierengehen, regelmäßige sportliche Betätigung) und soziale Kontakte wieder vermehrt aufzunehmen, und ihren Wunsch anzuerkennen, Aktivitäten zu meiden, sollte gegeneinander abgewogen werden. Der Arzt kann den Patienten empfehlen, Selbstanschuldigungen zu vermeiden, und ihnen erklären, dass düstere Gedanken Teil der Krankheit sind und auch wieder vergehen werden.

Psychotherapie

Zahlreiche kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Psychotherapie, insbesondere kognitive Verhaltenstherapie und zwischenmenschliche Therapie, bei Patienten mit schwerer Depressionen wirksam ist, sowohl um die akuten Symptome zu behandeln als auch um die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls zu verringern. Patienten mit schwacher Depression neigen dazu, bessere Ergebnisse als diejenigen mit schwerer Depression zu erzielen, aber das Ausmaß der Verbesserung ist größer bei denjenigen mit schwerwiegenderer Depression.

Medikamentöse Therapie bei Depression

Mehrere Medikamentenklassen und Medikamente können zur Behandlung von Depressionen eingesetzt werden:

Die Arzneimittelauswahl kann sich am früheren Ansprechen auf ein bestimmtes Antidepressivum orientieren. Andernfalls sind oft SSRI die initialen Arzneimittel der Wahl. Die verschiedenen SSRI sind zwar in typischen Fällen von vergleichbarer Wirksamkeit, jedoch aufgrund bestimmter Wirkstoffeigenschaften für bestimmte Patienten mehr oder weniger gut geeignet (siehe Tabelle: Antidepressiva).

Elektrokrampftherapie (EKT)

Die Folgenden werden häufig mit ECT behandelt, wenn Medikamente unwirksam sind:

  • Schwere suizidale Depression

  • Depression mit Agitation oder psychomotorischer Retardierung

  • Wahnhafte Depression

  • Depression während der Schwangerschaft

Auch bei Patienten, die die Nahrungsaufnahme verweigern, kann eine EKT nötig sein, um den Tod des Patienten zu verhindern. EKT ist auch bei psychotischer Depression äußerst wirksam.

Die Reaktion auf 6–10 EKT-Behandlungen ist meist dramatisch und mitunter lebensrettend. Da nach einer EKT häufig ein Rezidiv auftritt, wird im Anschluss an die EKT meist eine medikamentöse Behandlung beibehalten.

Lichttherapie

Die Lichttherapie ist am bekanntesten wegen ihrer Auswirkungen auf die saisonal abhängige Depression, scheint aber auch genauso wirksam bei nicht saisonabhängigen Depressionen zu sein.

Die Behandlung mit 2500–10.000 Lux in einem Abstand von 30–60 cm über 30–60 min/Tag (bei schwächerer Lichtquelle entsprechend längere Behandlungsdauer) kann zu Hause erfolgen.

Bei Patienten, die erst spät zu Bett gehen und spät aufstehen, ist die Lichttherapie morgens am wirksamsten, sie wird manchmal durch eine kurze Behandlung über 5–10 min zwischen 3 Uhr nachmittags und 7 Uhr abends ergänzt. Patienten, die früh zu Bett gehen und früh aufstehen, profitieren am meisten von einer Lichttherapie zwischen 3 Uhr nachmittags and 7 Uhr abends.

Weitere Therapien

Psychostimulanzien (z. B. Dextroamphetamin, Methylphenidat) werden manchmal eingesetzt, oft in Kombination mit Antidepressiva; sie sind jedoch nicht in kontrollierten klinischen Studien untersucht.

Einige Patienten verwenden Phytopharmaka. Johanniskraut kann bei leichter Depression wirksam sein; allerdings ist die Datenlage nicht eindeutig. Johanniskraut kann mit anderen Antidepressiva und weiteren Arzneimitteln interagieren. Einige plazebokontrollierten Studien zur Omega-3-Supplementierung, als Augmentation oder als Monotherapie, legen nahe, dass Eicosapentaensäure 1–2 g einmal täglich brauchbare antidepressive Wirkungen hat.

Bei der Vagusnervstimulation wird der N. vagus intermittierend über einen implantierten Impulsgeber stimuliert. Sie kann hilfreich sein bei therapierefraktärer Depression, die Wirkung tritt in der Regel allerdings erst nach 3–6 Monaten ein.

Die Verwendung von repetitiver transkranieller Magnetstimulation (rTMS) für die akute Behandlung von depressiven Patienten hat erhebliche Unterstützung aus kontrollierten Studien. Niederfrequente rTMS darf am rechten dorsolateralen präfrontalen Kortex (DLPC) angewendet werden, und hochfrequente rTMS kann am linken DLPC angewendet werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen und Kopfhaut Beschwerden; beide treten häufiger bei Hochfrequenz statt niederfrequente rTMS verwendet.

Tiefenhirnstimulation, die auf den subgenualen cingulären Cortex oder das "anterior ventral internal capsule/ventral striatum" zielt, hatte vielversprechende Ergebnisse bei unkontrollierte Fallserien(1). Wenige kontrollierte Behandlungsstudien sind im Gange.

Selbsthilfegruppen (z. B. Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) können die Patienten unterstützen, indem sie ihnen ein Forum für den Austausch gemeinsamer Erfahrungen und Gefühle bieten.

Behandlungshinweis

  • 1. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73 (5):456–64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152.

Wichtige Punkte

  • Depression ist eine häufige Erkrankung, die depressive Stimmung und/oder nahezu vollständigen Verlust von Interesse oder Freude an Aktivitäten, die zuvor genossen wurden, beinhaltet; somatischen (z. B. Gewichtsänderung, Schlafstörungen) und kognitive Manifestationen (z. B. Konzentrationsstörungen) sind häufig.

  • Eine Depression kann erheblich die Fähigkeit, bei der Arbeit zu funktionieren und sozial zu interagieren beeinträchtigen; das Suizidrisiko ist signifikant.

  • Manchmal werden depressive Symptome durch körperliche Störungen (. z.B Schilddrüse oder Nebennierenerkrankungen, gutartige oder bösartige Gehirntumoren, Schlaganfall, AIDS, Parkinson-Krankheit, multiple Sklerose) oder die Verwendung von bestimmten Medikamenten verursacht (beispielsweise KortiKosteroide, verschiedene Betablocker, Interferon, Freizeitdrogen).

  • Die Diagnose basiert auf klinischen Kriterien; körperliche Erkrankungen müssen durch klinische Untersuchung und ausgewählte Testverfahren (z. B. Blutbild, Elektrolyte, TSH, B12 und Folsäurespiegel) ausgeschlossen werden.

  • Die Behandlung besteht in der Regel aus Psychotherapie und Medikamenten; SSRIs werden in der Regel als erstes versucht, und wenn sie unwirksam sind, können andere Medikamente, die Serotonin und/oder Noradrenalin beeinflussen ausprobiert werden.

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