Bipolare Störungen

Die genaue Ursache einer bipolaren Störung ist unbekannt. Die Erblichkeit bipolarer Störungen wird auf 70 bis 90 % geschätzt (1). Es gibt auch Hinweise auf eine Fehlregulation der Neurotransmitter Serotonin, Noradrenalin und Dopamin (2).

Psychosoziale Faktoren können beteiligt sein. Das erstmalige Auftreten der Symptome und spätere Exazerbationen stehen oft mit belastenden Lebensereignissen in Zusammenhang, allerdings wurde bisher keine genaue Ursache-Wirkungs-Beziehung festgestellt (3).

Bestimmte Medikamente und Substanzen können bei einigen Patienten mit bipolarer Störung Exazerbationen auslösen; dazu gehören:

• Sympathomimetika (z. B. Kokain, Amphetamine)

• Alkohol

• Corticosteroide

• Sicher Antidepressiva (z. B. Trizyklika, noradrenerge Wiederaufnahmehemmer)

(Eine umfassende Liste der Erkrankungen und Substanzen, die Symptome einer bipolaren Störung auslösen können, finden Sie in der Tabelle Risikofaktoren und Komorbiditäten im Zusammenhang mit Depression oder Manie.)

Die bipolare Störung beginnt mit einer akuten Phase mit depressiven oder manischen Symptomen, gefolgt von einem sich wiederholenden Verlauf mit Remission und Rückfällen. Remissionen sind häufig vollständig, aber viele Patienten haben Restbeschwerden, und bei einigen ist die Möglichkeit, bei der Arbeit zu funktionieren, stark beeinträchtigt. Rezidive sind eigenständige Episoden mit intensiveren manischen, depressiven, hypomanischen oder gemischten manisch-depressiven Merkmalen. (Siehe Abbildung Verlaufsmuster bei Bipolar-I- und Bipolar-II-Störungen.)

Manische Patienten können unermüdlich, exzessiv und impulsiv in verschiedene angenehme, hoch riskante Aktivitäten (z. B. Glücksspiel, gefährliche Sportarten, sexuelle Indiskretionen) verwickelt sein, ohne möglichen Schaden zu erkennen. Fehlinvestitionen, Einkaufsorgien und andere persönliche Entscheidungen können irreparable Folgen haben.

Patienten in einer manischen Episode können überschwänglich und auffällig oder farbenprächtig gekleidet sein und haben oft eine autoritäre Umgangsart mit schnellem, nicht zu unterbrechendem Redefluss. Die Patienten können Klangassoziationen herstellen (neue Gedanken werden eher durch den Klang von Wörtern als durch ihre Bedeutung ausgelöst). Da diese Patienten leicht ablenkbar sind, können sie ständig von einem Thema oder einer Tätigkeit zur nächsten springen. Dennoch glauben sie eher, in bester geistiger Verfassung zu sein.

Ein Mangel an Einsicht sowie gesteigerter Tätigkeitsdrang führen oft zu aufdringlichem Verhalten und können eine gefährliche Kombination darstellen. Zwischenmenschliche Konflikte sind die Folge und können die Patienten dazu bringen, sich ungerecht behandelt oder verfolgt zu fühlen. Die Patienten können dadurch zu einer Gefahr für sich selbst oder für andere Menschen werden. Die beschleunigte geistige Aktivität erleben die Patienten als Gedankenrasen, der Arzt beobachtet sie als Ideenflucht.

Verlaufsmuster bei bipolarer Störung vom Typ I und II

Data from Nierenberg AA, Agustini B, Köhler-Forsberg O, et al. Diagnosis and Treatment of Bipolar Disorder: A Review. JAMA. 2023;330(14):1370-1380. doi:10.1001/jama.2023.18588

Die Episoden dauern zwischen wenigen Wochen und 6 Monaten; depressive Episoden dauern in der Regel länger als manische oder hypomane Episoden.

Die Zyklen–der Zeitraum zwischen dem Einsetzen der einen bis zum Einsetzen der nächsten Episode–dauern bei unterschiedlichen Patienten unterschiedlich lang. Bei einigen Patienten gibt es selten Episoden, vielleicht nur ein paar im Laufe des Lebens, während andere Formen von Rapid-Cycling aufweisen (in der Regel definiert als ≥ 4 Episoden pro Jahr). Nur eine Minderheit wechselt in jedem Zyklus zwischen Manie und Depression hin und her; bei den meisten überwiegt das eine oder das andere.

Die Patienten können einen Suizid versuchen oder vollenden. Die Lebenszeitinzidenz von Suizid bei Patienten mit bipolarer Störung wird auf etwa das 20- bis 60-Fache der Allgemeinbevölkerung geschätzt (1), und 15 bis 20 % der Personen mit einer bipolaren Störung sterben durch Suizid (2).

• Psychiatrische Beurteilung

• Thyroxin (T4) und Schilddrüsen-stimulierendes Hormon (TSH) zur Untersuchung auf Hyperthyreose

• Klinischer Ausschluss von Stimulanzienmissbrauch oder toxikologisches Screening von Blut oder Urin

• Routinelaboruntersuchungen (z. B. komplettes Blutbild, Basis-Stoffwechselpanel) zum Ausschluss anderer allgemeiner Erkrankungen

Für die Diagnose einer Bipolar-I-Störung müssen die Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5. Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) für eine manische Episode erfüllt sein (1). Der manischen Episode kann eine hypomanische oder eine Major Depressions-Episode vorausgegangen oder gefolgt sein.

Eine manische Episode ist definiert durch eine abnorme und anhaltend gehobene, expansive oder reizbare Stimmung sowie eine gesteigerte Aktivität oder Energie, die über ≥ 1 Woche andauert (oder kürzer, falls eine Krankenhausaufnahme erforderlich ist), plus ≥ 3 weitere Symptome (oder ≥ 4, wenn die Stimmung lediglich reizbar ist) (1):

• Überhöhtes Selbstwertgefühl oder Größenwahn

• Vermindertes Schlafbedürfnis

• Vermehrte Gesprächigkeit gegenüber dem üblichen Verhalten oder Rededrang

• Ideenflucht oder Gedankenrasen

• Ablenkbarkeit

• Erhöhte zielgerichtete Aktivität oder psychomotorische Unruhe

• Übermäßige Beteiligung an Aktivitäten mit hohem Potenzial für schmerzhafte Folgen (z. B. Einkaufstour, törichte Unternehmensinvestitionen, sexuelle Indiskretionen)

Die Stimmungsstörung muss zu einer schweren Beeinträchtigung führen, psychotische Merkmale aufweisen oder einen Krankenhausaufenthalt zur Folge haben und darf nicht durch Substanzkonsum oder eine andere Erkrankung verursacht sein.

Die Diagnose einer Bipolar-I-Störung kann durch Zusatzspezifizierungen ergänzt werden, um Art und Schwere der aktuellen Episode, das Vorliegen psychotischer Merkmale sowie den Remissionsstatus (vollständig oder partiell) zu verdeutlichen. Die Symptome der Manie dürfen sich nicht besser durch eine Schizophrenie oder eine verwandte Störung erklären lassen.

Die Diagnose einer bipolaren II-Störung erfordert die Erfüllung der DSM-5-TR-Kriterien für mindestens eine hypomanische Episode sowie mindestens eine schwere depressive Episode (1).

Eine hypomanische Episode ist eine Form der manischen Episode, die von kürzerer Dauer ist und oft weniger schwere Symptome aufweist. Eine hypomane Episode ist definiert als ein abgrenzbarer Zeitraum mit anormal und anhaltend gehobener, expansiver oder gereizter Stimmung sowie gesteigerter Aktivität oder Energie, die fast jeden Tag die meiste Zeit des Tages bestehen. Die Episode dauert ≥ 4 Tage und umfasst ≥ 3 der zusätzlichen Symptome, die oben in der Definition einer manischen Episode aufgeführt sind (1). Eine hypomane Episode dauert manchmal eine Woche oder länger, unterscheidet sich jedoch von einer manischen Episode dadurch, dass sie weder mit psychotischen Merkmalen noch mit einer ausgeprägten Funktionsbeeinträchtigung oder der Notwendigkeit einer Hospitalisierung einhergeht.

Eine Episode einer Major Depression ist definiert durch das Vorliegen von ≥ 5 der folgenden Symptome innerhalb desselben Zeitraums von 2 Wochen; mindestens eines der Symptome muss eine depressive Verstimmung oder ein Verlust von Interesse bzw. Freude sein, und mit Ausnahme von Suizidgedanken oder -versuchen müssen alle Symptome nahezu täglich auftreten (1).

• Depressive Stimmung fast den ganzen Tag

• Deutlich vermindertes Interesse oder Freude an allen oder fast allen Aktivitäten für die meiste Zeit des Tages

• Signifikante Gewichtszunahme oder -abnahme (z. B. eine Veränderung von >5 % des Körpergewichts innerhalb eines Monats) oder verminderter bzw. gesteigerter Appetit

• Insomnia (Durchschlafstörungen) oder Hypersomnie

• Von anderen beobachtete psychomotorische Unruhe oder Retardierung (nicht selbst berichtet)

• Müdigkeit oder Antriebslosigkeit

• Gefühle der Wertlosigkeit oder übermäßige oder unangemessene Schuldgefühle

• Verminderte Fähigkeit zu denken oder sich zu konzentrieren oder Unentschlossenheit

• Wiederkehrende Gedanken an Tod oder Selbstmord, Selbstmordversuch, oder spezifischen Plan für Suizid

Die Symptome müssen so schwerwiegend sein, dass sie das soziale oder berufliche Leben erheblich beeinträchtigen oder einen Krankenhausaufenthalt erfordern, um eine Selbst- oder Fremdgefährdung zu verhindern.

Die Differenzialdiagnose von bipolaren Störungen umfasst Folgendes:

• Major Depression

• Disruptive Stimmungsdysregulationsstörung

• Zyklothymie

• Angststörungen

• Schizophrenie

• Schizoaffektive Störung

• Aufmerksamkeitsstörung und Hyperaktivität

• Persönlichkeitsstörungen

• Bipolare und verwandte Störung aufgrund einer anderen medizinischen Erkrankung

• Substanz-/Medikamenteninduzierte bipolare und verwandte Störungen

Einige Patienten, die sich mit depressiven Symptomen vorstellen, haben evtl. zuvor unter einer Hypomanie oder Manie gelitten, sie berichten darüber allerdings nur, wenn sie direkt danach gefragt werden. Durch geschickte Befragung können krankhafte Zeichen aufgedeckt werden (z. B. übermäßige Geldausgaben, impulsive sexuelle Eskapaden, Stimulanzienkonsum), es ist allerdings wahrscheinlicher, dass solche Informationen von Verwandten geliefert werden. Eine strukturierte Bestandsaufnahme, wie die Mood Disorder Questionnaire könnte nützlich sein. Alle Patienten müssen behutsam, aber direkt nach Suizidideationen, -plänen oder suizidalen Handlungen gefragt werden.

Ähnliche akute manische oder hypomanische Symptome können durch Stimulanziengebrauch, Behandlung mit Kortikosteroiden oder Dopamin-Agonisten oder bei allgemeinen medizinischen Erkrankungen wie Hyperthyreose oder Phäochromozytom hervorgerufen werden. Patienten mit Hyperthyreose haben typischerweise andere körperliche Symptome und Zeichen, doch sind Schilddrüsenfunktionstests (T4- und TSH-Spiegel) bei neuen Patienten vernünftig. Patienten mit Phäochromozytom haben eine ausgeprägte intermittierende oder anhaltende Hypertonie; Wenn keine Hypertonie vorhanden ist, ist eine Untersuchung auf Phäochromozytome nicht indiziert. Andere Erkrankungen verursachen seltener Symptome einer Manie, aber depressive Symptome können bei einer Reihe von Erkrankungen auftreten (siehe Tabelle Ursachen für Symptome von Depression und Manie).

Eine Überprüfung des Substanzkonsums (insbesondere von Amphetaminen und Kokain) und ein toxikologisches Blut- oder Urinscreening können helfen, solche Ursachen zu ermitteln. Da der Substanzgebrauch bei einem Patienten mit einer bipolaren Störung jedoch lediglich eine Episode ausgelöst haben kann, ist es wichtig zu versuchen, Symptome (manisch oder depressiv) ohne Zusammenhang mit dem Substanzgebrauch nachzuweisen.

Einige Patienten mit schizoaffektive Störung haben manische Symptome, aber solche Patienten haben psychotische Merkmale, die über die abnormen Stimmungsepisoden hinaus bestanden haben.

Patienten mit einer bipolaren Störung können auch an Angststörungen (z. B. soziale Phobie, Panikattacken, Zwangsstörungen und Persönlichkeitsstörungen) leiden, was die Diagnosestellung erschweren kann.

• Stimmungsstabilisatoren (z. B. Lithium, bestimmte Anti-Epileptika), ein Antipsychotikum der zweiten Generation, oder eine Kombination

• Unterstützung und Psychotherapie

• Manchmal Elektrokonvulsionstherapie oder Phototherapie

Die Behandlung einer bipolaren Störung hat in der Regel 3 Phasen:

• Akut: Zur Stabilisierung und Kontrolle der anfänglichen, manchmal schweren Manifestationen

• Fortführung: Zur Erreichung einer vollen Remission

• Erhaltung oder Prävention: Um die Patienten in Remission zu halten

Die meisten Patienten mit Hypomanie können zwar ambulant behandelt werden, schwere Manie oder Depression erfordern häufig ein stationäres Management.

(Siehe auch Medikamentöse Behandlung der bipolaren Störung.)