Значні фізіологічні зміни супроводжують процес пологів, іноді непомітні стани, які не викликали проблем у внутрішньоматковому житті. З цієї причини людина з навичками реанімації новонароджених повинна відвідувати кожен випадок народження. Гестаційний вік та параметри росту допомагають визначити ризик розвитку неонатальної патології.
Близько 10 % новонароджених потребують дихальної підтримки при народженні. Менше 1 % потребують інтенсивної реанімації. Існує багато причин пригнічення дихання, які потребують реанімації при народженні (див. таблицю Проблеми у новонароджених, які можуть вимагати реанімації при народженні). Потреба в реанімації значно зростає, якщо вага при народженні становить < 1500 г.
Проблеми у новонароджених, які можуть вимагати реанімації при народженні
Проблема | Можливі причини |
|---|---|
Респіраторний дистрес/дихальна недостатність | |
Обструкція дихальних шляхів | Кров Скупчення слизу Анатомічні відхилення дихальних шляхів (наприклад, агенез, атрезія, стеноз) |
Порушення передпологового періоду | Токсикемія матері Плацентарна недостатність Реноваскулярна гіпертензія у матері Паління (материнська) Титан матки |
Порушення з боку центральної нервової системи | |
Препарати, що викликають пригнічення дихання | Анальгетики або снодійні засоби Анестетики Сульфат магнію |
Розлади під час пологів, що викликають асфіксію | Стиснення пуповини Втрата крові в матері та/або плода Материнська гіпотензія Гіпоксемія матері Плацентарна недостатність |
Захворювання легень або грудної клітки | Гіпоплазія легеневої артерії |
Дефіцит сурфактанту | |
Серцево-судинні порушення | |
Залежні від дванадцятипалої кишки ураження, що викликають гіпоксію внаслідок зменшення легеневого кровотоку Змішуючі ураження | |
Гіпотензія | Гіповолемія внаслідок кровотечі плода або плаценти Інфекція |
Бал за шкалою Апгар
Бал за шкалою Апгар використовується для опису кардіореспіраторного та неврологічного стану новонародженого при народженні. Оцінка не є інструментом для проведення реанімації або подальшого лікування і не визначає прогноз для окремого пацієнта.
За шкалою Апгар призначають від 0 до 2 балів за кожен із 5 показників стану здоров’я новонародженого (зовнішній вигляд, пульс, вираз обличчя, активність, дихання — див. таблицю Бал за шкалою Апгар). Оцінки залежать від фізіологічної зрілості та ваги при народженні, перинатальної терапії для матері, а також кардіореспіраторних та неврологічних станів плода. Бал від 7 до 10 через 5 хвилин вважається нормальним, від 4 до 6 — середнім і від 0 до 3 — низьким. Зазвичай бали виставляються тільки на 1-й і 5-й хвилинах життя. Якщо на 5-й хвилині життя бал ≤ 5, оцінювання слід продовжувати кожні 5 хвилин, поки бал не стане > 5.
Існує кілька можливих причин низького (від 0 до 3) рівня Апгар, включаючи важкі хронічні проблеми, які мають несприятливий прогноз, і гострі проблеми, які можна швидко вирішити і які мають хороший прогноз. Низька оцінка за шкалою Апгар — це клінічна знахідка, а не діагноз.
Бал за шкалою Апгар
Оцінка* | ||||
|---|---|---|---|---|
Критерії | Мнемонічне скорочення | 0 | 1 | 2 |
Колір | Зовнішній вигляд (Appearance) | Усі сині, бліді | Рожевий корпус, сині кінцівки | Усі рожеві |
Частота серцевих скорочень | Пульс (Pulse) | Відсутнє | < 100 ударів/хвилину | > 100 ударів/хвилину |
Рефлекторна відповідь на назальний катетер/тактильну стимуляцію | Гримаса (Grimace) | Немає | Гримаса (Grimace) | Чхання, кашель |
Тонус м'язів | Активність (Activity) | Млява | Деяке згинання кінцівок | Активна |
(Respiration) | (Respiration) | Відсутнє | Нерегулярне, повільне | Хороше, плаче |
* Загальний бал 7–10 через 5 хвилин вважається нормальним, 4–6 — середнім і 0–3 — низьким. | ||||
Реанімація
Реанімація новонароджених повинна відповідати останнім рекомендаціям Американської академії педіатрії та Американської асоціації серця (1).
Підготовка має важливе значення. Визначте перинатальні фактори ризику, призначте ролі членам команди, а також підготуйте та перевірте обладнання:
Щонайменше 1 особа, яка має кваліфікацію на початкових етапах реанімації новонароджених, включаючи забезпечення вентиляції з позитивним тиском (PPV), повинна бути присутня при кожному народженні, а додатковий персонал, який має можливість проводити повну реанімацію, повинен бути швидко доступним навіть за відсутності конкретних факторів ризику. Для проведення комплексної реанімації може знадобитися команда з 4 або більше членів, і залежно від факторів ризику може бути доцільно, щоб уся реанімаційна група була присутня до народження.
Перед передчасними пологами встановіть кімнатну температуру 23–25 °C (74–77 °F).
У недоношених немовлят із гестаційним віком < 32 тижні слід використовувати термоматрац, шапочку і пластиковий пакет або обгортку.
Існує багато перинатальних факторів ризику, які підвищують ймовірність необхідності реанімації. На додаток до тих, що зазначені в таблиці Проблеми у новонародженого, яким може знадобитися реанімація, деякі інші фактори ризику включають:
Відсутність пренатального догляду
Гестаційний вік < 36 тижнів або ≥ 41 тижня
Багатоплідна вагітність
Потреба в застосуванні щипців, вакуумної екстракції або термінового кесарського розтину
Рідина, зафарбована меконієм
Дистоція плеча, сідничне передлежання або інші аномальні прояви
Певні аномальні серцеві паттерни у плода
Ознаки інфекції у немовляти
Фактори ризику для матері (наприклад, лихоманка, нелікована або неналежним чином пролікована стрепт-інфекція групи B)
Алгоритм реанімації новонароджених
* PPV: Initiate resuscitation with room air (21% FiO2) for infants ≥ 35 weeks of gestational age or 21 to 30% FiO2 for infants < 35 weeks of gestational age. If SpO2 targets are not achieved, titrate inhaled oxygen concentration upward. † 3:1 compression:ventilation ratio with a total of 90 compressions and 30 breaths/minute. Compressions and ventilations are delivered sequentially, not simultaneously. Thus, give 3 compressions at a rate of 120/minute, followed by 1 ventilation over 1/2 second. CPAP = continuous positive airway pressure; ECG = electrocardiography; ETT = endotracheal tube; FiO2 = fractional inspired oxygen; HR = heart rate; PPV = positive pressure ventilation; SpO2 = oxygen saturation; UVC = umbilical venous catheter. Based on Weiner GM: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021. |
Початкові заходи
Початкові заходи для всіх новонароджених включають:
Швидка оцінка (протягом 60 секунд після народження) дихання, частоти серцевих скорочень і кольору
Забезпечення тепла для підтримання температури тіла від 36,5 до 37,5 °C
Сушіння
Стимуляція новонародженого
Позиціонування для відкриття дихальних шляхів
За потреби — відсмоктування
Відсмоктування, включаючи використання шприца з бульбашкою, показане лише для немовлят, які мають очевидну обструкцію дихальних шляхів або потребують вентиляції під тиском.
В недоношених та доношених немовлят, яким не потрібна реанімація, рекомендується затримка перетискання пуповини на 30–60 секунд. Недостатньо доказів, щоб рекомендувати відстрочене затискання шнура у немовлят, які потребують реанімації.
Для 90% новонароджених, які є енергійними і не потребують реанімації, якомога швидше встановіть контакт між шкірою та шкірою з матір'ю.
Потреба у реанімації ґрунтується насамперед на дихальних зусиллях і частоті серцевих скорочень дитини. Кардіологічний монітор у 3 відведеннях — це найкращий спосіб оцінки частоти серцевих скорочень. На додаток до клінічної оцінки дихання, слідкуйте за насиченням киснем за допомогою пульсоксиметрії за допомогою предуктального зонда (тобто на правій зап’ясті, кисті або пальці), беручи до уваги очікуване повільне зростання насичення киснем протягом перших 10 хвилин життя (див. таблицю Неонатальні цільові показники насичення киснем).
Цілі насичення киснем у новонароджених
Час після пологів | Предуктальний* SpO2 |
|---|---|
1 хвилина | 60–65 % |
2 хвилини | 65–70 % |
3 хвилини | 70–75 % |
4 хвилини | 75–80 % |
5 хвилин | 80–85 % |
≥ 10 хвилин | 85–95 % |
* У правій верхній кінцівці отримують кров перед протоками. | |
SpO2 = насичення киснем. | |
Вентиляція та оксигенація
Якщо дихальні зусилля новонародженого пригнічені, може бути ефективною стимуляція шляхом торкання ніг та/або тертя спини. Відсмоктування, за винятком випадків, коли воно призначене для лікування обструкції дихальних шляхів, не є ефективним методом стимуляції та може викликати блукаючу реакцію з апное та брадикардією.
Для немовлят із частотою серцевих скорочень ≥ 100 ударів/хвилину, у яких дихальна недостатність, утруднене дихання та/або стійкий ціаноз, показаний додатковий кисень та/або постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP).
Немовлятам із частотою серцевих скорочень від 60 до 100 ударів/хвилину, які мають апное, задуху або неефективне дихання, показана вентиляція з позитивним тиском (PPV) за допомогою маски. Перед початком PPV слід звільнити дихальні шляхи, обережно відсмоктавши спочатку рот, а потім ніс спринцівкою. Голова і шия немовляти підтримуються в нейтральному (інтубаційному) положенні, рот трохи відкритий з виведеною вперед щелепою. Початкові параметри штучної вентиляції легень для доношеної дитини: максимальний тиск на вдиху (PIP) від 20 до 25 см H2O, позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP) 5 см H2O та частота допоміжної контрольованої вентиляції (AC) або періодичної примусової вентиляції (IMV) 40–60 вдихів/хвилину. Щоб рекомендувати конкретний час вдиху даних недостатньо, але нагнітання газової суміші тривалістю > 5 секунд не рекомендується.
Якщо частота серцевих скорочень становить < 60 ударів/хвилину, новонароджені в очікуванні ендотрахеальної інтубації потребують застосування компресій та PPV.
Ефективність вентиляції оцінюється переважно швидким покращенням частоти серцевих скорочень. Якщо частота серцевих скорочень не збільшується протягом 15 секунд, слід виконати всі наступні дії:
Прилаштуйте маску, щоб забезпечити хороше ущільнення.
Перевірте положення голови, рота та підборіддя, щоб переконатися, що дихальні шляхи відкриті. Якщо, незважаючи на правильне положення голови, рот не прохідний, можна розглянути можливість уведення ротового повітропроводу.
Проведіть відсмоктування з порожнини рота та дихальних шляхів за допомогою спринцівки та/або катетера розміром 10–12 F.
Проведіть оцінку підняття стінки грудної клітки.
Якщо частота серцевих скорочень все ще не збільшується, завершальним кроком є підвищення тиску в дихальних шляхах з метою забезпечення належного підняття стінки грудної клітки. Хоча максимальний тиск на вдиху (PIP) повинен бути встановлений на мінімальному рівні, на який реагує немовля, для забезпечення достатньої вентиляції в доношеного немовляти впродовж перших декількох вдихів може знадобитися початковий PIP від 25 до 30 см H2O. У більшості випадків, щоби забезпечити належну вентиляцію, недоношеним немовлятам потрібний нижчий тиск. Оскільки навіть короткі періоди надмірного дихального об'єму можуть легко пошкодити легені новонародженого, особливо у недоношених дітей, під час реанімації важливо часто оцінювати та регулювати PIP. Описано пристрої, які вимірюють та контролюють дихальний об’єм під час реанімації, і вони можуть бути корисними, але наразі їхня роль не встановлена.
Додатковий кисень необхідно надавати разом із блендером, щоб забезпечити можливість зміни концентрації кисню відповідно до клінічного стану немовляти. Вентиляцію з позитивним тиском слід починати із фракцією кисню у газовій суміші (FiO2) 21 % (кімнатне повітря) в недоношених немовлят або від 21 до 30 % FiO2 в недоношених немовлят віком ≤ 35 тижнів, і титрувати, беручи до уваги дані пульсоксиметрії. Немовляті, яке потребує компресій чи інтубації, або яке не реагує на PPV, демонструючи збільшення частоти серцевих скорочень, FiO2 слід довести до 100 %. Слід уникати гіпероксії (насичення крові O2 > 95 %). Немовлята, які в усьому іншому добре відповідали на реанімацію, але які постійно є ціанотичними без ознак наявності захворювання легень, можуть мати вроджену вада серця.
Інтубація та компресія грудної клітки
Якщо немовля не реагує на штучну вентиляцію легень із позитивним тиском через маску або частота серцевих скорочень становить < 60 ударів/хвилину, слід розпочати компресії та йому необхідно виконати ендотрахеальну інтубацію. Безпосередня ендотрахеальна інтубація показана, якщо PPV необхідна для немовляти з попередньо діагностованою або клінічно підозрюваною діафрагмою. За таких обставин слід уникати PPV з мішечком і маскою, щоб не надувати кишечник і не піддавати легені подальшому пошкодженню. Якщо необхідна інтубація, рекомендується кардіомонітор як найточніший спосіб оцінити ЧСС немовляти.
Розмір трубки та глибина інтубації вибираються відповідно до маси тіла немовляти та гестаційного віку (див. таблицю Ендотрахеальна інтубація в немовлят).
Ендотрахеальна інтубація в немовлят
Маса тіла на момент інтубації (кг) | Гестаційний вік (тижнів) | Глибина введення на рівні губ (см) | Розмір ендотрахеальної трубки (діаметр, мм) |
|---|---|---|---|
0,5–0,6 | 23–24 | 5,5 | Розмір 2,5: для немовлят < 1 кг або з гестаційним віком < 28 тижнів |
0,7–0,8 | 25–26 | 6,0 | |
0,9–1,0 | 27–29 | 6,5 | Розмір 3,0: для немовлят від 1 до 2 кг або з гестаційним віком від 28 до 34 тижнів |
1,1–1,4 | 30–32 | 7,0 | |
1,5–1,8 | 33–34 | 7,5 | Розмір 3,5: для немовлят > 2 кг або з гестаційним віком > 34 тижнів |
1,9–2,4 | 35–37 | 8,0 | |
2,5–3,1 | 38–40 | 8,5 | |
3,2–4,2 | 41–43 | 9,0 | Розмір від 3,5 до 4,0 |
За даними Kempley ST, Moreiras JW, Petrone FL: Endotracheal tube length for neonatal intubation. Resuscitation 77(3):369-373, 2008. doi: 10.1016/j.resuscitation.2008.02.002 and from Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021. | |||
Як альтернатива гестаційному віку та масі тіла для визначення глибини розміщення ендотрахеальної трубки вивчалася довжина від носа до козелка (відстань від основи носової перегородки до козелка) плюс 1 см. Результати цих досліджень відрізняються, тому необхідні додаткові дослідження (1, 2).
Багато ендотрахеальних трубок мають позначки введення, які слід розмістити на рівні голосових проводів, щоб спрямувати початкове розміщення.
Одразу після інтубації клініцисти повинні слухати двосторонні рівні звуки дихання. Вибіркова інтубація бронхів правого підголовника зі зниженими дихальними звуками зліва є поширеною справою, якщо трубка вставлена занадто глибоко.
Трахеальна інтубація повинна бути підтверджена аналізом на вміст CO2 в повітрі, що видихається, за допомогою колориметричного детектора. Позитивний результат аналізу, при якому колориметричний індикатор змінює колір з фіолетового/синього на жовтий, підтверджує інтубацію трахеї. Негативний результат тесту найчастіше виникає внаслідок інтубації стравоходу, але може виникати, коли вентиляція недостатня або спостерігається дуже поганий серцевий хід. Фіксований жовтий колір може бути викликаний прямим забрудненням епінефрином або може вказувати на дефект пристрою.
Належна глибина ендотрахеальної трубки повинна призвести до того, що кінчик трубки знаходиться приблизно посередині між ключицями та килем на рентгенограмі грудної клітки, що приблизно зминається з рівнем T1-T2 у хребці.
Для немовлят ≥ 34 тижнів (або ≥ 2000 г) можна використовувати дихальну маску з гортані, якщо є труднощі з інтубацією дитини. Немовлята будь-якого гестаційного віку можна підтримувати відповідним PPV-мішком та маскою, якщо члени команди не можуть встановити ендотрахеальну трубку. У цих немовлят слід розмістити назогастральну трубку, щоб забезпечити декомпресію шлунку.
Після інтубації, якщо частота серцевих скорочень не покращується і бракує підвищення температури тіла з достатнім піковим інспіраторним тиском, дихальні шляхи можуть бути перекриті, і слід виконати відсмоктування. Катетери з тонким діаметром (від 5 до 8 F) можуть очистити ендотрахеальну трубку тонких виділень, але є неефективними для густих виділень, крові або меконію. У таких випадках ендотрахеальна трубка може бути видалена при нанесенні безперервного відсмоктування за допомогою аспіратора меконію, а іноді трахею можна безпосередньо відсмоктувати за допомогою більшого (від 10 до 12 F) катетера. Після відсмоктування трахеї дитину повторно інтубують.
Якщо дитина отримує належну вентиляцію, а частота серцевих скорочень залишається < 60 ударів/хвилину, слід виконувати компресії грудної клітки за методикою натискання двома великими пальцями із охопленням рештою пальців грудної клітки в скоординованому співвідношенні 3 компресії до 1 вентиляції з 90 компресіями та 30 вентиляціями на хвилину. Більше не рекомендується застосовувати метод стиснення грудної клітки з двома пальцями. Інтубація, якщо її ще не виконали, завжди показана на початку компресій грудної клітки, а концентрація кисню повинна бути збільшена до 100 %. Частота серцевих скорочень повинна бути повторно оцінена після 60 секунд компресії грудної клітки.
Якщо у немовля на фоні адекватної вентиляції зберігається виражена брадикардія, при цьому протягом 1 хвилини здійснювалися компресії, катетеризуйте пуповинну вену або введіть внутрішньокісткову (в/к) голку, щоб якомога швидше ввести внутрішньосудинно епінефрин. Поки встановлюється доступ, доза епінефрину може бути введена через ендотрахеальну трубку, але ефективність цього шляху невідома. Доза епінефрину, введена ендотрахеально, відрізняється від дози, введеної внутрішньовенно/внутрішньокістково. Рекомендована доза епінефрину становить 0,02 мг/кг (0,2 мл/кг розчину з концентрацією 0,1 мг/мл, раніше відомого як розчин 1:10 000) в/в або в/к, при необхідності його слід вводити повторно кожні 3–5 хвилин. Рекомендована ендотрахеальна доза епінефрину, що вводиться під час встановлення судинного доступу, становить 0,1 мг/кг (1 мл/кг розчину з концентрацією 0,1 мг/мл [розчин 1:10 000]). Більші дози епінефрину не рекомендуються.
Відсутність відповіді на реанімацію
Якщо дитина не реагує на реанімацію та має блідість та/або погану перфузію, рекомендується збільшити об’єм із 10 мл/кг 0,9 % фізіологічного розчину для в/в введення протягом 5–10 хвилин. Болюсне введення кристалоїдних або колоїдних розчинів недоношеним немовлятам слід здійснювати протягом більш тривалих періодів (30–60 хвилин) через ризик внутрішньошлуночкового крововиливу. О-негативні O-негативні еритроцити також можуть використовуватися для збільшення об’єму крові, особливо якщо спостерігається гостра важка крововтрата.
Під час реанімаційних заходів не рекомендується застосовувати такі лікарські препарати, як бікарбонат натрію та атропін. Налоксон не рекомендується застосовувати на початкових етапах лікування дихальної недостатності, а в одному огляді було виявлено недостатньо доказів для визначення безпечності та ефективності цього лікарського препарату у новонароджених (3).
Якщо дитина не реагує на реанімацію або раптово погіршується після початкової відповіді, пневмоторакс слід виключити. Хоча під час аускультації можна клінічно підозрювати пневмоторакс шляхом виявлення односторонніх зменшених дихальних звуків, дихальні звуки добре передаються через прекордію, а наявність двосторонніх дихальних звуків може вводити в оману. Може використовуватися трансілюмінація грудної клітки, але часто обмежується відсутністю негайно доступного джерела інтенсивного світла та неможливістю достатнього затемнення приміщення. Крім того, пневмоторакс може бути неправильно діагностований у маленьких дітей з тонкою шкірою або пропущений у великих немовлят з товстою шкірою та підшкірною жировою клітковиною. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки зазвичай потребує занадто багато часу, щоб мати практичну користь під час реанімації, але ультразвукове дослідження біля ліжка, якщо воно є швидкодоступним, дає можливість точної та швидкої діагностики. Оскільки пневмоторакс є зворотною причиною відсутності відповіді на реанімацію, на емпіричних підставах слід розглядати двосторонній торацентез навіть за відсутності визначеного діагнозу.
У деяких випадках торацентез є діагностичним і терапевтичним засобом для лікування непідозрюваного плеврального випоту.
Відмова від реанімації
У деяких випадках для прийняття рішення щодо реанімації може знадобитися обговорення з родиною, щоб вони зрозуміли складність діагнозів і статусу своєї дитини, а також щоб медична бригада зрозуміла побажання сім’ї. Бажано, щоб ці обговорення відбувалися до того, як виникне нагальна потреба в реанімації. Деякі приклади такого типу клінічної ситуації включають наступне:
Немовлята з відомими смертельними аномаліями, діагностованими до народження: в ідеалі обговорення з сім’єю з метою узгодження плану має бути проведене задовго до пологів.
Глибоко недоношене немовля: слід дотримуватися рекомендацій установи, маючи на увазі, що пренатальні оцінки гестаційного віку часто неточні.
У немовлят із непередбаченими тяжкими аномаліями, виявленими під час пологів, початковий діагноз та/або прогноз можуть бути неточними, тому зазвичай слід спробувати реанімацію.
Коли це можливо, до прийняття рішень щодо порогу життєздатності повинен залучатися неонатолог. Акушерські дані слід отримувати безпосередньо від вагітної пацієнтки, а також із медичної документації. Неонатолог повинен використовувати цю інформацію для розрахунку передбачуваної дати пологів і можливого діапазону гестаційного віку, а не покладатися на раніше встановлену передбачувану дату пологів. Обговорення з батьками повинно враховувати поточні місцеві та національні результати на основі очікуваного гестаційного віку та ваги при народженні (якщо відомо), статі плоду, одноплідного/мультифетального статусу вагітності та антенатального лікування кортикостероїдами. У випадках, коли існує ряд прийнятних підходів, участь батьків є найважливішим фактором у визначенні того, чи здійснювати реанімацію.
Метою реанімації для більшості сімей та лікарів є виживання немовляти без важкої захворюваності. Немовля, яке народилося без будь-яких основних показників життєдіяльності, що можна визначити, і не може відновити будь-яку ознаку життя, незважаючи на відповідну реанімацію протягом приблизно 20 хвилин, малоймовірно досягне цієї мети, тому припинення реанімації за таких обставин вважається обґрунтованим відповідно до вказівок, викладених у Посібнику з реанімації новонароджених (4). Однак чітких рекомендацій щодо тривалості реанімації при постійній тяжкій брадикардії немає, або щодо того, що робити при підвищенні частоти серцевих скорочень після припинення реанімації. У таких випадках доцільність втручання слід оцінювати з урахуванням цілей лікування.
Довідкові матеріали
1. Uygur Ö, Öncel MY, Şimşek GK, et al: Is Nasal Septum-Tragus Length Measurement Appropriate for Endotracheal Tube Intubation Depth in Neonates? A Randomized Controlled Study. Am J Perinatol 38(7):728-733, 2021. doi: 10.1055/s-0039-3400982
2. Gray MM, Delaney H, Umoren R, et al: Accuracy of the nasal-tragus length measurement for correct endotracheal tube placement in a cohort of neonatal resuscitation simulators. J Perinatol 37(8):975-978, 2017. doi: 10.1038/jp.2017.63
3. Moe-Byrne T, Brown JVE, McGuire W: Naloxone for opioid-exposed newborn infants. Cochrane Database Syst Rev 10(10):CD003483, 2018 doi: 10.1002/14651858.CD003483.pub3
4. Weiner GM, ed: Textbook of Neonatal Resuscitation, ed. 8. Itasca, American Academy of Pediatrics, 2021.
