Загальні відомості про травму грудної клітки

Ушкодження грудної клітки (торакальні травми) виникають внаслідок тупої або проникаючої травми. Тупа травма грудної клітки зустрічається частіше, ніж проникаюча травма. Механізм травми визначає схему травми (1). Наприклад, при ударі транспортного засобу удар керма може призвести до тупої травми грудної клітки, що призведе до переломів ребер або забоїв легень. Вогнепальна рана або колота рана грудної клітки призводить до проникаючої травми, що призводить до гемотораксу або розривів серця.

Найпоширенішими серйозними травмами грудної клітки є:

• Пневмоторакс (простий пневмоторакс, відкритий пневмоторакс або напружений пневмоторакс)

• Гемоторакс

• Тампонада серця

• Перелом ребра

• Флотуюча грудна клітка

• Забій легень

• Тупе ушкодження серця

• Розрив аорти

Додатково, при травмі грудної клітки також можуть пошкоджуватися стравохід і діафрагма (див. Загальні відомості про травму живота). Оскільки під час видиху купол діафрагми може підніматися аж до мамілярної (соскової) лінії, проникаюча травма грудної клітки на рівні сосків або нижче може також спричинити ушкодження органів черевної порожнини.

У пацієнтів може бути кілька супутніх типів внутрішньогрудних травм.

Більшість випадків ускладнень і смертності внаслідок травми грудної клітки виникають тому, що ушкодження порушують дихання та/або кровообіг (1).

Дихання може порушуватися наступними факторами:

• Безпосереднє пошкодження легень або дихальних шляхів

• Змінена механіка дихання від порушення з боку м'язів або кісток

Травми, які безпосередньо пошкоджують легені або дихальні шляхи, включають забій легень та розрив трахеобронхіального дерева. Травми, які змінюють механіку дихання, включають гемоторакс, пневмоторакс і флотація грудної клітки (парадоксальний рух стінки грудної клітки, пов’язаний із 3 або більше ребрами, поламаними у 2 або більше місцях). Ураження легень, трахеобронхіального дерева або, зрідка, стравоходу можуть призвести до потрапляння повітря в м’які тканини грудної клітки та/або шиї (підшкірна емфізема) або середостіння (пневмомедіастинум). Це повітря само по собі рідко має значний фізіологічний наслідок, проблемою є основна травма. Напружений пневмоторакс порушує дихання, а також кровообіг. Забій легень створює невідповідність вентиляції та перфузії через легеневу кровотечу та набряк легень.

Кровообіг може погіршуватися через:

• Кровотеча

• Зниження венозного повернення

• Пряме ушкодження серця

Кровотеча, як і при гемотораксі, може бути масивною, викликаючи геморагічний шок. Дихання також може бути порушене, якщо гемоторакс досить великий, щоб обмежити розширення легень під час вдиху. Зменшення венозного повернення порушує наповнення серця, викликаючи гіпотензію. Зниження венозного повернення може виникати через підвищений внутрішньогрудний тиск при напруженому пневмотораксі або підвищений внутрішньоперикардіальний тиск при тампонаді серця. Серцева недостатність та/або порушення провідності можуть бути наслідком тупих ушкоджень серця, які пошкоджують міокард або серцеві клапани.

Оскільки травми стінки грудної клітки зазвичай викликають сильний біль при диханні, пацієнти часто обмежують вдих (іммобілізують грудну клітку). Частим ускладненням іммобілізації грудної клітки є ателектаз, який може призвести до гіпоксемії, пневмонії або і того, й іншого.

У пацієнтів, які отримували лікування зондовою торакостомією, особливо якщо гемоторакс є не повністю дренованим, може розвинутися емпієма.

Значний забій легень може вимагати аналогічних стратегій лікування, які необхідні для пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС).

Симптоми включають біль, який зазвичай посилюється при диханні, якщо уражена стінка грудної клітки, а іноді на задишку.

Поширеними симптомами травми грудної клітки, які виявляють при фізикальному обстеженні, є респіраторний дистрес-синдром, болючість у грудях та екхімози грудної клітки; може проявлятися гіпотензія або шок.

Розширення вен шиї може виникати при напруженому пневмотораксі або тампонаді серця, якщо у пацієнтів є достатній внутрішньосудинний об'єм.

Трахея може відхилятися в протилежну сторону від напруженого пневмотораксу.

При флотуючій грудній клітці сегмент грудної стінки рухається парадоксально, тобто у протилежному напрямку від решти стінки грудної клітки (назовні під час видиху та всередину під час вдиху); флотація грудної клітки часто пальпується.

Під час пальпації підшкірної емфіземи можна відчути потріскування або хрускіт. Зміни можуть локалізуватися в невеликій ділянці або залучати велику частину стінки грудної клітки та/або переходити на шию. Найчастіше причиною є пневмоторакс. Якщо підшкірна емфізема є значною, слід перевірити, чи немає пошкодження трахеобронхіального дерева або верхніх дихальних шляхів. Повітря в середостінні може викликати характерний хрусткий звук, синхронний з серцебиттям (ознака Хаммена або хрускіт Хаммена). Ознака Хаммена свідчить про пневмомедіастинум і часто про ушкодження трахеобронхіального дерева або, зрідка, про ушкодження стравоходу.

Зменшення дихальних шумів може бути наслідком пневмотораксу або гемотораксу. Перкуторно над ураженими ділянками тупий звук при гемотораксі та коробковий при пневмотораксі.

• Збір анамнезу та фізикальне обстеження

• Рентгенографія органів грудної клітки

• Іноді інші візуалізаційні дослідження (наприклад, КТ, КТ-ангіографія, ультразвукове дослідження)

Початкове обстеження

П’ять станів безпосередньо загрожують життю та швидко коригуються:

• Масивний гемоторакс

• Напружений пневмоторакс

• Відкритий пневмоторакс

• Тампонада серця

• Флотуюча грудна клітка

Діагностика і лікування починаються під час первинного обстеження травми (див. Підходи до лікування пацієнтів із травмами) і базуються в першу чергу на фізикальному обстеженні. Оцінюється глибина і симетрія екскурсії стінки грудної клітки, аускультуються легені, а вся стінка та шия оглядаються та пальпуються. За пацієнтами з респіраторним дистрес-синдромом слід спостерігати за допомогою серійних оцінок клінічного стану та оксигенації плюс вентиляції (наприклад, за допомогою пульсоксиметрії, аналізу газів артеріальної крові, капнометрії при інтубації).

Проникаючі рани грудної клітки не слід зондувати. Однак розташування ран допомагає передбачити, які органи можуть бути уражені. Рани високого ступеня ризику — це рани, які розміщуються медіально від сосків або лопаток, а також рани, які проходять через грудну клітку зі сторони в сторону (тобто, із входом в одну половину грудної клітки і виходом з іншої). Такі поранення можуть ушкоджувати судини коренів легень або магістральні судини, серце, трахеобронхіальне дерево або, зрідка, стравохід.

Пацієнтів із симптомами часткової або повної обструкції дихальних шляхів після тупої травми необхідно негайно інтубувати для контролю дихальних шляхів.

У пацієнтів із утрудненим диханням під час первинного обстеження травми слід підозрювати про наявність таких тяжких ушкоджень:

• Напружений пневмоторакс

• Відкритий пневмоторакс

• Масивний гемоторакс

• Флотуюча грудна клітка

Спрощений, швидкий підхід для допомоги у диференціації цих травм показаний на рисунку (див. рисунок «Спрощена швидка оцінка пацієнтів із травмою грудної клітки та респіраторним дистресом під час первинного обстеження травми»).

Спрощена, швидка оцінка пацієнтів з травмою грудної клітки та респіраторним дистрес-синдромом під час первинного обстеження

У пацієнтів з травмою грудної клітки та порушенням кровообігу (ознаки шоку), тяжкі ураження, які необхідно запідозрити під час первинного обстеження травми, включають наступні:

• Масивний гемоторакс

• Напружений пневмоторакс

• Тампонада серця

Інші ушкодження грудної клітки (наприклад, тупе ушкодження серця, розрив аорти) можуть спричинити шок, але не лікуються під час первинного обстеження травми. Спрощені, швидкі підходи можуть допомогти відрізнити причини шоку внаслідок ушкоджень грудної клітки, які можна швидко усунути (див. рисунок Спрощена, швидка оцінка на предмет ушкоджень грудної клітки у пацієнтів з шоком…). Однак у всіх пацієнтів у стані шоку після масивної травми, незалежно від того, чи виявлено ушкодження грудної клітки, яке може спричинити шок, слід виключити наявність кровотечі.

Спрощена, швидка оцінка на предмет ушкоджень грудної клітки у пацієнтів з шоком під час первинного обстеження травми

* У всіх пацієнтів у стані шоку після масивної травми, незалежно від того, чи виявлено ушкодження грудної клітки, яке може спричинити шок, слід виключити наявність кровотечі. † Розширення вен шиї може бути відсутнім у пацієнтів з гіповолемічним шоком.

Лікування травм, що впливають на дихальні шляхи, дихання або кровообіг, починається під час первинного обстеження травми. Після первинного обстеження травми проводиться більш детальна клінічна оцінка пацієнтів на предмет інших тяжких ушкоджень грудної клітки, а також менш тяжких проявів ушкоджень, які розглядалися під час первинного обстеження травми.

• Симптоматичне лікування

• Лікування специфічних ушкоджень

Ушкодження, які безпосередньо загрожують життю, слід лікувати біля ліжка пацієнта одночасно з встановленням діагнозу:

• Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на напружений пневмоторакс: Голкова торакостомія або пальцева торакостомія.

• Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на відкритий пневмоторакс: Клапанна оклюзійна пов'язка з наступною зондовою торакостомією

• Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на флотуючу грудну клітку: Штучна вентиляція легень

• Респіраторний дистрес-синдром або шок зі зниженими дихальними шумами та підозрою на гемоторакс: зондова торакостомія  

• Шок із підозрою на тампонаду серця: Перикардіоцентез

• Підозра на гіповолемічний шок: Інфузійна реанімація та препарати крові за їх наявності

У жертв травми може розглядатися проведення негайної реанімаційної торакотомії, якщо лікар володіє навичками виконання цієї процедури і в пацієнта є одне з таких показань (1):

• проникаючі поранення грудної клітки з необхідністю проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) тривалістю < 15 хвилин;

• Проникаюча травма шиї або кінцівок з необхідністю СЛР < 5 хвилин

• тупа травма з необхідністю проведення СЛР тривалістю < 10 хвилин;

• стійкий систолічний артеріальний тиск < 60 мм рт. ст. через підозрювану тампонаду серця, крововилив або повітряну емболію.

За відсутності будь-якого з цих критеріїв реанімаційна торакотомія протипоказана, оскільки процедура характеризується значними ризиками (наприклад, гемоконтактна передача хвороб, травмування лікаря).

Специфічне лікування спрямоване на ушкодження. Переливання цільної крові, якщо ця процедура є негайно доступною, слід використовувати для поповнення об'єму циркулюючої крові, але також можна використовувати переливання компонентів крові (наприклад, еритроцитів, тромбоцитів і плазми) (2, 3, 4). Підтримуюча терапія зазвичай включає анальгетики, додатковий кисень, а іноді й штучну вентиляцію легень.