На долю травми грудної клітки припадає близько 25 % випадків смерті від травматизму в США. Більшість ушкоджень грудної клітки спричиняють смерть протягом перших хвилин або годин після травми. Їх часто можна лікувати біля ліжка пацієнта за допомогою остаточних або тимчасових заходів, які не потребують розширеної хірургічної підготовки.
Етіологія травми грудної клітки
Ушкодження грудної клітки можуть виникати внаслідок тупої або проникаючої травми. Найважливіші ураження грудної клітки:
Пневмоторакс (травматичний пневмоторакс, відкритий пневмоторакс і напружений пневмоторакс)
У багатьох пацієнтів одночасно виникає гемоторакс і пневмоторакс (гемопневмоторакс).
Ушкодження кісток є поширеними, зазвичай із залученням ребер і ключиці, але можуть виникати переломи грудини і лопатки. Також при травмі грудної клітки можуть пошкоджуватися стравохід і діафрагма (див. Загальні відомості про травму живота). Оскільки діафрагма під час видиху купол діафрагми може підніматися аж до рівня сосків, проникаюча травма грудної клітки на рівні сосків або нижче може також спричинити ушкодження органів черевної порожнини.
Патофізіологія травми грудної клітки
Більшість випадків ускладнень і смертності внаслідок травми грудної клітки виникають через те, що ушкодження перешкоджають диханню, кровообігу або і те, й інше.
Дихання може порушуватися наступними факторами:
Безпосереднє пошкодження легень або дихальних шляхів
Порушена механіка дихання
Травми, які безпосередньо пошкоджують легені або дихальні шляхи, включають забій легень та розрив трахеобронхіального дерева. Травми, які порушують механіку дихання, включають гемоторакс, пневмоторакс і флотуючу грудну клітки. Ураження легень, трахеобронхіального дерева або, зрідка, стравоходу можуть призвести до потрапляння повітря в м’які тканини грудної клітки та/або шиї (підшкірна емфізема) або середостіння (пневмомедіастинум). Це повітря само по собі рідко має значний фізіологічний наслідок, проблемою є основна травма. Напружений пневмоторакс порушує дихання, а також кровообіг. Забій легень створює невідповідність вентиляції та перфузії через легеневу кровотечу та набряк легень.
Кровообіг може погіршуватися через
Кровотеча
Зниження венозного повернення
Пряме ушкодження серця
Кровотеча, яка виникає при гемотораксі, може бути масивною, викликаючи шок (якщо гемоторакс великий, також порушується дихання). Зниження венозного повернення порушує наповнення серця, викликаючи гіпотензію. Зниження венозного повернення може виникати через підвищений внутрішньогрудний тиск при напруженому пневмотораксі або підвищений внутрішньоперикардіальний тиск при тампонаді серця. Серцева недостатність та/або порушення провідності можуть бути наслідком тупих ушкоджень серця, які пошкоджують міокард або серцеві клапани.
Ускладнення
Оскільки травми стінки грудної клітки зазвичай викликають сильний біль при диханні, пацієнти часто обмежують вдих (іммобілізують грудну клітку). Частим ускладненням іммобілізації грудної клітки є ателектаз, який може призвести до гіпоксемії, пневмонії або і того, й іншого.
У пацієнтів, які отримували лікування зондовою торакостомією, особливо якщо гемоторакс є не повністю дренованим, може розвинутися гнійна внутрішньогрудна інфекція (емпієма).
Значний забій легень може вимагати аналогічних стратегій лікування, які необхідні для пацієнтів із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС).
Симптоми та ознаки травми грудної клітки
Симптоми включають біль, який зазвичай посилюється при диханні, якщо уражена стінка грудної клітки, а іноді на задишку.
Часті зміни включають болючість у грудях, екхімози та респіраторний дистрес-синдром, може бути гіпотензія або шок.
Розширення вен шиї може виникати при напруженому пневмотораксі або тампонаді серця, якщо у пацієнтів є достатній внутрішньосудинний об'єм.
Зменшення дихальних шумів може бути наслідком пневмотораксу або гемотораксу. Перкуторно над ураженими ділянками тупий звук при гемотораксі та коробковий при пневмотораксі.
Трахея може відхилятися в протилежну сторону від напруженого пневмотораксу.
При флотуючій грудній клітці сегмент грудної стінки рухається парадоксально, тобто у протилежному напрямку від решти стінки грудної клітки (назовні під час видихання та всередину під час вдиху). Флотуючий сегмент часто пальпується.
Під час пальпації підшкірної емфіземи можна відчути потріскування або хрускіт. Зміни можуть локалізуватися в невеликій ділянці або залучати велику частину стінки грудної клітки та/або переходити на шию. Найчастіше причиною є пневмоторакс. Якщо він значний, слід розглянути можливість пошкодження трахеобронхіального дерева або верхніх дихальних шляхів. Повітря в середостінні може викликати характерний хрусткий звук, синхронний з серцебиттям (ознака Хаммена або хрускіт Хаммена). Ознака Хаммена свідчить про пневмомедіастинум і часто про ушкодження трахеобронхіального дерева або, зрідка, про ушкодження стравоходу.
Діагностика травма грудної клітки
Збір анамнезу та фізикальне обстеження
Рентгенографія органів грудної клітки
Інколи інші візуалізуючі дослідження (наприклад, КТ, ультразвукове дослідження, візуалізуючі дослідження аорти)
Початкове обстеження
П’ять станів безпосередньо загрожують життю та швидко коригуються:
Масивний гемоторакс
Діагностика і лікування починаються під час первинного обстеження (див. Підходи до лікування пацієнтів із травмами) і базуються в першу чергу на клінічних проявах. Оцінюється глибина і симетрія екскурсії стінки грудної клітки, аускультуються легені, а вся стінка та шия оглядаються та пальпуються. За пацієнтами з респіраторним дистрес-синдромом слід спостерігати за допомогою серійних оцінок клінічного стану та оксигенації плюс вентиляції (наприклад, за допомогою пульсоксиметрії, аналізу газів артеріальної крові, капнометрії при інтубації).
Проникаючі рани грудної клітки не слід зондувати. Однак їхнє розташування допомагає передбачити ризик ушкодження. Рани високого ступеня ризику — це рани, які розміщуються медіально від сосків або лопаток, а також рани, які проходять через грудну клітку зі сторони в сторону (тобто, із входом в одну половину грудної клітки і виходом з іншої). Такі поранення можуть ушкоджувати судини коренів легень або магістральні судини, серце, трахеобронхіальне дерево або, зрідка, стравохід.
Пацієнтів із симптомами часткової або повної обструкції дихальних шляхів після тупої травми необхідно негайно інтубувати для контролю дихальних шляхів.
У пацієнтів із утрудненим диханням під час первинного обстеження необхідно думати про наявність тяжких ушкоджень:
Напружений пневмоторакс
Відкритий пневмоторакс
Масивний гемоторакс
Флотуюча грудна клітка
Існує спрощений і швидкий спосіб розрізняти ці ушкодження (див. рисунок Спрощений швидкий підхід до оцінки пацієнтів із травмою грудної клітки).
Спрощена, швидка оцінка пацієнтів з травмою грудної клітки та респіраторним дистрес-синдромом під час первинного обстеження
У пацієнтів з травмою грудної клітки та порушенням кровообігу (ознаки шоку), тяжкі травми, які необхідно розглянути під час первинного обстеження, включають наступні:
Масивний гемоторакс
Напружений пневмоторакс
Тампонада серця
Інші ушкодження грудної клітки (наприклад, тупе ушкодження серця, розрив аорти) можуть спричинити шок, але не лікуються під час первинного обстеження. Спрощені, швидкі підходи можуть допомогти відрізнити причини шоку внаслідок ушкоджень грудної клітки, які можна швидко усунути (див. рисунок Спрощена, швидка оцінка на предмет ушкоджень грудної клітки у пацієнтів з шоком.). Однак у всіх пацієнтів у стані шоку після масивної травми, незалежно від того, чи виявлено ушкодження грудної клітки, яке може спричинити шок, слід виключити наявність кровотечі.
Спрощена, швидка оцінка на предмет ушкоджень грудної клітки у пацієнтів з шоком під час первинного обстеження
* У всіх пацієнтів у стані шоку після масивної травми, незалежно від того, чи виявлено ушкодження грудної клітки, яке може спричинити шок, слід виключити наявність кровотечі. † Розширення вен шиї може бути відсутнім у пацієнтів з гіповолемічним шоком. |
Лікування травм, що впливають на дихальні шляхи, дихання або кровообіг, починається під час первинного обстеження. Після первинного обстеження проводиться більш детальна клінічна оцінка пацієнтів на предмет інших тяжких ушкоджень грудної клітки, а також менш тяжких проявів ушкоджень, які розглядалися під час первинного обстеження.
Діагностична візуалізація
Пацієнтам із значущою травмою грудної клітки зазвичай необхідні візуалізуючі дослідження. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки проводиться практично завжди. Результати зазвичай дозволяють діагностувати певні ураження (наприклад, пневмоторакс, гемоторакс, помірний або тяжкий забій легень, перелом ключиці, деякі переломи ребер) і припустити наявність інших (наприклад, розрив аорти, розрив діафрагми). Однак зміни можуть розвиватися протягом декількох годин (наприклад, при забої легень та ушкодженні діафрагми). Оглядове рентгенологічне дослідження лопатки або грудини іноді виконують у разі виникнення болючості над цими структурами.
У травматологічних центрах під час обстеження E-FAST (розширене цілеспрямоване ультразвукове дослідження при травмі) ультразвукове дослідження серця зазвичай проводять на етапі реанімації, щоби виявити тампонаду перикарду. Також можна побачити деякі види пневмотораксу.
КТ органів грудної клітки часто виконується у разі підозри на ушкодження аорти і для діагностики дрібних пневмотораксів, переломів грудини та ребер, або ушкоджень органів середостіння (наприклад, серця, стравоходу, бронхів); воно також дозволяє виявити пошкодження грудного відділу хребта.
До інших обстежень при ушкодженні аорти відносяться аортографія та трансезофагеальна ехокардіографія.
Лабораторні та інші дослідження
Часто виконується загальний аналіз крові, але він головним чином має цінність в якості вихідного показника для виявлення кровотечі, що триває. Результати аналізу газового складу артеріальної крові допомагають здійснювати контроль за станом пацієнтів із гіпоксією або респіраторним дистрес-синдромом. Нормальні показники серцевих маркерів (наприклад, тропоніну) можуть допомогти виключити тупу травму серця у пацієнтів із травмою грудної клітки.
ЕКГ зазвичай виконується при травмі грудної клітки, яка є тяжкою або сумісною з ушкодженням серця. Ушкодження серця може викликати аритмію, порушення провідності, аномалії сегмента ST або комбінацію цих порушень.
Лікування травми органів грудної клітки
Симптоматичне лікування
Лікування специфічних ушкоджень
Ушкодження, які безпосередньо загрожують життю, слід лікувати біля ліжка пацієнта одночасно з встановленням діагнозу:
Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на напружений пневмоторакс: Голкова декомпресія або пальцева торакостомія.
Респіраторний дистрес-синдром або шок зі зниженими дихальними шумами та підозрою на гемоторакс: зондова торакостомія
Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на відкритий пневмоторакс: Клапанна оклюзійна пов'язка з наступною зондовою торакостомією
Респіраторний дистрес-синдром із підозрою на флотуючу грудну клітку: Штучна вентиляція легень
Шок із підозрою на тампонаду серця: Перикардіоцентез
Підозра на гіповолемічний шок: Інфузійна реанімація та препарати крові за їх наявності
У жертв травми може розглядатися проведення негайної реанімаційної торакотомії, якщо лікар володіє навичками виконання цієї процедури і в пацієнта є одне з таких показань:
проникаючі поранення грудної клітки з необхідністю проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР) тривалістю < 15 хвилин;
проникаючі поранення за межами грудної клітки з необхідністю проведення СЛР тривалістю < 5 хвилин;
тупа травма з необхідністю проведення СЛР тривалістю < 10 хвилин;
стійкий систолічний артеріальний тиск < 60 мм рт. ст. через підозрювану тампонаду серця, крововилив або повітряну емболію.
Цінні поради та підводні камені
|
За відсутності будь-якого з цих критеріїв реанімаційна торакотомія протипоказана, оскільки процедура характеризується значними ризиками (наприклад, гемоконтактна передача хвороб, травмування лікаря) та витратами.
Специфічне лікування спрямоване на ушкодження. Підтримуюча терапія зазвичай включає анальгетики, додатковий кисень, а іноді й штучну вентиляцію легень (1, 2).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Torres CM, Kent A, Scantling D, et al: Association of whole blood with survival among patients presenting with severe hemorrhage in US and Canadian adult civilian trauma centers. JAMA Surg 158(5):532-540, 2023. doi: 10.1001/jamasurg.2022.6978
2. Holcomb JB, Tilley BC, Baraniuk S, et al: Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 313(5):471-482, 2015. doi: 10.1001/jama.2015.12
