Як виконувати зондову і катетерну торакостомію

• Пневмоторакс, що рецидивує, важко піддається лікуванню, травматичний, великий, напружений або двосторонній

• Пневмоторакс у пацієнта, якому проводиться штучна вентиляція легень із позитивним тиском

• Симптоматичний або рецидивуючий великий плевральний випіт

• Емпіема або ускладнений парапневмонічний випіт

• Гемоторакс

• Хілоторакс

Абсолютні протипоказання:

• Немає

Відносні протипоказання:

• Коагулопатія або порушення гемостазу (можуть знадобитися компоненти крові або фактори коагуляції)

• Інфекція шкіри або м'яких тканин у місці введення (за можливості слід використовувати інше місце без ознак інфекції для попередження внутрішньогрудної інфекції)

• Порушення розташування дренажної трубки в паренхімі легені, в міжчастковій щілині, під діафрагмою або підшкірно

• Закупорка дренажної трубки згустками крові, омертвілими тканинами або через її перекручування

• Зміщення трубки, що потребує заміни

• Кровотеча

• Інфекція залишкової плевральної рідини або рецидивуючий випіт

• Повторний набряк легень

• Підшкірна емфізема

• Розрив легені або діафрагми

• Міжреберна невралгія внаслідок пошкодження судинно-нервового пучка вздовж нижнього краю ребра

• Рідко перфорація інших анатомічних структур у грудному відділі або в животі

• Елективне встановлення плевральної дренажної трубки оптимально проводити лікареві, який пройшов навчання для цієї процедури. Інші лікарі можуть проводити декомпресію напруженого пневмотораксу з використанням голкової торакостомії.

• Установка плевральної дренажної трубки є процедурою, що проводиться у стаціонарі. Якщо дренажну трубку було встановлено у відділенні невідкладної допомоги, пацієнт повинен бути госпіталізований.

• При пневмотораксах або наявності вільного випоту бажано використовувати катетерну торакостомію (1). Однак, оскільки катетери меншого діаметру частіше забиваються та перегинаються, для гнійного випоту та гемоторасу краще використовувати зонди більшого діаметра. Основні переваги катетерів меншого діаметра — менший біль і відсутність необхідності накладення швів після видалення катетера.

• Судинно-нервові пучки розташовані вздовж нижньої кромки кожного ребра. Відповідно, дренажна трубка повинна бути встановлена над верхнім краєм ребра, щоб уникнути пошкодження судинно-нервового пучка.

Анатомія ребер

Зображення

• Головний кінець ліжка пацієнта, який дихає самостійно, слід підняти під кутом від 30 до 60 °, щоб обмежити підйом діафрагми під час видиху і, таким чином, зменшити ризик випадкового розміщення дренажної трубки в черевній порожнині, а також пошкодження печінки чи селезінки.

• Рука з ураженого боку може бути розташована в положенні над головою пацієнта або будь-яким іншим чином відведена і заведена за голову так, щоб не заважала виконанню процедури.

Як виконувати зондову торакост...

Відео

• Для цієї процедури використовують комерційно доступний апарат, який підключається до внутрішньолікарняної вакуумної лінії та плевральної дренажної трубки чи катетера пластиковими конекторами. Підключіть підводний дренажний пристрій зі стерильною водою до внутрішньолікарняної вакуумної лінії. Відкладіть цей пристрій в сторону.

• Місце введення може змінюватися залежно від того, що необхідно видалити повітря або рідину. При пневмотораксі трубка зазвичай ставиться в четверте міжребер'я, за наявності інших показань — в п'яте міжребер'я, по середньоаксиллярній або передньоаксилярній лінії.

• Позначте місце введення.

• Обробіть ділянку безпосередньо й навколо місця введення голки, використовуючи антисептичний розчин, наприклад хлоргексидин або повідон-йод.

• Обкладіть ділянку операційного поля стерильними серветками.

• Введіть місцевий знеболювальний препарат, такий як 1 % лідокаїн в шкіру, підшкірну клітковину, окістя ребра (розташованого нижче місця введення), і парієтальну плевру. Введіть велику кількість місцевого анестетика в ділянку окістя ребра та парієтальної плеври, які є дуже болючими. Перед введенням лідокаїну проведіть аспірацію шприцом та переконайтесь у відсутності крові в ньому — це допоможе уникнути ін'єкції в кровоносну судину. Правильність розташування підтверджується надходженням повітря або рідини до шприца з анестетиком при потраплянні в плевральну порожнину.

• Оцініть, наскільки глибоко має бути вставлена дренажна трубка, щоб усі отвори трубки знаходилися всередині плевральної порожнини, з урахуванням товщини підшкірної клітковини та жирової тканини, особливо в пацієнтів з ожирінням (яким може знадобитися глибше введення трубки). Зробіть позначку на дренажній трубці, яка повинна бути видима над шкірою.

Для встановлення плевральної дренажної трубки (≥ 16 Fr):

• Зробіть розріз шкіри завдовжки від 1,5 см до 2 см, а потім безпосередньо розсічіть міжреберні м'які тканини в глибину у напрямку до плеври, просуваючи складений кровоспинний затискач або затискач Келлі й відкриваючи його, поки не потрапите всередину грудної порожнини. Знайдіть ребро нижче за місце введення й пересувайте затискач над ребром так, щоб потрапити в плевральну порожнину. Потім зробіть отвір у плеврі затискачем (зазвичай відчувається як хлопок та/або раптове зменшення опору) та відкрийте таким же чином.

• Уведіть палець в розріз на шкірі, щоб з його допомогою розширити отвір та підтвердити потрапляння в плевральну порожнину й відсутність спайок.

• Затисніть дренажну трубку в 2 місцях: на зовнішньому кінці та на кінчику.

• Вставте плевральну дренажну трубку із затискачем на кінчику через отвір і спрямуйте її в нижньозадньому напрямку за наявності випоту або до верхівки при пневмотораксі до тих пір, поки всі отвори в трубці не будуть в порожнині грудної клітки.

Для встановлення плевральної дренажної трубки (≤ 14 Fr):

• Вводьте голку вздовж верхнього краю ребра одночасно проводячи аспірацію та поступово просувайте її у випіт або пневмоторакс.

• Як тільки аспіруватиметься рідина або повітря, зніміть шприц з голки та просуньте провідник на достатню глибину, щоби пройти через всю голку.

• Витягніть голку, залишивши провідник на місці.

• Скальпелем зробіть надріз на шкірі.

• Проведіть розширювач поверх провідника у плевральну порожнину, потім видаліть розширювач.

• Введіть катетер та троакар поверх провідника, переконавшись, що останній бічний отвір уведено у плевральну порожнину.

• Витягніть троакар та провідник.

Після введення як плевральної дренажної трубки, так і катетера:

• Підшийте дренажну трубку до шкіри грудної клітки, використовуючи один із методів накладання хірургічних швів. Один із способів полягає у використанні кисетного шва. Додатково до цього розмістить нитку перерваного шва поруч із дренажною трубкою через розріз і зав'яжіть шов навколо трубки. Інший метод полягає в заміні другого перерваного шва через розріз з іншого боку від дренажної трубки на кисетний шов, який також прив'язується до трубки.

• Поверх операційного поля й рани накладіть стерильну пов'язку з парафіновою марлею з метою герметизації рани.

• Розріжте 2 стерильні марлеві серветки навпіл посередині й розташуйте їх навколо дренажної трубки.

• Зніміть стерильні серветки.

• Пов'язку закріпіть на місці з використанням компресійної пов'язки. Для підвищення стабільності є виправданим закріплення зовнішньої частини дренажної трубки до пов'язки або окремо від пацієнта.

• Дренажну трубку чи катетер з'єднайте з підводним дренажним пристроєм для запобігання попаданню повітря в плевральну порожнину через дренажну трубку та для здійснення дренажу без аспірації або з аспірацією. Гравітація допомагає проводити дренаж без аспірації.

• Рентгенівський знімок грудної клітки в прямій проєкції слід виконувати біля ліжка пацієнта, щоб контролювати положення трубки. Якщо є сумніви щодо розташування або функціонування плевральної дренажної трубки, слід отримати провести рентгенографію грудної клітки в передньо-задній та бічній проєкції або КТ грудної клітки.

• Плевральна дренажна трубка видаляється, коли стан, через який вона була встановлена, минає. При пневмотораксі аспірацію припиняють, а трубку відразу ж поміщають на кілька годин у контейнер з водою, щоб переконатися, що все повітря вийшло, а легеня залишається розправленим. Рентгенографію грудної клітки часто проводять повторно через 12–24 години після останніх ознак виходу повітря, перед видаленням дренажної трубки. За наявності плеврального випоту або гемотораксу трубка, як правило, видаляється при зниженні кількості серозної рідини, що відводиться, до < 100–200 мл/день.

• Видалення плевральної дренажної трубки в пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легенів, особливо з високою потребою в кисні, вентиляцією з позитивним тиском, хронічними захворюваннями легень або підвищеним ризиком рецидиву пневмотораксу, слід проводити тільки після консультації з пульмонологом.

• Для видалення трубки пацієнт повинен перебувати в напівзігнутому положенні. Після видалення швів у момент видалення трубки пацієнта просять глибоко вдихнути й потім сильно видихнути, трубка видаляється під час видиху, при цьому зону введення покривають парафіновою марлею, що знижує ризик розвитку пневмотораксу при видаленні трубки.

• Кисетний шов, який був встановлений під час введення дренажної трубки, закривається та/або можуть знадобитися додаткові шовні матеріали, щоб закрити розріз.

• Через кілька годин після видалення плевральної дренажної трубки слід провести рентгенографію грудної клітини. Якщо на рентгенограмі грудної клітки після вилучення плевральної дренажної трубки пневмоторакс не спостерігається, повторно проводити рентгенографію грудної клітки не потрібно, за винятком випадків, коли це продиктовано клінічними змінами в стані пацієнта.

• Не використовуйте маленький грудний катетер (≤ 14 Fr), якщо є кров'янистий випіт, оскільки згустки можуть заблокувати катетер.

• Підводний дренажний пристрій повинен бути розміщений на 100 см (40 дюймів) нижче за пацієнта, щоб уникнути зворотного потоку рідини або повітря назад у плевральну порожнину.

• Деякі лікарі рекомендують проводити відведення не більше 1,5 л плевральної рідини протягом 24 годин через побоювання виникнення рецидиву набряку легені після її розправлення. Однак є мало підтверджень того, що ризик розвитку набряку легені після розправлення прямо пропорційний обсягу вилученої рідини (2). Таким чином, при належному моніторингу пацієнтів для досвідчених хірургів може бути доцільним повністю видалити випіт, якщо він не є тривало існуючим.

• Якщо на рентгенограмі грудної клітини встановлено, що плевральна дренажна трубка знаходиться недостатньо глибоко в порожнині грудної клітки, а аспіраційні отвори в дренажній трубці — не в грудній порожнині, дренажна трубка має бути замінена. Спроба розмістити дренажну трубку глибше в грудній порожнині може сприяти попаданню нестерильної дренажної трубки до грудної порожнини.

• Частими помилками введення є використання недостатньої кількості місцевого анестетика й занадто малий розмір початкового розрізу.

• Перед встановленням дренажної трубки заблокуйте носилки-каталку, оскільки для встановлення трубки може знадобитися значна сила й можливе зміщення каталки.

• Седація зі збереженням свідомості перед процедурою може бути застосована в окремих випадках (наприклад, педіатричні пацієнти або пацієнти, які відчувають тривогу, відмовляються від співпраці або потребують полегшення хронічного болю).

• При маркуванні шкіри в місці введення голки використовуйте маркер для шкіри або притискайте маркер, щоб залишилось заглиблення на шкірі і препарат для очищення шкіри не видалив позначку.

1. 1. Tran J, Haussner W, Shah K: Травматичний пневмоторакс A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021. doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006

2. 2. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.