Тампонада серця — це накопичення в порожнині перикарда крові у достатньому об’ємі, щоби її тиск призвів для порушення наповнення серця. У пацієнтів зазвичай відмічається гіпотензія, приглушені тони серця та розширені вени шиї. Діагноз встановлюється на основі анамнезу та фізикального обстеження та часто ехокардіографії біля ліжка пацієнта. Лікування — це негайний перикардіоцентез або перикардіотомія.
Рідина в порожнині перикарда може порушувати наповнення серця, що призводить до зниження серцевого викиду, а іноді й до шоку та смерті. Якщо рідина накопичується повільно (наприклад, через хронічне запалення), перикард може розтягуватися, щоб вмістити до 2 л рідини перед порушенням серцевого викиду (1). Однак при швидкому накопиченні рідини, як відбувається при травматичних кровотечах, тампонаду може спричинити об'єм лише до 150 мл.
При травмах причиною частіше є проникаючий, а не тупий механізм. Рана часто знаходиться медіально по відношенню до сосків (для передніх ран) або лопаток (для задніх ран). Тампонада через тупу травму передбачає розрив камери серця, що зазвичай закінчується смертю перш ніж пацієнт зможе отримати лікування.
Довідковий матеріал загального характеру
1. Spodick DH Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349(7):684-690. doi:10.1056/NEJMra022643
Симптоми та ознаки тампонади серця
Тріада Бека була вперше описана у пацієнтів із гострою тампонадою серця і складається з наступного:
Гіпотензія
Приглушені серцеві тони
Підвищення венозного тиску (наприклад, розширення вен шиї)
Однак було показано, що триада Бека є недостовірним показником тампонади серця (1). Додатково, гіпотензія у пацієнтів із травмою має багато потенційних причин, приглушені серцеві тони може бути тяжко оцінити під час шумних реанімаційних заходів, а розширення вен шиї може бути відсутнє внаслідок гіповолемії. Парадоксальний пульс, зниження систолічного артеріального тиску під час вдиху на > 10 мм рт. ст. також вказують на наявність тампонади, але їх досить непросто оцінити (2).
Довідкові матеріали щодо симптомів та ознак
1. Alerhand S, Adrian RJ, Long B, et al. Pericardial tamponade: A comprehensive emergency medicine and echocardiography review. Am J Emerg Med. 2022;58:159-174. doi:10.1016/j.ajem.2022.05.001
2. Roy CL, Minor MA, Brookhart MA, et al. Does this patient with a pericardial effusion have cardiac tamponade?. JAMA. 2007;297(16):1810-1818. doi:10.1001/jama.297.16.1810
Діагностика тампонади серця
Збір анамнезу та фізикальне обстеження
Часто ехокардіографія біля ліжка пацієнта
Діагностика може бути важкою. Тріада Бека вважається діагностичною, але може бути відсутньою або не такою, що легко розпізнається. Крім того, у пацієнтів із гіпотензією та розширенням вен шиї слід розглянути можливість розвитку напруженого пневмотораксу, хоча цей розлад зазвичай викликає значне зниження дихальних шумів і коробковий перкуторний звук над ураженою половиною грудної клітки. E-FAST — розширене цілеспрямоване ультразвукове дослідження при травмі (Extended Focused Assessment With Sonography in Trauma) може бути методом діагностики та може бути виконано під час початкової оцінки та реанімації; його можна використовувати для частих повторних оцінок, особливо якщо гіпотензія не реагує на поповнення об'єму циркулюючої крові.
Лікування тампонади серця
Перикардіоцентез
Перикардіотомія або створення перикардіального вікна
У нестабільних пацієнтів, коли є підозра на тампонаду серця, виконується перикардіоцентез з-під мечеподібного відростка. Якщо це можливо, проводиться електрокардіографічний моніторинг під час введення голки на предмет елевації сегмента ST (вказує на контакт з епікардом і на необхідність відтягнути голку). Інколи може бути корисним ультразвукове дослідження при проведенні перикардіоцентезу біля ліжка пацієнта. Перикардіоцентез є тимчасовим заходом. Видалення лише 10 мл крові може нормалізувати артеріальний тиск. Однак неможливість аспірувати кров не виключає діагнозу — свіжа кров в перикарді часто згортається.
На цьому малюнку показана процедура, при якій використовується голка та катетер для аспірації рідини з перикардіального простору, як правило, під ехокардіографічним або флюороскопічним контролем. Процедура проводиться для полегшення симптомів тампонади перикарду або гемодинамічно значущого перикардіального випоту та/або для діагностичної оцінки етіології випоту (наприклад, злоякісного новоутворення, інфекції, запального захворювання).
Pepermpron/stock.adobe.com
Торакотомія з перикардіотомією або створення підмечоподібного перикардіального вікна є більш радикальними методами лікування, показаними пацієнтам, у яких діагноз підтверджений або щодо нього є дуже вагомі підозри. Якщо в наявності є належним чином підготовлений персонал, а пацієнт нестабільний та не відповідає на інші реанімаційні заходи, торакотомія з перикардіотомією може бути виконана в екстреному порядку біля ліжка хворого. В іншому випадку процедура виконується в операційній, як тільки це можливо, шляхом стернотомії або торакотомії.
Ключові моменти
Тампонада серця найчастіше викликається проникаючим пораненням в ділянку медіально по відношенню до сосків (для передніх ран) або лопаток (для задніх ран).
Тріада з приглушених тонів серця, гіпотензії та розширення вен шиї є діагностичною, але не завжди присутня. За відсутності цих симптомів та у разі підозри на діагноз слід проводити ехокардіографію біля ліжка пацієнта.
Перикардіоцентез з-під мечоподібного відростка є тимчасовим заходом і може бути хибно негативним. Більш радикальним методом є створення перикардіального вікна або проведення перикардіотомії.
