Після тупої або проникаючої травми грудної клітки аорта може розриватися повністю або не повністю. Ознаки можуть включати асиметричний пульс або артеріальний тиск в кінцівках, зниження кровотоку в нижніх кінцівках та прекордіальний систолічний шум. Діагноз часто можна запідозрити на основі механізму ушкодження та/або патології при рентгенографії органів грудної клітки, підтверджених результатами КТ, ультразвукового дослідження або аортографії. Лікування полягає у відкритому відновленні або, частіше, у встановленні стента.
Етіологія травматичного розриву аорти
При тупій травмі грудної клітки зазвичай механізмом є сильне інерційне ушкодження (напр., автомобільна аварія або падіння з великої висоти); пацієнти часто мають множинні переломи ребер, переломи першого та/або другого ребер або інші прояви тяжкої травми грудної клітки.
При проникаючій травмі грудної клітки характерні рани проходять через середостіння (наприклад, вхідний отвір між сосками або лопатками).
Патофізіологія травматичного розриву аорти
Повний розрив аорти зазвичай призводить до швидкої смерті внаслідок крововтрати, і пацієнти зазвичай не виживають після транспортування від місця інциденту до лікарні. Часткове пошкодження з обмеженим розривом частіше виникає поблизу артеріальної зв'язки в перешийку аорти (1) (див. рисунок), кровообіг при цьому, як правило, підтримується за рахунок неушкодженого адвентиціального шару. Однак часткові розриви також можуть викликати обмежені гематоми у середостінні.
Більшість часткових розривів аорти виникають біля артеріальної зв'язки
Довідковий матеріал щодо патофізіології
1. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
Симптоми та ознаки травматичного розриву аорти
Пацієнти з травматичним розривом аорти зазвичай скаржаться на біль у грудній клітці.
Ознаки можуть включати дефіцит пульсу над судинами верхніх кінцівок, грубий систолічний шум у прекордіальній ділянці або у задньому міжлопатковому просторі, захриплість та ознаки порушення кровотоку в нижніх кінцівках, включаючи зниження сили пульсу або артеріального тиску в нижніх кінцівках порівняно з верхніми кінцівками.
Діагностика травматичного розриву аорти
Візуалізуюче дослідження аорти
Травматичний розрив аорти слід підозрювати у пацієнтів, у яких механізм травми або виявлені при рентгенографії зміни дозволяють припускати таку можливість.
Такі ймовірні патологічні стани за результатами рентгенографії органів грудної клітки включають:
Розширення меж середостіння
Перелом першого або другого ребра
Відсутність тіні дуги аорти
Відхилення трахеї або стравоходу (і, таким чином, будь-якої назогастральної трубки) праворуч
Зміщення донизу лівого головного бронха
Наявність плеврального або апікального «ковпачка» (зазвичай зліва)
Гемоторакс, пневмоторакс або забій легень
Однак деякі з цих підозрілих змін за результатами рентгенографії органів грудної клітки можуть не проявлятися відразу. Крім того, жодна окрема зміна чи їх поєднання не є достатньо чутливими або специфічними (1), тому багато авторитетних джерел рекомендують виконувати візуалізуюче дослідження аорти для всіх пацієнтів, які перенесли тяжке інерційне ушкодження, навіть за відсутності підозрілих змін при обстеженні або рентгенографії органів грудної клітки (2).
Візуалізуюче дослідження аорти, якому надається перевага, в різних медичних закладах може відрізнятися. Дослідження, які є обґрунтовано точними, включають наступні (3):
КТ-ангіографія: можна виконати негайно (у більшості центрів травми) і швидко.
Аортографія: Займає більше часу для завершення та є більш інвазивним (що призводить до більш високої частоти ускладнень).
Черезстравохідна ехокардіографія не використовується як початкове візуалізуюче дослідження, але її можна виконувати під час операції, якщо пацієнту виконують хірургічне втручання на черевній порожнині, а гемодинаміку не можна пояснити наявною в черевній порожнині патологією. Черезстравохідна ехокардіографія має низький рівень ускладнень і може виявити певні супутні ушкодження (наприклад, безіменних судин), які можна пропустити на КТ.
Довідкові матеріали щодо діагностики
1. Crapps JL, Efird J, DuBose JJ, et al. Is Chest X-Ray a Reliable Screening Tool for Blunt Thoracic Aortic Injury? Results from the American Association for the Surgery of Trauma/Aortic Trauma Foundation Prospective Blunt Thoracic Aortic Injury Registry. J Am Coll Surg. 2023;236(5):1031-1036. doi:10.1097/XCS.0000000000000607
2. Hiratzka LF, Bakris GL, Beckman JA, et al. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic disease. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, American Association for Thoracic Surgery, American College of Radiology,American Stroke Association, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society of Thoracic Surgeons,and Society for Vascular Medicine. J Am Coll Cardiol. 2010;55(14):e27-e129. doi:10.1016/j.jacc.2010.02.015
3. Granieri S, Frassini S, Massaro M, et al. Defining the criterion standard for detecting blunt traumatic aortic injuries: A systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(2):279-288. doi:10.1097/TA.0000000000004642
Лікування травматичного розриву аорти
Контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень
Встановлення ендоваскулярного стента або хірургічна реконструкція
Пацієнтам із тупим травматичним розривом аорти показане інтенсивне відновлення балансу рідин в організмі, проте, під час очікування реконструкційного оперативного втручання та зразу після виключення інших джерел кровотечі, необхідно розпочати терапію, спрямовану на контроль ударного імпульсу (зниження частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, зазвичай бета-блокатором [наприклад, есмолол]). Хоча конкретні рекомендації відрізняються, цільовими показниками є частота серцевих скорочень 60–80 ударів/хвилину та систолічний артеріальний тиск ≤ 100 мм рт. ст.
Ендоваскулярний метод лікування грудної аорти тепер є переважним методом відновлення травматичного порушення аорти (1, 2). Відновлення можна відкласти до завершення обстеження та лікування інших потенційно небезпечних для життя ушкоджень.
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Writing Committee Members, Isselbacher EM, Preventza O, et al. 2022 ACC/AHA Guideline for the Diagnosis and Management of Aortic Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;80(24):e223-e393. doi:10.1016/j.jacc.2022.08.004
2. Czerny M, Grabenwöger M, Berger T, et al. EACTS/STS Guidelines for diagnosing and treating acute and chronic syndromes of the aortic organ. Eur J Cardiothorac Surg. 2024;65(2):ezad426. doi:10.1093/ejcts/ezad426
Ключові моменти
Про частковий розрив аорти слід думати в пацієнтів з ушкодженням грудної клітки, спричиненим дією сильної інерції.
Аномалії при рентгенографії органів грудної клітки зустрічаються часто, але вони можуть бути відсутніми і часто є неспецифічними. До оптимальніших візуалізуючих досліджень аорти належать КТ-ангіографія й аортографія.
Слід контролювати частоту серцевих скорочень і артеріальний тиск (зазвичай за допомогою бета-блокатора), а для повного відновлення встановити ендоваскулярний ендопротез.
