Загальні відомості про штучну вентиляцію легень

Вентиляція з об'ємом

Вентиляція з циклом об’єму забезпечує встановлений дихальний об’єм. Цей режим включає:

• Контроль об'єму (В/С)

• Синхронізована переривчаста обов’язкова вентиляція (SIMV)

Отриманий у результаті тиск у дихальних шляхах не є фіксованим, але змінюється залежно від опору та еластичності дихальної системи та вибраної швидкості потоку.

Вентиляція V/C — це режим, у якому кожна дихальна спроба, що перевищує встановлений поріг чутливості, викликає доставку фіксованого дихального об’єму. Якщо пацієнт не запускає апарат ШВЛ достатньо часто, апарат ШВЛ ініціює дихання, забезпечуючи необхідну мінімальну частоту дихання.

SIMV також забезпечує дихання з заданою швидкістю та об'ємом, синхронізованими з зусиллями пацієнта. На відміну від В/С, зусилля пацієнта вище встановленої частоти дихання є без сторонньої допомоги, хоча впускний клапан відкривається для забезпечення дихання. Цей режим залишається популярним, незважаючи на результати досліджень, що вказують на те, що він не надає повної підтримки апарата ШВЛ, як і V/C (1), не зменшує смертність і не зменшує тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії (2, 3) і не полегшує звільнення пацієнта від штучної вентиляції (4) та не покращує комфорт пацієнта.

Вентиляція під тиском

Вентиляція під тиском забезпечує встановлений тиск вдиху. Цей режим включає:

• Вентиляція під контролем тиску (PCV)

• Вентиляція, що підтримує тиск (PSV)

• Неінвазивні методи, що застосовуються за допомогою щільно прилягаючої маски для обличчя (наявні декілька типів)

При циклічній вентиляції з регулюванням тиску дихальний об’єм змінюється залежно від опору та еластичності дихальної системи. У цьому режимі зміни в механіці дихальної системи можуть призвести до нерозпізнаних змін у альвеолярній вентиляції. Оскільки він обмежує тиск у легенях, цей режим може теоретично принести користь пацієнтам із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС), однак чіткої клінічної переваги над V/C не було виявлено (5, 6), і якщо об'єм, що доставляється за допомогою PCV, такий самий, як і об'єм, що подається V/C, значення тиску розтягнення буде таким самим.

Вентиляція під контролем тиску є формою А/С з циклом вимірювання тиску. Кожне зусилля вдиху, що перевищує встановлений поріг чутливості, забезпечує повну підтримку тиску протягом фіксованого часу вдиху. Підтримується мінімальна частота дихання.

При вентиляції, що підтримує тиск, мінімальна швидкість не встановлена; усі видихи спрацьовують пацієнтом. Вентилятор допомагає пацієнту, забезпечуючи тиск, який продовжується на постійному рівні до тих пір, поки потік вдиху пацієнта не опуститься нижче попередньо встановленого рівня, визначеного алгоритмом. Таким чином, довша або глибша дихальна спроба пацієнта призводить до більшого дихального об’єму. Цей режим зазвичай використовується для вивільнення пацієнтів зі штучної вентиляції, дозволяючи їх дихальним м'язам виконувати більшу роботу. Дослідження говорять, що цей підхід є більш успішним, ніж інші, при припиненні штучної вентиляції легень (7).

Налаштування вентилятора

Регульовані налаштування апарата ШВЛ відрізняються залежно від режиму, але включають:

• Частота дихання

• Дихальний об’єм або тиск на вдиху (залежно від режиму)

• Чутливість (необхідна для ініціювання вентиляції)

• Швидкість потоку

• Форма хвилі потоку

• Співвідношення вдиху/дихання (I/E)

• PEEP

Налаштування вентилятора адаптовані до основного стану, але основні принципи такі.

Хвилинна вентиляція визначається:

• Дихальним об'ємом

• Частотою дихання

Якщо дихальний об’єм встановлено занадто високим (або під час вентиляції під тиском, якщо встановлений тиск призводить до занадто високого дихального об’єму), гіпервентиляція є ризиком; коли встановлено занадто низький об’єм, може виникнути ателектаз. Надто висока частота дихання створює ризик гіпервентиляції та респіраторного алкалозу разом із недостатнім часом видиху та авто-PEEP. Надто низька частота загрожує недостатньою хвилинною вентиляцією легень і респіраторним ацидозом.

Пацієнтам з гострим респіраторним дистрес-синдромом спочатку рекомендується низький дихальний об'єм від 6 до 8 мл/кг ідеальної маси тіла (ІМТ) (ГРДС — див. бічну панель Початковий контроль вентиляції при ГРДС) (8). Низький дихальний об'єм також підходить певним пацієнтам із нормальною механікою легень (9, 10, 11), таким як пацієнти з гострим загостренням хронічної обструктивної хвороби легень (ХОЗЛ) або астми, або тих, хто перебуває на штучній вентиляції під час хірургічного втручання (12, 13). Інтраопераційні стратегії низького дихального об'єму часто включають періодичну гіперінфляцію. Інші пацієнти (наприклад, пацієнти з травмою, затупленням, тяжким ацидозом) можуть почати з дещо більшого дихального об’єму (наприклад, від 8 до 10 мл/кг).

Для визначення відповідного дихального об'єму для пацієнтів із захворюванням легень, які отримують штучну вентиляцію, використовується ІМТ, а не фактична маса тіла:

Чутливість регулює рівень негативного тиску, необхідного для запуску апарата ШВЛ. Типове налаштування: -2 см H₂O. Занадто високий рівень (наприклад, більш негативний, ніж –2 см H₂O) призводить до того, що ослаблені пацієнти не можуть ініціювати дихання. Занадто низьке налаштування (наприклад, менше негативного значення, ніж –2 см H₂O) може призвести до надмірної вентиляції, спричинивши автоматичний цикл роботи апарату. Пацієнтам з високим рівнем авто-PEEP (особливо пацієнтам із ХОЗЛ, астмою) може бути важко вдихнути достатньо глибоко, щоби досягти достатньо негативного тиску в дихальних шляхах.

Співвідношення I:E (співвідношення вдих:видих) — це співвідношення часу, витраченого на вдихання, та часу, витраченого на видихання. Співвідношення I:E можна регулювати в деяких режимах вентиляції. Нормальний режим для пацієнтів з нормальною механікою становить 1:3. Пацієнти з астмою або загостреннями ХОЗЛ для обмеження ступеня авто-PEEP повинні мати співвідношення 1:4 або навіть більше.

Швидкість потоку вдиху можна регулювати в деяких режимах вентиляції (тобто або швидкість потоку, або співвідношення I:E можна регулювати, а не обидва). Потік вдиху повинен бути встановлений приблизно на 60 л/хвилину, але може бути збільшений до 120 л/хвилину для пацієнтів з обмеженням потоку повітря, щоб полегшити більше часу при видиханні, тим самим обмежуючи авто-PEEP.

FIO₂ (фракція кисню, що вдихається) спочатку встановлюється на рівні 1,0 (100 % кисню) і згодом знижується до найнижчого рівня, необхідного для підтримки належної оксигенації.

PEEP можна застосовувати в будь-якому режимі апарата ШВЛ. PEEP збільшує об’єм легені, термін придатності якої закінчився, та зменшує закритість повітряного простору наприкінці терміну придатності. Більшість пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень, можуть отримати користь від застосування PEEP при 5 см H₂O для обмеження ателектазу, який часто супроводжує ендотрахеальну інтубацію, седацію, використання міорелаксантів та/або перебування у положенні лежачи на спині. У пацієнтів з обструкцією PEEP, який підтримується апаратом ШВЛ, може зменшити роботу дихання, пов'язану з авто-PEEP. Вищі рівні PEEP покращують оксигенацію при таких розладах, як кардіогенний набряк легенів і ГРДС і загалом зменшують постнавантаження лівого шлуночка. PEEP дозволяє використовувати нижчі рівні FIO₂, зберігаючи при цьому належну артеріальну оксигенацію. Цей ефект може бути важливим для обмеження ураження легень, яке може виникати внаслідок тривалого впливу високого FIO₂ (≥ 0,6). Однак PEEP підвищує внутрішньогрудний тиск і, якщо він занадто високий, він може перешкоджати венозному поверненню, спричинюючи гіпотензію у пацієнта з гіповолемією, а також може перерозтягувати відділи легень, тим самим викликаючи вентилятор-асоційоване пошкодження легень (VALI). Надмірний PEEP також може збільшити опір легеневих судин і погіршити викид правого шлуночка. Навпаки, якщо PEEP занадто низький, це може призвести до циклічного відкриття та закриття повітряного простору, що, у свою чергу, також може викликати VALI внаслідок повторюваних зусиль зсуву. Оскільки крива тиску й об'єму в різних ділянках легень відрізняється, для даного PEEP збільшення об'єму буде меншим для підлеглих ділянок порівняно з непідлеглими ділянками легені.

Клінічний калькулятор

Ідеальна маса тіла

Розміщення пацієнта

Штучну вентиляцію легень зазвичай проводять у положенні лежачи на спині, напівсидячому положенні пацієнта. Однак у пацієнтів із ГРДС лежаче позиціонування може призвести до кращої оксигенації, насамперед шляхом створення більш однорідної вентиляції. Рівномірна вентиляція зменшує об'єм легень, які не мають вентиляції (тобто величину шунта), який, як правило, найбільший в дорсальній і каудальній ділянках легень, при цьому мінімально впливаючи на розподіл перфузії (14).

Пацієнтам із ГРДС від помірного до важкого ступеня рекомендується розташувати лежачи лицем донизу протягом щонайменше 12 годин на добу (15, 16, 17). У знаковому рандомізованому дослідженні було виявлено нижчу смертність протягом 28 та 90 днів у пацієнтів, яким була проведена вентиляція в положенні лежачи долілиць, без значної частоти супутніх ускладнень (18). Надання притомним, самостійно дихаючим, гіпоксемічним пацієнтам із COVID-19, які отримували кисень через високопоточну носову канюлю, положення лежачи на животі (долілиць) зменшувало гіпоксемію, а в одному великому клінічному дослідженні знижувало ризик неефективності лікування, визначений як необхідність інтубації або смерть протягом 28 днів (19).

Положення лежачих пацієнтів із нестабільністю хребта або підвищеним внутрішньочерепним тиском протипоказане. Це положення також вимагає ретельної уваги персоналу відділення інтенсивної терапії, щоб уникнути ускладнень, таких як зміщення ендотрахеальної трубки або внутрішньосудинних катетерів.

Довідкові матеріали щодо засобів та режимів

1. 1. Marini JJ, Smith TC, Lamb VJ. External work output and force generation during synchronized intermittent mechanical ventilation. Effect of machine assistance on breathing effort. Am Rev Respir Dis. 1988;138(5):1169-1179. doi:10.1164/ajrccm/138.5.1169

2. 2. de Godoi TB, Marson FAL, Palamim CVC, Cannonieri-Nonose GC. Influence of ventilatory strategies on outcomes and length of hospital stay: assist-control and synchronized intermittent mandatory ventilation modes. Intern Emerg Med. 2021;16(2):409-418. doi:10.1007/s11739-020-02444-7

3. 3. Ortiz G, Frutos-Vivar F, Ferguson ND, et al. Outcomes of patients ventilated with synchronized intermittent mandatory ventilation with pressure support: a comparative propensity score study. Chest. 2010;137(6):1265-1277. doi:10.1378/chest.09-2131

4. 4. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;332(6):345-350. doi:10.1056/NEJM199502093320601

5. 5. Chacko B, Peter JV, Tharyan P, John G, Jeyaseelan L. Pressure-controlled versus volume-controlled ventilation for acute respiratory failure due to acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS). Cochrane Database Syst Rev. 2015;1(1):CD008807. doi:10.1002/14651858.CD008807.pub2

6. 6. Rittayamai N, Katsios CM, Beloncle F, Friedrich JO, Mancebo J, Brochard L. Pressure-Controlled vs Volume-Controlled Ventilation in Acute Respiratory Failure: A Physiology-Based Narrative and Systematic Review. Chest.2015;148(2):340-355. doi:10.1378/chest.14-3169

7. 7. Subirà C, Hernández G, Vázquez A, et al. Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi:10.1001/jama.2019.7234

8. 8. Gorman EA, O'Kane CM, McAuley DF. Acute respiratory distress syndrome in adults: diagnosis, outcomes, long-term sequelae, and management. Lancet. 2022;400(10358):1157-1170. doi:10.1016/S0140-6736(22)01439-8

9. 9. Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, et al. Association between use of lung-protective ventilation with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory distress syndrome: A meta-analysis. JAMA. 2012;308(16):1651-1659. doi: 10.1001/jama.2012.13730

10. 10. Guay J, Ochroch EA, Kopp S. Intraoperative use of low volume ventilation to decrease postoperative mortality, mechanical ventilation, lengths of stay and lung injury in adults without acute lung injury. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7): CD011151. doi: 10.1002/14651858.CD011151.pub3

11. 11. Neto AS, Simonis FD, Barbas CS, et al. Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: A systematic review and individual patient data analysis. Crit Care Med. 2015;43(10):2155-2163. doi: 10.1097/CCM.0000000000001189

12. 12. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-437. doi: 10.1056/NEJMoa1301082

13. 13. Yang M, Ahn HJ, Kim K, et al. Does a protective ventilation strategy reduce the risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? A randomized controlled trial. Chest. 2011;139(3):530-537. doi: 10.1378/chest.09-2293

14. 14. Richter T, Bellani G, Scott Harris R, et al. Effect of prone position on regional shunt, aeration, and perfusion in experimental acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(4):480-487. doi:10.1164/rccm.200501-004OC

15. 15. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337

16. 16. Fan E, Del Sorbo L, Goligher EC, et al. An Official American Thoracic Society/European Society of Intensive Care Medicine/Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guideline: Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(9):1253-1263. doi:10.1164/rccm.201703-0548ST

17. 17. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi: 10.1056/NEJMoa1214103.

18. 18. Scholten EL, Beitler JR, Prisk GK, et al. Treatment of ARDS with prone positioning. Chest. 2017;151(1):215-224. doi: 10.1016/j.chest.2016.06.032

19. 19. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al. Awake prone positioning for COVID-19 acute hypoxaemic respiratory failure: a randomised, controlled, multinational, open-label meta-trial. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00356-8

Довідкові матеріали щодо седації та комфорту

1. 1. Olsen HT, Nedergaard HK, Strøm T, et al. Nonsedation or Light Sedation in Critically Ill, Mechanically Ventilated Patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1103-1111. doi:10.1056/NEJMoa1906759

2. 2. Strøm T, Martinussen T, Toft P. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010;375(9713):475-480. doi:10.1016/S0140-6736(09)62072-9

3. 3.  Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous i.v. sedation is associated with prolongation of mechanical ventilation. Chest. 1998;114(2):541-548. doi: 10.1378/chest.114.2.541

4. 4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299

5. 5. Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2010;363(12):1107-1116. doi: 10.1056/NEJMoa1005372

6. 6. National Heart, Lung, and Blood Institute PETAL Clinical Trials Network, Moss M, Huang DT, Brower RG, et al. Early neuromuscular blockade in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2019;380(21):1997-2008. doi:10.1056/NEJMoa1901686

Ускладнення ендотрахеальної інтубації

Наявність ендотрахеальної трубки наражає пацієнта на ризик синуситу (що рідко має клінічне значення), вентилятор-асоційованої пневмонії, стенозу трахеї, пошкодження голосових зв'язок та, дуже рідко, трахео-стравохідної або трахео-судинної фістули.

Аспірація гнійних виділень із трахеї у пацієнта з гарячкою та підвищеною кількістю лейкоцитів через > 48 годин після початку вентиляції легень свідчить про вентилятор-асоційовану пневмонію.

Ускладнення штучної вентиляції легень та запобіжні заходи

Ускладнення самої триваючої штучної вентиляції легень:

• Пневмоторакс або пневматоцеле

• Гіпотензія

• Киснева інтоксикація

• Вентилятор-асоційоване пошкодження легень

Існує ризик розвитку пневмотораксу, включаючи напружений пневмоторакс, та пневматоцеле, особливо при вентиляції з високим тиском. Якщо у пацієнта, який знаходиться на штучній вентиляції, розвивається гостра гіпотензія, особливо коли вона супроводжується тахікардією та/або раптовим збільшенням пікового тиску вдиху, завжди слід думати за напружений пневмоторакс. Пацієнтам з такими змінами слід негайно провести обстеження грудної клітки та рентгенографію органів грудної клітки (або негайне лікування, якщо результати обстеження підтверджують підозру).

Однак частіше гіпотензія є симпатолітичним ефектом седативних препаратів або опіоїдів. Вона також може бути спричинена зменшенням венозного повернення через високий внутрішньогрудний тиск у пацієнтів, які отримують високі рівні PEEP, або у пацієнтів із високим рівнем внутрішнього PEEP через астму або ХОЗЛ. За відсутності фізикальних змін, які б свідчили про напружений пневмоторакс, і якщо пов'язані з вентиляцією причини гіпотензії є можливими, в очікуванні рентгенографії органів грудної клітки пацієнта можна від'єднати від апарата ШВЛ і обережно проводити штучне дихання мішком Амбу зі швидкістю 2–3 вдихи/хвилину зі 100 % вмістом кисню з одночасною інфузією рідин (наприклад, від 500 до 1000 мл 0,9 % фізіологічного розчину у дорослих, 20 мл/кг у дітей). Негайне покращення вказує на вентилятор-асоційовану причину, при цьому налаштування апарата ШВЛ слід відповідним чином відрегулювати.

Під кисневою токсичністю розуміють запальні зміни, альвеолярну інфільтрацію та, зрештою, легеневий фіброз, який може розвинутися після тривалого використання високої FIO₂ (наприклад, > 0,6). Токсичність залежить як від концентрації, так і від часу. Традиційно, слід уникати FIO₂> 0,6, якщо це не є життєво-необхідним. FIO₂< 0,6 добре переноситься протягом тривалого часу. Для мінімізації гіпероксиї також можна використовувати цільові показники насичення крові киснем, а не цільове або граничне значення FiO₂ (1, 2).

Ураження легень, пов'язане зі штучною вентиляцією легень, яке іноді називають пошкодженням легень, викликаним штучною вентиляцією легень, є альвеолярним та/або малим ушкодженням дихальних шляхів, пов'язаним із штучною вентиляцією. Можливі механізми включають перерозтягнення альвеол (тобто, травму об'ємом) та зсувні сили, що утворюються в результаті повторюваного відкриття та колапсу альвеол (тобто травму від ателектазу), що призводить до вивільнення медіаторів запалення із підвищенням альвеолярної проникності, накопиченням рідини та втратою сурфактанту. Ці медіатори запалення можуть призвести до більшого пошкодження легень і інших органів (біотравма).

Ускладнення нерухомості

Відносна нерухомість збільшує ризик венозної тромбоемболії (наприклад, тромбозу глибоких вен, тромбоемболії легеневої артерії), ураження шкіри та ателектазу. Крім того, нерухомість може сприяти тривалій втраті працездатності після штучної вентиляції.

Запобіжні заходи для зменшення ускладнень штучної вентиляції легень

Більшість лікарень мають стандартизовані протоколи для зменшення ускладнень. Стратегії зниження ризику розвитку пневмонії, пов'язаної з апаратом ШВЛ, включають мінімізацію інтубації та повторної інтубації, мінімізацію седації, забезпечення ранішого ентерального харчування, забезпечення догляду за ротовою порожниною, фізичну підготовку та підняття узголів’я ліжка до > 30° (3). Обов'язковими є регулярні оцінки харчування, при цьому, якщо передбачається постійна штучна вентиляція легень, слід розпочати годування через шлунковий зонд.

Рекомендується регулярна зміна положення пацієнта кожні 2–4 години, щоб зменшити ризик пошкодження шкіри та утворення пролежнів (4) (див. також Профілактика пролежнів).

Усі пацієнти, які перебувають на штучній вентиляції легенів, повинні отримувати профілактику тромбозу глибоких вен, бажано низькомолекулярним гепарином (5), нефракціонованим гепарином, фондапаринуксом та пристроєм послідовного стискання як альтернативи залежно від здатності пацієнта переносити гепарин, ризику кровотечі та інших індивідуальних факторів пацієнта.

Щоб запобігти виникненню стресових виразок та шлунково-кишкових кровотеч, пацієнти повинні отримувати блокатор гістаміну-2 або інгібітор протонної помпи. Після встановлення ентерального харчування фармакологічну профілактику стресових виразок можна припинити у пацієнтів із низьким ризиком розвитку стресових виразок (6).

Стратегії захисту легенів, включаючи обмеження дихальних об’ємів до ≤ 6 мл/кг ідеальної ваги тіла та обмеження тиску плато до ≤ 30 см H₂0, використовуються для зниження ризику пошкодження легенів, пов’язаного з апаратом ШВЛ, особливо у пацієнтів із ГРДС (7).

Найбільш ефективним способом зменшення всіх ускладнень при механічній вентиляції легень є обмеження його тривалості. Щоденні «відпустки з седацією» та спонтанні випробування дихання допомагають визначити самий ранній момент, коли пацієнт може бути звільнений від механічної підтримки.

Довідкові матеріали щодо ускладнень штучної вентиляції легень

1. 1. ICU-ROX Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, Mackle D, Bellomo R, et al. Conservative Oxygen Therapy during Mechanical Ventilation in the ICU. N Engl J Med. 2020;382(11):989-998. doi:10.1056/NEJMoa1903297

2. 2. Semler MW, Casey JD, Lloyd BD, et al. Oxygen-Saturation Targets for Critically Ill Adults Receiving Mechanical Ventilation. N Engl J Med. 2022;387(19):1759-1769. doi:10.1056/NEJMoa2208415

3. 3. Klompas M, Branson R, Cawcutt K, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 Update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713. doi:10.1017/ice.2022.88

4. 4. Lovegrove J, Fulbrook P, Miles S. International consensus on pressure injury preventative interventions by risk level for critically ill patients: A modified Delphi study. Int Wound J. 2020;17(5):1112-1127. doi:10.1111/iwj.13461

5. 5. Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al. VTE Prophylaxis in Critically Ill Adults: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Chest. 2022;161(2):418-428. doi:10.1016/j.chest.2021.08.050

6. 6. MacLaren R, Dionne JC, Granholm A, et al. Society of Critical Care Medicine and American Society of Health-System Pharmacists Guideline for the Prevention of Stress-Related Gastrointestinal Bleeding in Critically Ill Adults. Crit Care Med. 2024;52(8):e421-e430. doi:10.1097/CCM.0000000000006330

7. 7. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Crit Care Med. 2021;49(11):e1063-e1143. doi:10.1097/CCM.0000000000005337