Внаслідок тупого ушкодження грудної клітки може виникати перелом одного або більше ребер. Симптомами є біль у грудях при рухах тулуба (включаючи кашель або глибоке дихання) та болючість над ушкодженим ребром при обстеженні. Діагноз ґрунтується на рентгенограмі грудної клітки. Лікування полягає у застосуванні анальгетиків, респіраторної фізіотерапії та іноді хірургічного втручання.
Зазвичай переломи ребер виникають внаслідок різкого ушкодження стінки грудної клітки, зазвичай під дією значної сили (наприклад, внаслідок різкого гальмування, удару бейсбольною битою, падіння з великої висоти жорсткого поводження з дітьми), проте іноді в літніх пацієнтів достатньо лише слабкої або помірної сили (наприклад, незначне падіння). Переломи ребер також можуть виникати під час серцево-легеневої реанімації або як патологічні переломи, викликані злоякісними метастазами в ребра або остеопорозом. У дітей переломи ребер є однією з травм, які з високою вірогідністю свідчать про фізичне насильство.
Якщо ≥ 3 прилеглих ребер ламаються в 2 різних місцях, відірваний сегмент призводить до появи флотуючого сегмента. При наявності парадоксального руху стінки грудної клітки це вважається флотацією грудної клітки.
Цінні поради та підводні камені
|
Можуть виникати супутні ушкодження грудної клітки, включаючи
Ушкодження аорти, підключичних судин або серця (зустрічаються нечасто, але можуть виникати при різкому гальмуванні, особливо якщо ламається 1 або 2 ребро)
Ушкодження селезінки або органів черевної порожнини (з переломами будь-яких ребер із 7 по 12)
Розрив легені або забій легені
Пневмоторакс (див. Пневмоторакс [травматичний] та Пневмоторакс [напружений])
Ушкодження трахеобронхіального дерева (нечасто)
Переломи ребер можуть включати в себе кісткове ребро (прості поперечні або косі переломи), реберний хрящ (переломи хряща) або з’єднання реберного хряща (остеохондральний перелом). Високоенергетична тупа травма також може спричинити реберно-хребцевий вивих або перелом грудини. Ці травми можуть бути ускладнені плевральним та легеневим ушкодженням при пневмотораксі та пов'язаним з ним ушкодженням судин та травмою серця.
Oleksandr Pokusai/stock.adobe.com
Ця рентгенографія демонструє переломи ребер (виділені червоним кольором) у немовляти, що свідчить про жорстоке поводження з дітьми.
PHOTOSTOCK-ISRAEL/НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
Ускладнення
Ускладнення при переломах ребер можуть бути наслідком болю, пов’язаного з переломами ребер, або наслідком супутніх травм. Інспіраторна іммобілізація грудної клітки (при неповному вдиханні через біль) може викликати ателектаз і пневмонію, особливо у пацієнтів старшого віку або у пацієнтів із множинними переломами. Як результат, у пацієнтів похилого віку за наявності множинних переломів ребер спостерігається високий рівень смертності (до 20 %) (1). У молодих здорових пацієнтів та пацієнтів з переломами 1 або 2 ребер ці ускладнення виникають з меншою вірогідністю.
Переломи ребер можуть не загоюватися, що призводить до кісткового незростання та наступних симптомів (наприклад, хронічний біль, відчуття клацання, задишка при фізичному навантаженні), які іноді впливають на повсякденну діяльність пацієнтів (2).
Довідкові матеріали загального характеру
1. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, et al. Rib fractures in the elderly. J Trauma. 2000;48(6):1040-1047. doi:10.1097/00005373-200006000-00007
2. Adams-McGavin RC, Naveed A, Kishibe T, et al. Management of non-union of rib fractures secondary to trauma: A scoping review. Injury. 2024;55(7):111553. doi:10.1016/j.injury.2024.111553
Симптоми та ознаки перелому ребер
Біль є тяжким, посилюється рухами тулуба (включаючи кашель або глибоке дихання), і триває від кількох тижнів до місяців. Уражені ребра є досить болючими при пальпації, і іноді лікар може виявити крепітацію ураженого ребра при переміщенні сегменту перелому під час пальпації.
Діагностика перелому ребер
Рентгенографія органів грудної клітки
У разі підозри на внутрішньогрудну травму — КТ
Деякі лікарі вважають діагноз, встановлений виключно на основі анамнезу та фізикального обстеження, достатнім для здорових пацієнтів із незначною травмою. Зазвичай рентгенографія органів грудної клітки також іноді виконується з візуалізацією конкретних ребер. Однак рентгенографія органів грудної клітки має лише 50 % чутливість для виявлення перелому ребер (1). Пацієнтам із можливими переломами ребер можна зазвичай надавати відповідну допомогу без ідентифікації всіх переломів ребер.
На цій рентгенограмі органів грудної клітки видно численні переломи правих ребер (див. зліва).
НАУКОВА ФОТОБІБЛІОТЕКА
У пацієнтів з вираженою тупою травмою зазвичай виконується в якості початкового обстеження рентгенографія органів грудної клітки для виявлення супутніх ушкоджень (наприклад, пневмотораксу, забою легені). КТ органів грудної клітки є більш чутливою, ніж рентгенографія органів грудної клітки, для виявлення переломів ребер і проводиться, якщо є підозра на перелом ребер, а результати рентгенографії органів грудної клітки є нормальними, або якщо є підозра на додаткові травми. Можуть знадобитися додаткові методи візуалізації, якщо можливі патологічні переломи ребер.
Довідковий матеріал щодо діагностики
1. Expert Panel on Thoracic Imaging:, Henry TS, Donnelly EF, et al. ACR Appropriateness Criteria® Rib Fractures. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S227-S234. doi:10.1016/j.jacr.2019.02.019
Лікування перелому ребер
Знеболення
Респіраторна фізіотерапія
Хірургічна стабілізація
Лікування переломів ребер зазвичай вимагає адекватної аналгезії для забезпечення ефективних зусиль вдиху та розширення легень для запобігання ускладнень, таких як ателектаз та пневмонія. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) є лікуванням першої лінії; за необхідності одночасно можна приймати ацетамінофен. М’язові релаксанти також можуть бути корисними. Слід уникати іммобілізації ребер, які обмежують дихання. Якщо пацієнти не можуть кашляти або глибоко дихати, незважаючи на пероральні або внутрішньовенні анальгетики, можна розглянути можливість епідурального введення препаратів або блокади міжреберних нервів. Опіоїди застосовуються лише в тому випадку, якщо біль не контролюється неопіоїдними препаратами; дози слід титрувати, щоб уникнути пригнічення дихання або підвищення ателектазу.
Пацієнтів госпіталізують, якщо в них є ≥ 3 переломів або фонова серцево-легенева недостатність. У великому ретроспективному когортному дослідженні фактори ризику щодо необхідності госпіталізації у відділення інтенсивної терапії у пацієнтів віком ≥ 65 років, включали: хронічну ниркову недостатність, простий пневмоторакс, перелом грудини, розлад, пов’язаний із вживанням наркотичних речовин, а також потребу в кисні у відділенні невідкладної допомоги або насичення киснем < 95 % (1).
Для мінімізації легеневих ускладнень респіраторна фізіотерапія після перелому ребер включає ранню мобілізацію, вправи для глибокого дихання, стимулюючу спірометрію, підтримуваний кашель та часті зміни положення (2). Притримування (фактично іммобілізація) ураженої ділянки розкритою долонею або подушкою може мінімізувати біль під час глибокого дихання або кашлю.
Окремим пацієнтам може бути корисна хірургічна стабілізація переломів ребер, особливо при флотуючій грудній клітці з дихальною недостатністю, або з триваючою нестабільністю, деформацією стінки грудної клітки, або з болем внаслідок незрощення або неправильного зрощення (3, 4).
Довідкові матеріали щодо лікування
1. Naar L, El Hechi MW, van Erp IA, et al. Isolated rib cage fractures in the elderly: Do all patients belong to the intensive care unit? A retrospective nationwide analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2020;89(6):1039-1045. doi:10.1097/TA.0000000000002891
2. Battle C, Pelo C, Hsu J, et al. Expert consensus guidance on respiratory physiotherapy and rehabilitation of patients with rib fractures: An international, multidisciplinary e-Delphi study. J Trauma Acute Care Surg. 2023;94(4):578-583. doi:10.1097/TA.0000000000003875
3. Kwon J, Zakhary B, Coimbra BC, et al. Early surgical stabilization of multiple rib fractures and flail chest is associated with better outcomes compared with nonoperative management. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(6):859-867. doi:10.1097/TA.0000000000004770
4. Bauman ZM, Tian Y, Doben AR, et al. Chest Wall Injury Society guidelines for surgical stabilization of rib fractures: Indications, contraindications, and timing. J Trauma Acute Care Surg. 2025;99(4):522-532. doi:10.1097/TA.0000000000004750
Ключові моменти
Захворюваність може бути наслідком переломів ребер або фонових травм інших структур.
КТ грудної клітки з використанням контрастної речовини або без неї — це візуалізаційне обстеження, яке є вибором для оцінки переломів ребер.
Біль може бути сильним і тривати протягом тижнів, що вимагає застосування анальгетиків і, можливо, вимагає хірургічного втручання.
Іммобілізація шляхом бинтування еластичним бинтом або лейкопластирем не має виконуватися, оскільки це призводить до обмеження дихання та може сприяти розвитку ателектаза та пневмонії.
