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Doença renal crônica

(Doença renal crônica)

Por

Anna Malkina

, MD, University of California, San Francisco

Última modificação do conteúdo out 2021
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Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos estágios avançados incluem anorexia, náuseas, vômitos, estomatites, disgeusia, noctúria, esgotamento, fadiga, prurido, diminuição da acuidade mental, contrações musculares e cãibras, retenção hídrica, desnutrição, neuropatia periférica e convulsões. O diagnóstico baseia-se nos exames de laboratório de função renal e, às vezes, em biópsia renal. O tratamento é primariamente direcionado para a doença subjacente, mas inclui manejo de líquidos e eletrólitos, controle da pressão arterial, tratamento da anemia e vários tipos de diálise e transplante renal.

Estima-se que a prevalência da doença renal crônica (estágios 1–5) na população geral adulta dos EUA seja de 14,9%. (Para informações adicionais, consulte ""CKD in the General Population,"", que se baseia em dados do National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES, 2018] e do Behavioral Risk Factors Surveillance System [BRFSS, 2018].)

Etiologia da doença renal crônica

A doença renal crônica pode resultar de qualquer causa de disfunção renal de magnitude suficiente (ver tabela Principais causas da doença renal crônica Principais causas da doença renal crônica Principais causas da doença renal crônica ).

As causas mais comuns em os EUA em ordem de prevalência são

Tabela
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Fisiopatologia da doença renal crônica

A doença renal crônica é descrita inicialmente como a diminuição da reserva renal ou o comprometimento renal, que pode progredir para insuficiência renal (doença renal terminal). Inicialmente, à medida que o tecido renal perde a função, há poucas anormalidades porque o tecido remanescente aumenta seu desempenho (adaptação da função renal).

A diminuição da função renal interfere na capacidade renal de manter a homeostase de líquidos e eletrólitos. A capacidade de concentrar urina diminui precocemente, sendo seguida da diminuição da capacidade de excretar fosfato, ácido e potássio em excesso. Com o avanço da insuficiência renal (taxa de filtração glomerular 15 mL/min/1,73 m2), perde-se a capacidade de diluir ou concentrar de maneira eficaz a urina; assim, a osmolalidade urinária costuma ser fixada em 300 a 320 mOsm/kg, próxima à do plasma (275 a 295 mOsm/kg) e o volume urinário não responde prontamente a variações na ingestão de água.

Creatinina e ureia

As concentrações plasmáticas de creatinina e ureia (que são muito dependentes da filtração glomerular) apresentam uma elevação hiperbólica à medida que o RFG diminui. Essas alterações são mínimas no início. Quando a RFG cai abaixo de 15 mL/min/1,73 m2 (normal > 90 mL/min/1,73 m2), os níveis de creatinina e ureia estão altos e, em geral, estão associados a manifestações sistêmicas (uremia). A ureia e a creatinina não são os principais contribuintes para os sintomas urêmicos; são marcadores para várias outras substâncias, algumas ainda não bem definidas, que causam os sintomas.

Sódio e água

Apesar da diminuição do RFG, o equilíbrio de sódio e água é bem conservado em razão de um aumento da fração de excreção de sódio na urina e uma resposta normal à sede. Assim, a concentração de sódio plasmático é tipicamente normal e a hipervolemia é infrequente, mas pode ocorrer se a ingestão de sódio e água for muito restrita ou excessiva. A insuficiência cardíaca Insuficiência cardíaca (IC) A insuficiência cardíaca é uma síndrome de disfunção ventricular. A insuficiência ventricular esquerda provoca falta de ar e fadiga; a insuficiência ventricular... leia mais Insuficiência cardíaca (IC) pode decorrer da sobrecarga de sódio e água, em particular nos pacientes com doenças cardíacas subjacentes.

Potássio

Para substâncias cuja secreção é controlada principalmente pelo néfron distal (p. ex., potássio), a adaptação geralmente mantém concentrações plasmáticas normais até que a insuficiência renal esteja avançada ou a ingestão alimentar de potássio seja excessiva. Diuréticos poupadores de potássio Diuréticos Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão. Modificadores adrenérgicos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores... leia mais , inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão. Modificadores adrenérgicos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores... leia mais , betabloqueadores Betabloqueadores Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão. Modificadores adrenérgicos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores... leia mais , AINEs Analgésicos não opioides Analgésicos opioides e não opioides constituem a base principal do tratamento da dor. Antidepressivos, anticonvulsivantes e outros fármacos ativos no sistema nervoso central podem ser usados... leia mais , ciclosporina, tacrolimo, sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) ou bloqueadores do receptor de angiotensina Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs) Algumas classes de fármacos são eficazes para o tratamento inicial e subsequente da hipertensão. Modificadores adrenérgicos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) Bloqueadores... leia mais II podem aumentar os níveis séricos de potássio nos pacientes com insuficiência renal menos avançada.

Cálcio e fosfato

Podem ocorrer alterações de cálcio, fosfato, paratormônio (PTH, parathyroid hormone) e metabolismo da vitamina D Deficiência e dependência de vitamina D Exposição inadequada à luz solar predispõe à deficiência de vitamina D. A deficiência prejudica a mineralização óssea, causando raquitismo em... leia mais e também osteodistrofia renal. A diminuição da produção renal de calcitriol (1,25(OH)2D, o hormônio ativo da vitamina D) contribui para a hipocalcemia Hipocalcemia A hipocalcemia é a concentração total de cálcio 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) na presença de concentrações normais de proteínas plasmáticas ou concentraç... leia mais . Excreção renal diminuída de fosfato resulta em hiperfosfatemia Hiperfosfatemia A hiperfosfatemia caracteriza-se pela concentração plasmática de fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). As causas incluem doença renal crônica, hipoparatireoidismo e acidose... leia mais . Hiperparatireoidismo secundário é comum e pode se desenvolver em insuficiência renal antes que ocorram anormalidades nas concentrações de Ca e ou fosfato. Por esse motivo, tem sido recomendada a monitorização do PTH em pacientes com doença renal crônica moderada, mesmo antes de a hipofosfatemia ocorrer.

Osteodistrofia renal (mineralização óssea anormal decorrente de hiperparatireoidismo, deficiência de calcitriol, fosfato sérico elevado, ou cálcio sérico baixo ou normal) geralmente assume a forma de renovação óssea aumentada decorrente de doença óssea por hiperparatireoidismo (osteíte fibrosa), mas também pode envolver renovação óssea diminuída decorrente de doença óssea adinâmica (com supressão aumentada da paratireoide) ou osteomalacia. Deficiência de calcitriol pode causar osteopenia e osteomalacia.

pH e bicarbonato

Acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dió... leia mais moderada (bicarbonato plasmático de 15 a 20 mmol/L) é característica. Acidose provoca perda de massa muscular por causa do catabolismo das proteínas, perda óssea pelo tamponamento ósseo do ácido e progressão acelerada da doença renal.

Anemia

Anemia é característica de doença renal crônica moderada a avançada ( estágio 3). A anemia da doença renal crônica é normocítica e normocrômica, com hematócrito de 20 a 30% (35 a 40% em pacientes com doença renal policística Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) Doença renal policística é hereditária com formação de cistos renais, causando aumento gradual de ambos os rins, às vezes, com progressão para insuficiê... leia mais Doença renal policística autossômica dominante (DRPAD) ). Em geral, é causada por deficiência na produção de eritropoetina em decorrência da redução da massa renal funcional (see page Anemias causadas por eritropoese deficiente Visão geral da diminuição da eritropoiese Anemia [diminuição do número de eritrócitos, hemoglobina ou hematócrito] pode resultar da diminuição da produção de eritrócitos (eritropoiese), do aumento da destruição dos eritrócitos... leia mais ). Outras causas incluem deficiências de ferro Deficiência de ferro O ferro (Fe) é um componente da hemoglobina, da mioglobina e de várias enzimas do corpo. O ferro heme, contido principalmente nos produtos animais, é muito mais absorvido que o ferro não heme... leia mais , folato Deficiência de folato A deficiência de folato é comum. Pode resultar de ingestão inadequada, má absorção e uso de vários fármacos. A deficiência produz anemia megaloblá... leia mais e vitamina B12 Deficiência de vitamina B12 A deficiência de vitamina B12 na dieta geralmente resulta de absorção inadequada, mas pode ocorrer em vegetarianos que não consomem suplementos vitamínicos. A deficiê... leia mais .

Sinais e sintomas da doença renal crônica

Pacientes com discreta diminuição da reserva renal são assintomáticos e a disfunção renal só pode ser detectada por exames de laboratório. Mesmo pacientes com insuficiência renal leve a moderada podem não apresentar sintomas, apesar das elevações de ureia e creatinina. Noctúria costuma ser observada, principalmente em decorrência da incapacidade de concentrar urina. Lentidão, fadiga, anorexia e diminuição da acuidade mental são geralmente as manifestações iniciais da uremia.

Anorexia, náuseas, vômitos, estomatite e gosto ruim na boca estão quase que uniformemente presentes. A pele pode tornar-se amarelo-amarronzada. Ocasionalmente, a ureia do suor se cristaliza na pele formando um sedimento urêmico. O prurido pode ser especialmente desconfortável. Desnutrição causando perda tecidual generalizada é uma característica proeminente da uremia crônica.

Diagnóstico da doença renal crônica

  • Eletrólitos, ureia, creatinina, fosfato, cálcio, hemograma completo

  • Exame de urina (incluindo exame de sedimento urinário)

  • Proteína quantitativa urinária (coleta de proteína de urina de 24 horas ou razão entre proteína e creatinina na urina)

  • Ultrassonografia

  • Algumas vezes, biópsia renal

Suspeita-se de doenças renais crônicas pela elevação da creatinina sérica. O passo inicial é determinar se a insuficiência renal é aguda, crônica ou aguda sobreposta à crônica (na doença aguda que compromete ainda mais a função renal em um paciente com DRC, ver tabela Diferenciação entre lesão renal aguda e doença renal crônica Distinção entre lesão renal aguda e doença renal crônica Distinção entre lesão renal aguda e doença renal crônica ). A causa da insuficiência renal também é determinada. Às vezes, determinar a duração da insuficiência renal ajuda a determinar a causa; algumas vezes, é mais fácil determinar a causa do que a duração e determinar a causa ajuda a determinar a duração.

Tabela
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Em geral, o diagnóstico pode ser feito com base em história, exame físico e exames simples de laboratório, como exame de urina com avaliação microscópica, eletrólitos, ureia, creatinina, fosfato, cálcio e hemograma. Algumas vezes, são necessários exames sorológicos específicos. A diferenciação entre lesão renal aguda Lesão renal aguda Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia)... leia mais e doença renal crônica Doença renal crônica Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Doença renal crônica é principalmente auxiliada pela história de creatinina elevada ou exame de urina anormal. Os achados do exame de urina dependem da natureza da doença subjacente, mas cilindros grandes (diâmetro > 3 leucócitos) ou particularmente cerosos (altamente refringentes) geralmente são proeminentes na insuficiência renal avançada de qualquer causa.

Ultrassonografia renal costuma ser útil para ajudar a avaliar a uropatia obstrutiva Uropatia obstrutiva Uropatia obstrutiva corresponde ao impedimento funcional ou estrutural do fluxo urinário normal, às vezes causando disfunção renal (nefropatia obstrutiva). Os sintomas, menos... leia mais e a diferenciar lesão renal aguda da crônica de doença renal crônicacom base no tamanho do rim. Exceto em certas doenças (ver tabela Principais causas da doença renal crônica Principais causas da doença renal crônica Principais causas da doença renal crônica ), os pacientes com doença renal crônica têm diminuição do tamnho do rim por atrofia (em geral < 10 cm de comprimento), com córtex fino e hiperecoico. A obtenção de um diagnóstico preciso torna-se cada vez mais difícil na medida em que o paciente atinge a condição de doença renal em estado terminal. A ferramenta para o diagnósticos definitivo é biópsia renal Biópsia renal A biópsia do trato urinário exige especialista treinado (nefrologista, urologista ou radiologista intervencionista). As indicações de biópsia diagnóstica incluem síndrome nefrítica... leia mais , mas não é recomendada quando a ultrassonografia mostra rins fibróticos e pequenos; o alto risco do procedimento supera a baixa resposta diagnóstica.

Estágios da doença renal crônica

Classificar a doença renal crônica é uma maneira de quantificar sua gravidade. A doença renal crônica pode ser classificada em 5 estágios.

  • Estágio 1: TFG normal ( 90 mL/min/1,73 m2) mais albuminúria persistente ou doença renal hereditária ou estrutural conhecida

  • Estágio 2: TFG de 60 a 89 mL/min/1,73 m2

  • Estágio 3a: 45 a 59 mL/min/1,73 m2

  • Estágio 3b: 30 a 44 mL/min/1,73 m2

  • Estágio 4: TFG de 15 a 29 mL/min/1,73 m2

  • Estágio 5: TFG < 15 mL/min/1,73 m2

TFG (em mL/min/1,73 m2) na doença renal crônica pode ser estimada pela Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) creatinine equation (CKD-EPI) (1 Referências sobre diagnóstico Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre diagnóstico ): 141 × (creatinina sérica)-1,209× 0,993idade. O resultado é multiplicado por 1,018 se o paciente é mulher e por 1,159 se o paciente é afro-americano. Para mulheres afro-americanas, o resultado é multiplicado por 1,018 × 1,159 (1,1799). Por outro lado, pode-se estimar a TFG utilizando a depuração da creatinina com coleta cronometrada de urina (mais comumente por 24 horas) usando a creatinina sérica e urinária mensurada; essa equação tende a superestimar a TFG em 10 a 20%. É utilizado quando a avaliação da creatinina sérica não é muito precisa (p. ex., nos pacientes sedentários, muito obesos ou muito magros). A cistatina C sérica é um marcador endógeno da TFG alternativo usado como um teste confirmatório em pessoas com nível de creatinina sérica afetada por fatores não renais (p. ex., massa muscular extremamente alta ou baixa, ingestão de creatina exógena, amputações ou doenças neuromusculares e dieta rica em proteína ou exclusivamente vegetariana). Calcula-se a TFG usando a equação CKD-EPI baseada em cistatina C (2) Referências sobre diagnóstico Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre diagnóstico .

A fórmula CKD-EPI é mais precisa do que as fórmulas Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) e Cockcroft-Gault, particularmente para pacientes com valores de TFG próximos dos normais. A equação de CKD-EPI produz menos resultados falso-positivos que indicam doença renal crônica e prevê resultados melhores do que as outras fórmulas.

Referências sobre diagnóstico

  • 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med 150(9):604-612, 2009. doi: 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006

  • 2. Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al: Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD. Am J Kidney Dis 51(3):395-406, 2008. doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.018

Prognóstico para doença renal crônica

A progressão da doença renal crônica é indicada na maioria dos casos pelo grau de proteinúria. Pacientes com proteinúria nefrótica (> 3 g/24 h ou razão proteína/creatinina na urina > 3) geralmente apresentam prognóstico reservado e evoluem mais rapidamente para insuficência renal. A progressão pode ocorrer mesmo se a doença subjacente não estiver ativa. Pacientes com proteínas urinárias < 1,5 g/24 h evoluem, em geral, de modo muito mais lento, se apresentarem alguma evolução. Hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa... leia mais Hipertensão , acidose Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dió... leia mais e hiperparatireoidismo Hipocalcemia A hipocalcemia é a concentração total de cálcio 8,8 mg/dL ( 2,20 mmol/L) na presença de concentrações normais de proteínas plasmáticas ou concentraç... leia mais também estão associados à progressão mais rápida.

Tratamento da doença renal crônica

  • Controle das doenças subjacentes

  • Possível restrição de proteína, fosfato e potássio na dieta

  • Suplementos de vitamina D

  • Tratamento da anemia

  • Tratamento das comorbidades que contribuem (p. ex., insuficiência cardíaca, diabetes mellitus, nefrolitíase, hipertrofia prostática)

  • Dosagens de todos os fármacos ajustadas conforme necessário

  • Diálise para taxa de filtração glomerular muito diminuída se os sinais de sintomas não forem adequadamente tratados por intervenções médicas

  • Manter o nível de bicarbonato de sódio no intervalo normal de 23–29 mmol/L

As doenças subjacentes e os fatores contribuintes devem ser controlados. Em particular, o controle da hiperglicemia nos pacientes com nefropatia diabética e o controle da hipertensão em todos os pacientes tornam substancialmente mais lenta a redução do RFG.

Na hipertensão, algumas diretrizes sugerem a meta de pressão arterial < 140 x 90 mmHg, mas a American Heart Association recomenda 130 x 80 mmHg e alguns autores continuam a recomendar cerca de 110 a 130 x < 80 mmHg. Os iinibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRAs) diminuem a velocidade de declínio do RFG em pacientes com a maioria das causas de doença renal crônica, particularmente naqueles com proteinúria. Evidências cada vez maiores sugerem que, em comparação com o uso isolado de um dos fármacos, o uso combinado de inibidores da ECA e ARBs aumenta a incidência de complicações e não desacelera o declínio da função renal, embora o uso combinado reduza mais a proteinúria Proteinúria Proteinúria corresponde à presença de proteína na urina, em geral, a albumina. Altas concentrações de proteína causam urina espumosa ou com sedimento. Em muitas doenças renais, ela ocorre associada... leia mais . Inibidores do cotransportador de sódio-glicose-2 (SGLT2) retardam a progressão da doença renal crônica proteinúrica em pacientes com ou sem diabetes, embora esses fármacos sejam contraindicados em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (1, 2 Referências sobre tratamento Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre tratamento ).

Não há necessidade de restringir atividades, apesar da fadiga e da lassidão geralmente limitarem a capacidade do paciente de realizar exercícios.

Prurido pode responder à restrição de fosfato na alimentação e a ligantes de fosfato se o fosfato sérico está elevado.

Nutrição

A restrição de proteínas intensa nas doenças renais é controversa. Entretanto, a restrição proteica moderada (0,8 g/kg/dia) em pacientes com TFG estimada (TGFe) < 60 mL/min/1,73 m2 sem síndrome nefrótica Visão geral da síndrome nefrótica Síndrome nefrótica corresponde à excreção urinária > 3 g de proteína/dia em decorrência de doença glomerular mais edema ou hipoalbuminemia. É... leia mais é segura e bem tolerada pela maioria dos pacientes. Alguns especialistas recomendam 0,6 g/kg/dia para pacientes com diabetes e para aqueles sem diabetes se a TFG é < 25 mL/min/1,73 m2. Vários sintomas de uremia diminuem de forma significativa quando o catabolismo proteico e a geração de ureia são reduzidos. Além disso, a taxa de progressão da doença renal crônica pode desacelerar. Carboidratos e gordura suficientes são fornecidos para que se alcancem as necessidades energéticas e evitar a cetose. Pacientes para os quais se prescreveu < 0,8 g/kg/dia, devem ser monitorados por um nutricionista.

Em razão de as restrições alimentares poderem reduzir a ingestão de proteínas, os pacientes devem utilizar um multivitamínico contendo vitaminas hidrossolúveis. A administração de vitaminas A e E é desnecessária. As vitaminas D2 (ergocalciferol) ou D3 (colecalciferol) não são administradas de rotina, mas são usadas de acordo com os níveis séricos da 25-OH vitamina D e do PTH.

Deve-se tratar dislipidemia Dislipidemia Dislipidemia é elevação de colesterol e triglicerídeos no plasma ou a diminuição dos níveis de HDL (high-density lipoprotein) que contribuem para a aterosclerose... leia mais Dislipidemia . A modificação alimentar pode ser útil para hipertrigliceridemia. Estatinas são eficazes para a hipercolesterolemia. Derivados do ácido fíbrico (clofibrato, genfibrozila) podem aumentar o risco de rabdomiólise Rabdomiólise A rabdomiólise é uma síndrome clínica que envolve a ruptura do tecido muscular esquelético. Os sinais e sintomas incluem fraqueza muscular, mialgias e urina marrom-avermelhada... leia mais na insuficiência renal, em especial se associados à estatina, ao passo que o ezetimibe (que reduz a absorção do colesterol) parece relativamente seguro na doença renal crônica. O objetivo da correção da hipercolesterolemia é reduzir o risco de doença cardiovascular, que aumenta em pacientes com doença renal crônica (3) Referências sobre tratamento Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre tratamento .

Doenças minerais e ósseas

Segundo as diretrizes atualizadas de prática clínica do KDIGO 2017 (3 Referências sobre tratamento Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre tratamento ), recomenda-se que os níveis séricos de cálcio, fosfato, PTH, 25-OH vitamina D e a atividade da fosfatase alcalina sejam monitorados a partir do estágio 3a da doença renal crônica. A frequência do monitoramento depende da gravidade da doença renal crônica, da magnitude das alterações acima e da frequência das intervenções terapêuticas. A biópsia óssea é a avaliação mais definitiva para determinar o tipo de osteodistrofia renal.

  • Restrição do fosfato alimentar

  • Aglutinantes de fosfato

Restrição fosfato de 0,8 a 1 g/dia na alimentação normalmente é suficiente para normalizar o nível sérico de fosfato nos pacientes com TFGe < 60 mL/min/1,73 m2. Ligantes de fosfato intestinais adicionais (com ou sem cálcio) podem ser necessários para o controle adequado da hiperfosfatemia, que foi associada a maior risco cardiovascular. Ligantes não contendo cálcio são preferidos em pacientes com hipercalcemia Hipercalcemia A hipercalcemia consiste na concentração total de cálcio > 10,4 mg/dL (> 2,60 mmol/L) ou cálcio iônico plasmático > 5,2 mg/dL (> 1,30 mmol/L). As principais causas... leia mais , suspeita de doença óssea adinâmica ou evidências de calcificação vascular nas imagens. Se ligantes contendo cálcio são prescritos, então as fontes totais alimentares e farmacológicas de cálcio não devem exceder 2000 mg/dia nos pacientes com TFGe < 60 mL/min/1,73 m2.

Deve-se tratar a deficiência de vitamina D Deficiência e dependência de vitamina D Exposição inadequada à luz solar predispõe à deficiência de vitamina D. A deficiência prejudica a mineralização óssea, causando raquitismo em... leia mais com colecalciferol (vitamina D3) ou ergocalciferol (vitamina D2) para alcançar um nível sérico de 25-OH vitamina D de aproximadamente 30 a 50 ng/mL, desde que não haja hiperfosfatemia ou hipercalcemia.

O nível ideal de PTH nos pacientes com doença renal crônica nos estágios 3a a 5 que não estão em diálise Complicações do tratamento de substituição renal O tratamento de substituição renal (TSR) repõe a função não endócrina dos rins de pacientes com falência renal e, ocasionalmente, é utilizado para algumas formas de intoxicações. As técnicas... leia mais não é conhecido. Entretanto, se os níveis de PTH aumentarem progressivamente ou se estiverem acentuadamente elevados (acima de 9 vezes o limite superior do normal do teste), apesar do tratamento da hiperfosfatemia e da deficiência de vitamina D, recomenda-se um análogo ativo da vitamina D (como o calcitriol). A dose inicial típica do calcitriol é de 0,25 mcg por via oral 3 vezes/semana, escalonada para manter o PTH entre 2 a 9 vezes o limite superior do normal para o teste. Os níveis de PTH não são corrigidos até o normal porque isso pode precipitar doença óssea adinâmica.

Líquidos e eletrólitos

Restrição de ingestão de água só é necessária quando a concentração sérica de sódio for < 135 mmol/L ou em caso de insuficiência cardíaca ou edema grave.

Individualiza-se a restrição de potássio com base no nível sérico, TFGe, hábitos alimentares e uso de fármacos que aumentam os níveis de potássio (p. ex., ECA, bloqueadores dos receptores da angiotensina II ou diuréticos poupadores de potássio). Normalmente, a restrição de potássio não é necessária com TFGe > 30 mL/min/1,73 m2. Tratamento da hiperpotassemia Hiperpotassemia A hiperpotassemia consiste na concentração sérica de potássio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), normalmente resultante de menor excreção renal de potássio ou... leia mais leve a moderada (5,1 a 6 mmol/L) implica restrição alimentar (incluindo evitar substitutos do sal), correção da acidose metabólica e uso de diuréticos redutores de potássio e trocadores de cátions gastrointestinais. Hiperpotassemia grave Hiperpotassemia moderada a grave A hiperpotassemia consiste na concentração sérica de potássio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), normalmente resultante de menor excreção renal de potássio ou... leia mais (> 6 mmol/L) justifica o tratamento urgente Tratamento de emergência Lesão renal aguda (LRA) é a diminuição rápida da função renal ao longo de dias a semanas, causando acúmulo de produtos nitrogenados no sangue (azotemia)... leia mais .

Deve-se tratar a acidose metabólica Acidose metabólica Acidose metabólica é a redução primária no bicarbonato (HCO3), tipicamente com diminuição compensatória da pressão parcial de dió... leia mais para que o nível sérico de bicarbonato se normalize (23–29 mmol/L) e para ajudar a reverter a perda muscular e perda óssea lentas a e progressão da doença renal crônica. A acidose pode ser corrigida com fontes alcalinas orais como bicarbonato de sódio ou uma dieta de cinza alcalina (principalmente frutas e legumes). Bicarbonato de sódio 1 a 2 g por via oral duas vezes ao dia, é dado e escalonado gradualmente até que a concentração de bicarbonato seja de cerca de 23 mmol/L ou até que existam evidências de sobrecarga de sódio impedindo a continuidade do tratamento. Se a dieta com cinza alcalina é utilizada, o potássio sérico é monitorado porque frutas e verduras contêm potássio.

Anemia e distúrbios de coagulação

Em razão do aumento de utilização de ferro com o estímulo da eritropoese, os depósitos de ferro devem ser repostos, geralmente necessitando administração parenteral de ferro. As concentrações de ferro, a capacidade de ligação de ferro e a concentração de ferritina devem ser seguidas rigorosamente. A saturação alvo de transferrina (TSAT), calculada dividindo o ferro sérico pela capacidade de fixação do ferro total e multiplicando por 100%, deve ser > 20%. A ferritina alvo em pacientes que não fazem diálise é > 100 ng/mL. Não devem ser realizadas transfusões, a menos que a anemia seja grave (Hb < 8 g/dL) ou sintomática.

A tendência hemorrágica na doença renal crônica raramente necessita de tratamento. Quando necessário, podem-se utilizar crioprecipitado, transfusão de eritrócitos e desmopressina na dose de 0,3 a 0,4 mcg/kg (20 mcg, no máximo) em 20 mL de salina isotônica, intravenosa, em 20 a 30 minutos, ou estrógenos conjugados, 2,5 a 5 mg por via oral uma vez ao dia. Os efeitos desses tratamentos duram de 12 a 48 h, exceto para estrógenos conjugados, que podem durar vários dias.

Insuficiência cardíaca

A insuficiência cardíaca sintomática é tratada com

A hipertensão Hipertensão Hipertensão é a elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥ 130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. A hipertensão de causa... leia mais Hipertensão grave ou moderada deve ser tratada para evitar seus efeitos deletérios sobre as funções cardíaca e renal. Pacientes que não respondem à restrição de sódio (1,5 g/dia), devem receber diuréticos. Pode-se combinar diuréticos de alça (p. ex., furosemida, 80 a 240 mg por via oral duas vezes ao dia) a diuréticos tiazídicos (p. ex., clortalidona 12,5 a 100 mg por via oral uma vez ao dia, hidroclorotiazida 25 a 100 mg por via oral em 1 ou 2 doses fracionadas/dia, metolazona 2,5 a 20 mg por via oral uma vez ao dia) se a hipertensão ou o edema não forem controlados. Mesmo na insuficiência renal, a associação de diurético tiazídico com diurético de alça é bastante potente e deve ser utilizada com cautela para evitar diurese excessiva.

Ocasionalmente, a diálise pode ser necessária para controlar a insuficiência cardíaca. Se a redução do volume do líquido extracelular não controlar a pressão arterial, adicionam-se anti-hipertensivos convencionais. A azotemia pode aumentar com esse tratamento e podem ser necessários para o controle adequado da insuficiência cardíaca e/ou hipertensão.

Fármacos

A excreção renal de fármacos costuma estar prejudicada nos pacientes com insuficiência renal. Os fármacos comuns que necessitam de revisão de dose são penicilinas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, fluoroquinolonas, vancomicina e digoxina. A hemodiálise Hemodiálise Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado para dentro de um dialisador contendo 2 compartimentos de líquidos configurados como feixes de fibras capilares ocas ou como sanduíches de folhas... leia mais reduz a concentração sérica de alguns fármacos, que devem ser suplementadas após a hemodiálise. Recomenda-se fortemente que os médicos consultem uma referência sobre as doses dos fármacos na insuficiência renal antes de prescrevê-los a esses pacientes muito vulneráveis (4, 5, 6 Referências sobre tratamento Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre tratamento ).

A maioria dos especialistas recomenda evitar AINEs (anti-inflamatórios não esteroides) em pacientes com doença renal crônica porque podem piorar a função renal, exacerbar a hipertensão e precipitar os distúrbios eletrolíticos.

Deve-se evitar completamente certos fármacos em pacientes com doença renal crônica com TFGe < 60 mL/min/1.73m2. Estes incluem a nitrofurantoína e a fenazopiridina. O gadolínio, um agente de contraste utilizado na RM, foi associado ao desenvolvimento de fibrose sistêmica nefrogênica Reações a contraste Reações a contraste em alguns pacientes com TFG estimada < 30 mL/min/1,73 m2 no passado. Mais recentemente, os agentes de gadolínio classe II são considerados mais seguros e preferíveis quando o gadolínio é indicado para pacientes com TFGe < 30 ou em diálise (7 Referências sobre tratamento Doença renal crônica (DRC) é a deterioração da função renal de longa duração e progressiva. Os sintomas desenvolvem-se lentamente e nos está... leia mais Referências sobre tratamento ).

Diálise

A diálise é geralmente iniciada com as manifestações de um dos seguintes:

  • Sintomas urêmicos (p. ex., anorexia, náuseas, vômitos, perda ponderal, pericardite, pleurite)

  • Dificuldade de controlar a sobrecarga de líquidos, a hiperpotassemia ou a acidose com fármacos e intervenções no estilo de vida.

Esses problemas geralmente ocorrem quando o RFG estimado alcança 10 mL/min em um paciente sem diabetes ou 15 mL/min em um paciente com diabetes; pacientes cujos valores de RFG estimado se aproximam desses valores devem ser monitorados cuidadosamente de tal modo que os sinais e sintomas seja reconhecidos precocemente. A diálise é mais bem antecipada de tal modo que as preparações possam ser feitas e a inserção urgente de um sonda de hemodiálise possa ser evitada. Essas preparações geralmente começam quando a doença renal crônica do paciente está no estágio 4 precoce ou leve; a preparação permite tempo para a educação do paciente, seleção do tipo de diálise e a criação hábil de uma fístula arteriovenosa Fístula arteriovenosa Fístula arteriovenosa é a comunicação anormal entre artéria e veia. A fístula arteriovenosa pode ser congênita (comprometendo, geralmente, vasos menores) ou adquirida... leia mais ou colocação de um cateter de diálise peritoneal Acesso A diálise peritoneal utiliza o peritônio como uma membrana permeável natural por meio da qual se equilibram água e solutos. Em comparação com hemodiálise, a diálise peritoneal é Menos fisiologicamente... leia mais . (Para preparo de diálise, ver Hemodiálise Hemodiálise Na hemodiálise, o sangue do paciente é bombeado para dentro de um dialisador contendo 2 compartimentos de líquidos configurados como feixes de fibras capilares ocas ou como sanduíches de folhas... leia mais ).

Dicas e conselhos

  • Começar a preparação de diálise, transplante renal, tratamento paliativo durante o estágio 4 inicial e intermediário da doença renal crônica para que haja tempo suficiente para instruir os pacientes e também para os procedimentos preparatórios associados.

Transplante

Se houver disponibilidade de doador vivo de rim, os melhores resultados a longo prazo ocorrem quando o paciente receber o rim transplantado precocemente, mesmo antes de iniciar a diálise. Pacientes que são candidatos a transplante e não têm doadores vivos devem receber transplante de rim de cadáver o mais cedo possível após o início da diálise, porque o tempo de espera pode exceder a vários anos em muitas regiões dos EUA.

Referências sobre tratamento

Pontos-chave

  • As causas mais comuns da doença renal crônica nos EUA são nefropatia diabética (a mais comum), nefrosclerose hipertensiva, glomerulopatias e síndrome metabólica.

  • Os efeitos da doença renal crônica podem incluir hipocalcemia, hiperfosfatemia, acidose metabólica, anemia, hiperparatireoidismo secundário e osteodistrofia renal.

  • Distinguir doença renal crônica de lesão renal aguda com base na história, resultados clínicos, exames laboratoriais e ultrassonografia.

  • Controlar as doenças subjacentes (p. ex., diabetes) e níveis de PA (geralmente com um inibidor da ECA ou BRA).

  • Tratar os pacientes com doença renal crônica proteinúrica com um inibidor da ECA ou BRA, além de um inibidor do SGLT2.

  • Administrar suplementos de vitamina D e bicarbonato de sódio e restringir a ingestão de potássio e fosfato conforme necessário.

  • Tratar insuficiência cardíaca, anemia e outras complicações.

  • Instruir cedo os pacientes com doença renal crônica avançada sobre as opções de tratamento (diálise, transplante renal ou tratamento paliativo) para haver tempo suficiente para o planejamento.

  • Iniciar diálise para pacientes com TFGe muito diminuída quando os sinais e sintomas são inadequadamente controlados com fármacos e intervenções no estilo de vida.

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