A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é caracterizada por um padrão de lesão glomerular na microscopia óptica, incluindo hipercelularidade e espessamento da membrana basal glomerular. A apresentação clínica geralmente consiste em características nefríticas e nefróticas mistas. A causa é idiopática ou secundária a outra doença. O diagnóstico é por biópsia renal. O tratamento é direcionado à doença de base, quando presente. Para pacientes com doença idiopática, o tratamento pode ser de suporte ou incluir corticoides e outros agentes imunossupressores.
(Ver também Visão geral da síndrome nefrótica.)
Glomerulonefrite membranoproliferativa é um grupo de doenças imunomediadas caracterizadas histologicamente por espessamento da membrana basal glomerular (GBM) e alterações proliferativas na microscopia.
A classificação preferida baseia-se em processos fisiopatológicos e informada pelos achados na microscopia de imunofluorescência (1). Esse esquema de classificação divide amplamente os tipos de GNMP em
GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos
GNMP mediada por complemento
GNMP sem imunoglobulina ou deposição de complemento
Uma causa subjacente (secundária) está presente na maioria dos casos, independentemente do tipo. Os casos idiopáticos (primários) são menos comuns e geralmente observados na categoria mediada por imunoglobulina/complexo imunitário.
Formas primárias afetam crianças, particularmente entre 2 e 15 anos de idade (2), e representam < 10% dos casos de síndrome nefrótica em crianças (3); formas secundárias tendem a afetar adultos. Casos familiares sugerem que fatores genéticos desempenham um papel em pelo menos alguns casos. Muitos fatores contribuem para a hipocomplementenemia.
GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos
Glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunoglobulina/imunocomplexos decorre de antigenemia crônica e/ou imunocomplexos circulantes e mais comumente ocorre secundária a um dos seguintes:
Doença sistêmica do complexo imunitário (p. ex., lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, Síndrome de Sjögren, artrite reumatoide)
Infecções crônicas (p. ex., endocardite bacteriana, infecção pelo HIV, infecção por hepatite B ou C, abscessos viscerais, infecção de derivações ventriculoatriais, infecção por protozoários)
Gamopatias monoclonais (p. ex., gamopatia monoclonal de significado desconhecido (GMSI), leucemia linfocítica crônica, linfomas, mieloma múltiplo)
Os achados da microscopia por imunofluorescência podem sugerir certas doenças de base.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
GNMP mediada por complemento
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
A GNMP mediada por complemento é menos comum do que a GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos. É causada por desregulação e ativação persistente da via alternativa do complemento, e há deposição de produtos do complemento ao longo das paredes capilares e no mesângio. GNMP mediada por complemento pode ser subcategorizada com base nas características observadas na imunofluorescência e microscopia eletrônica como glomerulonefrite C3 ou C4 ou doença de deposição densa (DDD).
Padrão da GNMP sem deposição de imunoglobulina ou complemento
A GNMP sem deposição de imunoglobulina ou complemento pode ocorrer em:
Fase de cicatrização das microangiopatias trombóticas (p. ex., púrpura trombocitopenia trombótica, síndrome hemolítico-urêmica)
A síndrome POEMS (polineuropatia, organomegalia, endocrinopatia, gamopatia monoclonal e alterações cutâneas, na sigla em inglês)
Nefrite por radiação
Nefropatia associada ao transplante de medula óssea
Microangiopatias trombóticas associadas a fármacos
Disfibrinogenemia e outros estados protrombóticos
A histologia sugere lesão endotelial e alterações reparativas. A microscopia de imunofluorescência não mostra imunoglobulina significativa ou deposição de complemento, e a microscopia eletrônica não mostra depósitos densos de elétrons ao longo das paredes capilares.
Referências gerais
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
2. Wong EKS, Marchbank KJ, Lomax-Browne H, et al. C3 Glomerulopathy and Related Disorders in Children: Etiology-Phenotype Correlation and Outcomes. Clin J Am Soc Nephrol 2021;16(11):1639-1651. doi:10.2215/CJN.00320121
3. Coppo R, Gianoglio B, Porcellini MG, Maringhini S. Frequency of renal diseases and clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal Biopsies in Children). Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Pediatric Nephrology and Group of Renal Immunopathology of the Italian Society of Nephrology. Nephrol Dial Transplant 1998;13(2):293-297. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027821
Sinais e sintomas de glomerulonefrite membranoproliferativa
Os sinais e sintomas são semelhantes aos de outros tipos de glomerulonefrite. O sedimento urinário pode revelar hematúria (com eritrócitos dismórficos e/ou cilindros eritrocitários). O grau de proteinúria é variável. A creatinina sérica pode estar normal ou elevada.
Pacientes com doença de deposição densa, um subtipo de GNMP mediada por complemento apresentam maior incidência de anormalidades oculares (drusas de lâmina basal, alterações difusas de pigmentação da retina, descolamento em forma de disco da mácula, neovascularização de coroide), que terminam por impedir a visão (1).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Appel GB, Cook HT, Hageman G, et al. Membranoproliferative glomerulonephritis type II (dense deposit disease): an update. J Am Soc Nephrol 2005;16(5):1392-1403. doi:10.1681/ASN.2005010078
Diagnóstico da glomerulonefrite membranoproliferativa
Biópsia renal
Perfil sérico do complemento
Exames laboratoriais específicos com base na classificação da lesão membranoproliferativa e doenças subjacentes associadas
O diagnóstico é confirmado por biópsia renal. O padrão de imunoglobulina e deposição de complemento na microscopia de imunofluorescência ajuda a classificar o tipo de lesão de glomerulonefrite membranoproliferativa. Testes adicionais também são feitos para ajudar a identificar a causa subjacente da lesão glomerulonefrite membranoproliferativa.
Hipocomplementemia está mais frequentemente presente em todos os tipos de GNMP do que em outras doenças glomerulares e fornece evidências de suporte do diagnóstico (ver tabela Perfis séricos do complemento na glomerulonefrite membranoproliferativa). Na glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunoglobulina/complexo imunitário, a via clássica do complemento é ativada; C3 está normal ou discretamente diminuído e C4 normalmente está diminuído. Na GNMP mediada por complemento, a via alternativa do complemento é ativada; C3 está diminuído, mas C4 é normal. Na glomerulonefrite membranoproliferativa sem deposição de complemento de imunoglobulina, C3 e C4 são normais.
Perfis séricos do complemento nas glomerulonefrites membranoproliferativas
Classificação com base em microscopia por imunofluorescência | Perfil do complemento |
|---|---|
GNMP mediada por imunoglobulina/imunocomplexos | Via clássica do complemento ativada C3: normal ou discretamente diminuído C4: diminuído |
GNMP mediada por complemento | Via alternativa do complemento ativada C3: diminuído C4: normal |
GNMP sem imunoglobulina ou deposição de complemento | C3: normal C4: normal |
Testes laboratoriais específicos para causas secundárias baseiam-se em suas associações com os tipos de GNMP.
O hemograma completo, geralmente obtido durante a avaliação diagnóstica, demonstra anemia normocítica e normocrômica, geralmente desproporcional ao estágio da doença renal crônica (possivelmente em decorrência da hemólise) e trombocitopenia em razão do consumo de plaquetas.
Tratamento da glomerulonefrite membranoproliferativa
Para adultos, inibição do sistema renina-angiotensina e/ou terapia imunossupressora.
Corticoides para crianças com proteinúria em nível nefrótico
Transplante de rim para pacientes com insuficiência renal
As doenças de base são tratadas quando possível. Pacientes com doença leve (isto é, função renal normal e proteinúria não-nefrótica ou hematúria significativa) são normalmente tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) ou bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRAs). Terapia imunossupressora adicional normalmente não é indicada para esses pacientes.
Entre os pacientes com proteinúria nefrótica (≥ 3 g/dia) e função renal normal, o tratamento com corticoides (p. ex., prednisona por 1 ano, seguido de redução para terapia de manutenção) pode estabilizar a função renal. Entretanto, o tratamento com corticoides pode causar retardo de crescimento em crianças e hipertensão. Os inibidores da calcineurina (p. ex., ciclosporina, tacrolimo) podem ser utilizados como alternativas para pacientes que não toleram ou desejam receber corticoides. Pacientes que apresentam glomerulonefrite membranoproliferativa crescente rapidamente progressiva devem ser tratados mais agressivamente com corticoides e ciclofosfamida (1). O transplante de rim pode ser necessário na insuficiência renal.
Outras medidas gerais de suporte incluem restrição alimentar e de sódio, terapia anti-hipertensiva, inibição da renina-angiotensina e tratamento da dislipidemia.
Referência sobre tratamento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Prognóstico para glomerulonefrite membranoproliferativa
O prognóstico varia com base na classificação histopatológica e se a doença é primária ou tem uma causa secundária tratável (1).
Referência sobre prognóstico
1. Noris M, Daina E, Remuzzi G. Membranoproliferative glomerulonephritis: no longer the same disease and may need very different treatment. Nephrol Dial Transplant 2023;38(2):283-290. doi:10.1093/ndt/gfab281
Pontos-chave
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é um padrão de lesão glomerular com achados característicos na microscopia óptica, incluindo hipercelularidade e espessamento da membrana basal glomerular.
A maioria dos pacientes geralmente apresenta síndrome nefrótica, mas eles podem ter síndrome nefrítica.
Confirmar o diagnóstico com biópsia renal e obter complemento sérico (C3, C4) e testes adicionais para classificar a GNMP como GNMP mediada por complexo imune/imunoglobulina monoclonal, GNMP mediada por complemento, ou GNMP sem deposição de imunoglobulina ou de complemento.
Teste para doenças subjacentes com base na apresentação clínica e tipo específico de GNMP.
Tratar a proteinúria do intervalo nefrótico com corticoides e considerar imunossupressores dependendo da progressão da disfunção renal; direcionar a terapia adicional a qualquer doença subjacente específica.
