A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o coração não é capaz de atender às demandas metabólicas do corpo devido a uma anormalidade cardíaca estrutural e/ou funcional, resultando em baixo débito cardíaco, pressão de enchimento ventricular elevada ou ambos (consulte Insuficiência cardíaca).
Os medicamentos primários para o manejo de longo prazo e melhora da sobrevida em pacientes com insuficiência cardíaca, particularmente insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, são:
Inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina (INRAs) (ou inibidores da enzima conversora de angiotensina [ECA] ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II [BRAs])
Outras classes de medicamentos utilizadas em pacientes com insuficiência cardíaca incluem:
Todos os pacientes devem receber informações claras e explícitas sobre seus medicamentos, incluindo o seguinte:
A importância da renovação rápida da prescrição
A importância da adesão ao tratamento
Como reconhecer os efeitos adversos
Quando entrar em contato com o médico
(Ver também Insuficiência cardíaca aguda – tratamento, Insuficiência cardíaca crônica – tratamento e Insuficiência cardíaca direita para mais informações sobre seleção de medicamentos.)
Classes de medicamentos para a insuficiência cardíaca
Betabloqueadores
Os beta-bloqueadores atuam inibindo competitivamente os receptores beta-adrenérgicos. Bisoprolol e metoprolol são considerados betabloqueadores cardiosseletivos, atuando primariamente nos receptores adrenérgicos beta-1. Carvedilol, um betabloqueador não seletivo, também é um vasodilatador com efeitos alfabloqueadores e antioxidantes. Os betabloqueadores produzem um efeito inotrópico e cronotrópico negativo que reduz a demanda de oxigênio do miocárdio, reduz modestamente a pós-carga do ventrículo esquerdo e modera a liberação de catecolaminas em resposta ao estresse.
Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr), os betabloqueadores, a menos que contraindicados (por asma, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau ou intolerância significativa prévia), constituem um pilar do tratamento (1, 2). Na insuficiência cardíaca aguda descompensada com fração de ejeção reduzida, os betabloqueadores devem ser iniciados após a estabilização do paciente e na ausência de congestão pulmonar. Em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida e exacerbação aguda de insuficiência cardíaca que já estão usando um betabloqueador, a dose não deve ser reduzida ou interrompida, a menos que necessário. Betabloqueadores específicos como carvedilol e metoprolol succinato (isto é, metoprolol de longa duração) melhoram a ração de ejeção do ventrículo esquerdo, a sobrevida e outros resultados cardiovasculares importantes em pacientes com ICFEr crônica, incluindo aqueles com sintomas graves. Após o tratamento inicial, a frequência cardíaca e o consumo miocárdico de oxigênio diminuem, e o volume sistólico e a pressão de enchimento permanecem inalterados. Com a frequência cardíaca mais baixa, a função diastólica melhora. O enchimento ventricular retorna a um padrão mais normal (aumentando na protodiástole), o que parece menos restritivo. A melhora da função miocárdica é mensurável em alguns pacientes após 6 a 12 meses, mas pode demorar mais; a fração de ejeção e o débito cardíaco aumentam e a pressão de enchimento do VE diminui. A capacidade de esforço melhora.
Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), os betabloqueadores geralmente não são recomendados, embora possam ser utilizados para controle da frequência em fibrilação atrial com resposta ventricular rápida ou para controle da hipertensão em pacientes com doença arterial coronariana ou infarto do miocárdio prévio (1, 2).
A dose inicial deve ser baixa (um quarto da dose ideal diária) e, em seguida, aumentada gradualmente no decorrer de 8 semanas, se tolerada. Os efeitos inotrópicos negativos agudos do betabloqueio podem inicialmente causar depressão cardíaca e retenção de líquidos. Em tais casos justificam-se não só o aumento temporário da dose de diurético, mas um aumento mais lento e gradual da titulação da dose de betabloqueador. A tolerância pode melhorar com o tempo, e deve-se envidar esforços para alcançar as doses-alvo. As doses-alvo orais usuais são carvedilol 25 mg duas vezes ao dia (50 mg duas vezes ao dia para pacientes ≥ 85 kg), bisoprolol 10 mg uma vez ao dia, ou succinato de metoprolol (liberação prolongada) 200 mg uma vez ao dia.
Medicamentos inibidores do sistema renina-angiotensina
Inibidores da neprilisina e do receptor da angiotensina (INRAs)
INRAs são uma combinação farmacológica para o tratamento da insuficiência cardíaca. Incluem um BRA e um inibidor da neprilisina (p. ex., sacubitril). A porção BRA bloqueia o eixo renina-angiotensina-aldosterona no nível do receptor angiotensina II. Neprilisina é uma enzima envolvida na decomposição de substâncias vasoativas como o peptídeo natriurético tipo B (BNP) e outros peptídeos. Inibindo a decomposição do BNP e outros peptídeos vasoativos benéficos, esses medicamentos reduzem a pressão arterial, diminuem a pós-carga e aumentam a natriurese. Como os inibidores da neprilisina aumentam os níveis de BNP, deve-se utilizar os níveis de NTproBNP (que não são aumentados pelo medicamento) para ajudar a diagnosticar e tratar insuficiência cardíaca.
Em pacientes com ICFEr, o INRA sacubitril/valsartan reduz a mortalidade por todas as causas e deve ser considerado em todos os pacientes com ICFEr (1, 2). É preferido em relação a um inibidor da ECA ou BRA, se tolerado, e evidências apoiam a transição precoce de um inibidor da ECA ou BRA para INRA, mesmo no ambiente hospitalar. Em pacientes com ICFEp, sacubitril/valsartan pode ser considerado, particularmente em subgrupos específicos (mulheres e pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo abaixo de 57%).
A dose inicial de sacubitril/valsartana é 49/51 mg por via oral duas vezes ao dia para pacientes que já usavam um inibidor da ECA ou um BRA, e 24/26 mg para pacientes que usavam uma dose baixa de um inibidor da ECA ou um BRA (p. ex., ≤ 10 mg de enalapril ao dia) ou para aqueles que não usaram um inibidor da ECA ou um BRA ou que apresentam pressão arterial baixa ou limítrofe. Deve-se descontinuar os inibidores da ECA 36 horas antes do início do sacubitril/valsartan. Pacientes previamente tomando um BRA podem simplesmente alternar para sacubitril/valsartan sem um período de descanso.
Complicações associadas ao uso de um INRA incluem hipotensão, hiperpotassemia, insuficiência renal e angioedema. Associa-se o sacubitril ao valsartan (um BRA) devido ao aumento do risco de angioedema com o uso apenas de sacubitril ou em combinação com um inibidor da ECA. Por essa razão, a terapia combinada com inibidor da ECA mais INRA é absolutamente contraindicada.
Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)
Todos os pacientes com ICFEr} devem receber inibidores da ECA orais, a menos que contraindicado.
Os inibidores da ECA reduzem a produção de angiotensina II e a lise de bradicinina, mediadores que afetam o sistema nervoso simpático, a função endotelial, o tônus vascular e o desempenho miocárdico. Os efeitos hemodinâmicos incluem:
Vasodilatação arterial e venosa
Diminuições sustentadas na pressão de enchimento do VE em repouso e aos esforços
Resistência vascular sistêmica diminuída
Efeitos favoráveis na remodelagem ventricular
Os inibidores da ECA prolongam a sobrevida e reduzem hospitalizações por insuficiência cardíaca (1, 2). Em pacientes com ICFEr, seu papel atual é como agente de segunda linha para aqueles que não toleram INRA ou para os quais o INRA não está disponível, tem custo proibitivo ou é inviável por outros motivos. Para pacientes com ICFEp, os inibidores da ECA geralmente não são iniciados, a menos que já estejam sendo utilizados para outras indicações, como aterosclerose, hipertensão e nefropatia diabética.
A dose inicial deve ser tipicamente baixa (de 25 a 50% da dose ideal, dependendo da pressão arterial e da função renal), ajustada de maneira gradual e crescente, se tolerada, no decorrer de 8 semanas e, em seguida, mantida indefinidamente. As doses alvo habituais dos medicamentos representativos incluem enalapril 10 a 20 mg duas vezes ao dia, lisinopril 20 a 30 mg uma vez ao dia e ramipril 5 mg duas vezes ao dia; há muitas outras.
Eletrólitos séricos e a função renal devem ser avaliados antes de iniciar um inibidor da ECA, após 1 mês e após cada aumento significativo da dose ou alteração da condição clínica. Se houver desenvolvimento de desidratação ou baixa função renal decorrente de doença aguda, pode ser necessária a diminuição da dose do inibidor da ECA ou descontinuação temporária. As contraindicações incluem creatinina plasmática > 2,8 mg/dL [> 250 micromol/L], estenose bilateral da artéria renal, estenose da artéria renal em rim único, ou angioedema anterior devido a inibidores da ECA.
Se o efeito hipotensor (mais intenso em pacientes com hiponatremia ou depleção de volume) for desagradável, ele pode ser minimizado, geralmente, com a administração separada de outros medicamentos anti-hipertensivos, com a redução da dose dos diuréticos concomitantes, utilizando um inibidor da ECA de longa duração (p. ex., perindopril), ou administrando a dose à noite. Em geral, os inibidores da ECA provocam elevação moderada e reversível da creatina sérica em virtude da vasodilatação da arteríola glomerular eferente. O aumento inicial de 20 a 30% na creatinina não é motivo para a interrupção do medicamento, mas exige monitoramento mais atento, diminuições mais lentas da dose, redução da dose de diurético ou proscrição dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs). Devido ao efeito reduzido da aldosterona, pode haver retenção de potássio (hiperpotassemia), especialmente em pacientes recebendo suplementos de potássio. Ocorre tosse em muitos pacientes, provavelmente pelo acúmulo de bradicinina, mas deve-se considerar também outras causas. Se a tosse limitar o uso, um BRA é uma alternativa razoável. Ocasionalmente, ocorre exantema ou disgeusia. Angiodema é raro, mas pode ser potencialmente fatal e é uma contraindicação a inibidores da ECA. Alternativamente, é possível prescrever bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs), embora a reatividade cruzada seja raramente relatada. Ambos estão contraindicados na gestação.
Bloqueadores do receptor da angiotensina II (BRAs)
Os BRAs têm como alvo o receptor angiotensina II em vez das enzimas conversoras de angiotensina. São menos propensos a causar tosse e angioedema do que os inibidores da ECA e podem ser utilizados quando esses efeitos adversos impedem o uso de inibidores da ECA (Heidenreich).
Em pacientes com ICFEr, inibidores da ECA e BRAs são igualmente eficazes. Em pacientes com ICFEp, BRAs (assim como inibidores da ECA) não são geralmente iniciados, a menos que já estejam sendo utilizados para outras indicações, como hipertensão, doença renal diabética ou microalbuminúria.
As doses por via oral ideais e usuais são as seguintes: valsartana, 160 mg, duas vezes ao dia; candesartana, 32 mg, uma vez ao dia; e losartana, 50 a 100 mg, uma vez ao dia. Introdução, ajuste para cima da dose e monitoramento de bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) e inibidores da ECA são semelhantes. Assim como os inibidores da ECA, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) podem causar disfunção renal reversível, e pode ser necessário reduzir ou suspender temporariamente a dose durante uma doença aguda desidratante.
É improvável que o acréscimo de um BRA a um esquema de inibidor da ECA, betabloqueador e antagonista de receptores de mineralocorticoides seja útil e deve ser evitado, dado o risco de hiperpotassemia. Se um paciente que está tomando um inibidor da ECA ou um BRA ainda apresentar sintomas, deve-se iniciar um antagonista de receptores mineralocorticoides e/ou um inibidor da neprilisina e do receptor da angiotensina (INRA).
Bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRAs) são contraindicados na gestação.
Antagonistas de receptores de mineralocorticoides (antagonistas da aldosterona)
Os antagonistas de receptores de mineralocorticoides bloqueiam os receptores da aldosterona no túbulo contorcido distal e nos ductos coletores do rim. São considerados diuréticos poupadores de potássio devido ao seu efeito diurético relativamente fraco e ao fato de que, ao contrário da maioria dos outros diuréticos, não causam perda de potássio sérico. Para pacientes com insuficiência cardíaca, esses agentes oferecem bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona que é complementar ao mecanismo dos inibidores da ECA e dos BRAs.
Um antagonista de receptores de mineralocorticoides (ARM, também denominado antagonista da aldosterona) é recomendado para pacientes com ICFEr, particularmente aqueles com sintomas (Classe II a IV da New York Heart Association) (1, 2). Em pacientes com ICFEp, os ARMs parecem ter o maior benefício como terapia primária para insuficiência cardíaca em pacientes na extremidade inferior do espectro da fração de ejeção e também são rotineiramente utilizados em pacientes com hipertensão ou doença arterial coronariana pré-existentes.
Os medicamentos típicos incluem espironolactona 25 a 50 mg via oral uma vez ao dia e eplerenona (que não causa ginecomastia em homens ao contrário da espironolactona). Antagonistas de receptores de mineralocorticoides podem reduzir a mortalidade, incluindo por morte súbita, em pacientes com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 30% e insuficiência cardíaca crônica, ou insuficiência cardíaca aguda que complica infarto agudo do miocárdio.
Deve-se interromper a suplementação de potássio. Os níveis séricos de potássio e creatinina devem ser verificados a cada 1 a 2 semanas durante as primeiras 4 a 6 semanas e após alterações da dose. A dose é reduzida se o nível de potássio estiver entre 5,0 e 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L) e interrompida se o nível de potássio for > 5,5 mEq/L (5,5 mmol/L), se a creatinina aumentar acima de 2,5 mg/dL (220 micromol/L) ou se houver alterações no ECG da hiperpotassemia.
Inibidores do co-transportador de sódio-glicose-2 (SGLT2i)
Os inibidores de SGLT2 foram originalmente utilizados no tratamento do diabetes para bloquear a reabsorção de glicose, causando assim glicosúria e redução da glicemia; também podem ter efeitos sobre o miocárdio e a vasculatura. Esses medicamentos mostraram anteriormente prevenir o início da insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes tipo 2. Posteriormente, demonstrou-se que os SGLT2i dapagliflozina e empagliflozina reduzem a mortalidade cardiovascular e a hospitalização em pacientes com ICFEr que são sintomáticos (Classe II a IV da New York Heart Association). Assim, a terapia com SGLT2i é recomendada para todos os pacientes com ICFEr sintomáticos. A terapia com SGLT2i também parece benéfica em pacientes com ICFEp.
Pode-se administrar dapagliflozina e empagliflozina por via oral, 10 mg, uma vez ao dia. Com o tratamento, há uma redução leve (10 a 15%) na taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) que não progride, glicosúria e uma pequena redução do peso corporal. Os riscos são infecção fúngica genital e, em pacientes com diabetes, risco muito pequeno de hipoglicemia e cetoacidose diabética. Em geral, esses medicamentos não são indicados para pacientes com diabetes tipo 1, hipotensão arterial ou baixa TFGe (< 30 mL/min/1,73 m2).
Digoxina
A digoxina inibe a bomba de sódio-potássio (Na+, K+-ATPase), causando fraco inotropismo positivo, reduzindo a atividade simpática, bloqueando o nó atrioventricular (diminuindo a frequência ventricular na fibrilação atrial ou prolongando o intervalo PR em ritmo sinusal), reduzindo a vasoconstrição e melhorando o fluxo sanguíneo renal.
A digoxina não possui benefício comprovado na sobrevida, mas, quando utilizada em adição à terapia médica padrão direcionada por diretrizes, pode ajudar a controlar os sintomas e reduzir a probabilidade de hospitalização em pacientes com ICFEr (1, 2). A digoxina também pode ser utilizada para controle da frequência em pacientes com fibrilação atrial e com ICFEr ou ICFEp.
Nos pacientes com função renal normal, a digoxina (0,125 a 0,25 mg por via oral uma vez ao dia, dependendo de idade, sexo e dimensões corporais) atinge a digitalização completa em torno de 1 semana (5 meias-vidas). Uma digitalização mais rápida pode ser alcançada, mas, diferentemente do tratamento da fibrilação atrial, normalmente há poucas razões para digitalizar rapidamente (isto é, carga de digoxina) pacientes com insuficiência cardíaca. Assim, simplesmente iniciar a digoxina a 0,125 mg por via oral uma vez ao dia (em pacientes com função renal normal) ou digoxina a 0,125 mg por via oral toda segunda, quarta e sexta-feira (em pacientes com função renal anormal) é suficiente em pacientes com insuficiência cardíaca.
A toxicidade da digoxina é uma preocupação dada sua janela terapêutica estreita, especialmente em pacientes com disfunção renal e, talvez, em mulheres. Esses pacientes podem exigir uma dose oral mais baixa, assim como pacientes idosos, pacientes com baixa massa corporal magra e pacientes também tomando amiodarona. Os efeitos tóxicos mais importantes são arritmias que põem a vida em risco (p. ex., fibrilação ventricular, taquicardia ventricular e bloqueio AV completo). Taquicardia ventricular bidirecional, taquicardia juncional não paroxística na vigência de fibrilação atrial e hiperpotassemia são sinais graves de intoxicação digitálica. Podem também ocorrer náuseas, vômito, anorexia, diarreia, confusão, ambliopia e, raramente, xeroftalmia. Se houver hipopotassemia ou hipomagnesemia (geralmente decorrente do uso de diurético), doses e níveis séricos mais baixos podem desencadear intoxicação; portanto, os níveis de eletrólitos devem ser monitorados em pacientes que fazem uso de diuréticos e digoxina.
Diuréticos
Embora a espironolactona seja recomendada para todos os pacientes com ICFEr e utilizada para muitos com ICFEp, diuréticos adicionais são administrados a pacientes com insuficiência cardíaca (independentemente da fração de ejeção subjacente) que apresentam sobrecarga de volume atual ou prévia; a dose é ajustada para a menor dose que estabiliza o peso e alivia os sintomas (1, 2). Diuréticos crônicos podem ser programados ou utilizados conforme necessário pelos pacientes com base em edema periférico ou alterações no peso. Diuréticos são uma terapia primária em ICFEp sintomática. Eles são utilizados com cautela em insuficiência cardíaca direita, particularmente no cor pulmonale, devido à sensibilidade a pequenas alterações na pré-carga.
Deve-se utilizar inicialmente diuréticos de alça para controlar a sobrecarga de volume, mas deve-se reduzir sua dose quando possível em favor de antagonistas dos receptores mineralocorticoides.
Normalmente não se utilizam diuréticos tiazídicos isoladamente, a menos que administrados como tratamento da hipertensão; mas pode-se acrescentar um diurético tiazídico a um diurético de alça para diurese adicional e para reduzir a dose do diurético de alça. Pode-se utilizar hidroclorotiazida, metolazona e clortalidona dessa maneira.
Diuréticos de alça comumente utilizados incluem furosemida, bumetanida e torsemida. A dose inicial desses medicamentos depende do fato de o paciente já ter recebido diuréticos de alça. Doses iniciais comuns são:
Furosemida 20 a 40 mg por via oral uma vez ao dia ou duas vezes ao dia
Bumetanida 0,5 a 1,0 mg por via oral uma vez ao dia
Torsemida 10 a 20 mg por via oral uma vez ao dia
Se necessário, pode-se titular os diuréticos de alça até as seguintes doses: furosemida, 120 mg por via oral duas vezes ao dia; bumetanida, 2 mg por via oral duas vezes ao dia; e torsemida 40 mg por via oral duas vezes ao dia com base na resposta e na função renal. Bumetanida e a torsemida têm melhor biodisponibilidade do que a furosemida. Se houver alternância entre diferentes diuréticos de alça, os pacientes devem receber doses equivalentes. Furosemida 40 mg é equivalente a 1 mg de bumetanida e ambas as doses equivalem a 20 mg de torsemida.
Em casos refratários, pode-se utilizar diuréticos de alça IV ou metolazona 2,5 a 10 mg por via oral para um efeito aditivo. Infusão de furosemida IV (5 a 10 mg/hora) ou outros diuréticos de alça pode ser útil em pacientes selecionados com edema pulmonar grave. Deve-se administrar uma dose em bolus do diurético de alça antes de iniciar uma infusão IV e antes de cada aumento na taxa de infusão.
Os diuréticos de alça (particularmente quando utilizados em combinação com diuréticos tiazídicos) podem provocar hipovolemia com hipotensão, hiponatremia, hipomagnesemia e hipopotassemia grave. Em geral, a dose de diurético exigida de maneira aguda pode ser gradualmente reduzida; o alvo é a dose mais baixa possível que mantém o peso estável e controla os sintomas. Quando a insuficiência cardíaca melhora, o diurético pode ser interrompido se outros medicamentos melhoram a função cardíaca e aliviam os sintomas da IC. O uso de doses de diuréticos maiores que o necessário reduz o débito cardíaco, prejudica a função renal, causa hipocalemia e aumenta a mortalidade. Os eletrólitos séricos e função renal são monitorados, inicialmente todos os dias (quando os diuréticos são administrados IV) e subsequentemente, conforme necessário, em particular após um aumento da dose.
Antagonistas do receptor de vasopressina (hormônio antidiurético) não são frequentemente utilizados, embora possam ser úteis nos casos de hiponatremia refratária grave em pacientes com insuficiência cardíaca.
Inotrópicos
Vários medicamentos inotrópicos positivos foram avaliados para insuficiência cardíaca, mas, com exceção da digoxina, eles aumentam o risco de mortalidade. Esses medicamentos podem ser agrupados por modo de ação como:
Adrenérgicos (noradrenalina, adrenalina, dobutamina, dopamina)
Não adrenérgicos (enoximona e milrinona [inibidores da fosfodiesterase tipo 3], levosimendana [sensibilizador de cálcio])
O suporte inotrópico é importante para o tratamento de insuficiência cardíaca aguda com choque cardiogênico. A escolha do inotrópico depende da disponibilidade, prática local e pós-carga. Por exemplo, em um paciente com fração de ejeção do VE gravemente reduzida, vasoconstrição periférica e pressão arterial alta ou normal, o suporte inotrópico inicial pode ser combinado com um vasodilatador IV como nitroprussiato, e posteriormente substituído por milrinona (que tem efeitos vasodilatadores leves). Por outro lado, um paciente com fração de ejeção reduzida e hipotensão com vasodilatação periférica pode requerer um inotrópico com efeitos vasopressores (noradrenalina, adrenalina em alta dose), ou uma combinação de um inotrópico e um agente vasoconstritor puro. Pode-se obter sinergia utilizando tanto um inotrópico adrenérgico quanto um não adrenérgico.
Em pacientes com ICFEp avançada (Estágio D) refratária a terapias padrão, infusões inotrópicas contínuas de longo prazo podem ser utilizadas como ponte para transplante ou como terapia paliativa (2).
Inibidores do nódulo sinusal
A ivabradina é um bloqueador do canal If (canal "funny" de entrada no nó sinusal) que atua no nó sinusal para desacelerar a frequência cardíaca. Como esses canais estão presentes principalmente em células marcapassos cardíacos, esses medicamentos não são úteis para tratamento em pacientes que não estão em ritmo sinusal. Recomenda-se ivabradina para pacientes com ICFEr que apresentam insuficiência cardíaca sintomática (Classe II ou III da New York Heart Association), ritmo sinusal normal e frequência cardíaca > 70 batimentos/minuto apesar da terapia medicamentosa guiada por diretrizes (na dose-alvo de betabloqueador ou não conseguem tolerar um aumento adicional na dose de betabloqueador) (1, 2).
A dose inicial de ivabradina é 2,5 a 5 mg por via oral, duas vezes ao dia, titulada em intervalos de 2 semanas até uma frequência cardíaca de 50 a 60 batimentos/minuto; a dose máxima é 7,5 mg, duas vezes ao dia.
Estimulador da guanilato ciclase solúvel
O vericiguate é um estimulador oral de guanilato ciclase solúvel que potencializa a via do monofosfato de guanosina cíclica (GMP) e sensibiliza a guanilato ciclase solúvel ao óxido nítrico endógeno, resultando em vasodilatação pulmonar. O vericiguate é uma opção para melhorar os desfechos em pacientes com ICFEr com sintomas de insuficiência cardíaca em deterioração apesar da terapia médica máxima direcionada por diretrizes, com potencial para reduzir a mortalidade ou hospitalização.
Vasodilatadores
Hidralazina e nitratos (como dinitrato de isossorbida) são vasodilatadores diretos, que podem melhorar a hemodinâmica, reduzir a regurgitação valvular e aumentar a capacidade de exercício sem causar comprometimento renal significativo.
Pode-se considerar a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida em pacientes com ICFEr que são intolerantes a inibidores da ECA ou BRAs (geralmente devido a disfunção renal significativa) (1, 2). Adicionalmente, em pacientes de ascendência africana, essa combinação, quando adicionada à terapia padrão, pode reduzir as taxas de mortalidade e hospitalização e melhorar a qualidade de vida.
Quando utilizada em vez do tratamento com inibidor da ECA ou BRA, a hidralazina é iniciada a 25 mg por via oral 4 vezes ao dia e aumentada a cada 3 a 5 dias para uma dose total alvo de 300 mg/dia; no entanto, muitos pacientes não conseguem tolerar > 200 mg/dia em decorrência de hipotensão. Inicia-se dinitrato de isossorbida com 20 mg por via oral 3 vezes ao dia (com intervalo de 12 hora, sem nitrato), elevando-se a dose ideal de 40 a 50 mg 3 vezes ao dia. Quando adicionado à terapia com inibidor da ECA ou BRA, hidralazina mais terapia com nitrato é iniciada em 37,5 mg e dinitrato de isossorbida em 20 mg oralmente 3 vezes ao dia, com dose máxima de 75 mg e 40 mg 3 vezes ao dia. Essas doses também estão disponíveis como uma dose fixa combinada.
Nitratos e inibidores da fosfodiesterase-5 têm sido utilizados para aliviar sintomas em pacientes com ICFEp, mas nenhum é recomendado para uso rotineiro nesses pacientes (2).
Referências sobre classes de medicamentos
1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, et al: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 42(36):3599-3726, 2021. doi: 10.1093/eurheartj/ehab368
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al: 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 145:e895–e1032, 2022, doi: 10.1161/CIR.0000000000001063
