A glomerulonefrite pós-infecciosa ocorre após infecção, geralmente, com uma cepa nefritogênica de estreptococo beta-hemolítico do grupo A. O diagnóstico é sugerido por história e urinálise e confirmado pela baixa concentração de complemento e, algumas vezes, pelos exames de anticorpos. O tratamento é de suporte. O prognóstico é excelente.
Etiologia da glomerulonefrite pós-infecciosa
A glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI), uma síndrome nefrítica, é a causa mais comum de glomerulonefrite aguda em crianças de 3 a 15 anos. É mais comum em áreas densamente povoadas e economicamente desfavorecidas (1).
A maioria dos casos é causada por cepas nefritogênicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, principalmente o tipo 12 (que causa faringite) e o tipo 49 (que causa impetigo). O período de latência típico é de 6 a 21 dias entre a infecção e o início da glomerulonefrite, mas a latência pode se prolongar por até 6 semanas. Isso é mais longo do que o período de latência entre a nefropatia por imunoglobulina A e sua infecção antecedente.
A GNPI associada a infecções estafilocócicas está crescendo em incidência e afeta uma população mais velha (1).
Patógenos menos comuns são outras bactérias não estreptocócicas, vírus, parasitas, riquétsias e fungos (ver tabela Causas da Glomerulonefrite). A endocardite bacteriana e a infecção da derivação ventriculoatrial são condições adicionais importantes nas quais ocorre o desenvolvimento de GNPI; as derivações ventriculoperitoneais são mais resistentes à infecção.
O mecanismo da doença é desconhecido, mas acredita-se que os agentes microbianos se ligam à membrana basal glomerular e ativam primariamente a via alternada do complemento tanto diretamente quanto por interação com anticorpos circulantes, causando lesão glomerular, que pode ser focal ou difusa. Como alternativa, imunocomplexos circulantes podem se precipitar na membrana basal glomerular.
Referência sobre etiologia
1. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Sinais e sintomas de glomerulonefrite pós-infecciosa
Os sinais e sintomas variam desde hematúria assintomática e leve proteinúria até nefrite completa com hematúria micro ou macroscópica (cor de coca-cola, marrom, enegrecida, ou francamente hemorrágica), proteinúria (às vezes no intervalo nefrótico), oligúria, edema, hipertensão e lesão renal aguda. A febre é pouco usual e sugere infecção persistente.
A insuficiência renal, que pode causar sobrecarga de líquidos com insuficiência cardíaca e hipertensão grave que requer diálise, afeta aproximadamente 1% das crianças. com GNPI (1).
Hematúria e hipertensão podem persistir após a resolução da doença. Raramente, a síndrome nefrótica pode persistir após o desaparecimento da doença grave.
As manifestações clínicas de GNPI não estreptocócicas podem imitar outras doenças (p. ex., poliarterite nodosa, embolia renal, nefrite intersticial aguda induzida por fármacos antimicrobianos).
Referência sobre sinais e sintomas
1. Ong LT. Management and outcomes of acute post-streptococcal glomerulonephritis in children. World J Nephrol 2022;11(5):139-145. doi:10.5527/wjn.v11.i5.139
Diagnóstico da glomerulonefrite pós-infecciosa
Evidência clínica de infecção recente
Urinálise tipicamente mostrando eritrócitos dismórficos, cilindros hemáticos, proteinúria, leucócitos e células tubulares renais
Em geral, hipocomplementemia
Sugere-se glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI) estreptocócica pela história de faringite ou impetigo mais sintomas típicos de GNPI ou achados incidentais na urinálise. A demonstração da hipocomplementemia é essencialmente confirmatória.
São realizados exames para confirmar o diagnóstico dependendo dos achados clínicos. Anticorpos antiestreptolisina O, anti-hialuronidase e antidesoxirribonuclease (anti-DNAase) são comumente dosados. A creatinina e o complemento sérico (C3 e CH50 [atividade de complemento hemolítica total]) são também geralmente dosados; entretanto, em pacientes com resultados clínicos típicos, alguns testes podem ser omitidos. Algumas vezes, outros testes são realizados. A biópsia pode confirmar o diagnóstico, mas raramente é necessária.
O nível de anticorpo antiestreptolisina O, o exame mais comum de evidência laboratorial de infecção estreptocócica recente, eleva-se e permanece elevado por vários meses na maioria dos pacientes com faringite e em muitos pacientes com impetigo, mas é inespecífico.
Urinálise tipicamente mostra proteinúria (0,5 a 2 g/m2/dia); eritrócitos dismórficos; leucócitos; células tubulares renais; e possivelmente cilindros de eritrócitos, de leucócitos e granulares. Uma razão aleatória (spot) proteína/creatinina urinária está normalmente entre 0,2 e 2 (normal, < 0,2), mas pode ocasionalmente estar na faixa nefrótica (≥ 3 g/dia).
A creatinina sérica pode elevar-se rapidamente, mas geralmente o pico fica abaixo do nível que necessita de diálise.
Os níveis de C3 e CH50 caem durante a doença ativa e retornam ao normal dentro de 6 a 8 semanas em 80% dos casos de GNPI; concentrações de C1q, C2 e C4 são apenas minimamente reduzidas ou permanecem normais. Pode surgir crioglobulinemia e persistir por vários meses, ao passo que os complexos imunes circulantes são detectáveis por apenas algumas semanas.
A biópsia mostra glomérulos aumentados e hipercelulares, inicialmente com infiltração neutrofílica e mais tardiamente com infiltração mononuclear. A hiperplasia de células epiteliais é uma característica comum inicial e transitória. Pode ocorrer microtrombose; se a lesão for grave, as alterações hemodinâmicas devido à proliferação celular e edema do glomérulo causam oligúria, às vezes acompanhada de crescentes epiteliais (formados dentro do espaço de Bowman por hiperplasia das células epiteliais). As células endoteliais e mesangiais se multiplicam e geralmente ocorre grande expansão por edema das regiões mesangiais, as quais contêm neutrófilos, células mortas, debris celulares e depósitos subepiteliais de material eletrodenso.
Hipercelularidade endotelial e mesangial com infiltrado neutrofílico (coloração prata de Jones, × 400).
Hipercelularidade endotelial e mesangial com infiltrado neutrofílico (coloração prata de Jones, × 400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Crescentes epiteliais são especialmente comuns quando a biópsia é tardia, após insucesso do tratamento. O crescente rompeu a cápsula de Bowman (coloração prata de Jones, × 200).
Crescentes epiteliais são especialmente comuns quando a biópsia é tardia, após insucesso do tratamento. O crescente rom
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Na imagem à esquerda, a imunofluorescência anti-IgG demonstra deposição irregular de IgG nas alças capilares (× 400). Na imagem à direita, a imunofluorescência anti-C3 demonstra deposição granular dispersa de C3 nas paredes capilares (× 400).
Na imagem à esquerda, a imunofluorescência anti-IgG demonstra deposição irregular de IgG nas alças capilares (× 400). N
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Depósitos de imunocomplexos na forma de protuberância (cinza escuro) com extenso processo de apagamento e proliferação endocapilar do pé são vistos na micrografia eletrônica (× 11.250).
Depósitos de imunocomplexos na forma de protuberância (cinza escuro) com extenso processo de apagamento e proliferação
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hipercelularidade endotelial e mesangial com infiltrado neutrofílico (coloração prata de Jones, × 400).
Hipercelularidade endotelial e mesangial com infiltrado neutrofílico (coloração prata de Jones, × 400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Crescentes epiteliais são especialmente comuns quando a biópsia é tardia, após insucesso do tratamento. O crescente rompeu a cápsula de Bowman (coloração prata de Jones, × 200).
Crescentes epiteliais são especialmente comuns quando a biópsia é tardia, após insucesso do tratamento. O crescente rom
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Na imagem à esquerda, a imunofluorescência anti-IgG demonstra deposição irregular de IgG nas alças capilares (× 400). Na imagem à direita, a imunofluorescência anti-C3 demonstra deposição granular dispersa de C3 nas paredes capilares (× 400).
Na imagem à esquerda, a imunofluorescência anti-IgG demonstra deposição irregular de IgG nas alças capilares (× 400). N
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Depósitos de imunocomplexos na forma de protuberância (cinza escuro) com extenso processo de apagamento e proliferação endocapilar do pé são vistos na micrografia eletrônica (× 11.250).
Depósitos de imunocomplexos na forma de protuberância (cinza escuro) com extenso processo de apagamento e proliferação
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
A microscopia com imunofluorescência mostra deposição de imunocomplexos com IgG e complemento em um padrão granular. Na microscopia eletrônica, esses depósitos são semilunares ou em forma de corcunda localizados na área subepitelial. A presença desses depósitos e de pequenos depósitos subendoteliais e mesangiais inicia uma reação inflamatória mediada por complemento que causa lesão glomerular. O principal antígeno é provavelmente o zimogênio da protease de cisteína exotoxina B (zimogênio/SPE B).
Tratamento da glomerulonefrite pós-infecciosa
Cuidados de suporte
O tratamento é de suporte e pode incluir restrição de proteínas, sódio e líquidos na dieta e tratamento do edema e da hipertensão nos casos mais graves. Ocasionalmente, a diálise é necessária. Na prática clínica, o tratamento antimicrobiano parece ser preventivo e é instituído apenas quando dentro de 36 horas de infecção e antes do estabelecimento da glomerulonefrite.
Prognóstico para glomerulonefrite pós-infecciosa
A função renal normal é mantida ou recuperada pela maioria dos pacientes. A taxa de filtração glomerular (TFG) geralmente retorna ao normal em 1 a 3 meses, mas a proteinúria e a hematúria microscópica podem persistir por até 5 anos (1). Alterações transitórias no sedimento urinário podem reincidir com pequenas infecções da via respiratória superior. A proliferação celular renal desaparece dentro de semanas, mas a esclerose residual é comum. Em 10% dos adultos e em 1% das crianças, a glomerulonefrite pós-infecciosa evolui para glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Referência sobre prognóstico
1. Satoskar AA, Parikh SV, Nadasdy T. Epidemiology, pathogenesis, treatment and outcomes of infection-associated glomerulonephritis. Nat Rev Nephrol 2020;16(1):32-50. doi:10.1038/s41581-019-0178-8
Pontos-chave
Considerar glomerulonefrite pós-infecciosa em pacientes jovens que tiveram faringite ou impetigo, mais sinais de glomerulonefrite.
Os títulos de anticorpos sustentam o diagnóstico e a demonstração de hipocomplementemia é essencialmente confirmatória.
A biópsia confirma o diagnóstico, mas raramente é necessária.
O tratamento de suporte geralmente permite a recuperação da função renal.
