A dor aguda é mais frequentemente tratada utilizando métodos farmacológicos e, cada vez mais, por abordagens intervencionistas. O tratamento da dor crônica requer o uso de modelos de doença crônica que incorporem o cuidado interdisciplinar de médicos e outros profissionais de saúde para tratamento farmacológico e intervencionista, psicólogos e psiquiatras para a abordagem psicológica da dor, e terapeutas para realizar reabilitação física e ocupacional. Especialistas em medicina do sono, nutricionistas e outros podem fazer parte da equipe de cuidados multidisciplinares. Fundamental para o tratamento da dor crônica é o aumento da autoeficácia e autogestão do paciente.
O tratamento farmacológico da dor é diverso e inclui opioides, antidepressivos com propriedades noradrenérgicas, anti-inflamatórios não esteroides, medicamentos antiepilépticos e outros agentes ativos no sistema nervoso central (SNC). Na dor aguda, podem ser utilizados bloqueios neurais e infusões neuraxiais de anestésicos locais e opioides, e em pacientes selecionados com dor crônica, também podem ser utilizadas infusões intratecais de opioides, anestésicos locais, baclofeno e ziconotida.
A abordagem intervencionista da dor é um campo em constante evolução, com uma ampla gama de modalidades e tratamentos, incluindo a injeção de agentes ativos (p. ex., anestésicos locais, corticoides, toxina botulínica), neurólise química ou térmica, e neuromodulação por dispositivos implantáveis ou não implantáveis (1).
Verificou-se que as intervenções psicológicas para a dor ajudam a reduzir a dor e a incapacidade associada, além de auxiliar os pacientes a lidar com ela (2, 3). As técnicas de psicologia da dor incluem intervenções cognitivo-comportamentais, tratamento comportamental dialético, terapia de aceitação e compromisso, e terapia focada no trauma. Além disso, o aconselhamento é empregado para redirecionar o foco do paciente dos efeitos e limitações da dor para o desenvolvimento de estratégias pessoais de enfrentamento, podendo envolver familiares.
Métodos de reabilitação podem auxiliar os pacientes a melhorar a mobilidade, fortalecer os músculos e otimizar a função. Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais focados na redução da dor por meio de exercícios direcionados, educação sobre mecânica corporal e desenvolvimento de estratégias personalizadas formam um componente central do tratamento da dor.
Algumas técnicas de medicina integrativa (complementares e alternativas) (p. ex., acupuntura, biofeedback, exercício, hipnose, técnicas de relaxamento) às vezes são utilizadas, especialmente para tratar dor crônica.
(Ver também Visão geral da dor.)
Referências
1. Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER. The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med. 2022;134(5):449-457. doi:10.1080/00325481.2021.1935281
2. Flink IK, Reme S, Jacobsen HB, et al. Pain psychology in the 21st century: lessons learned and moving forward. Scand J Pain. 2020;20(2):229-238. doi:10.1515/sjpain-2019-0180
3. Ruano A, García-Torres F, Gálvez-Lara M, Moriana JA. Psychological and Non-Pharmacologic Treatments for Pain in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage. 2022;63(5):e505-e520. doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.12.021
Analgésicos não opioides
O paracetamol e os AINEs geralmente são eficazes para dor leve a moderada (ver tabela Analgésicos não opioides). Esses agentes são administrados por via oral, mas alguns (ibuprofeno, cetorolaco, diclofenaco e paracetamol) podem ser administrados por via parenteral. Paracetamol e AINEs não causam dependência física ou tolerância.
Analgésicos não opioides
Classe | Medicamento |
|---|---|
Indóis | Diclofenaco |
Etodolaco | |
Indometacina | |
Sulindaco | |
Tolmetina | |
Naftilalcanona | Nabumetona |
Oxicam | Piroxicam |
Derivados do paraminofenol | Paracetamol |
Ácidos propiônicos | Fenoprofeno |
Flurbiprofeno | |
Ibuprofeno | |
Cetoprofeno | |
Naproxeno | |
Naproxeno sódico | |
Oxaprozina | |
Salicilatos | Ácido acetilsalicílico |
Trissalicilato de colina magnésica | |
Diflunisal | |
Salsalato | |
Fenamatos | Meclofenamato |
Ácido mefenâmico | |
Pirazol | Fenilbutazona |
Derivado do pirrolo-pirrolo | Cetorolaco |
Inibidor seletivo de COX-2 | Celecoxibe |
*A via é oral, exceto para o ibuprofeno, cetorolaco, diclofenaco e paracetamol, que podem ser administrados por via parenteral além da oral. Há uma forma tópica do diclofenaco. COX = cicloxigenase. | |
O paracetamol não possui efeito anti-inflamatório ou antiplaquetário e não causa irritação gástrica.
AINE têm efeitos analgésicos, anti-inflamatórios e antiplaquetários. Eles inibem enzimas ciclo-oxigenases (COX) e, portanto, diminuem a produção de prostaglandinas. Há várias classes de AINE, que têm diferentes mecanismos e efeitos adversos:
AINES não seletivos: inibidores de COX-1 e COX-2 (p. ex., ibuprofeno, naproxeno)
AINEs seletivos de COX-2 (coxibes): inibem primariamente as enzimas COX-2 (p. ex., celecoxibe)
O ácido acetilsalicílico é frequentemente agrupado com os AINEs não seletivos, mas inibe irreversivelmente tanto a COX-1 quanto a COX-2, o que a distingue de outros AINEs que geralmente inibem essas enzimas reversivelmente.
Tanto os inibidores seletivos quanto os não seletivos da COX são analgésicos eficazes. Coxibs têm o menor risco de formação de úlceras e distúrbios gastrointestinais (GI) em comparação com ácido acetilsalicílico e AINEs não seletivos. Entretanto, quando um coxibe é utilizado com baixas doses de ácido acetilsalicílico, ele pode não apresentar benefícios gastrointestinais sobre os outros AINEs.
Estudos sugerem que a inibição da COX-2, que ocorre tanto com inibidores não seletivos da COX como com os coxibes, tem efeitos protrombóticos que podem aumentar os riscos de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e claudicação (1). Por causa disso, certos coxibes foram retirados do mercado. Esse efeito parece variar de acordo com o fármaco específico, e também de acordo com a dose e a duração. Há também evidências sugerindo que o risco de eventos cardiovasculares é menor com alguns AINEs (p. ex., ibuprofeno, naproxeno, coxibes [celecoxibe]) em comparação com outros (p. ex., cetorolaco, diclofenaco). Mas os médicos devem considerar o potencial de efeitos pró-trombóticos como um risco com todos os AINEs; assim, todos os AINEs devem ser utilizados com cautela em pacientes com aterosclerose clinicamente significativa ou múltiplos fatores de risco cardiovascular. Os AINE também podem aumentar o risco de outros distúrbios cardiovasculares, incluindo hipertensão, insuficiência cardíaca e arritmias.
Se houver probabilidade de utilizar AINEs apenas por um curto período, é improvável que ocorram efeitos adversos significativos, independentemente do tipo utilizado. Alguns médicos utilizam um coxibe primeiro sempre que é provável que a terapia seja a longo prazo (p. ex., meses) porque o risco de efeitos adversos GI é menor. Outros restringem o uso de coxibs a pacientes predispostos a efeitos adversos gastrointestinais (p. ex., idosos, pacientes em uso de corticoides, pacientes com história de úlcera péptica ou problemas gastrointestinais decorrentes de outros AINEs, pacientes em uso de outros medicamentos antiplaquetários ou anticoagulantes) e para aqueles que não se sentem bem com AINEs não seletivos ou têm uma história de intolerância a eles.
Todos os AINEs devem ser utilizadas com cautela em pacientes com insuficiência renal; os coxibes não preservam os rins.
Se as doses iniciais recomendadas não promovem analgesia adequada, administra-se uma dose maior, até uma dose máxima e segura convencional. Se a analgesia permanece inadequada, deve-se interromper a administração do fármaco. Se a dor não é grave, deve-se tentar outro AINE, pois as respostas variam de um fármaco para outra. O uso prolongado de AINE requer monitoramento da presença de sangue nas fezes e de alterações no hemograma completo, nos eletrólitos e nas funções renal e hepática.
AINEs podem ser aplicados diretamente à região dolorosa para doenças como osteoartrite e entorses menores, distensões e contusões. Uma solução a 1,5% de diclofenac mostrou tratar de modo eficaz a dor e a função articular limitada causada por osteoartrite dos joelhos. Outras formulações tópicas de diclofenaco que podem ser úteis para o alívio local da dor incluem um adesivo ou um gel a 1%.
O paracetamol proporciona alívio da dor primariamente por meio de mecanismos centrais, inibindo a atividade da COX no cérebro, particularmente a COX-2, e modulando as vias da dor através dos sistemas serotoninérgico e canabinoide, embora os mecanismos exatos permaneçam incertos. Ao contrário dos AINEs, ele tem efeitos anti-inflamatórios periféricos mínimos, tornando-o preferível para pacientes que não toleram efeitos colaterais gastrointestinais ou renais associados ao uso de AINEs. No entanto, o paracetamol representa um risco significativo de hepatotoxicidade, especialmente em doses que excedem 4 gramas por dia ou em pacientes com doença hepática ou uso crônico de álcool. A overdose pode levar à insuficiência hepática aguda devido à depleção de glutationa e ao acúmulo do metabólito tóxico NAPQI (N-acetil-p-benzoquinona imina). Apesar desse risco, o paracetamol é altamente eficaz quando utilizado em combinação com outros analgésicos. Apresenta efeito sinérgico com os AINEs, potencializando o alívio da dor por meio da inibição concomitante das vias de dor centrais e periféricas (2). Além disso, é frequentemente combinado com opioides para reduzir as necessidades de opioides enquanto mantém a analgesia, melhorando a eficácia no tratamento da dor aguda e crônica e minimizando os efeitos colaterais relacionados aos opioides.
Referências sobre analgésicos não opioides
1. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2006;332(7553):1302-1308. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
2. Derry CJ, Derry S, Moore RA. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;2013(6):CD010210. doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.
Analgésicos opioides
"Opioide" é um termo para substâncias que se ligam aos receptores opioides no sistema nervoso, incluindo opiáceos (opioides encontrados no ópio da papoula), opioides endógenos e opioides semissintéticos/sintéticos. Os opioides também podem ser classificados pela sua atividade (p. ex., agonista vs. antagonista). O termo "narcótico" é às vezes utilizado, embora geralmente se refira a qualquer substância psicoativa que induz o sono. Opioides têm efeitos analgésicos e sedativos, mas os 2 efeitos são distintos.
Alguns opioides utilizados para analgesia têm propriedades agonistas e antagonistas que dependem do contexto clínico e do receptor específico do opioide-alvo. O potencial de abuso entre indivíduos com história conhecida de abuso ou vício pode ser menor com certos agonistas-antagonistas (p. ex., buprenorfina) do que com agonistas puros (p. ex., morfina, oxicodona, hidromorfona), mas agonistas-antagonistas podem induzir uma síndrome de abstinência em pacientes já tratados com opioides agonistas plenos.
Analgésicos opioides
Medicação* | Via de administração | Comentários* |
|---|---|---|
Agonistas opioides† em combinação de produtos para dor leve a moderada | ||
Codeína | Oral | Menos potente que a morfina Metabolizado em morfina pelo CYP2D6 e, devido à sua variabilidade farmacogenômica, não é recomendado em crianças e pacientes que estejam amamentando Encontrado em produtos combinados com paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, guaifenesina, prometazina e outros e utilizado para supressão da tosse. |
Hidrocodona | Oral | Mais potente que a codeína Encontrado em combinação com paracetamol, ibuprofeno e outros medicamentos. |
Agonistas opioides para dor moderada a grave | ||
Fentanila | Transdérmica, transmucosa, intranasal, IV | Pode desencadear menor liberação de histamina e assim pode causar menos hipotensão que outros opioides Transdérmico: quando utilizado em pacientes com caquexia pode resultar em níveis séricos e de absorção erráticos Analgesia suplementar necessária inicialmente, visto que o pico de analgesia não ocorre antes de 18–24 horas após a aplicação Pode levar muitas horas para que os efeitos adversos resolvam após a remoção do adesivo Formas transmucosas e intranasais de ação curta: utilizadas para dor irruptiva em adultos que toleram opioides e para sedação consciente em crianças A forma IV é às vezes utilizada para sedação durante procedimentos |
Hidromorfona | Oral, IV, IM, subcutânea, retal | Meia-vida curta Supositório: utilizado ao deitar |
Levorfanol | Oral, IV, IM | Meia-vida longa |
Meperidina | Oral, IV, IM | Não é a escolha porque o seu metabólito ativo (a normeperidina) causa disforia e excitação do sistema nervoso central (p. ex., mioclonia, tremores e convulsão) e acumula-se durante dias após a primeira dose, em particular nos pacientes com insuficiência renal Por causa desses riscos, desencoraja-se o uso da meperidina para o tratamento da dor; este fármaco não é mais utilizado em algumas instituições Tem propriedades anticolinérgicas que podem causar taquicardia, bem como dilatação da pupila |
Metadona | Oral, IV, IM | Utilizada para o tratamento da abstinência de heroína, tratamento de manutenção prolongada do transtorno do uso de opioides e como analgesia para a dor crônica O estabelecimento de uma dose segura e eficaz para analgesia é complicado por sua meia-vida longa (em geral com maior duração que a da analgesia) Requer acompanhamento contínuo por vários dias ou mais, após a quantidade ou a frequência da dose ser aumentada, pois pode ocorrer toxicidade grave conforme o nível plasmático aumenta para níveis estáveis Risco de prolongamento do intervalo QT; recomenda-se monitoramento por ECG |
Morfina | Oral, IV, IM | Padrão de comparação Desencadeia a liberação de histamina com mais frequência do que outros opioides, pode causar coceira; todos os opioides podem causar prurido por ação agonista opioide direta, independente da liberação de histamina Pode causar depressão respiratória, sedação e excitação do sistema nervoso central (p. ex., mioclonia) na insuficiência renal devido ao acúmulo de seus metabólitos ativos (morfina-6-glicuronídeo e morfina-3-glicuronídeo) |
Oxicodona† | Oral | Também em combinação com produtos que contêm paracetamol ou ácido acetilsalicílico |
Oximorfona | Oral, IV, IM, retal | Pode desencadear menos liberação de histamina que outros opioides |
Opioides agonistas/antagonistas‡ | ||
Buprenorfina | IV, IM, sublingual, adesivo transdérmico | Menor risco de efeitos psicotomiméticos (p. ex., delírio, sedação) em comparação com outros agonistas-antagonistas, mas outros efeitos colaterais são semelhantes Apresenta afinidade mais elevada pelos receptores mu do que a maioria dos outros opioides, embora com afinidade semelhante à da hidromorfona e do sufentanil. Requer dosagem mais alta para reversão com naloxona e pode não ser totalmente reversível. Pode induzir abstinência aguda se administrado a pacientes em terapia com agonistas plenos. Efeito analgésico de outros opioides possivelmente limitado quando adicionados à terapia de longo prazo com buprenorfina Buprenorfina sublingual, bucal e transdérmica utilizada ocasionalmente para dor crônica (intradérmica disponível para transtorno por uso de opioides). Pode ser utilizado como terapia de substituição opioide em transtorno por uso de opioides |
Butorfanol | IV, IM, intranasal | — |
Nalbufina | IM, IV ou subcutânea | Efeitos psicotomiméticos menos proeminentes do que os da pentazocina, porém mais evidentes do que os da morfina; dose mais baixa (p. ex., 2,5–5 mg IV) possivelmente útil para o prurido induzido por opioide. |
Pentazocina | Oral, IV, IM | A utilidade pode ser limitada por:
Disponível em comprimidos combinada com naloxona, ácido acetilsalicílico ou paracetamol Pode causar confusão e ansiedade, em especial em idosos |
Inibidores da recaptação de agonistas mu-opioides/noradrenalina | ||
Tapentadol | Oral | Utilizado para tratar dor neuropática decorrente de diabetes, dor aguda moderada a grave e dor crônica moderada a grave Relatou-se que tem menos efeitos adversos frequentes (p. ex., obstipação) do que outros opioides, Inibição muito fraca da recaptação de serotonina |
Tramadol | Oral | Menos potencial de abuso do que com outros opioides Não tão potente quanto outros analgésicos opioides Inibe a recaptação de serotonina e pode causar síndrome serotoninérgica em combinação com outros medicamentos |
* Nem todos os medicamentos são apropriados para analgesia em crianças (p. ex., tramadol, codeína, buprenorfina, butorfanol, nalbufina, pentazocina). | ||
† Estes agonistas opioides podem ser associados em um único comprimido com paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno. São frequentemente utilizados isoladamente, de modo que os limites de dose do paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno não limitam a dose dos opioides. Caso o tratamento associado esteja indicado, acrescentar paracetamol, ácido acetilsalicílico ou ibuprofeno separadamente, maximizando assim a flexibilidade da posologia do agonista opioide. | ||
‡ Agonistas-antagonistas opioides não costumam ser utilizados para dor crônica e raramente são analgésicos de escolha para pacientes idosos. | ||
Analgésicos opioides têm eficácia comprovada no tratamento da dor aguda, dor oncológica e dor no final da vida e como parte do tratamento paliativo. Eles aumentam a função em certos pacientes com dor nociceptiva (p. ex., osteoartrite) como parte de uma abordagem multimodal, mas seu papel no tratamento de outras dores crônicas não malignas permanece controverso. O uso de analgésicos opioides requer consideração do seguinte:
Outras opções de tratamento e o risco de transtorno do uso de opioides
Equilibrar o risco de abuso e o subtratamento da dor
Avaliação regular do benefício
Manutenção de um acordo sobre uso de substância controlada
Testes de rotina de drogas
Reavaliação do benefício versus risco
Algumas vezes os opioides são subutilizados nos pacientes com dor aguda grave ou nos pacientes com dor e doença terminal como câncer, o que resulta em dor e sofrimento desnecessários. Razões para o tratamento inadequado incluem
Subestimação da dose eficaz
Superestimação do risco de efeitos adversos
Em geral, não se deve suspender os opioides ao tratar uma dor aguda grave. Entretanto, o tratamento simultâneo da doença que causa a dor geralmente limita a duração da dor grave e a necessidade de opioides. Se opioides específicos não estiverem resultando em alívio, deve-se considerar a troca de opioides e a reconsideração da causa da dor, potenciais interações medicamentosas e a variabilidade do paciente na resposta aos opioides.
Em geral, para dor aguda, agonistas puros de curta duração (liberação imediata) são utilizados na menor dose eficaz possível e por um curto período. As diretrizes de prescrição de opioides de 2022 dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) revisaram amplamente as recomendações de 2016, promovendo o manejo integrado da dor e relacionamentos multidisciplinares entre os médicos (1). As diretrizes reconhecem que terapias não opioides e não farmacológicas podem ser tão eficazes quanto os opioides para a dor aguda e recomendam que os médicos maximizem estas antes de iniciar a terapia com opioides. As diretrizes também enfatizam restringir a terapia com opioides até que uma avaliação confirme que os benefícios superam os riscos (1).
Para pacientes já em terapia crônica com opioides, promover terapias não opioides, enquanto se alerta contra mudanças rápidas na dose de opioides e se defende uma abordagem equilibrada de risco versus benefício para a continuidade de uma dose de opioide, dependendo das características e circunstâncias do paciente.
Em geral, os opioides devem não devem deixar de ser utilizados ao tratar a dor oncológica; nesses casos, os efeitos adversos podem ser prevenidos ou controlados, e a dependência não chega a ser preocupante.
Não há evidências suficientes para corroborar a terapia com opioides no tratamento de longo prazo da dor crônica decorrente de doenças não terminais. Estudos têm mostrado que a eficácia da terapia crônica com opioides não é diferente e pode ser inferior à de outros tratamentos farmacológicos e não farmacológicos (1). Contudo, muitos pacientes interrompem estudos de tratamento crônico com opioides devido à eficácia inadequada ou efeitos adversos. Além disso, o tratamento de longo prazo com opioides pode resultar em efeitos adversos graves [p. ex., transtorno do uso de opioides (vício), superdosagem, depressão respiratória, morte]. Portanto, em pacientes com dor crônica decorrente de doenças não terminais, deve-se maximizar as terapias não opioides de menor risco antes dos opioides; essas terapias incluem
Fármacos não opioides
Técnicas (complementares e alternativas) de medicina integrativa [p. ex., acupuntura, massagem, estimulação elétrica transcutânea (EENT)]
Psicologia da dor
Terapias intervencionistas (injeções epidurais, injeções articulares, bloqueios nervosos, ablação nervosa, estimulação nervosa espinal ou periférica) (2)
Reabilitação (fisioterapia e terapia ocupacional)
Nos pacientes com dor crônica por doenças não terminais, pode-se considerar o uso de opioides, mas, em geral, somente se o tratamento sem opioides tiver sido malsucedido. Nesses casos, utilizar opioides (frequentemente em combinação com analgésicos de outras classes) somente quando o benefício da redução da dor e da melhora funcional superar os riscos dos efeitos adversos e do uso indevido dos opioides. Obter a assinatura de um termo de consentimento ajuda a esclarecer os objetivos, as expectativas e os riscos do tratamento, bem como facilitar o entendimento e aconselhamento sobre o uso incorreto.
Quando os opioides são apropriados, a dor crônica pode ser tratada com formulações de ação prolongada (ver tabelas Analgésicos opioides e Doses equianalgésicas de analgésicos opioides). No entanto, as formulações de ação prolongada não devem ser utilizadas para pacientes que não utilizaram opioides porque têm maior risco de efeitos adversos graves (p. ex., morte por depressão respiratória). Medicamentos agonistas parciais, como a buprenorfina, podem oferecer eficácia analgésica com menos efeitos adversos. A consulta com um especialista em tratamento da dor antes de iniciar a terapia crônica com opioides é aconselhável.
Deve-se avaliar regularmente os pacientes que recebem opioides por períodos prolongados (> 3 meses) em termos de controle da dor, melhora funcional, efeitos adversos e sinais de uso indevido. Acordos padronizados sobre uso de substâncias controladas, consultas regulares e testes toxicológicos urinários são métodos para monitorar e garantir uma prescrição segura. O monitoramento para o uso de outros depressores do SNC é crucial, dadas as propriedades sinérgicas para sedação e depressão respiratória. Aconselhamento regular e discussão sobre terapia de resgate (p. ex., naloxona) devem incluir os membros da família. Deve-se considerar o tratamento com opioides ineficaz e deve-se reduzi-lo e suspendê-lo se ocorrer o seguinte:
Os pacientes com dor intensa persistente, apesar do aumento das doses dos opioides.
Os pacientes não seguem os termos do tratamento.
Não há melhora funcional física ou mental.
Presume-se que a dependência física (desenvolvimento de sintomas de abstinência ao se interromper o uso de um fármaco) exista em todos os pacientes tratados com opioides por mais de alguns dias. Da mesma maneira, a tolerância (diminuição da resposta à mesma dose de um fármaco utilizado repetidamente) se desenvolve na maioria dos pacientes tratados com opioides. Em pacientes dependentes, a dose deve ser gradualmente reduzida para controlar os sintomas de abstinência quando os opioides não são mais necessários. Dependência é distinta de transtorno por uso de opioides, que tipicamente envolve uso compulsivo e envolvimento esmagador com o fármaco, incluindo ânsia, perda de controle sobre o uso e uso apesar dos danos. O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição, Revisada (DSM-5-TR) fornece critérios específicos para diagnosticar transtorno por uso de opioides (3).
Os opioides têm potências diferentes com base em sua capacidade de se ligar a receptores de opioides e sua biodisponibilidade devido a variações na captação e via de administração. Compreender a inter-relação desses fatores é essencial caso os pacientes precisem fazer a transição de um opioide para outro ou para uma formulação diferente.
As conversões de opioides são baseadas na equivalência de morfina (determinar a dosagem com base na equivalência presumida da eficácia analgésica). Isso é geralmente difícil de determinar e varia muito de paciente para paciente. Existem diretrizes, que também podem variar ligeiramente, para ajudar a orientar as aproximações iniciais. Por exemplo, 30 mg de morfina oral equivale a
10 mg de morfina IV (proporção 3:1 entre oral e IV)
20 mg de oxicodona oral
6 mg de hidromorfona oral
Para que o uso e o risco de opioides possam ser comparados, os médicos devem considerar a dosagem geral das diferentes formas como uma variável uniforme. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) estruturaram suas diretrizes para o risco e uso de opioides em torno de equivalentes orais de miligramas de morfina (OMME) ingeridas por um paciente (1). Por exemplo, um paciente que ingere 10 mg de oxicodona oral 4 vezes ao dia consome 40 mg diárias de oxicodona oral. Com base na conversão da dosagem equianalgésica na tabela abaixo (20 mg de oxicodona oral equivale a 30 mg de morfina oral), 40 mg de oxicodona oral é equivalente a 60 mg de morfina oral ao dia (OMME de 60 mg). Um paciente que utiliza 4 mg de hidromorfona oral 4 vezes ao dia (16 mg por dia) está tomando uma OMME de 80 mg (da tabela abaixo); 6 mg de hidromorfona oral equivale a 30 mg de morfina oral (simplificado para 1 mg de hidromorfona oral é igual a 4 mg de morfina oral). As conversões de opioides sem propriedades agonistas completas (buprenorfina) ou aqueles com mecanismos analgésicos adicionais (tramadol, metadona) ou farmacocinética diferente dependendo da dose única ou da dosagem crônica (buprenorfina, fentanil, metadona) são particularmente desafiadoras.
Ao converter opioides, recomenda-se reduzir a dose em 25 a 50% devido à tolerância cruzada, um fenômeno que ocorre porque, embora diferentes opioides compartilhem um mecanismo de ação comum, eles não são idênticos. Um paciente pode ter desenvolvido tolerância ao efeito de um opioide particular em uma determinada dose, mas pode ser mais sensível a um novo opioide em sua dose convertida.
Doses equianalgésicas de analgésicos opioides*,†,‡
Medicamento | Parenteral (mg) | Oral (mg) |
|---|---|---|
Butorfanol | 2 | — |
Codeína | 130 | 200 |
Hidromorfona | 1,5 | 7,5 |
Levorfanol | 2 | 4 |
Meperidina | 75 | 300 |
Metadona | 10 | 20 |
Morfina | 10 | 30 |
Nalbufina | 10 | — |
Oxicodona | 15§ | 20 |
Oximorfona | 1 | 15 |
Pentazocina | 60 | 180 |
*As equivalências baseiam-se em estudos de dose única influenciados por experiência clínica. A tolerância cruzada entre fármacos é incompleta e, portanto, quando um fármaco é substituído por outro, a dose equianalgésica deve ser reduzida em 50%; a metadona deve ser reduzida em 75–90%. Alguns especialistas sugeriram que a equivalência entre a morfina e metadona não é linear e muda quando a dose de morfina é maior, como nas razões de conversão de morfina em metadona:
A dose de metadona ainda deve ser reduzida em 75% a 90%, mesmo ao utilizar esse cálculo de equivalência mais conservador. | ||
† Ver também Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). ‡ Recomendações adicionais para regimes de dosagem ainda mais conservadores estão disponíveis nos seguintes recursos: Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al. Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain. 2014;15(4):321-337. doi:10.1016/j.jpain.2014.01.494 McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al. Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage. 2019;57(3):635-645.e4. doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.12.001 | ||
§ Oxicodona parenteral está disponível na Europa, mas não nos Estados Unidos. | ||
OMME = equivalentes orais de miligramas de morfina. | ||
Via de administração
Pode-se utilizar a via oral para opioides no tratamento da dor aguda se o paciente for capaz de tolerar fármacos orais.
As vias oral e transdérmica são as preferidas para o uso prolongado; ambas são eficazes e podem proporcionar níveis séricos estáveis. As formas oral e transdérmica de liberação modificada permitem doses menos frequentes, o que é particularmente importante para proporcionar alívio durante a noite.
Certos opioides estão disponíveis em outras formulações não parenterais, frequentemente para indicações específicas. O fentanil, por exemplo, está disponível em formulações transmucosa e intranasal para o tratamento de dor irruptiva em pacientes com câncer. A buprenorfina está disponível em formulações bucal e sublingual para dor crônica, bem como para o tratamento do transtorno do uso de opioides como uma forma de terapia de substituição de opioides, para a qual também estão disponíveis formulações subdérmicas.
A via IV proporciona ação mais rápida e, em consequência, titulação mais cômoda, mas a duração da analgesia tende a ser mais curta. Flutuações grandes e rápidas nos níveis sanguíneos (efeito bolus) podem levar à toxicidade em níveis de pico no início do intervalo de dosagem ou dor irruptiva mais tarde em níveis mínimos. Os sistemas de analgesia controlada pelo paciente (ACP) permitem que os pacientes autoajustem a dosagem, e para populações de pacientes selecionadas (p. ex., certos pacientes pediátricos pós-operatórios ou durante cuidados paliativos), pode-se utilizar uma infusão IV contínua além de um sistema ACP. Sistemas de PCA são mais frequentemente utilizados para dor pós-operatória.
A via IM proporciona analgesia mais duradoura que a IV, mas é dolorosa e a absorção pode ser irregular; não é recomendada exceto quando uma dose única é antecipada e o paciente não tem acesso IV.
Os opioides neuraxiais (p. ex., morfina administrada por via epidural ou intratecal para dor aguda) podem proporcionar alívio, que pode ser prolongado com a utilização de um fármaco hidrofílico como a morfina; são utilizados habitualmente no perioperatório. Os dispositivos de infusão implantáveis podem fornecer infusão neuroaxial a longo prazo, geralmente para dor relacionada a câncer. Esses dispositivos também podem ser utilizados com outros medicamentos (p. ex., anestésicos locais, baclofeno, ziconotida).
A infusão subcutânea contínua de longo prazo pode ser utilizada, particularmente na dor oncológica e em cuidados paliativos quando o acesso IV é difícil ou não faz parte do plano de cuidados.
Dosagem e titulação
A dose inicial de opioides para pacientes que nunca utilizaram essa classe deve ser a mais baixa possível da formulação de liberação imediata, sendo escalonada até a menor quantidade prática com analgesia satisfatória ou até que os efeitos adversos limitem o tratamento. Opioides de ação prolongada não devem ser utilizados como tratamento de primeira linha para os pacientes que nunca utilizaram essa classe e não devem ser prescritos para uso intermitente.
Antes de iniciar a terapia opioide crônica, pode ser benéfico estabelecer uma dose máxima na qual a terapia opioide é ineficaz (ou seja, ela não diminui a dor nem leva a melhorias na função física). Isso ocorre porque certos efeitos adversos (p. ex., alterações nos níveis hormonais, transtorno por uso de opioides) não se apresentam agudamente e outros (p. ex., depressão respiratória, sedação, obstipação, risco de quedas) são estocásticos (ou seja, nem sempre previsíveis). Além disso, doses crescentes podem representar tolerância e aumentar o risco de dependência física e vício.
Muitas vezes, analgésicos não opioides (p. ex., paracetamol, AINEs) são administrados concomitantemente. Produtos que contenham ambos os fármacos são convenientes, mas o não opioide limita a titulação ascendente da dose de opioide.
Os idosos são mais sensíveis a opioides e mais predispostos a efeitos adversos; necessitam de doses mais baixas que as dos pacientes mais jovens. Os neonatos, em especial os prematuros, também são sensíveis a opioides, pois carecem de vias metabólicas adequadas para eliminá-los.
A sedação, a frequência respiratória e a pressão arterial devem ser controladas; são monitoradas com frequência quando se administram opioides por via parenteral a pacientes que praticamente nunca os receberam. Para pacientes que nunca utilizaram opioides deve-se iniciar o tratamento com opioides de ação curta porque muitos opioides de ação mais longa são administrados em doses mais altas e seus efeitos adversos (inclusive os graves, como depressão respiratória) perduram por mais tempo.
Fatores como a presença de doença cardíaca e respiratória concomitante, bem como o uso concomitante de depressores do SNC, devem ser levados em consideração devido ao risco aumentado de sedação e depressão respiratória associados à terapia opioide.
Para dor moderada e transitória, um opioide pode ser administrado quando necessário. Para dor intensa ou contínua, as doses devem ser administradas regularmente, sem esperar pela dor intensa para recorrer; doses suplementares são administradas, quando necessário, no tratamento da dor oncológica. As doses para pacientes com dor crônica não oncológica são normalmente decididas caso a caso.
Analgesia controlada pelo paciente fornece uma maneira segura e flexível de administrar opioides em um ambiente hospitalar quando a dor é intensa ou os analgésicos orais são inadequados. O médico controla a quantidade e o intervalo do bolus e a dose máxima disponível ao longo de um intervalo de tempo definido (em geral, 4 horas); essa dose máxima é chamada dose de bloqueio. Uma dose em bolus (p. ex., 1 mg de morfina ou 0,2 mg de hidromorfona, a cada 6 minutos) é fornecida quando os pacientes apertam um botão. Como uma medida de segurança, se ainda não passou o intervalo de tempo estabelecido desde a última dose administrada ou se foi alcançada a dose cumulativa de bloqueio no período definido, uma dose em bolus não é administrada quando o botão é pressionado. Somente o paciente pode pressionar o botão de administração. Se os pacientes estão sedados por causa dos fármacos que tomam ou por sua condição clínica, eles não estão alerta o suficiente para pressionar o botão de administração, adicionando assim outra camada de segurança.
Ocasionalmente, pode-se considerar uma infusão de base (p. ex., morfina 0,5 a 1 mg/hora), mas se é utilizada na forma de opioides em bolus controlado pelo paciente, o risco de efeitos adversos é maior. Portanto, deve-se utilizar a infusão de base com cautela nesses casos, e deve-se utilizá-la apenas em pacientes que estão suficientemente alerta para administrar a analgesia controlada pelo paciente e que a utilizarão somente quando necessário. Os pacientes com exposição prévia a opioides ou com dor crônica requerem maior infusão basal e intervalo de bôlus; a dose disponível é ajustada ainda mais com base na resposta.
Os pacientes com demência não podem utilizar analgesia controlada pelo paciente, nem as crianças pequenas; entretanto, geralmente, os adolescentes podem.
Tratamento da dor crônica com opioides só deve ser administrado quando outras opções foram tentadas e não foram eficazes. No tratamento de longo prazo, a dose eficaz de opioide pode permanecer constante por períodos prolongados. Alguns pacientes necessitam escalonamento intermitente de dosagem, tipicamente quando há alterações físicas que sugerem aumento da dor (p. ex., neoplasias progressivas). Nesses casos, o medo da tolerância não deve inibir o uso apropriado, agressivo e precoce de um opioide.
Metadona tem a maior taxa de mortes induzidas por opioides (por prescrição) de todos os opioides prescritos devido ao seu efeito de prolongamento do intervalo QTc. Deve ser prescrita apenas por profissionais treinados no seu uso. A farmacocinética da metadona é variável; a metadona deve ser iniciada em uma dose baixa, o uso deve ser monitorado atentamente e a dose deve ser aumentada lentamente (≤ uma vez por semana) devido à sua longa meia-vida, especialmente em um contexto ambulatorial não monitorado. Como a metadona pode prolongar o intervalo QTc, deve-se avaliar o intervalo QTc por ECG antes do início da sua administração e antes e depois de qualquer alteração significativa da dose de metadona. Deve-se utilizar a metadona com extrema cautela, se for o caso, para os pacientes que estão tomando outros fármacos que possam alterar o intervalo QT. A metadona é um fraco antagonista do receptor NMDA e pode fornecer analgesia adicional além daquela fornecida pelo seu efeito agonista nos receptores opioides. Também pode proporcionar controle da dor de longo prazo no câncer e em cuidados paliativos. Uma dose mais alta de metadona é utilizada como uma forma de terapia de reposição de opioides para aqueles com transtorno por uso de opioides.
Se uma dose antes adequada não funcionar mais, geralmente a dose deve ser aumentada até controlar a dor.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos comuns no início do tratamento são
Sedação e confusão mental
Náuseas e vômitos
Obstipação
Prurido
Depressão respiratória
Mioclonia
Considerando que não se chega próximo a níveis estáveis no plasma antes de passarem 4 a 5 meias-vidas, os fármacos com meia-vida longa (em particular levorfanol e metadona) apresentam risco de toxicidade retardada conforme os níveis plasmáticos aumentam. Os opioides de liberação modificada requerem vários dias para chegarem próximos aos níveis estáveis.
Em idosos, os opioides tendem a ter mais efeitos adversos (em geral, obstipação e confusão mental). Quedas são um risco particular em idosos. Opioides podem causar retenção urinária, especialmente em homens com hiperplasia prostática benigna.
Opioides com mecanismo de ação não opioide (p. ex., tramadol, meperidina, metadona) podem ter efeitos adversos e interações medicamentosas particulares.
Os opioides devem ser utilizados com cautela em pacientes certas doenças:
Doenças hepáticas devido a retardo da metabolização do fármaco, particularmente com os preparados de liberação modificada
DPOC devido ao risco de depressão respiratória
Apneia obstrutiva do sono não tratada porque há o risco de depressão respiratória
Algumas doenças neurológicas, como demência, encefalopatia, devido ao risco de delirium
Insuficiência renal grave porque pode haver acúmulo de metabólitos e isso pode causar problemas (o acúmulo é menos provável com fentanil e metadona)
Sedação é comum. Os pacientes não devem dirigir e devem adotar precauções para evitar quedas e outros acidentes por um período de tempo após o início dos opioides e depois do aumento da dose até que possam avaliar os efeitos do fármaco na sua capacidade de executar esse tipo de atividade. Deve-se instruir os pacientes e familiares a entrar em contato com um de seus profissionais se os pacientes apresentarem sedação persistente ou excessiva. Se a sedação prejudicar a qualidade de vida, podem ser administrados certos estimulantes de forma intermitente (p. ex., antes de uma reunião de família ou outro evento que necessite atenção). Fármacos que podem ser eficazes são
Metilfenidato
Dextroanfetamina
Modafinila
O risco de dose excessiva ou depressão respiratória é maior quando os pacientes
Tomar outros depressores do SNC, como benzodiazepínicos, relaxantes musculares, gabapentina e álcool; o risco é maior com benzodiazepínicos, que, quando possível, não devem ser usados com a terapia de opioides.
Têm comorbidades que alteram o metabolismo hepático ou renal
Os fatores de risco de depressão respiratória são
História de acidente vascular cerebral, doença renal, insuficiência cardíaca ou doença pulmonar crônica
Apneia obstrutiva do sono ou DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) não tratada ou subtratada
Transtorno por uso de substâncias
Transtornos psiquiátricos
Uso concomitante de alguns fármacos psicoativos comuns
Uso de opioides de ação prolongada, opioides em alta dose (> 100 OMME) ou metadona
Os fatores de risco modificáveis de dose excessiva ou depressão respiratória devem ser tratados; as estratégias são
Tratar a apneia do sono
Orientar os pacientes a não ingerir bebidas alcoólicas ao tomar opioides.
Não prescrever benzodiazepinas ou outros depressores do SNC com opioides quando possível
Não prescrever opioides de ação prolongada quando possível
Só prescrever metadona se conhecer bem o perfil exclusivo de seus efeitos adversos
Avaliação do risco de superdosagem ou depressão respiratória grave induzida por opioides utilizando o Risk Index for Overdose or Serious Opioid-Induced Respiratory Depression (Índice de risco de superdosagem ou depressão respiratória grave induzida por opioides, RIOSORD)
Os profissionais de saúde devem explicar aos pacientes os potenciais danos e benefícios de qualquer tratamento prolongado com opioides por meio de um processo de consentimento informado.
Náuseas podem ser tratadas com um dos seguintes:
Hidroxizina
Metoclopramida
Fenotiazina antiemética (p. ex., proclorperazina 10 mg por via oral ou 25 mg por via retal a cada 6 horas)
Ondansetrona administrada por via oral ou intravenosa
O prurido é causado pela liberação de histamina e pode ser aliviado com um anti-histamínico (p. ex., difenidramina, 25 a 50 mg por via oral ou IV). No entanto, a coceira também é causada por efeitos opioides diretos, que não respondem a anti-histamínicos e é mais comum com o uso de opioides administrados por via neuraxial. Em pacientes hospitalizados com prurido intratável causado por opioides epidurais ou parenterais, a nalbufina é geralmente mais eficaz que a difenidramina ou a hidroxizina porque trata o prurido induzido por opioides via antagonismo direto do receptor mu-opioide (ou seja, deslocando agonistas opioides completos e funcionando apenas como um antagonista); dessa forma, alivia o prurido sem reverter completamente a analgesia (via agonismo do receptor kappa-opioide), assim como a naloxona (sem os efeitos analgésicos encontrados com a nalbufina).
A obstipação intestinal é comum em pacientes que fazem uso de opioides por mais de alguns dias, e os pacientes geralmente não desenvolvem tolerância ao efeito de diminuição da motilidade no trato GI. Deve-se considerar o tratamento preventivo para todos os pacientes ao iniciar os opioides, especialmente para os pacientes predispostos (p. ex., idosos, pacientes restritos). Aumentos na fibra e nos líquidos da dieta raramente são suficientes sozinhos, e, inicialmente, um laxante estimulante (p. ex., sene) e/ou um laxante osmótico (p. ex., polietilenoglicol) devem ser administrados diariamente. Se necessário, um fármaco específico para a obstipação induzida por opioides também pode ser utilizado (4). Fármacos eficazes são
Antagonistas periféricos dos receptores opioides mu (PAMORAs) como o naloxegol e a metilnaltrexona
Agonistas do canal de cloro (ativadores), como a lubiprostona (oral).
Tanto PAMORAs quanto agonistas do canal de cloro podem ser utilizados durante todo o tratamento com opioides. O objetivo deve ser evacuação pelo menos a cada dois dias com o uso diário do fármaco; medidas adicionais (p. ex., bisacodil, leite de magnésia, citrato de magnésio, lactulose e/ou enema) devem ser utilizadas mais tarde no 2º dia se o paciente não evacuar. A obstipação persistente pode ser tratada com citrato de magnésio, lactulose ou polietilenoglicol (PEG). Alguns pacientes necessitam de enemas regulares.
Para retenção urinária, a micção dupla ou utilização do método de Credé durante a micção pode ajudar; alguns pacientes se beneficiam com o acréscimo de um bloqueador alfa-adrenérgico como tamsulosina.
Efeitos neuroendócrinos, tipicamente hipogonadismo reversível, podem ocorrer. Os sintomas podem incluir fadiga, perda da libido, infertilidade decorrente dos baixos níveis de hormônios sexuais e, em mulheres, amenorreia. Baixos níveis de andrógenos também podem levar à osteoporose. Pacientes fazendo tratamento prolongado com opioides precisam fazer densitometria óssea por DXA intermitente.
Uso indevido, desvio e abuso de opioides
Os opioides são a principal causa de morte acidental e overdose fatal por drogas nos Estados Unidos (5). O risco de overdose fatal aumenta significativamente quando analgésicos opioides são utilizados com benzodiazepinas. Além disso, as taxas de uso indevido, desvio e abuso (compulsão por droga) estão aumentando.
O uso inadequado de opioides pode ser intencional ou não. Isso engloba qualquer uso que contradiga as orientações médicas ou não esteja de acordo com a prescrição.
Desvio envolve vender ou dar um fármaco prescrito a outros.
Abuso refere-se ao uso recreativo ou não terapêutico (p. ex., euforia, outros efeitos psicotrópicos).
Vício, tipicamente marcado por controle prejudicado e desejo, refere-se ao uso compulsivo apesar de danos e consequências negativas. Algumas definições de dependência são a tolerância (é necessário uma dose cada vez mais alta para manter o mesmo nível de analgesia e eficácia ao longo do tempo) e a abstinência (a suspensão do fármaco ou a diminuição significativa da dose causam sinais e sintomas de abstinência). Entretanto, essas duas características são efeitos fisiológicos previstos do tratamento com opioides e, portanto, não ajudam a definir dependência de opioides.
Transtorno pelo uso de opioides é preferível ao termo vício. O transtorno pelo uso de opioides é definido como a autoadministração compulsiva e prolongada de opioides para fins não terapêuticos, causando incapacidade ou sofrimento significativos. O Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5ª edição, revisada (DSM-5-TR) traz os critérios específicos para o diagnóstico desse transtorno. Diagnostica-se o transtorno por uso de opioides se o padrão do uso causa comprometimento ou sofrimento clinicamente significativo e se ≥ 2 dos seguintes são observados ao longo de um período de 12 meses (3):
Tomar opioides em quantidades maiores ou por um período de tempo mais longo do que o pretendido
Desejo persistente ou tentativa malsucedida de diminuir ou controlar o uso de opioides
Passar muito tempo tentando obter ou utilizar o opioide ou se recuperar de seus efeitos
Anseio, desejo forte ou urgência em utilizar opioides
Uso repetido de opioides que resulta em não cumprimento das obrigações no trabalho, em casa ou na escola
Continuar a utilizar opioides apesar de ter problemas sociais ou interpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelo uso de opioides
Abandonar ou reduzir atividades sociais, profissionais ou recreacionais importantes por causa dos opioides
Continuar a utilizar opioides em situações fisicamente perigosas
Continuar a utilizar opioides apesar de ter um distúrbio físico ou psicológico persistente ou recorrente causado ou agravado por opioides
Ter tolerância a opioides
Ter sintomas de abstinência de opioides
Esperam-se tolerância e abstinência (secundária ao desenvolvimento de dependência física) em pacientes que tomam opioides sob supervisão médica apropriada. Portanto, esses achados em um paciente sob tratamento clínico com opioides não contam como parte dos critérios para transtorno por uso de opioides.
Ao considerar a prescrição do tratamento com opioides, particularmente em caso de uso prolongado, os médicos devem avaliar os fatores de risco de uso abusivo e digressão dos pacientes e orientá-los acerca do uso indevido intencional e inadvertido (1). Antes do início do tratamento com opioides, os médicos devem obter a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido e avaliar o risco do paciente ter o transtorno do uso de opioides.
Fatores de risco desse transtorno são
História do paciente com transtorno por uso de substâncias
História familiar de transtorno por uso de substâncias
História de abuso sexual pré-adolescente
Doença psiquiátrica ou psicológica maior (atual ou anterior)
Idade mais jovem (< 45)
Ferramentas de triagem podem ajudar a identificar pacientes com maior risco de transtorno do uso de opioides; um exemplo comumente usado é o opioid risk tool (ORT). Entretanto, nenhuma ferramenta de avaliação de risco é suficiente para determinar se o tratamento de determinado paciente com opioides é seguro ou se apresenta baixo risco. Portanto, deve-s monitorar todos os pacientes tratados com opioides atentamente durante o tratamento para assegurar que o tratamento com opioides seja utilizado com segurança.
O monitoramento de rotina deve conter triagens periódicas e não anunciadas de exames toxicológicos na urina para verificar a presença do fármaco prescrito e a ausência de drogas ilícitas.
Triagem não anunciadas têm maior probabilidade de identificar uso irregular ou abusivo, mas são mais difíceis de incorporar ao fluxo de trabalho de uma clínica. As recomendações atuais são de fazer o exame toxicológico na urina como a seguir:
Na prescrição inicial
Pelo menos uma vez por ano
Com mais frequência se o risco for alto ou em caso de preocupações
Deve-se rever a história do paciente sobre o uso de substâncias controladas por meio de informações obtidas dos programas estaduais de monitoramento de fármacos controlados (PDMPs, na sigla em inglês) nos Estados Unidos. As recomendações atuais incluem rastreamento de rotina utilizando o PDPM como a seguir:
Ao prescrever inicialmente os opioides
Ao renovar a receita ou pelo menos a cada 3 meses
As pesquisas de rotina nos PDMPs ajudam os médico a assegurar que haja apenas um único médico prescrevendo e uma farmácia dispensando o fármaco.
Mesmo quando houver fatores de risco de transtorno do uso de opioides, o tratamento ainda pode ser apropriado; contudo, os médicos devem utilizar medidas mais rigorosas para prevenir o uso abusivo e a dependência (5, 6). As medidas incluem
Prescrever somente pequenas quantidades (o que exige consultas frequentes para a renovação da receita)
Exames toxicológicos de urina para monitorar a adesão ao tratamento (isto é, para confirmar que os pacientes estão tomando as medicações e não as estão desviando).
Não refazer receitas "perdidas"
Uso de apresentações de opioides resistentes a adulterações que foram criadas para dissuadir o uso irregular triturando e injetando comprimidos
Avaliar uma formulação de buprenorfina potencialmente útil para analgesia, com efeito teto (desde que não administrada em associação com outras substâncias) para limitar o risco de sedação e depressão respiratória. Oferecer buprenorfina é uma estratégia útil de mitigação de risco porque demonstrou produzir menos euforia e tolerância.
Os médicos podem precisar encaminhar os pacientes problemáticos para um especialista em dor ou a um especialista em dependência química com experiência no tratamento da dor.
Ao prescrever o opioide pela primeira vez, os médicos devem dar todas as informações relevantes para os pacientes. Os médicos também solicitam que os pacientes assinem um contrato que especifica as medidas que serão adotadas para assegurar o uso seguro da prescrição contínua, bem como o uso e as consequências de uma anamnese ou uma avaliação (p. ex., exame toxicológico na urina ou monitoramento de fármacos receitados) que sugere uso irregular, indevido ou desvio (isto é, redução gradual do uso dos opioides). Os médicos devem rever o contrato com os pacientes para assegurar que eles compreendem o que é necessário. É necessário assinar e concordar com o contrato antes que os pacientes possam tomar opioides. Também deve-se informar aos pacientes que as estratégias do tratamento da dor sem opioides serão mantidas e que eles podem ser encaminhados para um especialista em dependência química.
Se os pacientes tiverem transtorno do uso de opioides, os médicos que prescreveram esses fármacos são responsáveis por oferecer e providenciar tratamento baseado em evidências (geralmente tratamento com fármacos como buprenorfina ou metadona associado a terapias cognitivo-comportamentais).
Para evitar o uso inadequado do fármaco por outras pessoas, os pacientes devem manter os opioides em um lugar seguro e descartar quaisquer fármacos não utilizados devolvendo-os à farmácia.
Todos os pacientes devem ser orientados sobre os riscos da combinação de opioides com álcool, ansiolíticos e outras medicações depressoras do SNC, bem como o autoajuste da dosagem.
Antagonistas opioides
Antagonistas de opioides se ligam aos receptores de opioides, mas produzem pouca ou nenhuma atividade agonista. São utilizadas principalmente para reverter sintomas de superdosagem de opioide, em particular a depressão respiratória.
A naloxona age em < 1 minuto quando administrada por via IV e um pouco menos rapidamente quando por via IM. Também pode ser administrada por via intranasal ou endotraqueal. A duração da ação é de cerca de 60 a 120 minutos. Entretanto, muitos opioides têm duração de ação superior a 60 minutos; portanto, são necessárias doses repetidas de naloxona e monitoramento rigoroso.
A dose para a intoxicação aguda por opioides é 0,4 mg IV a cada 2 a 3 minutos conforme necessário (escalonada de acordo com a respiração adequada, não com o nível de alerta). Se forem necessárias doses repetidas, a dose pode ser aumentada (até o máximo de 2 mg IV por dose) ou uma infusão pode ser utilizada. Se não houver resposta após a administração de 10 mg, deve-se reconsiderar o diagnóstico de intoxicação por opioides.
A naloxona pode precipitar a síndrome de abstinência ou desencadear dor recorrente em pacientes recebendo terapia opioide de longo prazo, mas em caso de sedação com risco de vida ou depressão respiratória, a terapia com naloxona deve ser administrada.
A naloxona também está disponível como spray nasal e como injeção autoaplicável (IM). Para o spray nasal, aplica-se um único borrifo (3 mg, 4 mg ou 8 mg) em uma das narinas. Para a injeção autoaplicável, a dose é 2 mg injetada IM ou por via subcutânea na parte anterolateral da coxa (por cima da roupa se necessário). Pode repetir a cada 2 a 3 minutos conforme necessário com uma dose máxima de até 10 mg no total (se não houver resposta, considerar causas alternativas)
O nalmefeno é semelhante à naloxona, mas sua duração de ação é cerca de 4 a 8 horas. O nalmefeno é utilizado ocasionalmente para assegurar uma reversão prolongada dos opioides. Sua disponibilidade é limitada.
Naltrexona, um antagonista opioide com biodisponibilidade oral, é utilizada no tratamento do transtorno por uso de opioides e transtorno por uso de álcool e off-label para outras considerações, particularmente condições nociplásticas (p. ex., fibromialgia). Possui ação prolongada e, geralmente, é bem tolerada. A naltrexona injetável oferece a vantagem de não exigir a dose diária.
Referências sobre analgésicos opioides
1. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. Publicado em 2022 Nov 4. doi:10.15585/mmwr.rr7103a1
2. Chou R, Deyo R, Devine B, et al. The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2014;(218):1-219. doi:10.23970/AHRQEPCERTA218
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC. pp. 608-619.
4. Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation. Pain Med. 16 (12):2324-2337, 2015. doi: 10.1111/pme.12937
5. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the Opioid Overdose Epidemic. November 21, 2024. Accessed January 23, 2025.
6. Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose. N Eng J Med. 380:2246–2255, 2019. doi: 10.1056/NEJMra1807054
Analgésicos adjuvantes
Muitos medicamentos são utilizados como analgésicos, incluindo AINEs, anticonvulsivantes (p. ex., gabapentina, pregabalina), antidepressivos (p. ex., tricíclicos, IRSNs) e outros (ver tabela Medicamentos para dor neuropática). Esses fármacos têm muitos usos, principalmente para aliviar a dor e modular as vias analgésicas. A escolha entre essas medicações pode ser facilitada pela consideração dos tipos de dor (nociceptiva, neuropática, nociplástica) e seus mecanismos de ação.
Os gabapentinoides (gabapentina e pregabalina) têm sido amplamente utilizados para dor neuropática e síndromes de cefaleia e acredita-se que atuem estabilizando membranas por meio da modulação dos canais de cálcio. A pregabalina é semelhante à gabapentina, mas tem farmacocinética mais estável por causa de sua melhor absorção. Ambos também são utilizados para tratar fibromialgia e outras condições nociplásticas. Ambos são depressores do SNC e podem aumentar a sedação, tontura e risco de quedas e podem causar ganho de peso, edema periférico e alterações de humor.
Muitos antidepressivos são utilizados no tratamento da dor, mais comumente os antidepressivos tricíclicos (ATCs) e os inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSNs). Acredita-se que o mecanismo analgésico dos ATCs e IRSNs esteja relacionado à inibição da recaptação de noradrenalina, o que provavelmente reforça as vias moduladoras descendentes da dor.
Os antidepressivos tricíclicos (p. ex., amitriptilina, nortriptilina, desipramina) são mais eficazes no tratamento da dor neuropática, síndromes de dor miofascial, síndromes de cefaleia e síndromes de dor nociplástica, como a fibromialgia, do que os IRSNs (p. ex., duloxetina, venlafaxina, desvenlafaxina), devido às suas ações em outros sistemas de monoaminas, mas apresentam mais efeitos anticolinérgicos (p. ex., arritmia, retenção urinária, aumento da pressão ocular). Tanto os ACTs como os IRSNs estão associados a maior risco de suicídio. O milnaciprano, um IRSN utilizado no tratamento da fibromialgia, parece ter um perfil de efeitos colaterais mais favorável em comparação com outros IRSNs.
Os fármacos tópicos também são bastante utilizados. Creme de capsaicina, AINEs tópicos, outros cremes compostos (p. ex., anestésicos locais) e o emplastro de lidocaína a 5% apresentam pequenos riscos de efeitos adversos; seu uso deve ser considerado para muitos tipos de dor.
Produtos contendo canabinoides com alta razão de delta-9-tetraidrocanabinol (THC) para canabidiol (CBD) (≥ 2:1) têm sido associados a pequenas melhorias na dor crônica não oncológica, embora os resultados dos estudos ainda sejam inconsistentes. Além disso, não existe um produto farmacêutico padronizado, e os produtos contendo canabinoides exibem ampla variabilidade em qualidade e composição. Produtos contendo canabinoides têm potencial para danos de longo prazo (transtorno por uso de canábis, alterações cognitivas, síndrome de hiperemese por canábis e psicose). Pesquisas e evidências atuais sugerem que eles devem ser evitados em pacientes com idade ≤ 25 anos, aqueles com histórico de transtorno por uso de substâncias e gestantes ou mulheres que pretendem engravidar (1).
Referência sobre analgésicos adjuvantes
1. Kansagara D, Hill KP, Yost J, et al. Cannabis or Cannabinoids for the Management of Chronic Noncancer Pain: Best Practice Advice From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2025;178(5):714-724. doi:10.7326/ANNALS-24-03319
Tratamentos não farmacológicos para dor
Os tratamentos não farmacológicos para a dor abrangem uma variedade de modalidades, incluindo fisioterapia, terapia psicológica e comportamental, bem como técnicas intervencionistas.
O tratamento intervencionista da dor abrange uma série de procedimentos minimamente invasivos projetados para diagnosticar e tratar a dor crônica atuando sobre fontes específicas de dor. Essas técnicas podem ser particularmente eficazes para pacientes que não obtêm alívio adequado com medicamentos ou fisioterapia.
Bloqueios nervosos e injeções neuroaxiais
Interromper a transmissão nervosa nas vias periféricas ou centrais da dor com medicamentos (p. ex., anestésicos locais, corticoides, toxinas botulínicas) ou métodos físicos proporciona alívio de curto prazo e, às vezes, de longo prazo. A neuroablação envolve a interrupção cirúrgica da via nociceptiva, ou uso de radiofrequência, ou energia por micro-ondas, crioablação ou substâncias cáusticas (p. ex., fenol ou álcool altamente concentrado) para produzir uma lesão.
Os anestésicos locais (p. ex., lidocaína) podem ser administrados por via IV intratecal, intrapleural, transdérmica, subcutânea ou epidural. Além das propriedades de bloqueio de sódio, a lidocaína sistêmica pode ter propriedades anti-inflamatórias adicionais. A analgesia epidural, com o uso de anestésicos locais ou opioides, é particularmente útil no tratamento da dor perioperatória. A administração epidural de fármaco a longo prazo é utilizada ocasionalmente para pacientes com dor localizada e expectativa de vida reduzida. Em geral, para a administração neuroaxial de droga a longo prazo, a via intratecal por bomba implantada é a preferida.
Utilizam-se os procedimentos de neuroablação mais comuns para tratar a dor axial mecânica da coluna vertebral: esses procedimentos envolvem ablação por radiofrequência dos ramos mediais das raízes dorsais espinais [que inervam as articulações zigoapofisárias (facetárias)] ou a ablação dos ramos laterais (que inervam a articulação sacroilíaca). Essa tecnologia também é cada vez mais utilizada para tratar a dor refratária no joelho (nervo genicular), no quadril (ramos [sensitivo articular] dos nervos obturador e femoral) e no ombro (ramos [sensitivo articular] dos nervos supraescapular, axilar e peitoral lateral).
Neuroablação da coluna vertebral é raramente utilizada; é difícil prever sua eficácia. Pode-se utilizar neuroablação do trato espinotalâmico ascendente (cordotomia) para interromper a dor de uma área do corpo (p. ex., membro inteiro); pode proporcionar alívio por vários anos, embora ocorram dormência e disestesia. A neuroablação das raízes posteriores (rizotomia) é utilizada quando um dermátomo específico pode ser identificado.
Neuromodulação
A neuromodulação envolve a estimulação elétrica do sistema nervoso para modular os sinais de dor antes que alcancem o cérebro. A estimulação de tecidos neurais pode reduzir a dor, presumivelmente por ativação de vias endógenas de modulação da dor. Evidências corroboram o tratamento de certos tipos de dor neuropática (p. ex., síndrome da cirurgia de coluna malsucedida, síndrome da dor regional complexa [SDRC], neuropatia diabética) utilizando um eletrodo colocado epiduralmente para atingir a coluna dorsal ou o gânglio da raiz dorsal (estimulação da medula espinal) (1).
A estimulação nervosa elétrica transcutânea (ENET) utiliza baixa corrente em uma oscilação de baixa frequência para ajudar a tratar a dor.
Avanços nos paradigmas da estimulação elétrica melhoraram a eficácia e aplicabilidade das técnicas de neuromodulação. Uso de técnicas de neuromodulação no tratamento da dor aumentou significativamente. Com a tendência atual de limitar o uso de opioides na dor não terminal, as técnicas de neuromodulação são agora consideradas antecipadamente como opções de tratamento para a dor neuropática.
Avanços nas técnicas e tecnologias de neuromodulação são
Estimulação de alta frequência
Estimulação do gânglio da raiz dorsal
Ondas de estimulação em salvas da medula espinal
Estimuladores de nervos periféricos
Melhor compatibilidade com a RM, que expandiu significativametne as situações clínicas em que a neuromodulação pode ser utilizada
As novas técnicas de estimulação de alta frequência e de estimulação em salvas da medula espinal apresentam parestesias limitadas relacionadas ao procedimento.
A estimulação do gânglio da raiz dorsal é um tratamento neuromodulador mais focalizado; seu alvo é a dor neuropática localizada em dermátomos limitados (p. ex., neuralgia pós-herpética, síndrome da dor regional complexa).
A estimulação de nervo periférico é cada vez mais utilizada para tratar a dor neuropática intratável quando um único nervo periférico está envolvido [p. ex., síndrome da dor pós-herniorrafia, algumas síndromes de cefaleia como neuralgia occipital, meralgia parestésica (dor na parte externa da coxa devido à compressão do nervo cutâneo femoral lateral)]. Estudos da validação do conceito relataram que a estimulação nervosa periférica pode ser útil no tratamento da dor pós-operatória durante as primeiras semanas após uma artroplastia total de joelho, cirurgia do ligamento cruzado anterior e cirurgia do pé (2). A estimulação do nervo periférico envolve a inserção percutânea de eletrodos pequenos, finos e flexíveis ao lado do nervo afetado, muitas vezes utilizando orientação ultrassonográfica. Os eletrodos são conectados a um estimulador, que é fixado à pele adjacente ao eletrodos com um adesivo substituível. Em alguns dispositivos, os eletrodos ficam totalmente enterrados sob a epiderme, alimentados transcutaneamente ou com um gerador implantado; em outros, os eletrodos emergem transcutaneamente e são conectados a um gerador na pele, sendo, portanto, apropriados para colocação temporária. Não é possível tratar a dor em certas áreas com a estimulação dos nervos periféricos porque o estimulador interfere nos movimentos e ao sentar-se.
A estimulação das estruturas cerebrais (estimulação cerebral profunda, estimulação do córtex motor) tem sido utilizada para síndromes de dor neuropática refratária e continua sendo uma área de pesquisa ativa (3).
Referências sobre neuromodulação
1. Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al. Neuromodulation for chronic pain. Lancet. 2021;397(10289):2111-2124. doi:10.1016/S0140-6736(21)00794-7
2. Cho AM, Xiong JS, Burns SL. The Emerging Role of Peripheral Nerve Stimulation in Postoperative Analgesia. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(10):601-605. doi:10.1007/s11916-023-01159-6
3. Alamri A, Pereira EAC. Deep Brain Stimulation for Chronic Pain. Neurosurg Clin N Am. 2022;33(3):311-321. doi:10.1016/j.nec.2022.02.013
Injeções articulares
As infiltrações articulares liberam corticoides ou outros agentes dentro ou ao redor das articulações para reduzir a dor e a inflamação. Os usos comuns incluem osteoartrite, artrite reumatoide e dor articular pós-traumática. Alguns exemplos específicos incluem
Infiltrações em articulações facetárias: utilizadas no tratamento da artrite da coluna e da dor lombar axial.
Infiltrações em articulação sacroilíaca (SI): tratam a disfunção da articulação SI e condições inflamatórias.
Infiltrações no joelho, ombro ou quadril: fornecem alívio para osteoartrite e lesões por uso excessivo.
Procedimentos minimamente invasivos avançados
Procedimentos minimamente invasivos avançados podem proporcionar alívio direcionado para alguns pacientes com dor na coluna, a fim de evitar cirurgias invasivas. Exemplos desses procedimentos são:
Aumento vertebral (ou seja, cifoplastia e vertebroplastia): procedimentos que visam estabilizar fraturas por compressão na coluna, injetando material semelhante a cimento no corpo vertebral.
Técnicas minimamente invasivas de descompressão lombar: procedimentos que visam aliviar a claudicação neurogênica por meio da remoção de pequenas porções do ligamento amarelo hipertrofiado na estenose espinal ou pela modificação da anatomia da coluna lombar (p. ex., com a inserção de espaçadores).
Fusão da articulação sacroilíaca (SI): técnica utilizada para estabilizar a articulação sacroilíaca em pacientes com dor crônica nessa articulação, refratária a infiltrações e fisioterapia.
Outras técnicas intervencionais
Várias outras abordagens intervencionistas visam a dor muscular e a dor neuropática localizada. Os exemplos incluem
Infiltrações em pontos-gatilho: injeções de anestésico ou soro fisiológico em pontos-gatilho miofasciais para aliviar a dor muscular.
Injeções de toxina botulínica: utilizadas para enxaqueca crônica, espasticidade e certas condições de dor neuropática, reduzindo contrações musculares excessivas e/ou diminuindo a liberação de moléculas sinalizadoras de dor.
Fundamentos de geriatria
Em idosos, as causas mais comuns de dor são as doenças musculoesqueléticas. Entretanto, a dor geralmente é crônica e multifatorial e as causas podem não ser claras.
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
O risco de úlceras e sangramento gastrointestinal (GI) por causa de AINEs para indivíduos com > 65 anos é 3 a 4 vezes mais elevado do que para indivíduos de meia-idade. O risco depende da dose e da duração do tratamento. Pacientes idosos com alto risco de efeitos adversos GI podem se beneficiar do uso concomitante de fármacos citoprotetores (geralmente um inibidor da bomba de prótons; ocasionalmente a prostaglandina misoprostol) ou substituição de um inibidor seletivo de COX-2 (coxibe; p. ex., celecoxibe). O risco de efeitos adversos GI é significativamente menor em pacientes em uso de um inibidor seletivo da COX-2 (coxib) em comparação com aqueles que tomam um AINE não seletivo (p. ex., ibuprofeno).
O risco de toxicidade cardiovascular, que ocorre com AINEs não seletivos e com coxibs, é particularmente relevante em idosos, que têm maior probabilidade de apresentar fatores de risco cardiovascular (p. ex., história de infarto do miocárdio [IM] ou doença cerebrovascular ou vascular periférica).
Tanto os AINEs e coxibes não seletivos como os seletivos podem prejudicar a função renal e causar retenção de sódio e água; devem ser utilizadas com cautela em idosos, particularmente naqueles com doenças renais ou hepáticas, insuficiência cardíaca ou hipovolemia.
Raramente, os AINEs causam alterações cognitivas e alterações de personalidade em idosos. Indometacina causa mais confusão em idosos do que outros AINEs e deve ser evitada.
Dado o maior risco geral de toxicidade grave em idosos, o uso prolongado de AINEs deve ser feito com cautela, se for utilizado, e somente para os tipos de dor com probabilidade de resposta. É mais provável que os AINEs aliviem a dor resultante de inflamação.
Baixas doses de AINEs devem ser utilizadas, se possível, e utilizadas em tratamento a curto prazo ou considerar a interrupção do tratamento para confirmar a eficácia. Naproxeno podem ser preferível porque parece ter menor risco de efeitos adversos cardiovasculares do que outros AINEs comumente prescritos.
Opioides
Em idosos, os opioides têm uma meia-vida mais longa e possivelmente maior efeito analgésico do que em pacientes mais jovens. Em pacientes idosos com dor crônica, o uso de opioides em curto prazo parece reduzir a dor e melhorar a capacidade funcional, mas prejudica a função cognitiva. Como o reconhecimento de que o risco de doses excessivas de opioides está aumentando, os profissionais de saúde devem considerar se o comprometimento cognitivo em pacientes idosos pode interferir com o uso de opioides pelo paciente e se um cuidador pode ajudar a gerenciar de forma responsável a terapia medicamentosa do paciente.
Obstipação e retenção urinária relacionadas a opioides tendem a ser mais problemáticas em pacientes idosos.
O risco de quedas e fraturas em idosos durante as 2 primeiras semanas do tratamento é maior com opioides do que com AINEs, presumivelmente por causa do equilíbrio entre os efeitos adversos sedativos, cognitivos e sobre o equilíbrio. O tratamento com opioides a longo prazo também pode causar osteoporose, em parte porque os opioides inibem o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, causando deficiência de androgênios (testosterona) e estrogênios. O risco tardio de fratura por osteoporose é uma preocupação para os pacientes idosos que tomam opioides em longo prazo.
Em comparação com outros opioides, buprenorfina, um agonista/antagonista opioide, tem uma relação mais favorável entre risco e benefício em pacientes idosos com insuficiência renal.
Pontos-chave
A dor aguda é controlada com métodos farmacológicos e intervencionistas.
O tratamento da dor crônica também exige uma abordagem interdisciplinar envolvendo múltiplos profissionais de saúde para um controle eficaz.
Analgésicos não opioides, como paracetamol e AINEs, aliviam eficazmente a dor leve a moderada sem causar dependência.
Analgésicos opioides podem ser utilizados para dor aguda, oncológica e de final da vida, mas devem ser prescritos com cautela para prevenir o transtorno do uso de opioides.
Os médicos devem avaliar os pacientes quanto ao risco de abuso e oferecer aconselhamento sobre o uso indevido.
A terapia opioide de longo prazo exige monitoramento para uso indevido, implementação de estratégias de redução de risco e manutenção do consentimento informado para prevenir o uso indevido e gerenciar os efeitos colaterais.
Os analgésicos adjuvantes incluem medicamentos anticonvulsivantes, como gabapentinoides (p. ex., gabapentina, pregabalina) e antidepressivos (p. ex., tricíclicos, IRSNS).
Os tratamentos não farmacológicos para a dor incluem intervenções psicológicas, bloqueio neural e técnicas de neuromodulação.
