I pazienti con o senza malattie respiratorie che sono nell'unità di terapia intensiva, e altri pazienti, possono sviluppare ipossia (saturazione di ossigeno < 90%) durante il ricovero. L'ipossia nei pazienti con condizioni respiratorie note è discussa altrove nel Manuale nei capitoli riguardanti ciascun disturbo.
Eziologia dell'ipossia
Numerose patologie causano ipossia (p. es., dispnea, insufficienza respiratoria, vedi tabella Alcune cause di ipossia); tuttavia, l'ipossia acuta che si sviluppa in un paziente ospedalizzato con una patologia non respiratoria di solito presenta una serie di cause più limitata. Queste cause possono essere suddivise in:
Disturbi di ventilazione
Disturbi di ossigenazione
Alcune cause di ipossia
Meccanismo | Esempi |
|---|---|
Disturbi di ventilazione | |
Riduzione del drive respiratorio | Diminuzione dello stato mentale (p. es., causata da trauma cranico, sedazione, sepsi, shock, o ictus) |
Ostruzione bronchiale | Broncospasmo Dislocazione del tubo endotracheale Tappi di muco nelle vie aeree o nel tubo endotracheale |
Movimento limitato della parete toracica | Alterazione della meccanica respiratoria da lesione o immobilizzazione secondaria al dolore da:
|
Disturbi di ossigenazione | |
Cause polmonari | Sindrome da distress respiratorio acuto Atelettasia, polmonite, pneumotorace, embolia polmonare, contusione polmonare e polmonite ab ingestis |
Cause non polmonari | Sovraccarico iatrogeno di liquidi Insufficienza cardiaca (p. es., a causa di esacerbazione della malattia di base o di infarto del miocardio acuto) |
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Valutazione dell'ipossia
Si deve controllare il volume totale di liquidi somministrati nel corso della degenza ospedaliera e, in modo particolare, durante le 24 h precedenti per identificare un sovraccarico di volume. Bisogna rivedere la somministrazione e il dosaggio dei farmaci sedativi. Nell'ipossia significativa (saturazione di ossigeno < 85%), il trattamento inizia contemporaneamente alla valutazione.
Anamnesi
Dispnea ad insorgenza improvvisa e ipossia suggeriscono embolia polmonare o pneumotorace (soprattutto in pazienti in trattamento con ventilazione a pressione positiva). La febbre, i brividi e la tosse produttiva (o l'aumento delle secrezioni) indicano una polmonite. Sintomi e segni dell'infarto del miocardio possono suggerire insufficienza valvolare acuta, edema polmonare o shock di origine cardiaca. Il dolore monolaterale di un arto è indicativo di trombosi venosa profonda e pertanto di una possibile embolia polmonare. Un precedente trauma grave o una sepsi che richiedono una rianimazione significativa suggerisce una sindrome da distress respiratorio acuto. L'insufficienza renale indica un rischio maggiore di sovraccarico di liquidi. Un precedente trauma toracico suggerisce una contusione polmonare.
Un'anamnesi positiva per patologia cardiopolmonare (p. es., asma, broncopneumopatia cronica ostruttiva, insufficienza cardiaca) può indicare un'esacerbazione della patologia.
Esame obiettivo
Devono essere immediatamente valutate la pervietà delle vie aeree, la forza e l'efficacia degli atti respiratori. Tachipnea, tachicardia o entrambe possono essere indicazioni iniziali di ipossia. Per i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica, è importante verificare che il tubo endotracheale non sia ostruito o dislocato. I seguenti reperti suggeriscono:
La riduzione monolaterale dei rumori respiratori con campi polmonari chiari suggerisce uno pneumotorace o l'intubazione del bronco principale destro; con rantoli e febbre, la polmonite è più probabile.
Vene del collo distese con crepitii polmonari bilaterali suggeriscono sovraccarico di volume con edema polmonare, shock cardiogeno, tamponamento cardiaco (spesso senza crepitii), o insufficienza valvolare acuta.
Vene del collo distese con polmoni chiari o diminuzione unilaterale nei rumori respiratori e deviazione tracheale suggeriscono uno pneumotorace iperteso.
L'edema bilaterale degli arti inferiori suggerisce insufficienza cardiaca, ma l'edema unilaterale indica trombosi venosa profonda e quindi una possibile embolia polmonare.
Il respiro sibilante rappresenta un broncospasmo (tipicamente asma o reazione allergica, ma si possono raramente verificare in caso di embolia polmonare o insufficienza cardiaca).
Una riduzione dello stato mentale suggerisce un'ipoventilazione.
Esami
L'ipossia viene in genere rilevata inizialmente con la pulsossimetria. I test devono comprendere:
Una RX torace (p. es., per valutare la polmonite, versamento pleurico, pneumotorace, insufficienza cardiaca o atelettasia)
ECG (da valutare per aritmia o ischemia)
Emogasanalisi, per confermare l'ipossia e valutare l'adeguatezza della ventilazione
L'ecocardiografia eseguita al letto del paziente da un medico della terapia intensiva può essere utilizzata per valutare un versamento pericardico emodinamicamente significativo o una ridotta funzione ventricolare sinistra o ventricolare destra globale, fino a che l'ecocardiografia convenzionale non può essere eseguita. L'ecografia al letto del paziente può anche essere eseguita per identificare lo pneumotorace.
Elevati livelli sierici peptide natriuretico encefalico (B-type, BNP), possono aiutare a distinguere l'insufficienza cardiaca tra le altre cause di ipossia. Se la diagnosi resta poco chiara dopo questi esami, vanno presi in considerazione i test diagnostici per l'embolia polmonare.
Una broncoscopia può essere eseguita in pazienti intubati o in pazienti con una tracheostomia per escludere o rimuovere un tappo mucoso tracheobronchiale.
Trattamento dell'ipossia
Il trattamento di malattie specifiche è discusso altrove nel Manuale. Se persiste l'ipossia, è necessaria la ventilazione meccanica per mezzo di una ventilazione non invasiva con pressione positiva o con l'intubazione endotracheale. L'ipossia persistente richiede l'ossigeno supplementare.
Ossigenoterapia
L'ossigeno deve essere somministrato anche se l'eziologia definitiva non è ancora stata identificata. La quantità di ossigeno somministrata dipende dall'emogasanalisi o dalla pulsossimetria per mantenere la PaO2 tra 60 e 80 mmHg (ossia, 92 al 100% di saturazione) senza causare una tossicità da ossigeno. Questo livello fornisce un apporto soddisfacente di ossigeno ai tessuti; dal momento che la curva di dissociazione dell'ossiemoglobina (vedi figura Curva di dissociazione dell'ossiemoglobina) ha un andamento sigmoideo, l'aumento della PaO2 a > 80 mmHg determina un incremento molto lieve dell'apporto di ossigeno e non è necessario. Deve essere somministrata la più bassa frazione inspirata di ossigeno (FiO2) che fornisce un'accettabile PaO2. La tossicità dell'ossigeno è:
Concentrazione-dipendente
Tempo-dipendente
Gli aumenti prolungati della FiO2 > 60% determinano alterazioni infiammatorie, infiltrazione alveolare e, alla fine, fibrosi polmonare. Una FiO2 > 60% deve essere evitata a meno che una PaO2 ≥ 60% non possa essere mantenuta. Una FiO2 < 60% è ben tollerata per lunghi periodi.
Una FiO2 < 40% può essere somministrata tramite cannula nasale o una semplice maschera facciale. Le cannule nasali utilizzano un flusso di ossigeno da 1 a 6 L/min. Poiché 6 L/min sono sufficienti per riempire la rinofaringe, le velocità di flusso più elevate non comportano alcun beneficio. Le maschere facciali semplici e le cannule nasali non erogano una precisa FiO2 a causa della mescolanza dell'ossigeno con l'aria ambiente esterno dovuta alla dispersione e alla respirazione orale. Tuttavia, le maschere di tipo Venturi possono erogare concentrazioni di ossigeno molto precise.
Una FiO2 > 40% richiede l'uso di una maschera di ossigeno con un serbatoio che viene insufflato di ossigeno dalla fonte. Nella tipica maschera senza ri-respirazione, il paziente inala ossigeno al 100% proveniente dal serbatoio, ma una valvola di gomma dirotta l'aria espirata all'esterno, impedendo al diossido di carbonio e al vapore acqueo di mescolarsi con l'ossigeno inspirato. A causa di tale perdita, queste maschere erogano una FiO2 dell'80-90% massimo.
L'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso, contrariamente all'ossigenenoterapia nasale tradizionale, eroga ossigeno a velocità comprese tra 20 e 60 L/min; l'ossigeno è umidificato. L'umidificazione aiuta a prevenire l'essiccazione e l'infiammazione delle vie aeree, a mantenere la funzione mucociliare e a migliorare la clearance del muco. L'ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso tende a ridurre lo spazio morto delle vie aeree superiori e a diminuire il lavoro respiratorio più delle maschere non-rebreather. Questa terapia può aiutare i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica non dovuta a insufficienza cardiaca e che non sono ipercapnici.
Se l'ipossia non si risolve nonostante la somministrazione di ossigeno supplementare, è necessaria la ventilazione meccanica. La ventilazione meccanica può aiutare a trattare i disturbi della ventilazione così come i disturbi dell'ossigenazione (vedi tabella Alcune cause di ipossia).
L'ipossia refrattaria nonostante la ventilazione meccanica può richiedere il blocco neuromuscolare, le manovre di reclutamento, la ventilazione prona o l'ossigenazione venovenosa extracorporea a membrana (ECMO).
Punti chiave
L'ipossia può essere causata da disturbi della ventilazione e/o dell'ossigenazione, di solito è precocemente rilevata dalla pulsossimetria.
I pazienti devono ricevere RX torace, ECG ed emogasanalisi (per confermare l'ipossia e valutare l'adeguatezza della ventilazione); se la diagnosi rimane non chiara, considerare esami per l'embolia polmonare.
Somministrare ossigeno necessario per mantenere la PaO2 tra 60 e 80 mmHg (ossia, 92-100% di saturazione) e trattare la causa.
