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Agitazione, confusione e blocco neuromuscolare nei pazienti critici

Di

Cherisse Berry

, MD, New York University School of Medicine

Revisionato/Rivisto dic 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

I pazienti delle unità di terapia intensiva sono spesso agitati, confusi e a disagio. Possono diventare deliranti (delirium in terapia intensiva). Questi sintomi sono fastidiosi per il paziente e spesso interferiscono con l'assistenza e la sicurezza. Nel peggiore dei casi possono essere potenzialmente letali (p. es., il paziente disloca il proprio tubo endotracheale o rimuove i cateteri EV).

Eziologia dell'agitazione e della confusione

In un paziente in condizioni critiche, agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica sottostante, da complicanze mediche, o dal trattamento o dall'ambiente di rianimazione (vedi tabella Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva  Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva ). È importante ricordare che il blocco neuromuscolare maschera solo il dolore e l'agitazione, non ne impedisce la comparsa; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.

Tabella

Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva

Meccanismo

Esempi

Malattia di base

Trauma cranico

Ingestione di tossine

Dolore e disagio (p. es., causati da lesioni, interventi chirurgici, intubazione endotracheale, EV, prelievo di sangue o sondino nasogastrico)

Complicanze

Ipotensione

Insufficienza d'organo (p. es., encefalopatia epatica)

Farmaci

Sedativi e altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, in particolare oppiacei, benzodiazepine, anti-H2, e antistaminici

Astinenza da alcol, droghe, o entrambi

Ambiente dell'unità di terapia intensiva*

Privazione del sonno (p. es., a causa di rumori, luci, o interventi medici round-the-clock)

Paura di morte

Ansia circa spiacevoli procedure mediche

*Un problema soprattutto per gli anziani.

Valutazione di agitazione e confusione

Bisogna rivedere la cartella clinica e visitare il paziente prima di prescrivere sedativi per l'agitazione.

Anamnesi

La lesione o la patologia presentata costituisce una prima causa sospetta. Gli appunti infermieristici e il confronto con il personale possono identificare una riduzione della pressione arteriosa e della diuresi (suggerendo un'ipoperfusione del sistema nervoso centrale) e le alterazioni del sonno. Le modalità di somministrazione dei farmaci devono essere orientate ad individuare l'analgesia insufficiente o eccessiva e sedazione.

Deve essere riesaminata l'anamnesi patologica remota. Un'epatopatia di base suggerisce una possibile encefalopatia porto-sistemica Encefalopatia porto-sistemica L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino... maggiori informazioni (encefalopatia epatica). La dipendenza o l'abuso noto di sostanze suggerisce una sindrome da astinenza.

Nei pazienti vigili e collaboranti viene chiesto cosa li preoccupa e vengono discussi in particolare il dolore, la dispnea, e la dipendenza da sostanze precedentemente non dichiarata.

Esame obiettivo

Una saturazione di ossigeno < 90% suggerisce un'eziologia ipossica. Le riduzioni della pressione arteriosa e della diuresi indicano un'ipoperfusione. La febbre e la tachicardia indicano una sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni , una sindrome da astinenza di droga/farmaci o un delirium tremens Astinenza L'alcol (etanolo) è un deprimente del sistema nervoso centrale. Grandi quantità consumate rapidamente possono causare depressione respiratoria, coma e morte. Grandi quantità consumate cronicamente... maggiori informazioni . La rigidità nucale suggerisce una meningite, anche se tale segno può essere difficile da dimostrare in un paziente agitato. I segni focali all'esame neurologico indicano un ictus, un'emorragia o un aumento della pressione endocranica.

La valutazione continua del grado di agitazione e della necessità di sedazione sono fondamentali per prevenire l'aumento della morbilità. Le due scale di sedazione più comuni sono la e la Riker Sedation-Agitation Scale (SRS) (vedi tabella ). A volte viene anche utilizzata la scala di sedazione di Ramsay. L'uso di tali scale consente agli osservatori una migliore valutazione dell'andamento clinico. I pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare sono difficili da valutare poiché possono essere molto agitati nonostante l'evidente immobilità. È in genere necessario consentire periodicamente (p. es., quotidianamente) la scomparsa della paralisi farmaco-indotta in modo da poter valutare il paziente.

Il metodo di valutazione della confusione (vedi tabella ) può essere utilizzato per indagare il delirium come causa di agitazione.

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Esami

Le anomalie identificate (p. es., ipossia, ipotensione, febbre) devono essere ulteriormente chiarite con appropriate indagini. La TC cerebrale non è necessaria di routine a meno che non ci siano segni neurologici focali o non sia stata identificata nessun'altra causa. Il bispectral index (BIS), posizionato sulla testa per catturare l'attività elettrica della corteccia cerebrale, può essere utile nel determinare il livello di sedazione/agitazione dei pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare.

Trattamento dell'agitazione e della confusione

Devono essere trattate le condizioni sottostanti (p. es., ipossia, shock, sepsi, farmaci/droga, progressione di lesioni cerebrali traumatiche). L'ambiente deve essere ottimizzato (p. es., buio, tranquillità e minima interruzione del sonno durante la notte) per quanto compatibile con le cure mediche. Gli orologi, i calendari, le finestre esterne, i programmi radio o TV aiutano anche a connettere il paziente con il mondo, riducendo la confusione. La presenza della famiglia e di un personale infermieristico adeguato può essere rassicurante.

Il trattamento farmacologico è definito dai sintomi più gravi. Il dolore viene trattato con analgesici; l'ansia e l'insonnia sono trattate con i sedativi; e la psicosi e il delirium sono trattati con basse dosi di farmaci antipsicotici. Quando le richieste di sedativi e analgesici sono abbastanza elevate da mettere a rischio le vie aeree o lo stimolo respiratorio può essere necessaria l' intubazione Intubazione tracheale La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca) Nasotracheale... maggiori informazioni . Sono disponibili molti farmaci; generalmente i farmaci a breve durata d'azione sono da preferire per i pazienti che necessitano di un esame neurologico frequente o che sono in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica.

Analgesia

Il dolore deve essere trattato con dosi appropriate di oppiacei EV; si deve ritenere che i pazienti vigili con patologie dolorose (p. es., fratture, incisioni chirurgiche) che non riescono a comunicare abbiano dolore e debbano ricevere, pertanto, adeguati trattamenti analgesici. La ventilazione meccanica è piuttosto fastidiosa, e i pazienti generalmente devono assumere un'associazione di farmaci oppioidi e sedativi amnestici. Il fentanil è l'oppiaceo di scelta per la terapia a breve termine per la sua efficacia, per la sua breve durata d'azione e per i suoi minimi effetti cardiovascolari. Uno schema terapeutico abituale può essere rappresentato da 30-100 mcg/h di fentanil; le richieste individuali sono altamente variabili.

Sedazione

Nonostante l'analgesia, molti pazienti restano abbastanza agitati al punto da richiedere una sedazione. Un sedativo può anche fornire un beneficio al paziente a una dose più bassa di analgesico. Le benzodiazepine (p. es., il lorazepam, il midazolam) sono le più comuni. Uno schema terapeutico abituale per la sedazione è il lorazepam, 1-2 mg EV ogni 1-2 h o un'infusione continua a 1-2 mg/h se il paziente è intubato. Questi farmaci comportano i rischi di depressione respiratoria, ipotensione, delirium e di effetti fisiologici prolungati in alcuni pazienti. Le benzodiazepine a lunga durata d'azione come il diazepam, il flurazepam e il clordiazepossido devono essere evitate negli anziani. Gli antipsicotici con meno effetti anticolinergici, come l'aloperidolo da 1 a 3 mg EV, possono essere più efficaci se associati alle benzodiazepine.

Per la sedazione a breve termine, può essere utilizzato il propofol (p. es., da 5 a 50 mcg/kg al minuto in pazienti giovani e sani), un farmaco sedativo-ipnotico. L'uso a lungo termine del propofol (> 3 giorni) ad alte dosi aumenta il rischio di sindrome da infusione di propofol (PRIS), caratterizzata da acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperlipidemia, danno renale acuto, pancreatite e insufficienza cardiaca, ed è spesso fatale. Poiché i livelli di trigliceridi elevati (p. es., > 400 mg/dL) può preannunciare un PRIS (rischio di sindrome da infusione di propofol) (1 Riferimento relativo al trattamento I pazienti delle unità di terapia intensiva sono spesso agitati, confusi e a disagio. Possono diventare deliranti (delirium in terapia intensiva). Questi sintomi sono fastidiosi per il paziente... maggiori informazioni ), i livelli di trigliceridi devono essere misurati dopo 2-3 die di assunzione di propofol ad alte dosi.

La dexmedetomidina ha proprietà ansiolitiche, sedative, lievemente analgesiche, e non influisce sullo stimolo respiratorio. Il rischio di delirium è inferiore a quello delle benzodiazepine. A causa di questi tassi più bassi, la dexmedetomidina è sempre più utilizzata in alternativa alle benzodiazepine per i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica. Il carattere e la profondità della sedazione causata dalla dexmedetomidina può permettere ai pazienti ventilati meccanicamente di interagire o essere facilmente risvegliati, pur rimanendo a proprio agio. Gli effetti avversi più frequenti sono l'ipotensione e la bradicardia. Il dosaggio tipico è di 0,2-0,7 mcg/kg/h, ma alcuni pazienti richiedono dosi fino a 1,5 mcg/kg/h. La dexmedetomidina di solito è utilizzata solo per brevi periodi (p. es., < 48 h).

La ketamina è un anestetico dissociativo che procura analgesia e sedazione. La ketamina agisce come un antagonista non competitivo del N-metil-D-aspartato. I benefici della ketamina comprendono il mantenimento dello stimolo respiratorio e una depressione cardiovascolare minima. La ketamina ha anche effetti broncodilatatori, che possono essere utili nei pazienti con asma. Gli effetti avversi più comuni comprendono laringospasmo e allucinazioni visive. Il dosaggio tipico è di 1-2 mg/kg EV, seguito da 0,5-1 mg/kg EV, se necessario.

Blocco neuromuscolare

Per i pazienti intubati, il blocco neuromuscolare non sostituisce la sedazione; esso rimuove soltanto le manifestazioni visibili del problema (agitazione) senza correggerlo. Tuttavia, il blocco neuromuscolare potrebbe essere necessario nel corso degli esami (p. es., TC, RM) o procedure (p. es., l'inserimento di una via centrale) che richiedono ai pazienti di essere immobili o in pazienti che non possono essere ventilati, nonostante un'adeguata analgesia e la sedazione. Quando si utilizzano i farmaci sedativi (compresa la dexmedetomidina), il blocco neuromuscolare è raramente necessario.

Deve essere evitato il blocco neuromuscolare prolungato a meno che il paziente non abbia un danno polmonare grave e non riesca a compiere un adeguato lavoro respiratorio in modo sicuro. L'uso per > 1-2 giorni può causare una debolezza prolungata, particolarmente quando si somministra contemporaneamente una terapia a base di corticosteroidi. Schemi terapeutici abituali comprendono vecuronio (infusione continua come indicato dalla stimolazione).

Riferimento relativo al trattamento

  • 1. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al: Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract 2014;2014:346968, 2014. doi: 10.1155/2014/346968

Punti chiave

  • Agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica d'origine, dalle complicazioni della malattia acuta, dal trattamento o dall'ambiente della rianimazione.

  • L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso suggeriscono una causa e una successiva indagine diretta.

  • Trattare la causa (anche usando analgesici per il dolore e ottimizzare l'ambiente per ridurre al minimo la confusione) e gestire qualsiasi agitazione residua con un farmaco sedativo come il lorazepam, il propofol, la dexmedetomidina, o la ketamina.

  • Il blocco neuromuscolare maschera unicamente il dolore e l'agitazione; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.

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