I pazienti delle unità di terapia intensiva sono spesso agitati, confusi e a disagio. Possono diventare deliranti (delirium in terapia intensiva). Questi sintomi sono fastidiosi per il paziente e spesso interferiscono con l'assistenza e la sicurezza. Nel peggiore dei casi possono essere potenzialmente letali (p. es., il paziente disloca il proprio tubo endotracheale o rimuove i cateteri EV).
Eziologia dell'agitazione e della confusione
In un paziente in condizioni critiche, agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica sottostante, da complicanze mediche, o dal trattamento o dall'ambiente di rianimazione (vedi tabella ). È importante ricordare che il blocco neuromuscolare maschera solo il dolore e l'agitazione, non ne impedisce la comparsa; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.
Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva
Meccanismo | Esempi |
|---|---|
Malattia di base | Trauma cranico Ingestione di tossine Anomalie elettrolitiche (p. es. ipercalcemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, ipernatremia, iponatremia, ipofosfatemia) Dolore e disagio (p. es., causati da lesioni, interventi chirurgici, intubazione endotracheale, EV, prelievo di sangue o sondino nasogastrico) |
Complicanze | Ipotensione Insufficienza d'organo (p. es., encefalopatia epatica) |
Farmaci o sostanze | Sedativi e altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, in particolare oppioidi, benzodiazepine, anti-H2, e antistaminici Astinenza da alcol, droghe, o entrambi |
Ambiente dell'unità di terapia intensiva* | Privazione del sonno (p. es., a causa di rumori, luci, o interventi medici round-the-clock) Paura di morte Ansia circa spiacevoli procedure mediche |
*Un problema soprattutto per gli anziani. | |
Valutazione di agitazione e confusione
Bisogna rivedere la cartella clinica e visitare il paziente prima di prescrivere sedativi per l'agitazione.
Anamnesi
La lesione o la patologia di esordio costituisce la prima causa sospetta. Gli appunti infermieristici e il confronto con il personale possono identificare una riduzione della pressione arteriosa e della diuresi (suggerendo un'ipoperfusione del sistema nervoso centrale) e le alterazioni del sonno. I registri di somministrazione dei farmaci vengono rivisti per identificare un'analgesia o una sedazione inadeguata o eccessiva.
Deve essere riesaminata l'anamnesi patologica remota. Un'epatopatia di base suggerisce una possibile encefalopatia porto-sistemica (encefalopatia epatica). La dipendenza o l'abuso noto di sostanze suggerisce una sindrome da astinenza.
Nei pazienti vigili e collaboranti viene chiesto cosa li preoccupa e vengono discussi in particolare il dolore, la dispnea, e la dipendenza da sostanze precedentemente non dichiarata.
Esame obiettivo
Una saturazione di ossigeno < 90% suggerisce un'eziologia ipossica. Le riduzioni della pressione arteriosa e della diuresi indicano un'ipoperfusione del sistema nervoso centrale. La febbre e la tachicardia indicano una sepsi, una sindrome da astinenza di droga/farmaci o un delirium tremens. La rigidità nucale suggerisce una meningite, anche se tale segno può essere difficile da dimostrare in un paziente agitato. I segni focali all'esame neurologico indicano un ictus, un'emorragia o un aumento della pressione endocranica.
La valutazione continua del grado di agitazione e della necessità di sedazione sono fondamentali per prevenire l'aumento della morbilità. Le 2 scale di sedazione più comunemente utilizzate sono la e la (SAS). A volte viene anche utilizzata la . L'uso di tali scale consente una maggiore coerenza tra gli osservatori e l'identificazione delle tendenze. I pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare sono difficili da valutare poiché possono essere molto agitati nonostante l'evidente immobilità. È in genere necessario consentire periodicamente (p. es., quotidianamente) la scomparsa della paralisi farmaco-indotta in modo da poter valutare il paziente.
Il metodo di valutazione della confusione (vedi tabella ) può essere utilizzato per individuare il delirium come causa di agitazione.
Scala di agitazione-sedazione di Richmond
Punteggio | Termine | Descrizione |
|---|---|---|
+4 | Combattivo | Molto combattivo o violento; pericolo immediato per il personale |
+3 | Molto agitato | Tira o rimuove il tubo o i cateteri o ha un comportamento aggressivo verso il personale |
+2 | Agitato | Frequenti movimenti non finalizzati o dissincronia paziente-ventilatore |
+1 | Irrequieto | Ansioso o apprensivo, ma movimenti non aggressivi o vigorosi |
0 | Vigile e calmo | — |
-1 | Sonnolente | Non completamente vigile, ma ha risvegli sostenuti (più di 10 secondi), con contatto visivo, in risposta alla voce |
-2 | Sedazione leggera | Si sveglia per intervalli brevi (meno di 10 secondi) con contatto visivo in risposta alla voce |
-3 | Sedazione moderata | Qualsiasi movimento (ma senza contatto visivo) in risposta alla voce |
-4 | Sedazione profonda | Nessuna risposta alla voce, ma movimento in risposta a stimolazione fisica |
-5 | Ineccitabile | Nessuna risposta alla voce o alla stimolazione fisica |
Adapted from Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al: The Richmond Agitation-Sedation Scale: Validity and reliability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 166(10)1338–1344, 2002. doi: 10.1164/rccm.2107138 | ||
Riker Sedation-Agitation Scale
Punteggio | Descrizione | Spiegazione |
|---|---|---|
7 | Agitazione pericolosa | Cerca di rimuovere i monitor e le strumentazioni o di scendere dal letto; si gira e si rigira |
6 | Molto agitato | Rimane irrequieto nonostante le frequenti rassicurazioni verbali; morde il tubo endotracheale; richiede restrizione |
5 | Agitato | Ansioso o agitato; tenta di muoversi; si tranquillizza con la rassicurazione |
4 | Calmo e collaborativo | Calmo; facile da svegliare; in grado di seguire le istruzioni |
3 | Sedato | Difficile da risvegliare; risponde agli stimoli verbali o a uno spostamento lieve ma torna nuovamente come prima |
2 | Molto sedato | Non comunicativo; risponde agli stimoli fisici ma non ai comandi verbali; si può muovere spontaneamente |
1 | Ineccitabile | Non comunicativo; risposta lieve o assente agli stimoli dolorosi |
Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the Sedation-Agitation Scale for adult critically ill patients. Crit Care Med. 1999;27(7):1325-1329. doi:10.1097/00003246-199907000-00022 | ||
La scala di sedazione di Ramsay
Punteggio clinico | Caratteristiche del paziente |
|---|---|
1 | Sveglio; agitato o irrequieto o entrambi |
2 | Sveglio; collaborativo, orientato e tranquillo |
3 | Sveglio, ma risponde solo ai comandi |
4 | Addormentato; risposta immediata alla stimolazione glabellare leggera o a un forte stimolo uditivo |
5 | Addormentato; risposta lenta a colpetti glabellari leggeri o a forti stimoli uditivi |
6 | Addormentato; nessuna risposta allo stimolo glabellare o a forti stimoli uditivi |
Adapted from Ramsay MA, Savage TM, Simpson B, et al: Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. British Medical Journal 2(5920):656–659, 1974. doi: 10.1136/bmj.2.5920.656 | |
Confusion Assessment Method (CAM) per la diagnosi di delirium (confusione)*
Caratteristica | Valutazione† |
|---|---|
Caratteristiche richieste | |
Insorgenza acuta e decorso fluttuante | Indicato tramite risposte positive alle seguenti domande: "C'è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base?" "Il comportamento anomalo varia durante la giornata (ossia, va e viene o aumenta e diminuisce di intensità)?" |
Disattenzione | Indicato da una risposta positiva alla seguente domanda: "Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione (p. es., è facilmente distraibile o ha difficoltà a mantenere il filo del discorso)?" |
Una delle seguenti caratteristiche è richiesta | |
Pensiero disorganizzato | Indicato da una risposta positiva alla seguente domanda: "Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente (p. es., evidenziato da conversazioni sconclusionate o irrilevanti, flusso delle idee poco chiare o illogiche, imprevedibili cambi di argomento)?" |
Alterato livello di coscienza | Indicato da qualsiasi risposta diversa da "vigile" alla seguente domanda: "In generale, come valuteresti il livello di coscienza di questo paziente?"
|
*La diagnosi di delirium richiede la presenza delle prime 2 caratteristiche più una delle seconde 2 caratteristiche. | |
†Questa informazione è di solito ottenuta da un membro della famiglia o da un infermiere. | |
Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI. Chiarire la confusione: il metodo di valutazione della confusione. A new method for detection of delirium. Ann Intern Med. 1990;113(12):941-948. doi:10.7326/0003-4819-113-12-941 | |
Esami
Le anomalie identificate (p. es., ipossia, ipotensione, febbre) devono essere ulteriormente chiarite con appropriate indagini. La TC cerebrale non è necessaria di routine a meno che non ci siano segni neurologici focali o non sia stata identificata nessuna altra causa. Un monitor a bispectral index (BIS) (monitor EEG specializzato) posizionato sulla testa per catturare l'attività elettrica della corteccia cerebrale può essere utile nel determinare il livello di sedazione o agitazione dei pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare.
Trattamento dell'agitazione e della confusione
Devono essere trattate le condizioni sottostanti (p. es., ipossia, shock, sepsi, progressione di lesioni cerebrali traumatiche). L'ambiente deve essere ottimizzato (p. es., buio, tranquillità e minima interruzione del sonno durante la notte) per quanto compatibile con le cure mediche. Gli orologi, i calendari, le finestre esterne, i programmi radio o TV aiutano anche a connettere il paziente con il mondo, riducendo la confusione. La presenza della famiglia e di un personale infermieristico adeguato può essere rassicurante.
Il trattamento farmacologico deve trattare la causa dei sintomi. Per esempio, il dolore viene trattato con analgesici; l'ansia e l'insonnia sono trattate con i sedativi; e la psicosi e il delirium sono trattati con basse dosi di farmaci antipsicotici. Quando le richieste di sedativi e analgesici sono abbastanza elevate da mettere a rischio le vie aeree o lo stimolo respiratorio può essere necessaria l'intubazione. Sono disponibili molti farmaci; generalmente i farmaci a breve durata d'azione sono da preferire per i pazienti che necessitano di un esame neurologico frequente o che sono in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica.
Analgesia
Il dolore deve essere trattato con dosi appropriate di oppioidi EV; si deve ritenere che i pazienti vigili con patologie dolorose (p. es., fratture, incisioni chirurgiche) che non riescono a comunicare abbiano dolore e debbano ricevere, pertanto, adeguati trattamenti analgesici. La ventilazione meccanica è piuttosto fastidiosa, e i pazienti generalmente devono assumere un'associazione di farmaci oppioidi e sedativi amnestici. Il fentanil è l'oppiaceo di scelta per la terapia a breve termine per la sua efficacia, per la sua breve durata d'azione e per i suoi minimi effetti cardiovascolari. Uno schema terapeutico abituale può essere rappresentato da 30-100 mcg/h di fentanil; le richieste individuali sono altamente variabili.
Sedazione
Nonostante l'analgesia, molti pazienti criticamente malati che sono intubati restano abbastanza agitati al punto da richiedere anche una sedazione. Un sedativo può anche fornire comfort al paziente permettendo una dose più bassa di analgesico.
Per la sedazione a breve termine, può essere utilizzato il propofol (p. es., da 5 a 50 mcg/kg al minuto in pazienti giovani e sani), un farmaco sedativo-ipnotico. L'uso a lungo termine (≥ 48 ore) di propofol ad alte dosi aumenta il rischio di sindrome da infusione di propofol (PRIS, propofol infusion syndrome), caratterizzata da acidosi metabolica, rabdomiolisi, iperlipidemia, danno renale acuto, insufficienza cardiaca e pancreatite; è spesso fatale (1, 2). Poiché i livelli di trigliceridi elevati (p. es., > 400 mg/dL [4,52 mmol/L]) possono preannunciare un PRIS (sindrome da infusione di propofol (3), i livelli di trigliceridi devono essere misurati dopo 2-3 giorni di uso di propofol ad alte dosi.
La dexmedetomidina ha proprietà ansiolitiche, sedative, lievemente analgesiche, e non influisce sullo stimolo respiratorio. La dexmedetomidina è comunemente utilizzata per i pazienti che richiedono ventilazione meccanica. Il carattere e la profondità della sedazione causata dalla dexmedetomidina può permettere ai pazienti ventilati meccanicamente di interagire o essere facilmente risvegliati, pur rimanendo a proprio agio. Gli effetti avversi più frequenti sono l'ipotensione e la bradicardia. Il dosaggio tipico è di 0,2-0,7 mcg/kg/h, ma alcuni pazienti richiedono dosi fino a 1,5 mcg/kg/h. La dexmedetomidina di solito è utilizzata solo per brevi periodi (p. es., < 48 h).
La ketamina è un anestetico dissociativo che procura analgesia e sedazione. La ketamina agisce come un antagonista non competitivo del N-metil-D-aspartato. I benefici della ketamina comprendono il mantenimento dello stimolo respiratorio e una depressione cardiovascolare minima. La ketamina ha anche effetti broncodilatatori, che possono essere utili nei pazienti con asma. Gli effetti avversi più comuni comprendono laringospasmo e allucinazioni visive. Il dosaggio tipico è di 1-2 mg/kg EV, seguito da 0,5-1 mg/kg EV, se necessario.
Le benzodiazepine (p. es., lorazepam, midazolam) possono essere utilizzate in alcune circostanze (p. es., convulsioni acute/stato epilettico, astinenza da alcol). Uno schema terapeutico abituale per la sedazione è il lorazepam, 1-2 mg EV ogni 1-2 h o un'infusione continua a 1-2 mg/h se il paziente è intubato. Questi farmaci comportano i rischi di depressione respiratoria, ipotensione, delirium e di effetti fisiologici prolungati anche dopo l'interruzione in alcuni pazienti. Le benzodiazepine a lunga durata d'azione come il diazepam, il flurazepam e il clordiazepossido devono essere evitate perché questi farmaci possono ritardare l'estubazione e prolungare i ricoveri in unità di terapia intensiva rispetto ad altri farmaci (p. es., propofol) (4). Gli antipsicotici con meno effetti anticolinergici, come l'aloperidolo da 1 a 3 mg EV, possono essere più efficaci se associati alle benzodiazepine.
Blocco neuromuscolare
Per i pazienti intubati, il blocco neuromuscolare (p. es., vecuronio somministrato in infusione continua) non sostituisce la sedazione adeguata; esso rimuove soltanto le manifestazioni visibili del problema (agitazione) senza correggerlo. Tuttavia, il blocco neuromuscolare potrebbe essere necessario nel corso degli esami (p. es., TC, RM) o procedure (p. es., l'inserimento di una via centrale) che richiedono ai pazienti di essere immobili o in pazienti che non possono essere ventilati, nonostante un'adeguata analgesia e la sedazione. Quando si utilizzano i farmaci sedativi (compresa la dexmedetomidina), il blocco neuromuscolare è raramente necessario.
Deve essere evitato il blocco neuromuscolare prolungato a meno che il paziente non abbia un danno polmonare grave e non riesca a compiere un adeguato lavoro respiratorio in modo sicuro. L'uso per > 1-2 giorni può causare una debolezza prolungata, particolarmente quando si somministra contemporaneamente una terapia a base di glucocorticoidi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Li WK, Chen XJC, Altshuler D, et al. The incidence of propofol infusion syndrome in critically-ill patients. J Crit Care. 2022;71:154098. doi:10.1016/j.jcrc.2022.154098
2. Smith HAB, Besunder JB, Betters KA, et al. 2022 Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines on Prevention and Management of Pain, Agitation, Neuromuscular Blockade, and Delirium in Critically Ill Pediatric Patients With Consideration of the ICU Environment and Early Mobility. Pediatr Crit Care Med. 2022;23(2):e74-e110. doi:10.1097/PCC.0000000000002873
3. Diaz JH, Prabhakar A, Urman RD, et al. Propofol infusion syndrome: A retrospective analysis at a level 1 trauma center. Crit Care Res Pract. 2014;2014:346968. doi: 10.1155/2014/346968
4. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-e873. doi:10.1097/CCM.0000000000003299
Punti chiave
Agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica d'origine, dalle complicazioni della malattia acuta, dal trattamento o dall'ambiente della rianimazione.
L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso suggeriscono una causa e una successiva indagine diretta.
Trattare la causa (anche usando analgesici per il dolore e ottimizzare l'ambiente per ridurre al minimo la confusione) e gestire qualsiasi agitazione residua con un sedativo come propofol, dexmedetomidina, ketamina, o lorazepam.
Il blocco neuromuscolare maschera unicamente il dolore e l'agitazione; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.
