Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Agitazione, confusione e blocco neuromuscolare nei pazienti critici

Di

Paula Ferrada

, MD,

  • VCU Health System

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

I pazienti delle unità di terapia intensiva sono spesso agitati, confusi e a disagio. Possono diventare deliranti (delirium in terapia intensiva). Questi sintomi sono fastidiosi per il paziente e spesso interferiscono con l'assistenza e la sicurezza. Nel peggiore dei casi possono essere potenzialmente letali (p. es., il paziente disloca il proprio tubo endotracheale o rimuove i cateteri EV).

Eziologia

In un paziente in condizioni critiche agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica sottostante, da complicanze mediche, dal trattamento o dall'ambiente di rianimazione ( Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva). È importante ricordare che il blocco neuromuscolare maschera solo il dolore e l'agitazione, non ne impedisce la comparsa; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.

Tabella
icon

Alcune cause di agitazione o confusione in pazienti in terapia intensiva

Meccanismo

Esempi

Malattia di base

Trauma cranico

Ingestione di tossine

Dolore e disagio (p. es., causati da lesioni, interventi chirurgici, intubazione endotracheale, EV, prelievo di sangue o sondino nasogastrico)

Complicanze

Ipotensione

Insufficienza d'organo (p. es., encefalopatia epatica)

Farmaci

Sedativi e altri farmaci attivi sul sistema nervoso centrale, in particolare oppiacei, benzodiazepine, anti-H2, e antistaminici

Astinenza da alcol, droghe, o entrambi

Ambiente di unità di terapia intensiva*

Privazione del sonno (p. es., a causa di rumori, luci, o interventi medici round-the-clock)

Paura di morte

Ansia circa spiacevoli procedure mediche

*Un problema soprattutto per gli anziani.

Valutazione

Bisogna rivedere la cartella clinica e visitare il paziente prima di prescrivere sedativi per l'agitazione.

Anamnesi

La lesione o la patologia presentata costituisce una prima causa sospetta. Il monitoraggio infermieristico deve identificare una riduzione della pressione arteriosa e della diuresi (suggerendo un'ipoperfusione) e le alterazioni del sonno. Le modalità di somministrazione dei farmaci devono essere orientate ad individuare l'analgesia insufficiente o eccessiva e sedazione.

Deve essere riesaminata l'anamnesi patologica remota. Un'epatopatia di base suggerisce una possibile encefalopatia epatica. La dipendenza o l'abuso noto di sostanze suggerisce una sindrome da astinenza.

Nei pazienti vigili e collaboranti viene chiesto cosa li preoccupa e vengono discussi in particolare il dolore, la dispnea, e la dipendenza da sostanze precedentemente non dichiarata.

Esame obiettivo

Una saturazione di ossigeno < 90% suggerisce un'eziologia ipossica. Le riduzioni della pressione arteriosa e della diuresi indicano un'ipoperfusione. La febbre e la tachicardia indicano una sepsi o un delirium tremens. La rigidità nucale suggerisce una meningite, anche se tale segno può essere difficile da dimostrare in un paziente agitato. I segni focali all'esame neurologico indicano un ictus, un'emorragia o un aumento della pressione intracranica.

Il grado di agitazione può essere quantificato utilizzando una scala come, come la Riker Sedation-Agitation Scale ( Riker Sedation-Agitation Scale) o la Ramsay Sedation Scale. Il Confusion Assessment Method ( Confusion Assessment Method (CAM) per la diagnosi di delirium*) può essere utilizzato per indagare il delirium come causa di agitazione. L'uso di tali scale consente agli osservatori una migliore valutazione dell'andamento clinico. I pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare sono difficili da valutare poiché possono essere molto agitati nonostante l'evidente immobilità. È in genere necessario consentire periodicamente (p. es., quotidianamente) la scomparsa della paralisi farmaco-indotta in modo da poter valutare il paziente.

Tabella
icon

Riker Sedation-Agitation Scale

Punteggio

Descrizione

Spiegazione

7

Agitazione pericolosa

Cerca di rimuovere i monitor e le strumentazioni o di scendere dal letto; si gira e si rigira

6

Molto agitato

Rimane irrequieto nonostante le frequenti rassicurazioni verbali; morde il tubo endotracheale; richiede restrizione

5

Agitato

Ansioso o agitato; tenta di muoversi; si tranquillizza con la rassicurazione

4

Calmo e collaborativo

Calmo; facile da svegliare; in grado di seguire le istruzioni

3

Sedato

Difficile da risvegliare; risponde agli stimoli verbali o a uno spostamento lieve ma torna nuovamente come prima

2

Molto sedato

Non comunicativo; risponde agli stimoli fisici ma non ai comandi verbali; si può muovere spontaneamente

1

Ineccitabile

Non comunicativo; risposta lieve o assente agli stimoli dolorosi

Tabella
icon

Confusion Assessment Method (CAM) per la diagnosi di delirium*

Caratteristica

Valutazione

Caratteristiche richieste

Insorgenza acuta e decorso fluttuante

Indicato tramite risposte positive alle seguenti domande:

"C'è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base?"

"Il comportamento anomalo varia durante la giornata (ossia, va e viene o aumenta e diminuisce di intensità)?"

Disattenzione

Indicato da una risposta positiva alla seguente domanda:

"Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione (p. es., è facilmente distraibile o ha difficoltà a mantenere il filo del discorso)?"

Una delle seguenti caratteristiche è richiesta

Pensiero disorganizzato

Indicato da una risposta positiva alla seguente domanda:

"Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente (p. es., evidenziato da conversazioni sconclusionate o irrilevanti, flusso delle idee poco chiare o illogiche, imprevedibili cambi di argomento)?"

Alterato livello di coscienza

Indicato per ogni risposta diversa da "allarme" per la seguente domanda:

"In generale, come valuteresti il livello di coscienza di questo paziente?"

  • Normale = sveglio

  • Iperallerta = vigile

  • Sonnolenza, facilmente suscitata = letargico

  • Difficile a risvegliarlo = stupore

  • Non risvegliabile = coma

*La diagnosi di delirium richiede la presenza delle prime 2 caratteristiche più una delle seconde 2 caratteristiche.

Questa informazione è di solito ottenuta da un membro della famiglia o da un infermiere.

Esami

Le anomalie identificate (p. es., ipossia, ipotensione, febbre) devono essere ulteriormente chiarite con appropriate indagini. La TC dell'encefalo non è necessaria di routine a meno che non ci siano segni neurologici focali o non sia stata identificata nessun'altra causa. Il bispectral index (BIS), posizionato sulla testa per catturare l'attività elettrica della corteccia cerebrale, può essere utile nel determinare il livello di sedazione/agitazione dei pazienti sottoposti a blocco neuromuscolare.

Trattamento

Innanzitutto devono essere individuate le cause scatenanti (p. es., ipossia, shock, farmaci). L'ambiente deve essere ottimizzato (p. es., buio, tranquillità e minima interruzione del sonno durante la notte) per quanto compatibile con le cure mediche. Gli orologi, i calendari, le finestre esterne, i programmi radio o TV aiutano anche a connettere il paziente con il mondo, riducendo la confusione. La presenza della famiglia e di un personale infermieristico adeguato può essere rassicurante.

Il trattamento farmacologico è definito dai sintomi più gravi. Il dolore viene trattato con analgesici; l'ansia e l'insonnia sono trattate con i sedativi; e la psicosi e il delirium sono trattati con basse dosi di farmaci antipsicotici. Quando le richieste di sedativi e analgesici sono abbastanza elevate da mettere a rischio le vie aeree o lo stimolo respiratorio può essere necessaria l'intubazione. Sono disponibili molti farmaci; generalmente i farmaci a breve durata d'azione sono da preferire per i pazienti che necessitano di un esame neurologico frequente o che sono in fase di svezzamento dalla ventilazione meccanica.

Analgesia

Il dolore deve essere trattato con dosi appropriate di oppiacei EV; si deve ritenere che i pazienti vigili con patologie dolorose (p. es., fratture, incisioni chirurgiche) che non riescono a comunicare abbiano dolore e debbano ricevere, pertanto, adeguati trattamenti analgesici. La ventilazione meccanica è piuttosto fastidiosa, e i pazienti generalmente devono assumere un'associazione di farmaci oppioidi e sedativi amnesici. Il fentanile è l'oppiaceo di scelta per la terapia a breve termine per la sua efficacia, per la sua breve durata d'azione e per i suoi minimi effetti cardiovascolari. Un regime diffuso può essere rappresentato da 30-100 mcg/h di fentanile; le richieste individuali sono altamente variabili.

Sedazione

Nonostante l'analgesia, molti pazienti restano abbastanza agitati al punto da richiedere una sedazione. Un sedativo può anche fornire un beneficio al paziente a una dose più bassa di analgesico. Le benzodiazepine (p. es., lorazepam, midazolam) sono le più comuni, ma anche il propofol, un farmaco sedativo-ipnotico potrebbe essere utilizzato per una sedazione a breve termine. Un regime diffuso per la sedazione è il lorazepam, 1-2 mg EV ogni 1-2 h o un'infusione continua a 1-2 mg/h se il paziente è intubato. Questi farmaci comportano i rischi di depressione respiratoria, ipotensione, delirium e di effetti fisiologici prolungati in alcuni pazienti. Le benzodiazepine a lunga durata d'azione come il diazepam, flurazepam e il clordiazepossido devono essere evitate negli anziani. Gli antipsicotici con meno effetti anticolinergici, come l'aloperidolo da 1 a 3 mg EV, possono essere più efficaci se associati alle benzodiazepine.

La dexmedetomidina è un farmaco più recente che ha proprietà ansiolitiche, sedative, lievemente analgesiche, e che non influisce sullo stimolo respiratorio. Il rischio di delirium è inferiore a quello delle benzodiazepine. A causa di questi tassi più bassi, dexmedetomidina è sempre più utilizzata in alternativa alle benzodiazepine per i pazienti che necessitano di ventilazione meccanica. Il carattere e la profondità della sedazione causata dalla dexmedetomidina può permettere ai pazienti ventilati meccanicamente di interagire o essere facilmente risvegliati, pur rimanendo a proprio agio. Gli effetti avversi più frequenti sono l'ipotensione e la bradicardia. Il dosaggio tipico è di 0,2-0,7 mcg/kg/h, ma alcuni pazienti richiedono dosi fino a 1,5 mcg/kg/h. Poiché la dexmedetomidina è costosa, di solito è utilizzata solo per brevi periodi (p. es., < 48 h).

Blocco neuromuscolare

Per i pazienti intubati, il blocco neuromuscolare non sostituisce la sedazione; esso rimuove soltanto le manifestazioni visibili del problema (agitazione) senza correggerlo. Tuttavia, il blocco neuromuscolare potrebbe essere necessario nel corso degli esami (p. es., TC, RM) o procedure (p. es., l'inserimento di una via centrale) che richiedono ai pazienti di essere immobili o in pazienti che non possono essere ventilati, nonostante un'adeguata analgesia e la sedazione. Quando si utilizzano i nuovi farmaci sedativi (compresi la dexmedetomidina), il blocco neuromuscolare è raramente necessario.

Deve essere evitato il blocco neuromuscolare prolungato a meno che il paziente non abbia un danno polmonare grave e non riesca a compiere un adeguato lavoro respiratorio in modo sicuro. L'uso per > 1-2 giorni può causare una debolezza prolungata, particolarmente quando si somministra contemporaneamente una terapia a base di corticosteroidi. Regimi diffusi comprendono vecuronio (infusione continua come indicato dalla stimolazione).

Punti chiave

  • Agitazione, confusione o entrambe possono derivare dalla condizione clinica d'origine, dalle complicazioni della malattia acuta, dal trattamento o dall'ambiente della rianimazione.

  • L'anamnesi e l'esame obiettivo spesso suggeriscono una causa e una successiva indagine diretta.

  • Trattare la causa (anche usando analgesici per il dolore e ottimizzare l'ambiente per ridurre al minimo la confusione) e gestire qualsiasi agitazione residua con un farmaco sedativo come il lorazepam o il propofol.

  • Il blocco neuromuscolare maschera unicamente il dolore e l'agitazione; i pazienti paralizzati possono essere sofferenti in modo significativo.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE