Respiro sibilante (wheezing) e asma in lattanti e bambini piccoli

In generale, la probabilità di sviluppo futuro di asma in un bambino con respiro sibilante ricorrente dipende dall'interazione tra fattori genetici (cioè, una storia familiare di atopia e/o asma) e ambientali (ossia, infezioni, allergeni, inquinamento) (1). Nei lattanti e nei bambini piccoli, il respiro sibilante con le malattie virali, in particolare quelle provocate dal virus respiratorio sinciziale e dal metapneumovirus umano, è associato a un aumentato rischio di sviluppare l'asma durante l'infanzia (2, 3). Una diagnosi finale di asma è più probabile nei bambini che hanno sintomi di atopia, episodi più gravi di respiro sibilante e un'anamnesi familiare di atopia e/o asma.

Il respiro sibilante può essere associato a malattia atopica (ossia, allergie alimentari, rinite allergica, dermatite atopica) in alcuni bambini. In uno studio su bambini con respiro sibilante ricorrente, quelli con malattia atopica presentavano un rischio individuale più elevato di sviluppare asma poiché entrambe le condizioni sono guidate dalle stesse vie infiammatorie T2-high (ossia, citochine elevate delle cellule T-helper 2 CD4+); tuttavia, i fenotipi non allergici costituivano la maggioranza delle diagnosi di asma all'età di 5 anni (4).

In circa un terzo dei bambini piccoli, gli episodi ricorrenti di respiro sibilante sono le manifestazioni iniziali dell'asma e questi bambini continueranno ad avere un respiro sibilante persistente più avanti nell'infanzia o nell'adolescenza (1). In altri bambini, gli episodi di respiro sibilante, anche se ricorrenti, sono transitori e spariscono entro i 6-10 anni; pertanto, si ritiene che non rappresentino un fenotipo dell'asma.

Il respiro sibilante deriva solitamente da broncospasmo che può essere peggiorato dall'infiammazione a livello delle piccole e medie vie aeree, che provoca edema e ulteriore restringimento delle vie aeree. Un episodio acuto di respiro sibilante nei lattanti e nei bambini piccoli di solito è causato da infezioni respiratorie virali, ma l'infiammazione delle vie aeree può anche essere causata (o peggiorata) da allergie o inalazione di irritanti (p. es., fumo di tabacco).

La causa del respiro sibilante ricorrente nei bambini piccoli può spesso non essere chiara. Alcune cause che possono essere associate al respiro sibilante ricorrente includono infezioni respiratorie virali frequenti, allergie o asma. Cause meno comuni di respiro sibilante ricorrente includono la disfagia cronica che causa aspirazione ricorrente, il reflusso gastroesofageo, la malacia delle vie aeree (p. es., tracheomalacia), la ritenzione di un corpo estraneo inalato o l'insufficienza cardiaca.

(Vedi anche Fisiopatologia dell'asma negli adulti).

Il respiro sibilante è spesso accompagnato da tosse secca o catarrale ricorrenti. Il respiro sibilante senza tosse è poco comune; tuttavia, un sottogruppo di bambini con un fenotipo asmatico vero può presentare tosse in assenza di respiro sibilante (detta anche asma variante tosse).

Altri sintomi dipendono dall'eziologia e possono includere febbre, naso che cola (infezione virale), e difficoltà di alimentazione (p. es., a causa di insufficienza cardiaca o disfagia). Possono essere presenti dispnea e, nei bambini più grandi, una sensazione di costrizione toracica. I bambini con respiro sibilante indotto da un'infezione respiratoria possono avere la febbre.

I bambini con anamnesi di malattia atopica concomitante hanno maggiori probabilità di sviluppare respiro sibilante sotto sforzo (p. es., durante esercizio fisico, risate, pianto) o in assenza di infezione respiratoria (1).

All'esame obiettivo, il respiro sibilante si manifesta principalmente nell'espirazione, a meno che l'ostruzione delle vie aeree sia grave, nel qual caso il respiro sibilante può essere udito durante l'inspirazione. Altri elementi rilevabili in caso di malattia grave possono includere tachipnea, alitamento delle pinne nasali, rientramenti intercostali e/o diaframmatici e cianosi. Nei casi molto avanzati di distress respiratorio, il respiro sibilante potrebbe non essere apprezzabile (detto anche torace silente), un segno infausto che richiede un trattamento immediato.

• RX torace in caso di episodio grave e, talvolta, per gli episodi atipici o ricorrenti

• Test per escludere altre cause

Per un primo episodio di respiro sibilante grave, la maggior parte dei medici esegue una radiografia del torace per escludere altre cause (p. es., rilevare i segni di un corpo estraneo aspirato, polmonite o insufficienza cardiaca) e la pulsossimetria per valutare la necessità di una terapia con ossigeno supplementare. La presenza di iperinflazione generalizzata sul piano della RX suggerisce blocchi diffusi dell'aria come si vedono nell'asma, dove i reperti localizzati suggeriscono anomalie strutturali o aspirazione di corpi estranei. La RX torace può anche indicare la presenza di un anello vascolare come causa di respiro sibilante (p. es., arco aortico destro).

Per i bambini con episodi ricorrenti, le riacutizzazioni in genere non richiedono test a meno che non ci siano segni di distress respiratorio. La spirometria può essere eseguita in pazienti ≥ 6 anni per valutare l'ostruzione delle vie aeree e la sua reversibilità con broncodilatatori. Esami come gli studi della deglutizione (p. es., esofagramma con contrasto), la TC o la broncoscopia (per escludere l'aspirazione di corpi estranei, la malacia delle vie aeree o altre anomalie) (1, 2) possono avere un'utilità clinica nell'escludere cause diverse dall'asma per i pochi bambini con riacutizzazioni o sintomi frequenti o gravi che non rispondono ai broncodilatatori o ad altri farmaci per l'asma.

• Per gli episodi acuti di respiro sibilante, broncodilatatori per via inalatoria e, se necessario, glucocorticoidi sistemici

• Per i bambini con frequenti episodi di respiro sibilante grave, un trial di terapia di mantenimento (p. es., corticosteroidi inalati [glucocorticoidi]) analogo a quello dell'asma

Lattanti e bambini piccoli con respiro sibilante acuto vengono trattati con broncodilatatori per via inalatoria (p. es., beta-agonisti a breve durata d'azione come l'albuterolo) e, se il respiro sibilante è grave, con glucocorticoidi sistemici (1) (vedi Trattamento delle riacutizzazioni dell'asma).

I bambini nei quali è improbabile che si sviluppi asma persistente, per esempio i bambini che non hanno atopia o un'anamnesi familiare di atopia o asma, e i bambini i cui episodi di respiro sibilante sono relativamente lievi e poco frequenti, di solito possono essere gestiti con i soli broncodilatatori, utilizzati in maniera intermittente quando necessario.

La maggior parte dei bambini con episodi frequenti e/o gravi di respiro sibilante trae beneficio da una terapia di mantenimento con broncodilatatori secondo necessità e antinfiammatori (p. es., corticosteroidi inalati [glucocorticoidi]) analogamente a quanto si fa per l'asma. L'uso di un modificatore dei leucotrieni (p. es., montelukast), dopo aver adeguatamente comunicato le pertinenti avvertenze in riquadro nero (box warning), può anche fornire sollievo dai sintomi nei pazienti con asma persistente e malattia atopica concomitante (specialmente rinite allergica) (1). Tuttavia, anche se l'uso cronico di un antileucotrienico o di corticosteroidi per via inalatoria a basso dosaggio (glucocorticoidi) riduce la frequenza e la gravità degli episodi di respiro sibilante, non altera l'evoluzione naturale della malattia.

Circa due terzi dei bambini con respiro sibilante ricorrente nella prima infanzia non avranno successivamente episodi di respiro sibilante clinicamente significativi (1). Al contrario, tra tutti i bambini più grandi e gli adulti con asma cronica, una percentuale sostanziale ha manifestato un respiro sibilante per la prima volta nella prima infanzia.