L'asma è una malattia respiratoria cronica comune e non trasmissibile. Secondo la Global Initiative for Asthma, l'asma è una malattia eterogenea e solitamente caratterizzata da infiammazione cronica delle vie aeree (1). L'asma non controllato è associato a un rischio più elevato di riacutizzazioni che richiedono un'escalation della terapia. Lo scopo del trattamento della crisi d'asma è alleviare i sintomi e riportare i pazienti alla loro funzione respiratoria ottimale. Il trattamento comprende:
Broncodilatatori per via inalatoria (beta-2-agonisti e anticolinergici)
Solitamente glucocorticoidi sistemici
Talvolta magnesio
(Vedi anche Asma e Trattamento farmacologico dell'asma.)
I pazienti che hanno una riacutizzazione dell'asma sono invitati ad auto-somministrarsi da 2 a 4 spruzzi di albuterolo (salbutamolo) per via inalatoria o un analogo beta-agonista a breve durata d'azione fino a 3 volte distanziati da 20 minuti l'uno dall'altro in caso di una riacutizzazione e per misurare il picco di flusso espiratorio (PEF) se possibile. Quando questi farmaci di soccorso a breve durata d'azione sono efficaci (i sintomi sono alleviati e il picco di flusso espiratorio ritorna a > 80% del valore basale), la riacutizzazione acuta può essere gestita in ambito ambulatoriale. I pazienti che non rispondono, che presentano sintomi gravi o un picco di flusso espiratorio persistentemente < 80% devono seguire un programma di trattamento definito dal medico o devono recarsi al pronto soccorso (per informazioni specifiche sul dosaggio, vedi tabella Trattamento farmacologico delle esacerbazioni asmatiche).
Trattamento farmacologico delle esacerbazioni asmatiche*, †
Farmaci | Forma | Dosaggio nei bambini | Dosaggio negli adulti | Commenti |
|---|---|---|---|---|
Beta-2-agonisti a breve durata d'azione‡ | ||||
Albuterolo (salbutamolo) | HFA (idrofluoroalcano) (hydrofluoroalkane): 90 mcg/spruzzo | Come negli adulti | 4-10 spruzzi ogni 20 minuti per 3 dosi, poi fino a 6-10 dosi ogni 1-2 ore | Se i pazienti sono in grado di coordinare la manovra e l'inspirazione utilizzando uno spaziatore e una camera a tenuta, l'inalatore predosato è efficace come la soluzione nebulizzata. |
Soluzione nebulizzata: 5 mg/mL e 0,63, 1,25 e 2,5 mg/3 mL | 0,15 mg/kg (minimo 2,5 mg) ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 0,15-0,3 mg/kg fino a 10 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, nebulizzazione continua 0,5 mg/kg/h (fino a 10–20 mg all'ora nei bambini < 12 anni) Nei bambini > 12 anni, fino a 10-15 mg/ora | 2,5-5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 2,5-10 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, nebulizzazione continua 10-15 mg/h | La nebulizzazione continua è altrettanto efficace rispetto alla nebulizzazione episodica, ma aumenta la frequenza degli effetti avversi. | |
Levalbuterolo | HFA (idrofluoroalcano) (hydrofluoroalkane): 45 mcg/erogazione | Come negli adulti | 4-8 spruzzi ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 1-4 h al bisogno | Il levalbuterolo è l'R-isomero dell'albuterolo (salbutamolo). 0,63 mg equivalgono a 1,25 mg di albuterolo (salbutamolo) racemico. Il levalbuterolo ha meno effetti avversi rispetto all'albuterolo (salbutamolo). |
Soluzione per nebulizzazione: 0,31, 0,63, 1,25 mg/3 mL e 1,25 mg/0,5 mL | 0,075 mg/kg (minimo 1,25 mg) ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 0,075-0,15 mg/kg fino a 5 mg ogni 1-4 h al bisogno | 1,25-2 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi 1,25-5 mg ogni 1-4 h al bisogno In alternativa, 5-7,5 mg/h nebulizzazione continua | — | |
Anticolinergici | ||||
Ipratropio | Soluzione nebulizzata: 500 mcg/2,5 mL (0,02%) MDI (inalatore a dosaggio predeterminato): 18 mcg per erogazione | 0,25-0,5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno Bambini: 4-8 erogazioni ogni 20 minuti al bisogno per un massimo di 3 ore Adolescenti: 8 erogazioni ogni 20 minuti per un massimo di 3 ore | 0,5 mg ogni 20 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | L'ipratropio deve essere aggiunto ai beta-2-agonisti e non utilizzato come terapia di prima linea. Può essere miscelato nello stesso nebulizzatore come l'albuterolo (salbutamolo). La dose erogata dall'inalatore predosato è bassa e non è stata studiata nelle crisi. |
Farmaci in associazione | ||||
Ipratropio/albuterolo (salbutamolo) | Inalatore a polvere secca (SMI): 20 mcg di ipratropio e 100 mcg di albuterolo (salbutamolo) per erogazione | — | 1 spruzzo ogni 30 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | L'ipratropio prolunga l'effetto broncodilatatore dell'albuterolo (salbutamolo). |
Soluzione nebulizzata: 0,5 mg di ipratropio e 2,5 mg di albuterolo (salbutamolo) in fiale da 3 mL | 1,5 mL ogni 20 minuti per 3 dosi, poi fino a 3 ore al bisogno | 3 mL ogni 30 minuti per 3 dosi, poi ogni 2-4 h al bisogno | — | |
Budesonide/formoterolo | HFA (idrofluoroalcano) (hydrofluoroalkane): 80 o 160 mcg di budesonide e 4,5 mcg di formoterolo | Da 4 a < 12 anni Budesonide 80 mcg/formoterolo 4,5 mcg 1 erogazione al bisogno per il controllo dei sintomi somministrata dopo alcuni minuti se necessario La dose giornaliera massima compresa la terapia di mantenimento e al bisogno è di 8 erogazioni ≥ 12 anni: budesonide 160 mcg/formoterolo 4,5 mcg, 1 inalazione al bisogno per il sollievo dei sintomi, da ripetere dopo alcuni minuti se necessario per controllare i sintomi La dose massima giornaliera è di 12 inalazioni | 2 inalazioni 2 volte/die al bisogno Massima dose di mantenimento giornaliera totale e di salvataggio di 12 spruzzi (54 mcg) | La terapia di mantenimento giornaliera aggiuntiva deve essere continuata anche se utilizzata come terapia al bisogno. |
Budesonide/albuterolo (salbutamolo) | HFA (idrofluoroalcano) (hydrofluoroalkane): 80 mcg di budesonide e 90 mcg di albuterolo (salbutamolo) per erogazione | < 18 anni: non utilizzata | ≥ 18 anni: 80 mcg budesonide/90 mcg albuterolo (salbutamolo) 2 erogazioni al bisogno Massimo 6 dosi o 12 erogazioni in un periodo di 24 h | — |
Glucocorticoidi sistemici | ||||
Metilprednisolone | Compresse: 2, 4, 8, 16 e 32 mg | 0-11 anni di età: 1-2 mg/kg 1 volta/die o in 2 dosi frazionate fino alla risoluzione dei sintomi e il picco di flusso espiratorio è almeno all'80% del miglior valore personale del paziente | 40–80 mg/die o in 2 dosi frazionate fino alla risoluzione dei sintomi e finché il picco di flusso espiratorio è almeno al 70% del miglior valore personale del paziente | La somministrazione EV non ha nessun vantaggio rispetto alla via orale se la funzionalità gastrointestinale è normale. Dosi più elevate non forniscono alcun vantaggio nelle riacutizzazioni gravi. La dose viene somministrata una o due volte al giorno fino a quando il FEV1 o il PEF raggiunge il 50% del valore predetto o del migliore personale, quindi la dose viene ridotta a due volte al giorno, solitamente entro 48 ore. La terapia dopo un ricovero ospedaliero o una visita al pronto soccorso può durare 5-10 giorni negli adulti e 3-5 giorni nei bambini. Non è necessario scalare le dosi se i pazienti ricevono anche glucocorticoidi per via inalatoria. |
Sospensione iniettabile: 20 mg/mL, 40 mg/mL e 80 mg/mL Soluzione iniettabile: 40 mg, 125 mg, 500 mg, 1000 mg e 2000 mg | 0-11 anni: 1-2 mg/kg 1 volta/die in 2 dosi frazionate fino alla risoluzione dei sintomi e finché il picco di flusso espiratorio è almeno al 70% del miglior valore personale del paziente | 60-80 mg in 3 o 4 dosi frazionate per 48 h, quindi 30-40 mg/die fino a quando il PEF raggiunge il 70% del valore personale migliore | — | |
Prednisolone | Compresse: 5 mg Compresse a scioglimento orale: 10, 15 e 30 mg | 1-2 mg/kg in 1-2 dosi frazionate fino a quando il picco di flusso espiratorio è al 70% del valore previsto o del miglior valore personale | 40-80 mg 1 volta/die o in 2 dosi frazionate fino a quando il picco di flusso espiratorio raggiunge il 70% del valore previsto o del miglior valore personale del paziente | Dose massima: < 2 anni: 20 mg/die 3-5 anni: 30 mg/die 6–11 anni: 40 mg/giorno |
Soluzione: 5, 10, 15, 20 e 25 mg/5 mL | Come sopra | Come sopra | Come sopra | |
Prednisone | Compresse: 1, 2,5, 5, 10, 20 e 50 mg | 1-2 mg/kg/die per 5 giorni | 40-60 mg/die in dose singola giornaliera o frazionata ogni 12 h per 3-10 giorni | Dose massima: < 2 anni: 20 mg/die 3-5 anni: 30 mg/die 6–11 anni: 40 mg/giorno |
Concentrato: 5 mg/mL Soluzione: 5 mg/5 mL | Come sopra | Come sopra | Come sopra | |
*Tutte le età a meno che non specificato diversamente. | ||||
†La quantità e la tempistica delle dosi correnti sono dettate dalla risposta clinica. | ||||
‡ Gli agonisti beta-2 a breve durata d'azione devono essere utilizzati in combinazione con un corticosteroide inalato (glucocorticoide). | ||||
DE = pronto soccorso; FEV1 = volume espiratorio forzato in 1 secondo; HFA = idrofluoroalcano (hydrofluoroalkane). | ||||
Adapted from National Heart, Lung, and Blood Institute: Expert Panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management of asthma—full report 2007. August 28, 2007. Disponibile presso www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.pdf; e Expert Panel Working Group of the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) administered and coordinated National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee (NAEPPCC), Cloutier MM, Baptist AP, et al: 2020 Focused Updates to the Asthma Management Guidelines: A Report from the National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee Expert Panel Working Group. J Allergy Clin Immunol 146(6):1217–1270, 2020. doi: 10.1016/j.jaci.2020.10.003. | ||||
Per informazioni aggiuntive, vedi Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org. | ||||
Pronto soccorso
I broncodilatatori per via inalatoria (beta-2-agonisti e anticolinergici) rappresentano la chiave di volta del trattamento dell'asma in pronto soccorso. Negli adulti e nei bambini più grandi, l'albuterolo (salbutamolo) somministrato con inalatore predosato e distanziatore è tanto efficace quanto quello somministrato con un nebulizzatore. Il trattamento nebulizzato è preferibile nei bambini più piccoli per le difficoltà a coordinare l'uso dell'inalatore predosato. Va sottolineato che, contrariamente alla credenza popolare, nessun dato dimostra la superiorità della nebulizzazione continua con beta-2-agonisti rispetto alla somministrazione intermittente; la nebulizzazione continua è incoerente con la farmacocinetica del legame dei beta-agonisti ai loro recettori. Le prove indicano che la risposta al broncodilatatore migliora quando il nebulizzatore viene alimentato con un misto di elio e ossigeno (heliox) piuttosto che con ossigeno. Data la sua bassa densità, si ritiene che l'elio coadiuvi il rilascio dei broncodilatatori nelle vie aeree distali. Tuttavia, gli aspetti tecnici dell'utilizzo dell'elio per la nebulizzazione (disponibilità, taratura della concentrazione di elio, necessità di maschere personalizzate per evitare la diluizione con aria ambiente) hanno limitato la diffusione della sua accettazione.
L'ipratropio nebulizzato può essere somministrato insieme al salbutamolo nebulizzato nei pazienti che non mostrano una risposta ottimale al salbutamolo da solo; alcuni dati sono a favore di un trattamento di prima linea con un beta-2 agonista ad alte dosi associato all'ipratropio.
I glucocorticoidi sistemici (prednisone, prednisolone, metilprednisolone) vanno somministrati per tutte le crisi acute, eccetto quelle più lievi; non sono necessari in pazienti il cui picco di flusso espiratorio si normalizza dopo 1 o 2 dosi di broncodilatatore. La via EV e quella orale sono probabilmente ugualmente efficaci. Il metilprednisolone può essere somministrato EV se è già in sede un accesso venoso e si può passare alla terapia orale quando necessario o opportuno. In generale, le dosi più elevate (prednisone da 50 a 60 mg 1 volta/die) sono raccomandate per la gestione delle riacutizzazioni più gravi che richiedono cure ospedaliere mentre le dosi più basse (40 mg 1 volta/die) sono riservate al trattamento ambulatoriale delle esacerbazioni più lievi. Sebbene le prove sulla dose ottimale e sulla durata siano scarse, una durata del trattamento da 3 a 5 giorni nei bambini e da 5 a 7 giorni negli adulti è considerata come adeguata dalla maggior parte delle linee guida e deve essere adattata alla gravità e alla durata di un'esacerbazione (1, 2).
Il solfato di magnesio per via endovenosa è un trattamento aggiuntivo nelle riacutizzazioni asmatiche acute gravi o potenzialmente letali e non responsive alla terapia iniziale con beta-2 agonisti inalatori e glucocorticoidi sistemici. Le prove provenienti dalle metanalisi dimostrano che il solfato di magnesio EV può portare a una modesta riduzione dei ricoveri ospedalieri e a un miglioramento della funzionalità polmonare, in particolare negli adulti e nei bambini con presentazioni più gravi (3, 4). Il solfato di magnesio rilascia la muscolatura liscia, ma la sua efficacia nel trattamento della crisi asmatica in pronto soccorso è controversa.
Gli antibiotici sono indicati solo quando l'anamnesi, l'esame obiettivo o la radiografia del torace suggeriscono un'infezione batterica sottostante; la maggior parte delle infezioni alla base delle esacerbazioni asmatiche è probabilmente di origine virale.
L'ossigeno supplementare è indicato in caso di ipossiemia e deve essere somministrato con cannula nasale o maschera facciale con un flusso o una concentrazione sufficiente a mantenere la SaO2 > 90%.
L'adrenalina sottocutanea non è raccomandata come terapia di routine per le riacutizzazioni asmatiche e deve essere riservata a indicazioni specifiche come l'anafilassi concomitante o l'asma refrattario e potenzialmente letale quando altre terapie, come i beta-2-agonisti inalatori a breve durata d'azione, non sono disponibili o efficaci. In tali casi, l'adrenalina per via intramuscolare o sottocutanea può essere somministrata alla dose di 0,3-0,5 mg (soluzione 1 mg/mL per gli adulti), senza superare 0,5 mg per iniezione, ripetibile ogni 5-10 minuti al bisogno. Nei bambini prepuberi la dose è di 0,01 mg/kg ogni 5-20 minuti per 3 dosi (dose massima 0,3 mg) somministrata per via intramuscolare (5).
La terbutalina è un'alternativa all'adrenalina per i bambini. La terbutalina può essere preferibile all'adrenalina a causa di minori effetti cardiovascolari e di una maggiore durata d'azione, ma la sua disponibilità è limitata.
La teofillina ha un ruolo molto piccolo nel trattamento di una riacutizzazione di asma acuta. È associata a un aumentato rischio di effetti avversi come aritmie e convulsioni. Di conseguenza, la teofillina non è raccomandata di routine per le riacutizzazioni asmatiche acute ed è riservata a casi selezionati, come per i pazienti che non rispondono alle terapie standard e sono ricoverati con riacutizzazioni gravi o potenzialmente letali (1).
Quando l'ansia è la causa della crisi asmatica, la rassicurazione del paziente è l'approccio migliore. Gli ansiolitici e la morfina sono relativamente controindicati perché associati a depressione respiratoria, e la morfina può causare reazioni anafilattoidi dovute al rilascio di istamina da parte dei mastociti; questi farmaci possono aumentare la mortalità e la necessità di ventilazione meccanica.
Ricovero
Il ricovero è generalmente necessario se i pazienti non tornano ai loro valori basali entro 4 ore di trattamento aggressivo in reparto d'emergenza. I criteri per l'ospedalizzazione variano, ma le indicazioni certe sono:
Mancato miglioramento
Peggioramento della stanchezza
Recidiva dopo cicli di terapia con beta-2 agonisti
Diminuzione significativa in PaO2 (a < 50 mmHg)
Incremento significativo in PaCO2 (a > 40 mmHg)
Un aumento significativo di PaCO2 indica una progressione verso un'insufficienza respiratoria.
La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere necessaria in pazienti le cui condizioni continuano a deteriorarsi nonostante il trattamento aggressivo per alleviare il lavoro respiratorio. La ventilazione non invasiva a pressione positiva comprende la pressione positiva espiratoria delle vie aeree che riduce l'effetto della pressione positiva intrinseca che permane negli alveoli alla fine dell'espirazione durante la ventilazione meccanica. Comprende anche la pressione positiva inspiratoria delle vie aeree che riduce gli effetti dell'aumentata resistenza delle vie aeree. Fornire supporto pressorio durante entrambe le fasi inspiratoria ed espiratoria aiuta a ridurre il lavoro respiratorio.
Possono essere necessarie l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica invasiva in caso di insufficienza respiratoria. La ventilazione non invasiva a pressione positiva può essere utilizzata per prevenire l'intubazione se utilizzata all'inizio nel corso di una grave esacerbazione e deve essere presa in considerazione in pazienti con difficoltà respiratoria acuta con un livello di PaCO2 che è inopportunamente alto in relazione al grado di tachipnea. La ventilazione non invasiva a pressione positiva deve essere riservata alle riacutizzazioni che, nonostante la terapia immediata con broncodilatatori e glucocorticoidi sistemici, comportano problemi (distress) respiratori, utilizzando criteri come la tachipnea (frequenza respiratoria > 25 al minuto), l'uso di muscoli respiratori accessori, la PaCO2 > 40 ma < 60 mmHg e l'ipossiemia. La ventilazione meccanica va usata al posto della ventilazione non invasiva a pressione positiva se i pazienti presentano uno dei reperti seguenti:
PaCO2 > 60 mmHg
Riduzione del livello di coscienza
Secrezioni respiratorie eccessive
Anomalie facciali (ossia, chirurgiche, traumatiche) che possono impedire la ventilazione non invasiva
La ventilazione meccanica deve essere fortemente considerata se non vi è alcun miglioramento convincente dopo 1 h di ventilazione non invasiva a pressione positiva.
L'intubazione e la ventilazione meccanica consentono la somministrazione di sedativi per alleviare ulteriormente il lavoro respiratorio, ma l'uso routinario dei bloccanti neuromuscolari deve essere evitato a causa delle possibili interazioni con i glucocorticoidi che possono causare una prolungata debolezza neuromuscolare. La ketamina può essere utilizzata per l'intubazione da svegli se l'utilizzatore ha familiarità con il suo uso e con gli effetti avversi (p. es., laringospasmo, rigidità, broncorrea).
Solitamente si utilizza una ventilazione assistita volumetrica in quanto assicura una ventilazione alveolare costante in caso di elevata e variabile resistenza a livello delle vie aeree. Il ventilatore deve essere impostato su una frequenza relativamente bassa con una portata inspiratoria relativamente elevata (> 80 L/minuto) per prolungare il tempo di espirazione, minimizzando la pressione positiva di fine espirazione intrinseca (auto-PEEP). I volumi correnti iniziali possono essere regolati a 6-8 mL/kg di peso corporeo ideale, e la pressione positiva di fine espirazione estrinseca si deve utilizzare per facilitare l'attivazione avviata dal paziente e per ridurre al minimo l'asincronia ventilatoria da autopressione positiva di fine espirazione. Generalmente si riscontrano elevate pressioni di picco delle vie respiratorie poiché sono frutto delle elevate resistenze delle alte vie aeree e dei flussi inspiratori. In questi pazienti, la pressione di picco delle vie aeree non riflette il grado di distensione polmonare causato dalla pressione alveolare. Tuttavia, se le pressioni di plateau superano i 30-35 cm-H2O, allora il volume corrente deve essere ridotto per limitare il rischio di pneumotorace. Quando sono necessari volumi correnti ridotti, è accettabile un moderato grado di ipercapnia ("ipercapnia permissiva"), ma se il pH arterioso scende al di sotto di 7,10, può essere presa in considerazione un'infusione lenta di bicarbonato di sodio per mantenere il pH tra 7,20 e 7,25, specialmente in caso di instabilità emodinamica. Una volta risolta l'ostruzione al flusso aereo e normalizzati la PaCO2 e il pH arterioso, i pazienti di solito possono essere rapidamente svezzati dal ventilatore. (Per ulteriori dettagli, vedi Insufficienza respiratoria e ventilazione meccanica.)
Altra terapia
Altre terapie sembrano essere efficaci nelle crisi d'asma, ma nessuna è stata studiata in modo completo. L'heliox (un mix di elio e ossigeno) viene adoperato per ridurre il lavoro respiratorio e migliorare la ventilazione grazie alla riduzione della turbolenza dei flussi, dovuta al fatto che l'elio è un gas meno denso dell'ossigeno. Nonostante i vantaggi teorici dell'heliox, gli studi hanno riportato risultati contrastanti riguardo alla sua efficacia; la mancanza di pronta disponibilità e l'incapacità di fornire contemporaneamente alte concentrazioni di ossigeno (dato che il 70-80% del gas inalato è elio) possono anche limitarne l'uso (6, 7).
La disfunzione delle corde vocali, chiamata anche ostruzione laringea inducibile, è caratterizzata dall'adduzione inappropriata delle corde vocali durante l'inspirazione, e può portare a ostruzione del flusso aereo e simulare una riacutizzazione asmatica. La gestione della disfunzione delle corde vocali richiede un approccio multidisciplinare, inclusa la logopedia per insegnare tecniche di respirazione. L'heliox potrebbe anche essere utile per la gestione dei pazienti con disfunzione delle corde vocali.
Nei pazienti affetti da uno stato asmatico, l'anestesia generale con agenti come il sevoflurano e l'isoflurano provoca broncodilatazione per meccanismi sconosciuti, probabilmente per un effetto rilassante diretto sulla muscolatura liscia delle vie aeree o per un'attenuazione del tono colinergico.
Riferimenti
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2025. Updated May 2025. Accessed May 20, 2025. Available from www.ginasthma.org
2. British Thoracic Society, National Institute for Health and Care Excellence, and Scottish Intercollegiate Guidelines Network: Asthma: diagnosis, monitoring and chronic asthma management (BTS, NICE, SIGN). London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Published November 27, 2024.
3. Ambrożej D, Adamiec A, Forno E, Orzołek I, Feleszko W, Castro-Rodriguez JA. Intravenous magnesium sulfate for asthma exacerbations in children: Systematic review with meta-analysis. Paediatr Respir Rev. 2024;52:23-30. doi:10.1016/j.prrv.2024.01.003
4. Knightly R, Milan SJ, Hughes R, et al. Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017;11(11):CD003898. Published 2017 Nov 28. doi:10.1002/14651858.CD003898.pub6
5. Shenoi RP, Timm N; COMMITTEE ON DRUGS; COMMITTEE ON PEDIATRIC EMERGENCY MEDICINE. Drugs Used to Treat Pediatric Emergencies. Pediatrics. 2020 Jan;145(1):e20193450. doi: 10.1542/peds.2019-3450. PMID: 31871244.
6. Rodrigo GJ, Rodrigo C, Pollack CV, Rowe B. Use of helium-oxygen mixtures in the treatment of acute asthma: a systematic review. Chest. 2003;123(3):891-896. doi:10.1378/chest.123.3.891
7. Rodrigo GJ, Castro-Rodriguez JA. Heliox-driven β2-agonists nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2014;112(1):29-34. doi:10.1016/j.anai.2013.09.024
