Masse annessiali benigne

I tipi di masse annessiali che si verificano nelle donne in età riproduttiva e nelle donne in postmenopausa sono per lo più gli stessi. Tuttavia, alcune masse sono stimolate dagli estrogeni. Alcune masse sensibili agli estrogeni si verificano solo durante l'età riproduttiva, perché si sviluppano e si risolvono con il ciclo mestruale (p. es., cisti ovariche follicolari, cisti del corpo luteo). Altre masse sensibili agli estrogeni iniziano a svilupparsi durante l'età riproduttiva e tipicamente diminuiscono di dimensioni o si risolvono dopo la menopausa (p. es., endometriomi ovarici).

Le masse ovariche comprendono:

• Masse benigne, non neoplastiche: cisti ovariche follicolari (funzionali), cisti del corpo luteo, endometriomi, ovaie policistiche, cisti della teca luteina (solitamente dovute all'induzione dell'ovulazione durante un trattamento dell'infertilità)

• Neoplasie benigne: fibromi, cistoadenomi, teratomi cistici benigni

• Cisti paraovariche

• Tumori ovarici a basso potenziale maligno (tumori borderline)

• Cancro ovarico, delle tube di Falloppio e peritoneale

Le masse delle tube di Falloppio comprendono:

• Le gravidanze ectopiche si impiantano più comunemente nelle tube, ma possono anche impiantarsi nella cervice, nei corni dell'utero, nelle ovaie, nell'addome o nella cicatrice uterina

• Idrosalpinge

• Ascessi tubo-ovarici: coinvolgono le tube e l'ovaio e talvolta altre strutture pelviche (p. es., intestino, vescica)

• Cisti paratubali

• Cancro ovarico, delle tube di Falloppio o peritoneale

La maggior parte delle cisti funzionali e dei tumori benigni sono asintomatici, ma alcuni causano dolore pelvico sordo intermittente o acuto o, raramente, dispareunia profonda.

Le cisti del corpo luteo emorragico possono determinare dolore o segni di peritonite, in caso di rottura. Occasionalmente, dolore addominale intenso può verificarsi in presenza di torsione annessiale di una cisti o di una massa di diametro > 4 cm.

Raramente, ascite e versamento pleurico accompagnano i fibromi ovarici; questa triade di reperti è chiamata sindrome di Meigs.

• Ecografia transvaginale

• A volte test per i marcatori tumorali

Le masse annessiali sono di solito rilevate incidentalmente durante l'esame pelvico o l'imaging pelvico, ma possono essere sospettate in base alla sintomatologia.

L'ecografia transvaginale è solitamente il test di prima linea per valutare una massa annessiale. Viene eseguito un test di gravidanza per escludere una gravidanza ectopica in pazienti con una massa annessiale e dolore pelvico o sanguinamento uterino anomalo.

Le masse annessiali possono essere difficili da valutare completamente con la sola diagnostica per immagini. Le cisti ovariche semplici (pareti sottili e lisce; assenza di componenti solide, di formazione di setti o di flusso interno di sangue all'imaging Doppler) sono quasi sempre benigne, indipendentemente dalle dimensioni o dallo stato menopausale della paziente (1, 2).

Le caratteristiche radiografiche che suggeriscono un cancro comprendono una cisti con una delle seguenti caratteristiche: > 10 cm; componenti papillari o solide (in particolare quelle con un apporto di sangue); irregolarità; settazioni spesse; escrescenze sulla superficie; ascite; evidenza di metastasi.

L'ecografia di solito può diagnosticare teratomi ed endometriomi maturi con un alto grado di certezza; altre masse annessiali possono essere indeterminate. Se i reperti ecografici sono indeterminati, viene eseguita una RM (3).

Il gruppo International Ovarian Neoplasm Analysis (IOTA) ha sviluppato le semplici regole per valutare preoperatoriamente il rischio di cancro nelle donne che hanno neoplasie ovariche o altre neoplasie dei tessuti annessiali che possono richiedere un intervento chirurgico. La classificazione si basa sulla presenza o assenza di 10 caratteristiche ecografiche ed ha una maggiore sensibilità e specificità rispetto ad altri punteggi di classificazione. Le IOTA Simple Rules includono anche uno strumento di calcolo del rischio (SRrisk), che può essere utilizzato su dispositivi mobili (4).

Le masse annessiali possono essere difficili da valutare completamente con la sola diagnostica per immagini. I marcatori sierici vengono misurati se si sospetta un tumore ovarico, ma sensibilità e specificità sono limitate. I marker tumorali sono più efficaci per monitorare la risposta al trattamento in pazienti con carcinoma ovarico noto. Il marcatore sierico più comunemente misurato è CA 125, soprattutto nelle donne in postmenopausa, ma il suo utilizzo nelle donne in premenopausa richiede una valutazione clinica. I livelli di CA 125 possono risultare erroneamente elevati nelle donne che hanno l'endometriosi, fibromi uterini, peritonite, colecistite, pancreatite, malattie infiammatorie intestinali, o vari tipi di cancro. Un altro marcatore tumorale, la proteina 4 dell'epididimo umano (HE4), è stato utilizzato anche per distinguere le masse ovariche benigne da quelle maligne. Se si sospetta un'istopatologia non epiteliale, si possono misurare la beta-gonadotropina corionica umana, la L-lattato deidrogenasi, l'alfa-fetoproteina o l'inibina.

• Monitoraggio con ecografia transvaginale seriale per cisti selezionate

• A volte un intervento chirurgico (cistectomia, ovariectomia, salpingectomia)

Molte cisti funzionali di diametro < 5 cm si risolvono senza alcun trattamento; per documentare la risoluzione vengono effettuate ecografie seriali. Se donne asintomatiche in età fertile hanno masse cistiche annessiali semplici, a parete sottile, del diametro di 5-8 cm (spesso follicolari) senza le caratteristiche di imaging del cancro, è appropriata la gestione di attesa vigile con ecografie ripetute (p. es., ogni 6-8 settimane).

I neoplasmi benigni richiedono un trattamento. Le masse con caratteristiche radiografiche del cancro richiedono laparoscopia o laparotomia esplorativa ed escissione.

Se tecnicamente possibile, i chirurghi mirano a preservare le ovaie (p. es., mediante cistectomia).

L'ovariectomia viene effettuata nelle seguenti condizioni:

• Fibromi che non possono essere rimossi mediante cistectomia

• Cistoadenomi

• Teratomi cistici > 10 cm

• Altri tipi di cisti che non possono essere rimossi chirurgicamente separatamente dall'ovaio

• Nelle donne in menopausa, la maggior parte delle cisti o masse, in particolare se sono > 5 cm, richiede attenzione.

Se viene eseguita un'ovariectomia, può essere eseguita anche una salpingectomia concomitante. Le indicazioni per la salpingectomia al momento della cistectomia ovarica dipendono dalle caratteristiche della paziente e dal contesto clinico e possono includere quanto segue:

• Massa tubarica o altra patologia, se si sospetta una malignità, se è presente un ascesso tubo-ovarico o se è presente un idrosalpinge in pazienti che pianificano una fecondazione in vitro

• Gravidanza ectopica

• La salpingectomia opportunistica per ridurre il rischio di tumore ovarico, tubarico e peritoneale primario viene offerta alle pazienti a rischio medio di questi tumori che si sottopongono a chirurgia pelvica per indicazioni benigne

Di seguito è riportato un elenco di linee guida sulla pratica clinica di società mediche professionali o governative riguardanti questo problema medico; questo non è un elenco completo:

• Andreotti RF, Timmerman D, Strachowski LM, et al: O-RADS US Risk Stratification and Management System: A Consensus Guideline from the ACR Ovarian-Adnexal Reporting and Data System Committee. 2020

• American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Practice Bulletin No. 174: Evaluation and Management of Adnexal Masses. 2016 (reaffirmed 2025).

• Expert Panel on GYN and OB Imaging, Patel-Lippmann KK, Wasnik AP, et al. ACR Appropriateness Criteria® Clinically Suspected Adnexal Mass, No Acute Symptoms: 2023 Update.