L'idrocefalo è l'accumulo di quantità eccessive di liquido cerebrospinale che causano l'aumento di volume dei ventricoli cerebrali e/o l'aumento della pressione endocranica. La sintomatologia può includere l'aumento della circonferenza cranica, la protrusione delle fontanelle, l'irritabilità, la letargia, il vomito e le convulsioni. La diagnosi è ecografica nei neonati e nei bambini piccoli con fontanella ancora aperta oppure tramite TC o RM nei bambini più grandi. Il trattamento varia dall'osservazione all'intervento chirurgico, a seconda della gravità e della progressione dei sintomi.
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L'idrocefalo è la causa più frequente di macrocrania neonatale. L'idrocefalo che si sviluppa soltanto dopo la chiusura delle fontanelle non provoca incremento della circonferenza cranica o bombatura delle fontanelle, ma può causare un rapido e notevole aumento della pressione endocranica.
Eziologia dell'idrocefalo congenito
L'idrocefalo può essere congenito o acquisito in seguito a eventi che accadono durante o dopo la nascita. Può essere suddiviso in 2 categorie:
Idrocefalo ostruttivo: risulta da ostruzione del flusso del liquido cerebrospinale
Idrocefalo comunicante: risulta da un ridotto riassorbimento del liquido cerebrospinale
Il numero di mutazioni geniche note per essere associate all'idrocefalo congenito continua ad aumentare con la ricerca in corso in genetica clinica, compreso l'uso del sequenziamento dell'intero esoma, che è simile al sequenziamento dell'intero genoma (1, 2). Alcuni esempi di queste mutazioni genetiche includono:
Autosomica dominante: SLC12A6, che codifica un co-trasportatore di ioni potassio cloruro, o SLC12A7, una molecola partner associata a schizencefalia e idrocefalo ostruttivo risultante da stenosi dell'acquedotto
Legata all'X: LICAM1 e AP1S2
Autosomica recessiva: CCDC88C e MPDZ
Le mutazioni genetiche che causano idrocefalo spesso causano anche altre anomalie dello sviluppo neurologico; i modelli di ereditarietà variano (3, 4).
Idrocefalo ostruttivo
L'ostruzione si verifica in genere nell'acquedotto di Silvio ma a volte agli sbocchi del quarto ventricolo (foramina di Luschka e Magendie).
Le cause più frequenti di idrocefalo ostruttivo sono:
Stenosi dell'acquedotto
Malformazione di Dandy-Walker
Malformazione di Chiari di tipo II
La stenosi dell'acquedotto consiste nel restringimento della via di deflusso liquorale che connette il 3o al 4o ventricolo. Può essere primaria o secondaria a cicatrizzazione o restringimento dell'acquedotto causati da un tumore, un'emorragia, o un'infezione. La stenosi primaria dell'acquedotto può consistere in una vera stenosi (per la ramificazione dell'acquedotto in canali più piccoli scarsamente funzionanti) o nella presenza di un sepimento all'interno dell'acquedotto. La stenosi primaria dell'acquedotto può essere in alcuni casi ereditaria; ci sono molte sindromi genetiche, alcune delle quali legate al cromosoma X (vale a dire che l'idrocefalo è ereditato solo da neonati maschi cui viene trasmesso da madri portatrici sane del difetto cromosomico).
La malformazione di Dandy-Walker comprende un progressivo allargamento cistico del quarto ventricolo nella vita fetale, con conseguente agenesia completa o parziale del verme cerebellare e idrocefalo. È probabilmente correlato a un fallimento della formazione del forame di Magendie nel feto. Le anomalie associate al sistema nervoso centrale sono comuni, comprese l'agenesia del corpo calloso e le eterotopie. La malformazione di Dandy-Walker rappresenta dal 5 al 10% dei casi di idrocefalo congenito.
Nella malformazione di Chiari II, l'idrocefalo si verifica in associazione alla spina bifida e alla siringomielia. Un'importante ectopia caudale delle sole tonsille cerebellari nella malformazione di Chiari di tipo I o anche della regione mediale vermiana nella malformazione di Chiari II fa sì che queste strutture protrudano attraverso il foro occipitale con impronta sui collicoli e rigonfiamento della porzione più craniale del midollo cervicale.
Idrocefalo comunicante
Il riassorbimento ostacolato del liquor a livello dello spazio subaracnoideo è solitamente causato da infiammazione meningea, secondaria a infezione o a presenza di sangue nello spazio subaracnoideo, come risultato di un'emorragia subaracnoidea o di un'emorragia intraventricolare, che sono complicazioni del parto, soprattutto nei neonati prematuri.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Greenberg ABW, Mehta NH, Allington G, Jin SC, Moreno-De-Luca A, Kahle KT. Molecular Diagnostic Yield of Exome Sequencing in Patients With Congenital Hydrocephalus: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Netw Open. 2023;6(11):e2343384. Published 2023 Nov 1. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.43384
2. Shreeve N, Sproule C, Choy KW, et al. Incremental yield of whole-genome sequencing over chromosomal microarray analysis and exome sequencing for congenital anomalies in prenatal period and infancy: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024;63(1):15-23. doi:10.1002/uog.27491
3. Shaheen R, Sebai MA, Patel N, et al. The genetic landscape of familial hydrocephalus. Ann Neurol. 2017;81(6):890–897. doi:10.1002/ana.24964
4. Liu XY, Song X, Czosnyka M, et al. Congenital hydrocephalus: a review of recent advances in genetic etiology and molecular mechanisms. Mil Med Res. 2024;11(1):54. Published 2024 Aug 12. doi:10.1186/s40779-024-00560-5
Sintomatologia dell'idrocefalo congenito
I reperti neurologici dell'idrocefalo congenito dipendono dall'aumento della pressione endocranica.
Nei neonati e nei lattanti, i sintomi di aumento della pressione endocranica comprendono irritabilità, pianto acuto, vomito e letargia. I segni comprendono strabismo, fontanelle sporgenti e convulsioni.
Bambini più grandi, in grado di parlare, possono presentare mal di testa, diminuzione della vista, o entrambi.
Il papilledema è un segno tardivo di aumentata pressione endocranica; la sua iniziale assenza non esclude l'idrocefalo.
Le conseguenze dell'idrocefalo cronico possono comprendere pubertà precoce nelle bambine, problemi nell'apprendimento (p. es., difficoltà nell'attenzione, nell'elaborazione delle informazioni e nella memoria), epilessia, perdita della vista, e alterate funzioni esecutive (p. es., problemi di concettualizzazione, astrazione, generalizzazione, ragionamento, organizzazione e pianificazione delle informazioni per risolvere problemi).
Diagnosi dell'idrocefalo congenito
Ecografia prenatale
Per i neonati: ecografia craniale
Per lattanti più grandi e bambini: TC o RM cefalica
In epoca prenatale, la diagnosi di idrocefalo viene tipicamente effettuata mediante ecografia di routine.
Dopo la nascita, la diagnosi è da sospettare qualora l'esame obiettivo routinario riveli un aumento della circonferenza cranica; i neonati possono avere protrusione delle fontanelle o suture craniche ampiamente diastasate. Simili reperti possono derivare da lesioni endocraniche occupanti spazio (p. es., ematomi subdurali, cisti porencefaliche, tumori). La macrocefalia può derivare da un sottostante problema cerebrale (p. es., malattia di Alexander, morbo di Canavan), oppure può essere benigna, qualche volta ereditaria, caratterizzata da un aumento della quantità di liquido cerebrospinale che circonda un cervello normale. I bambini in cui si sospetta un idrocefalo richiedono una diagnostica per immagini del cranio quale TC, RM o ecografia (se la fontanella anteriore è ancora aperta).
Una volta che è stata effettuata la diagnosi morfologica, la TC e l'ecografia cranica possono essere usate per monitorare l'evoluzione dell'idrocefalo. Se compaiono convulsioni, un'elettroencefalografia può essere utile.
Trattamento dell'idrocefalo congenito
A volte semplice osservazione o punture lombari seriate
Per i casi gravi, una procedura di derivazione ventricolare
Il trattamento dell'idrocefalo dipende dall'eziologia, dalla gravità, e dall'eventuale progressione dell'idrocefalo (ossia, se le dimensioni dei ventricoli aumentano nel tempo rispetto alle dimensioni del cervello).
Casi lievi e non progressivi possono essere seguiti con studi di imaging in serie e misurazioni periodiche delle dimensioni della testa. Per ridurre temporaneamente la pressione del liquido cerebrospinale nei neonati, possono essere eseguite punture ventricolari transfontanellari o punture lombari seriate (qualora l'idrocefalo sia comunicante). Queste procedure sono spesso utilizzate per trattare e possono invertire l'idrocefalo con emorragia endocranica.
L'idrocefalo progressivo di solito richiede una derivazione ventricolare. In genere, la derivazione fa scaricare il ventricolo laterale destro nella cavità peritoneale o, più raramente, nell'atrio destro, attraverso un tubo di silicone con una valvola pressoria unidirezionale. Quando una derivazione viene inserita per la prima volta in un neonato o in un bambino più grande con fontanelle chiuse, un rapido prelievo di liquido può causare un sanguinamento subdurale poiché il cervello si ritrae dal cranio. Se le fontanelle sono ancora aperte, il cranio ha la capacità di diminuire in circonferenza compensando la diminuzione delle dimensioni del cervello; pertanto, alcuni specialisti consigliano una tempestiva decisione in merito al posizionamento della derivazione in modo che possa essere effettuato prima della chiusura delle fontanelle.
Nella ventricolostomia del terzo ventricolo, una fenestrazione viene creata endoscopicamente tra il terzo ventricolo e lo spazio subaracnoideo, permettendo così al liquido cerebrospinale di defluire. Questa procedura può essere combinata con l'ablazione del plesso coroideo e in particolare può essere utile nei paesi dove l'accesso a cure neurochirurgiche costanti e al follow-up è limitato. Nei casi di idrocefalo ostruttivo (p. es., idrocefalo causato da stenosi primitiva dell'acquedotto), la terzo-ventricolostomia rappresenta il trattamento di prima scelta.
Una derivazione ventricolo-subgaleale può essere utilizzata come misura temporanea nei lattanti che non necessitano di una derivazione permanente.
Sebbene alcuni bambini, crescendo, possono non avere più bisogno della derivazione, questa viene raramente rimossa a causa di rischi di emorragia e traumatismo.
La chirurgia fetale per trattare l'idrocefalo congenito conseguente a spina bifida (1) o mielomeningocele (2) ha mostrato risultati migliori (3).
Complicanze delle derivazioni
Il tipo di derivazione ventricolare utilizzata dipende dall'esperienza del neurochirurgo, ma gli shunt ventricolo-peritoneali causano meno complicanze rispetto agli shunt ventricolo-atriali. Le complicazioni delle derivazioni comprendono:
Infezione
Malfunzionamento
Ogni derivazione è a rischio di infezione. Le manifestazioni comprendono febbre cronica, letargia, irritabilità, mal di testa, convulsioni o, altri sintomi e segni di ipertensione endocranica; talvolta un arrossamento cutaneo diventa evidente lungo il decorso della derivazione. Vengono somministrati antibiotici mirati contro il microrganismo che ha infettato lo shunt, che spesso deriva dalla flora cutanea e di solito la derivazione deve essere rimossa e sostituita.
Cause di malfunzione della derivazione possono essere l'ostruzione meccanica (tipicamente un blocco all'estremità ventricolare) oppure la rottura del sistema. In entrambi i casi, la pressione endocranica può aumentare. Se ciò avviene acutamente, può rappresentare un'emergenza medica. I bambini il più delle volte si presentano con mal di testa, vomito, letargia, irritabilità, esotropia, paralisi dello sguardo verso l'alto, o convulsioni. Se l'ostruzione è graduale, si possono verificare sintomi e segni più sfumati, come irritabilità, cambiamento nei risultati scolastici e letargia, che possono essere scambiati per depressione.
Per valutare il funzionamento della derivazione, si effettuano RX lungo il decorso dello shunt (cranio, torace, addome), e studi di neuroimaging. La sensazione di riempimento/svuotamento alla digitopressione del sistema valvolare, che è offerta da molti modelli di derivazione, non è un segno affidabile di corretto funzionamento dello shunt.
Una volta posizionata la derivazione, la circonferenza cranica e lo sviluppo vengono eseguiti nel tempo e periodicamente si eseguono esami di imaging (ecografia).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Sanz Cortes M, Chmait RH, Lapa DA, et al. Experience of 300 cases of prenatal fetoscopic open spina bifida repair: report of the International Fetoscopic Neural Tube Defect Repair Consortium. Am J Obstet Gynecol. 2021;225(6):678.e1-678.e11. doi:10.1016/j.ajog.2021.05.044
2. Kundishora AJ, Bond K, Rosenfeld M, et al. Detailed analysis of hydrocephalus patterns and associated variables in patients after open fetal repair and postnatal myelomeningocele/myeloschisis closure. Childs Nerv Syst. 2025;41(1):160. Published 2025 Apr 16. doi:10.1007/s00381-025-06819-z
3. Kunpalin Y, Karadjole VS, Medeiros ESB, et al. Benefits and complications of fetal and postnatal surgery for open spina bifida: systematic review and proportional meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. Published online June 10, 2025. doi:10.1002/uog.29240
Punti chiave
L'idrocefalo è solitamente causato da un'ostruzione al normale flusso del liquido cerebrospinale, ma può essere dovuto anche a un malassorbimento del liquor.
Se la condizione si verifica prima che le suture craniche siano fuse, la testa può aumentare di dimensioni con protrusione delle fontanelle.
I sintomi neurologici si manifestano soprattutto se aumenta la pressione endocranica; i neonati possono presentare irritabilità, grida ad alta tonalità, vomito, letargia, strabismo.
Diagnosticare mediante ecografia prenatale e postnatale; utilizzare risonanza magnetica cranica o TC nei bambini più grandi.
Trattare con semplice osservazione o punture lombari seriate oppure con una procedura di derivazione ventricolare a seconda dell'eziologia, della gravità e della progressione dei sintomi.
