L'arresto respiratorio e l'arresto cardiaco sono entità distinte, ma all'uno consegue inevitabilmente l'altro, se non trattato. (Vedi anche Insufficienza respiratoria, Dispnea, e Ipossia.)
L'interruzione degli scambi gassosi polmonari per > 5 minuti può danneggiare irreversibilmente gli organi vitali, specialmente il cervello. L'arresto cardiaco sopravviene quasi sempre a meno che la funzione respiratoria non sia rapidamente ristabilita. Tuttavia, la ventilazione aggressiva può anche determinare conseguenze emodinamiche negative, in particolare nel periodo imminente l'arresto e in altre circostanze in cui la gittata cardiaca è bassa. Nella maggior parte dei casi, l'obiettivo finale è quello di ripristinare ventilazione e ossigenazione adeguate, senza compromettere ulteriormente una situazione cardiovascolare instabile.
Eziologia dell'arresto respiratorio
L'arresto respiratorio (e le alterazioni respiratorie che possono progredire fino all'arresto respiratorio) può essere causato da
Ostruzione delle vie aeree
Diminuito riflesso centrale della respirazione
Debolezza dei muscoli respiratori
Ostruzione delle vie aeree
L'ostruzione può coinvolgere
Vie aeree superiori
Vie aeree inferiori
L'ostruzione delle vie aeree superiori può verificarsi nei neonati di età < 3 mesi, che di solito respirano attraverso il naso e pertanto possono presentare un'ostruzione delle vie aeree superiori secondaria a blocco nasale. A tutte le età, la perdita del tono muscolare conseguente alla riduzione della coscienza può determinare un'ostruzione delle vie aeree superiori in quanto la parte posteriore della lingua si sposta nell'orofaringe. Altre cause di ostruzione delle vie aeree superiori comprendono le seguenti
Sangue
Muco
Vomito
Corpo estraneo
Spasmo delle corde vocali
Edema delle corde vocali
Infiammazione faringolaringea o tracheale (p. es., epiglottite, croup)
Tumore
Traumi
I pazienti con disturbi congeniti dello sviluppo (p. es., sindrome di Down, patologie laringee, anomalie congenite della mandibola) spesso presentano delle anomalie delle vie aeree superiori che si ostruiscono più facilmente.
Un'ostruzione delle vie aeree inferiori può derivare da
Inalazione
Broncospasmo
Patologie da riempimento degli spazi aerei (p. es., polmonite, edema polmonare, emorragia polmonare)
Diminuito riflesso centrale della respirazione
La diminuzione del riflesso centrale della respirazione è determinata dalla compromissione del sistema nervoso centrale a causa di uno dei seguenti disturbi:
Disturbo del sistema nervoso centrale
Effetti avversi di farmaci o di droghe illecite
Disturbo metabolico
I disturbi del sistema nervoso centrale che colpiscono il tronco encefalico (p. es., ictus, infezioni, tumori) possono causare ipoventilazione. I disturbi che aumentano la pressione endocranica di solito causano iperventilazione all'inizio, ma l'ipoventilazione può sopraggiungere se il tronco encefalico viene compresso.
I farmaci che riducono il riflesso centrale della respirazione comprendono oppiacei e sedativi-ipnotici (p. es., barbiturici, alcol; meno comunemente, benzodiazepine). Combinazioni di questi farmaci aumentano ulteriormente il rischio di depressione respiratoria (1). Generalmente, è coinvolta una dose eccessiva (iatrogena, intenzionale o non intenzionale), sebbene una dose più bassa possa diminuire lo sforzo in pazienti che sono più sensibili agli effetti di questi farmaci (p. es., pazienti più anziani, pazienti fisicamente decondizionati, quelli con insufficienza respiratoria cronica o apnea ostruttiva del sonno). L'arresto respiratorio dovuto all'uso di droghe illecite, in particolare l'uso di oppiacei, tra cui eroina e fentanile, è una causa frequente di arresto respiratorio extraospedaliero. Nei pazienti ricoverati, il rischio di depressione respiratoria indotta da oppiacei è più comune nell'immediato periodo di recupero postoperatorio, ma persiste per tutta la durata della degenza ospedaliera e può interessare quasi il 50% dei pazienti postoperatori (2). La depressione respiratoria da oppioidi può portare a esiti catastrofici come gravi danni cerebrali o morte (3).
I gabapentinoidi (gabapentin, pregabalin) possono causare gravi difficoltà respiratorie nei pazienti che usano oppiacei o altri farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale (p. es., sedativi), nei pazienti anziani o nei pazienti che hanno compromissione respiratoria sottostante come i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva.
I disturbi metabolici che causano depressione del sistema nervoso centrale determinata da ipoglicemia grave o ipotensione compromette in ultima analisi il riflesso centrale della respirazione.
Debolezza dei muscoli respiratori
La debolezza muscolare può essere causata da
Stanchezza dei muscoli respiratori
Malattie neuromuscolari
L'affaticamento dei muscoli respiratori può verificarsi se i pazienti respirano per lunghi periodi a una ventilazione minuto superiore a circa il 70% della loro ventilazione volontaria massimale (p. es., a causa di acidosi metabolica grave o ipossiemia).
Le cause neuromuscolari comprendono lesioni del midollo spinale, malattie neuromuscolari (p. es., miastenia grave, botulismo, poliomielite, sindrome di Guillain-Barré), e farmaci bloccanti neuromuscolari (curari) (p. es., succinilcolina, rocuronio, vecuronio).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Izrailtyan I, Qiu J, Overdyk FJ, et al: Risk factors for cardiopulmonary and respiratory arrest in medical and surgical hospital patients on opioid analgesics and sedatives. PLoS One 13(3):e019455, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0194553
2. Khanna AK, Bergese SD, Jungquist CR, et al: Prediction of opioid-induced respiratory depression on inpatient wards using continuous capnography and oximetry: An international prospective, observational trial. Anesth Analg 131(4):1012-1024, 2020. doi:10.1213/ANE.0000000000004788
3. Lee LA, Caplan RA, Stephens LS, et al: Postoperative opioid-induced respiratory depression: A closed claims analysis. Anesthesiology 122: 659–665, 2015. doi: 10.1097/ALN.0000000000000564
Sintomatologia dell'arresto respiratorio
Durante l'arresto respiratorio, i pazienti sono incoscienti o in procinto di diventarlo.
I pazienti con ipossiemia possono essere cianotici, ma la cianosi può essere mascherata da un'anemia o da un'intossicazione da monossido di carbonio o da cianuro. Poiché l'anemia abbassa l'emoglobina, riducendo la quantità totale di emoglobina deossigenata quando un paziente è ipossiemico, la cianosi non è così evidente. La carbossiemoglobina a volte rende la pelle rossa. Nell'intossicazione da cianuro, i pazienti possono non apparire cianotici nonostante siano funzionalmente ipossici perché il cianuro compromette la respirazione cellulare.
I pazienti in trattamento con ossigeno ad alto flusso possono non essere ipossiemici e pertanto possono non presentare cianosi o desaturazione fino a quando la respirazione non cessa per alcuni minuti. Al contrario, i pazienti con malattia polmonare cronica e policitemia possono presentare cianosi senza arresto respiratorio.
Se l'arresto respiratorio rimane non trattato, l'arresto cardiaco segue entro pochi minuti dall'insorgenza di ipossiemia, ipercapnia, o entrambe.
Arresto respiratorio imminente
Prima dell'arresto respiratorio completo, i pazienti con una funzione neurologica intatta possono essere agitati, confusi e mostrano difficoltà a respirare. Sono presenti tachicardia e sudorazione; vi possono essere retrazioni intercostali o sternoclavicolari. I pazienti con compromissione del sistema nervoso centrale o indebolimento dei muscoli respiratori presentano respirazioni deboli, affannose o irregolari e movimenti respiratori paradossi. In caso di corpo estraneo nelle vie aeree, i pazienti possono soffocare e indicare col dito il loro collo, e può essere udito stridore oppure nessun segno particolare.
Il controllo del diossido di carbonio di fine espirazione può avvisare i sanitari su un arresto respiratorio imminente in pazienti scompensati.
I neonati, specialmente se di età < 3 mesi, possono sviluppare un'apnea acuta senza preavviso, in seguito a una grave infezione, disturbi metabolici, o affaticamento respiratorio.
I pazienti con asma o con altre malattie polmonari croniche possono diventare ipercarbici e sfiancati dopo periodi di prolungato distress respiratorio e improvvisamente diventano soporosi e apneici con poco preavviso, nonostante un'adeguata saturazione di ossigeno.
Diagnosi dell'arresto respiratorio
Valutazione clinica
L'arresto respiratorio è clinicamente evidente; il trattamento inizia contemporaneamente alla diagnosi. La prima considerazione è di escludere la presenza di un corpo estraneo che ostruisca le vie aeree; se un corpo estraneo è presente, la resistenza alla ventilazione è marcata durante ventilazione bocca-maschera o con una maschera dotata di pallone con valvola. Il materiale estraneo può essere riscontrato durante la laringoscopia per l'intubazione endotracheale (per l'asportazione, vedi Pulizia e apertura delle vie aeree superiori).
Trattamento dell'arresto respiratorio
Pulire le vie respiratorie
Ventilazione meccanica
Il trattamento consiste nella pulizia delle vie aeree, nello stabilire una via aerea alternativa, e nel fornire una ventilazione meccanica secondo i bisogni.
