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Chirurgia bariatrica

Di

Adrienne Youdim

, MD,

  • David Geffen School of Medicine at UCLA
  • Cedars Sinai Medical Center

Ultima modifica dei contenuti gen 2020
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Risorse sull’argomento

La chirurgia bariatrica è la modificazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino, o di entrambi al fine di determinare una perdita di peso.

Negli Stati Uniti, vengono eseguiti circa 160 000 interventi bariatrici ogni anno. Lo sviluppo di approcci laparoscopici più sicuri ha reso più popolare questo tipo di chirurgia.

(Vedi anche Obesità.)

Indicazioni

Per poter accedere alla chirurgia bariatrica, i pazienti devono

  • Avere un indice di massa corporea di > 40 kg/m2 o un indice di massa corporea > 35 kg/m2 con una complicanza seria (p. es., diabete, ipertensione, apnea ostruttiva del sonno, profilo lipidico a rischio elevato)

  • Avere un rischio operatorio accettabile

  • Essere ben informati e motivati

  • Aver tentato invano ogni ragionevole metodo non chirurgico per perdere il peso e gestire le complicanze associate all'obesità

La chirurgia bariatrica deve anche essere considerata per i pazienti con un indice di massa corporea da 30 a 34,9 con diabete di tipo 2 che hanno un controllo glicemico inadeguato nonostante uno stile di vita e una terapia medica ottimali (1).

Le controindicazioni comprendono

  • Un disturbo psichiatrico non controllato, come la depressione maggiore

  • L'abuso in atto di alcol o di droga

  • Un cancro non in remissione

  • Un altro disturbo che mette a pericolo di vita

  • L'incapacità di soddisfare i requisiti nutrizionali, tra cui una terapia vitaminica sostitutiva per tutta la vita (qualora indicata)

Riferimento per le indicazioni

  • 1. Mechanick JI, Apovian C, Brethauer S, et al: Clinical practice guidelines for the perioperative nutrition, metabolic, and nonsurgical support of patients undergoing bariatric procedures – 2019 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology, The Obesity Society, American Society for Metabolic & Bariatric Surgery, Obesity Medicine Association, and American Society of Anesthesiologists. . Article in Press, 2019. doi:10.4158/GL-2019-0406.

Procedure

Le procedure eseguite più frequentemente negli Stati Uniti includono

La maggior parte delle procedure viene eseguita in laparoscopia, con conseguente meno dolore e un tempo di guarigione più breve rispetto alla chirurgia a cielo aperto. Tradizionalmente, la chirurgia bariatrica è stata classificata come restrittiva e/o malassorbitiva, riferendosi al meccanismo presunto di perdita di peso. Tuttavia, altri fattori sembrano contribuire alla perdita di peso; per esempio, il bypass gastrico Roux-en-Y (tradizionalmente classificato come malassorbitivo) e la sleeve gastrectomy (tradizionalmente classificata come restrittiva) comportano entrambi cambiamenti metabolici ed ormonali che favoriscono la sazietà e la perdita di peso e altre variazioni ormonali (p. es., un aumento del rilascio di insulina [effetto incretinico]) che sembrano contribuire alla rapida remissione del diabete.

Dopo il bypass gastrico Roux-en-Y (in particolare) o la sleeve gastrectomy, i livelli degli ormoni gastrointestinali, come il peptide-1 glucagone-simile (GLP-1) e il peptide YY (PYY) aumentano, contribuendo probabilmente alla sazietà, alla perdita di peso e alla remissione del diabete. L'aumentata sensibilità all' insulina è evidente subito dopo l'intervento, prima che si verifichi una perdita di peso significativa, suggerendo che i fattori neuro-ormonali siano prominenti nella remissione del diabete. Un cambiamento nel microbioma intestinale può anche contribuire a variazioni di peso dopo bypass gastrico Roux-en-Y.

Chirurgia Roux-en-Y

Il bypass gastrico Roux-en-Y viene generalmente effettuato in laparoscopia. Una piccola parte dello stomaco prossimale è staccata dal resto, creando una tasca gastrica di < 30 mL. Inoltre, il cibo bypassa parte dello stomaco e dell'intestino tenue, dove viene normalmente assorbito, se ne riduce così la quantità assorbita nonché le calorie. Il sacchetto è collegato al digiuno prossimale: l'apertura tra loro è stretta, limitando il tasso di riempimento gastrico. Il segmento dell'intestino tenue collegato allo stomaco bypassato viene collegato al piccolo intestino distale. Questa disposizione consente agli acidi biliari e agli enzimi pancreatici di mescolarsi con il contenuto gastrointestinale, limitando il malassorbimento e le carenze nutrizionali.

Il bypass gastrico di Roux-en-Y è particolarmente efficace nel trattamento del diabete; i tassi di remissione raggiungono fino al 62% dopo 6 anni.

Per molti pazienti che sono stati sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y, mangiare cibi ad alto contenuto di grassi e ad alto contenuto di zuccheri può causare la sindrome dumping; i sintomi possono includere sensazione di testa vuota, sudorazione, nausea, dolore addominale e diarrea. La sindrome dumping può inibire il consumo di tali alimenti per un condizionamento negativo.

Chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y

Chirurgia di bypass gastrico Roux-en-Y

Gastrectomia verticale parziale (sleeve gastrectomy)

In passato, la sleeve gastrectomy è stata eseguita solo quando i pazienti erano considerati a rischio troppo alto per procedure quali il bypass gastrico Roux-en-Y e la diversione biliopancreatica (p. es., pazienti con un indice di massa corporea > 60), tipicamente prima che una di queste procedure o un'altra procedura analoga venisse eseguita. Tuttavia, poiché la sleeve gastrectomy provoca una sostanziale e sostenuta perdita di peso, è utilizzata negli Stati Uniti come trattamento definitivo per l'obesità severa. Parte dello stomaco viene rimossa, creando un passaggio tubulare allo stomaco. La procedura non comporta modifiche anatomiche dell'intestino tenue.

La perdita del peso in eccesso media tende a essere superiore rispetto a quella del bendaggio gastrico regolabile. Sebbene la sleeve gastrectomy sia tradizionalmente classificata come una procedura restrittiva, la perdita di peso è probabilmente legata anche ai cambiamenti neuro-ormonali.

La complicanza più grave è l'apertura di una breccia gastrica lungo la linea di sutura; essa si verifica nell'1-3% dei pazienti.

Bendaggio gastrico regolabile

L'uso del bendaggio gastrico regolabile è drasticamente diminuito negli Stati Uniti. Un anello viene posizionato attorno alla parte superiore dello stomaco per dividerlo in una piccola tasca superiore e una tasca inferiore più ampia. Tipicamente, il bendaggio viene regolato da 4 a 6 volte in dimensione, iniettando soluzione fisiologica tramite un port che viene inserito nel tessuto sottocutaneo. Quando la soluzione fisiologica viene iniettata, il bendaggio si espande, restringendo la sacca superiore dello stomaco. Come risultato, il sacchetto può contenere molto meno cibo, i pazienti mangiano più lentamente e la sazietà compare prima. Questa procedura viene generalmente effettuata in laparoscopia. La soluzione fisiologica può essere rimossa se si verifica una complicanza o se il bendaggio è eccessivamente restrittivo.

La perdita di peso con il bendaggio è variabile ed è legata alla frequenza dei follow up; follow up più frequenti si traducono in maggiore perdita di peso. Anche se la morbilità e la mortalità postoperatoria sono inferiori rispetto a quelle del bypass gastrico Roux-en-Y, le complicanze a lungo termine, compresi i re-interventi, sono più comuni, verificandosi, forse, fino a circa il 15% dei pazienti.

Bendaggio gastrico regolabile

Bendaggio gastrico regolabile

Diversione biliopancreatica con switch duodenale

Questa procedura rappresenta < 5% delle procedure bariatriche effettuate negli Stati Uniti.

Parte dello stomaco viene rimossa, causando una restrizione. Le parti restanti si svuotano nel duodeno. Il duodeno viene tagliato e collegato all'ileo, bypassando gran parte del piccolo intestino, compreso lo sfintere di Oddi (dove entrano gli acidi biliari e gli enzimi pancreatici); ne risulta una riduzione nell'assorbimento del cibo. Questa procedura è tecnicamente impegnativa, ma a volte può essere effettuata per via laparoscopica.

Spesso si sviluppano un malassorbimento e delle carenze nutrizionali.

Gastroplastica verticale

La gastroplastica a banda verticale non viene più eseguita poiché i tassi di complicanze sono elevati e la conseguente perdita di peso è insufficiente. Per questa procedura viene utilizzata una cucitrice per dividere lo stomaco in una piccola tasca superiore e una più grande inferiore. Una banda di plastica non espandibile viene collocata intorno all'apertura in cui la tasca superiore si svuota in quella inferiore.

Valutazione preoperatoria

La valutazione preoperatoria consiste in

  • Diagnosticare e correggere il più possibile le condizioni di comorbilità

  • Valutazione della prontezza e della capacità di impegnarsi nella modifica dello stile di vita

  • Esclusione di controindicazioni alla chirurgia

  • Revisione della dieta postoperatoria e valutazione della capacità del paziente di apportare le modifiche necessarie allo stile di vita da parte di un dietologo

  • Identificazione di qualsiasi disturbo psichiatrico incontrollato e qualsiasi dipendenza che precluda la chirurgia e identificazione e discussione di potenziali ostacoli all'aderenza ai cambiamenti postoperatori dello stile di vita da uno psicologo o da un altro operatore qualificato per l'assistenza sanitaria mentale

Un'ampia valutazione pre-operatoria non è solitamente necessaria, ma i test pre-operatori potrebbero essere necessari in base ai reperti clinici, in modo tale da intraprendere misure per controllare determinate condizioni (p. es., ipertensione) o per ridurne il rischio.

  • Apparato respiratorio: i pazienti a rischio di apnea ostruttiva del sonno, sulla base di un sospetto clinico, dovranno essere esaminati mediante polisonnografia e, se l'apnea ostruttiva del sonno è presente, i pazienti devono essere trattati con ventilazione continua a pressione positiva. Questa diagnosi indica un rischio di morbilità cardiovascolare e di morte prematura. Il fumo aumenta il rischio di complicanze polmonari, di ulcere e di sanguinamento gastrointestinale dopo l'intervento. Il fumo deve essere sospeso almeno 6 settimane, ma preferibilmente 1 anno prima dell'intervento chirurgico per ridurre al minimo le complicanze perioperatorie e successive.

  • Apparato cardiovascolare: l'ECG pre-operatorio e altre valutazioni cardiache non invasive sono presi in considerazione se il rischio individuale li giustifica, anche per i pazienti asintomatici, per poter individuare una malattia coronarica occulta. Anche se l'obesità aumenta il rischio di ipertensione polmonare, l'ecocardiografia non viene eseguita di routine. Altri test cardiaci non sono eseguiti di routine; piuttosto vengono eseguiti sulla base dei fattori di rischio del paziente per malattia coronarica, per il rischio chirurgico e in base allo stato funzionale. La pressione arteriosa deve essere controllata in modo ottimale prima dell'intervento chirurgico. Durante il periodo peri-operatorio, il rischio di danno renale acuto è aumentato; quindi, i diuretici, gli ACE-inibitori e gli inibitori del recettore dell'angiotensina II, se necessario, devono essere utilizzati con cautela in questo periodo.

  • Gastrointestinale: nei pazienti con sintomi gastrointestinali clinicamente significativi, devono essere effettuati studi preoperatori di endoscopia o di imaging gastrointestinali. Per ridurre il rischio di ulcere marginali, i medici possono testare e curare l'infezione da Helicobacter pylori, anche se la necessità di tale trattamento pre-operatorio non è ancora chiara.

  • Funzionalità epatica: un aumento degli enzimi epatici, in particolare dell'alanina aminotransferasi (ALT), è frequente tra i candidati alla chirurgia bariatrica e può indicare una steatosi epatica. Gli enzimi epatici clinicamente significativi e persistentemente elevati devono essere valutati, non devono essere imputati alla steatosi epatica e devono essere indagati per ricercare ulteriori cause di incremento. Se durante la chirurgia bariatrica è prevista la colecistectomia profilattica (per ridurre il rischio di colelitiasi), può essere richiesta un'ecografia epatica.

  • Malattie metaboliche dell'osso: i pazienti obesi sono a rischio di carenza di vitamina D e di malattie del metabolismo osseo, a volte con un iperparatiroidismo secondario. I pazienti devono essere sottoposti a screening per questi disturbi e a trattamento prima dell'intervento chirurgico, in particolare perché la carenza di vitamina D è comune prima dell'intervento e, dopo l'intervento, si sviluppa un suo scarso assorbimento.

  • Diabete: poiché il diabete scarsamente controllato aumenta il rischio di eventi avversi chirurgici, il controllo glicemico deve essere ottimizzato prima dell'intervento. Un range target ragionevole per l'HbA1C, corrispondente al controllo preoperatorio della glicemia che può predire una degenza ospedaliera più breve e un miglioramento dei risultati delle procedure bariatriche, va dal 6,5 al 7,0%.

  • Nutrizione: i pazienti obesi sono a rischio di carenze nutrizionali che possono essere esacerbate dopo l'intervento, poiché le preferenze alimentari e la tolleranza cambiano, l'acidità dello stomaco si modifica e l'assorbimento del piccolo intestino è diminuito. È raccomandata la misurazione periodica della vitamina D, della vitamina B12, dei folati e dei livelli di ferro. Per alcuni pazienti può anche essere indicata la misurazione dei livelli di altri nutrienti, come la tiamina (vitamina B1).

  • Salute riproduttiva: le donne in età fertile devono essere informate che la loro fertilità può migliorare dopo l'intervento chirurgico. Queste donne devono essere informate sulla scelta dei contraccettivi prima e dopo le procedure bariatriche e devono evitare la gravidanza prima dell'intervento chirurgico e dopo l'intervento per 12-18 mesi. I pazienti sottoposti a procedure di malassorbimento devono avere sorveglianza nutrizionale e test di laboratorio trimestrali per valutare la carenza di nutrienti.

Rischi

I rischi peri-operatori sono più bassi quando la chirurgia bariatrica è eseguita in un centro accreditato.

Le complicanze comprendono

Queste complicanze possono provocare significativa morbilità, prolungare l'ospedalizzazione e aumentare i costi. La tachicardia può essere l'unico segno precoce di una perdita anastomotica.

I problemi successivi possono comprendere nausea e vomito prolungati in seguito a ostruzione dell'intestino tenue e stenosi anastomotica.

Carenze nutrizionali (p. es., denutrizione proteico-energetica, carenza di vitamina B12, carenza di ferro) possono derivare da un apporto inadeguato, un'insufficiente integrazione, o malassorbimento. Flatulenza maleodorante, diarrea, o entrambe le cose possono svilupparsi, particolarmente dopo le procedure malassorbitive. L'assorbimento del calcio e della vitamina D può essere ridotto, causando carenze e talvolta ipocalcemia e iperparatiroidismo secondario. Con un vomito prolungato, si può manifestare una carenza di tiamina.

I pazienti possono avere sintomi da reflusso, soprattutto dopo la sleeve gastrectomy. Durante la rapida perdita di peso possono comparire colelitiasi (spesso sintomatica), gotta e calcolosi renale.

L'incidenza di disturbi psicologici come la depressione è aumentata nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica. Una meta-analisi del 2016 ha confermato questo aumento della depressione preoperatoria e ha riportato una diminuzione postoperatoria della prevalenza e della gravità della depressione (1). Un ampio studio ha suggerito che il rischio di suicidio nei pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica era maggiore rispetto a quello nei controlli (2,7 vs 1,2 per 10 000 persona-anno; rapporto di rischio 1,71 [0,69-4,25]; valore P = 0,25 [2]). Anche l'incidenza del disturbo da consumo di alcol sembra essere aumentata dopo la chirurgia bariatrica (3).

Le abitudini alimentari possono essere disordinate. Conformarsi a nuove abitudini alimentari può essere difficile.

Riferimenti per i fattori di rischio

Prognosi

Negli ospedali accreditati dall'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE), la mortalità complessiva a 30 giorni è dello 0,2-0,3%. Tuttavia, alcuni dati indicano che più bassi tassi di gravi complicanze sono previsti in modo più accurato dal numero di procedure eseguite nell'ospedale e dal chirurgo rispetto che dallo status dell'American Society of Bariatric Surgery as centers of excellence (COE).

La mortalità è più alta con il bypass gastrico Roux-en-Y che con il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, e maggiore con procedure aperte (2,1%) rispetto a quelle laparoscopiche (0,2%). I fattori che predicono il più alto rischio di mortalità comprendono una storia di trombosi venosa profonda o embolia polmonare, l'apnea ostruttiva del sonno e uno scarso stato funzionale. Altri fattori, come l'obesità grave (indice di massa corporea > 50), l'età avanzata e il sesso maschile sono stati associati a un rischio più elevato, ma l'evidenza è scarsa.

La perdita di peso media dipende dalla procedura.

Per il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, la perdita di peso è del

  • 45-72% a 3-6 anni

  • 14-60% a 7-10 anni

  • Circa 47% a 15 anni

La percentuale di perdita di peso è legata alla frequenza dei follow up ed al numero di regolazioni del bendaggio. I pazienti con un indice di massa corporea più basso tendono a perdere più peso in eccesso rispetto a quelli con un indice di massa corporea maggiore.

Per la sleeve gastrectomy, la perdita di peso è del

  • 33-58% a 2 anni

  • 58-72% a 3-6 anni

Non sono disponibili dati a lungo termine.

Per il bypass gastrico Roux-en-Y, la perdita di peso è del

  • 50-65% dopo 2 anni

La perdita di peso dopo il bypass gastrico Roux-en-Y viene mantenuta per un massimo di 10 anni.

Le condizioni di comorbilità che tendono a diminuire o risolversi dopo la chirurgia bariatrica includono i fattori di rischio cardiovascolare (p. es., dislipidemia, ipertensione, diabete), i disturbi cardiovascolari, il diabete, l'apnea ostruttiva del sonno, l'artrosi e la depressione. Il diabete è particolarmente suscettibile alla remissione (p. es., con il bypass gastrico Roux-en-Y, fino al 62% dei pazienti a 6 anni). La mortalità diminuisce del 25%, principalmente a causa della riduzione della mortalità cardiovascolare e del cancro.

Follow-up

Un follow up regolare, a lungo termine, aiuta a garantire un'adeguata perdita di peso e a prevenire le complicanze. Dopo il bypass gastrico Roux-en-Y o la sleeve gastrectomy, i pazienti devono essere controllati ogni 4-12 settimane nella fase di perdita rapida del peso (generalmente intorno ai primi 6 mesi dopo l'intervento), poi ogni 6-12 mesi. Con il bendaggio gastrico regolabile laparoscopico, i risultati sembrano essere ottimali quando i pazienti sono monitorati e il bendaggio viene regolato almeno 6 volte durante il primo anno dopo l'intervento chirurgico.

Peso e pressione arteriosa vengono controllati, e le abitudini alimentari sono riesaminate. Gli esami del sangue (generalmente emocromo, elettroliti, glucosio, azotemia, creatinina, albumina, proteine e test di funzionalità epatica) vengono ripetuti ad intervalli regolari. L'emoglobina glicosilata (HbA1C) e i livelli dei lipidi a digiuno devono essere monitorati se questi erano alterati prima dell'intervento chirurgico. Potrebbe essere necessario, in base al tipo di procedura, monitorare i livelli di vitamine e minerali, tra cui il Ca, la vitamina D, la vitamina B12, i folati, il ferro e la tiamina (vitamina B1). Poiché l'iperparatiroidismo secondario è un rischio, devono essere monitorati i livelli di ormone paratiroideo. La densità ossea deve essere misurata dopo la sleeve gastrectomy o il bypass gastrico Roux-en-Y.

I medici devono verificare eventuali cambiamenti in risposta agli antipertensivi, all' insulina, agli ipoglicemizzanti orali o ai farmaci ipolipemizzanti durante il periodo di rapida perdita di peso dopo l'intervento chirurgico.

I pazienti devono essere valutati regolarmente per la gotta, la colelitiasi, e la nefrolitiasi, ognuna delle quali può svilupparsi dopo la chirurgia bariatrica. Gli acidi biliari profilattici riducono il rischio di colelitiasi e devono essere proposti dopo la chirurgia bariatrica. I pazienti devono anche essere sottoposti a screening periodico per la depressione e l'uso di alcol, in particolare se l'uso di alcol era elevato prima dell'intervento.

Per ridurre al minimo il rischio di ipoglicemia (dovuta a una maggiore sensibilità all' insulina dopo la chirurgia bariatrica) nei pazienti con diabete, i medici devono regolare la dose di insulina e diminuire la dose degli ipoglicemizzanti orali (in particolare le sulfoniluree) o interromperli dopo il bypass gastrico Roux-en-Y o la sleeve gastrectomy.

Punti chiave

  • Considerare la chirurgia per la perdita di peso se i pazienti sono motivati, non hanno avuto successo con trattamenti non chirurgici e hanno un indice di massa corporea > 40 kg/m2 o un indice di massa corporea > 35 kg/m2 più una complicanza grave (p. es., il diabete, l'ipertensione, l'apnea ostruttiva del sonno o un profilo lipidico ad alto rischio) o un indice di massa corporea tra 30 e 34,9 con diabete di tipo 2 e un inadeguato controllo glicemico nonostante lo stile di vita e la terapia medica ottimali.

  • La chirurgia per la perdita di peso è controindicata se i pazienti sono affetti da un disturbo psichiatrico non controllato (p. es., depressione maggiore), se abusano di droghe o alcol, se sono affetti da cancro non in remissione o da un'altra condizione che minaccia la sopravvivenza o se non possono attenersi ai requisiti nutrizionali (tra i quali una terapia vitaminica sostitutiva per tutta la vita, qualora indicata).

  • La procedura più comune è il bypass gastrico Roux-en-Y, seguita dalla sleeve gastrectomy; l'utilizzo del bendaggio gastrico regolabile è diminuito drasticamente negli Stati Uniti.

  • Monitorare i pazienti regolarmente dopo l'intervento chirurgico per promuovere il mantenimento della perdita di peso, per la risoluzione dei disturbi concomitanti legati al peso e per le complicanze della chirurgia (p. es., carenze nutrizionali, malattie metaboliche dell'osso, gotta, colelitiasi, nefrolitiasi, depressione, alcolismo).

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