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Iponatriemia

Di

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Ultima modifica dei contenuti ott 2021
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L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio < 136 mEq/L (< 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di diuretici, diarrea, insufficienza cardiaca, malattia epatica, malattia renale e la sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico. Le manifestazioni cliniche sono, specie nell'iponatriemia acuta, soprattutto di tipo neurologico (dovute allo spostamento osmotico di acqua all'interno delle cellule nervose e all'edema che ne deriva) e comprendono cefalea, confusione e stupor; possono verificarsi inoltre anche convulsioni e coma. La diagnosi si ottiene misurando la concentrazione sierica di Na. Gli elettroliti sierici e urinari e l'osmolalità e la valutazione della volemia sono utili nel determinarne la causa. Il trattamento consiste nel ridurre l'apporto di acqua favorendone allo stesso tempo l'eliminazione, nel ripristinare l'eventuale deficit di sodio perso e nel correggere la patologia sottostante.

Eziologia dell'iponatriemia

L'iponatriemia riflette un eccesso di acqua corporea totale rispetto al contenuto totale corporeo di Na. Dato che il contenuto corporeo totale di sodio si riflette nel volume del liquido extracellulare, l'iponatriemia deve essere considerata insieme allo stato del volume del liquido extracellulare: depleto, normale o espanso (vedi tabella Cause principali di ipernatriemia Cause principali di iponatriemia  Cause principali di iponatriemia ). Si noti che il volume del liquido extracellulare e il volume plasmatico effettivo non sono la stessa cosa. Per esempio, il volume plasmatico effettivo può risultare ridotto sia in caso di deplezione del volume del liquido extracellulare (come accade quando si utilizzano diuretici o in caso di shock emorragico Shock Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca... maggiori informazioni ), ma anche in caso di espansione del volume del fluido extracellulare (p. es., nello scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca , nell'ipoalbuminemia o nella sindrome da aumentata permeabilità capillare).

Talvolta, una bassa sodiemia è causata da un eccesso di alcune sostanze (p. es., glucosio, lipidi) nel sangue (iponatriemia translocazionale, pseudoiponatriemia) piuttosto che da uno squilibrio tra acqua e sodio.

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Iponatriemia ipovolemica

Esistono deficit combinati di acqua corporea totale e sodio corporeo totale, sebbene sia stato perso proporzionalmente più sodio che acqua; il deficit di sodio causa ipovolemia. Nell'iponatriemia ipovolemica, sia l'osmolalità sierica sia il volume sanguigno diminuiscono. La secrezione di vasopressina (ormone antidiuretico) aumenta nonostante una diminuzione dell'osmolalità per mantenere il volume sanguigno. La ritenzione idrica che ne consegue aumenta quindi la diluizione del plasma e l'iponatriemia.

Le perdite extrarenali di liquidi, come quelle che si osservano in caso di perdita di liquidi contenenti sodio nel vomito protratto, nella diarrea grave o nel sequestro di liquidi nel 3o spazio (vedi tabella Composizione dei liquidi corporei Composizione dei liquidi corporei  Composizione dei liquidi corporei ), vengono rimpiazzate con l'ingestione di acqua naturale, di liquidi poveri di sodio (vedi tabella Contenuto approssimativo di Na Contenuto approssimativo di sodio nelle comuni bevande  Contenuto approssimativo di sodio nelle comuni bevande ) o con la somministrazione EV di liquidi ipotonici. Perdite significative di liquido extracellulare esitano, inoltre, nel rilascio di vasopressina, causando la ritenzione di acqua da parte del rene, con mantenimento o ulteriore peggioramento dell'iponatriemia. Nelle cause extrarenali di ipovolemia, dato che la risposta renale normale alla perdita di volume è la conservazione del sodio, la concentrazione di sodio nell'urina è tipicamente < 10 mEq/L (< 10 mmol/L).

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Le perdite renali di liquidi che determinano iponatriemia ipovolemica possono invece verificarsi in caso di deficit di mineralcorticoidi Malattia di Addison Il morbo di Addison è un'ipofunzione insidiosa e generalmente progressiva della corteccia surrenalica. Determina l'insorgenza di vari sintomi, tra cui l'ipotensione e l'... maggiori informazioni Malattia di Addison , terapia con diuretici tiazidici, diuresi osmotica o nefropatie con perdita di sali. La nefropatia con perdita di sali comprende un gruppo non ben definito di malattie renali intrinseche, caratterizzate principalmente da disfunzione tubulare renale. Questo gruppo comprende la nefrite interstiziale Nefrite tubulointerstiziale La nefrite tubulointerstiziale è un danno primario ai tubuli renali e all'interstizio, che risulta in una ridotta funzionalità renale. La forma acuta è il più delle volte... maggiori informazioni Nefrite tubulointerstiziale , la malattia midollare cistica Nefronoftisi e malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante La nefronoftisi e la malattia nefrosica tubulointerstiziale autosomica dominante sono malattie ereditarie che determinano la formazione di cisti limitatamente alla midollare renale o al margine... maggiori informazioni , l'ostruzione parziale delle vie urinarie e, occasionalmente, il rene policistico Rene policistico autosomico dominante Il rene policistico è un'alterazione ereditaria, con formazione di cisti renali che causa graduale dilatazione di entrambi i reni, talvolta con progressione verso l'insufficienza... maggiori informazioni Rene policistico autosomico dominante .

Le cause renali di iponatriemia ipovolemica possono solitamente essere distinte dalle cause extrarenali in base all'anamnesi. I pazienti affetti da perdite renali continue di liquidi possono anche essere distinti dai pazienti con perdite extrarenali di liquidi per la concentrazione urinaria di sodio inappropriatamente elevata (> 20 mEq/L [> 20 mmol/L]). La concentrazione di sodio nelle urine potrebbe non aiutare la differenziazione quando è presente l'alcalosi metabolica Alcalosi metabolica L'alcalosi metabolica è un incremento primitivo del bicarbonato (HCO3) associato o meno a un aumento compensatorio della pressione parziale del diossido di carbonio (Pco2)... maggiori informazioni (come accade in caso di vomito protratto) e grandi quantità di bicarbonato si riversano nelle urine, rendendo obbligata la secrezione di sodio per mantenere la neutralità elettrica. Nell'alcalosi metabolica, la concentrazione urinaria di cloro consente spesso di distinguere le cause renali di deplezione di volume da quelle extrarenali.

Anche i diuretici possono causare iponatriemia ipovolemica. I diuretici tiazidici, in particolare, diminuiscono la capacità di diluizione del rene e aumentano l'escrezione di Na. Una volta instauratasi la deplezione di volume, il rilascio non osmotico di vasopressina causa ritenzione idrica e aggrava l'iponatriemia. La concomitante ipokaliemia determina uno spostamento del sodio nel compartimento intracellulare e aumenta il rilascio di vasopressina, peggiorando così l'iponatriemia. Questo effetto dei tiazidici può persistere fino a 2 settimane dopo la sospensione della terapia; tuttavia, l'iponatriemia solitamente risponde alla reintegrazione del deficit di K e di volume, insieme a un saggio monitoraggio dell'apporto idrico fino all'esaurimento dell'effetto del farmaco. I pazienti anziani possono avere un'aumentata escrezione di sodio e sono particolarmente suscettibili all'iponatriemia indotta dai tiazidici, soprattutto in presenza di un preesistente difetto dell'escrezione renale di acqua. Solo raramente, questi pazienti sviluppano un'iponatriemia grave e pericolosa per la vita dopo qualche settimana dall'inizio di un diuretico tiazidico. I diuretici dell'ansa determinano iponatriemia molto meno frequentemente.

Iponatriemia euvolemica

Nell'iponatriemia euvolemica (da diluizione), il sodio totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.

La polidipsia primaria può determinare iponatriemia solo quando la quantità di acqua ingerita supera la capacità renale di escrezione dell'acqua. Dal momento che reni normali sono in grado di eliminare fino a 25 L di urine/die, l'iponatriemia dovuta esclusivamente alla polidipsia deriva solo dall'ingestione di grandi quantità di acqua o da difetti nella capacità di eliminare acqua libera. I pazienti che ne sono affetti comprendono quelli con psicosi o con gradi più modesti di polidipsia, accompagnati da insufficienza renale.

L'iponatriemia euvolemica può anche derivare da un'eccessiva assunzione di acqua in presenza di morbo di Addison Malattia di Addison Il morbo di Addison è un'ipofunzione insidiosa e generalmente progressiva della corteccia surrenalica. Determina l'insorgenza di vari sintomi, tra cui l'ipotensione e l'... maggiori informazioni Malattia di Addison , ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi... maggiori informazioni Ipotiroidismo o secrezione non osmotica di vasopressina (p. es., dovuta a stress, stati postoperatori o uso di farmaci come clorpropamide, tolbutamide, oppiacei, barbiturici, vincristina, clofibrato o carbamazepina). L'iponatriemia postoperatoria si verifica come conseguenza di una combinazione di secrezione non osmotica di vasopressina e di somministrazione eccessiva di liquidi ipotonici dopo l'intervento. Alcuni farmaci (p. es., la ciclofosfamide, i FANS e la clorpropamide) potenziano gli effetti renali della vasopressina endogena, mentre altri (p. es., l'ossitocina) hanno un effetto diretto tipo vasopressina sul rene. L'intossicazione con 3,4-metilenediossimetanfetamina (MDMA Metilenediossimetanfetamina (MDMA) La MDMA (3,4-metilenediossimetanfetamina) è un analogo delle anfetamine con effetti stimolanti e allucinogeni. La MDMA agisce principalmente sui neuroni che producono e rilasciano serotonina... maggiori informazioni [Ecstasy]) provoca iponatriemia inducendo eccessiva assunzione di acqua e stimolando la secrezione di vasopressina. Un deficit dell'escrezione di acqua è frequente in tutte queste condizioni. I diuretici possono causare o contribuire all'iponatriemia euvolemica se un altro fattore provoca ritenzione idrica o eccessivo apporto di acqua.

Iponatriemia ipervolemica

L'iponatriemia ipervolemica è caratterizzata da un incremento sia del contenuto di sodio totale corporeo (e quindi del liquido extracellulare) che dell'acqua corporea totale, con un aumento relativamente maggiore dell'acqua corporea totale. Varie condizioni edemigene, compreso lo scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca e la cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni , causano iponatriemia ipervolemica. Raramente, l'iponatriemia si verifica nella sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può... maggiori informazioni , anche se una pseudoiponatriemia può essere dovuta a un'interferenza nella determinazione del sodio, da parte di elevati valori di lipidi. In ognuna di queste patologie, una diminuzione del volume circolante effettivo provoca il rilascio di vasopressina e di angiotensina II. I seguenti fattori contribuiscono all'iponatriemia:

  • Effetto antidiuretico della vasopressina sui reni

  • Riduzione diretta dell'escrezione renale di acqua da parte dell'angiotensina II

  • Diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare

  • Stimolazione della sete da parte dell'angiotensina II

L'escrezione urinaria di sodio di solito è < 10 mEq/L (< 10 mmol/L), e l'osmolalità urinaria è alta rispetto a quella sierica.

Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico

La sindrome da secrezione inappropriata dell'ormone antidiuretico (vasopressina) è attribuita a un eccessivo rilascio di vasopressina. È definita come una diluizione submassimale delle urine in presenza di ipo-osmolalità plasmatica (iponatriemia) senza deplezione o sovraccarico di volume, stress emozionale, dolore, diuretici o altri farmaci che stimolano la secrezione di vasopressina (p. es., clorpropamide, carbamazepina, vincristina, clofibrato, farmaci antipsicotici, aspirina, ibuprofene) in pazienti con funzione cardiaca, epatica, renale, surrenale e tiroidea normali. La sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico La sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico (vasopressina) è definita dalla presenza di un'urina non diluita al massimo in presenza di ipo-osmolalità sierica... maggiori informazioni è associata a numerose malattie (vedi tabella Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico  Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico ).

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Iponatriemia nell'AIDS

  • Somministrazione di farmaci che alterano l'escrezione renale di acqua

  • Somministrazione di fluidi ipotonici

  • Compromissione della funzionalità renale

  • Rilascio non osmotico di vasopressina dovuto a deplezione del volume intravascolare

In aggiunta, l'insufficienza surrenalica è divenuta sempre più diffusa tra i pazienti affetti da AIDS, come conseguenza di un'adrenalite da cytomegalovirus, di un'infezione micobatterica o di un'interferenza del ketoconazolo con la sintesi dei glucocorticoidi e dei mineralcorticoidi surrenalici. La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico può essere presente a causa di concomitanti infezioni polmonari o del sistema nervoso centrale.

Perdita di sale cerebrale

L'iponatriemia si verifica frequentemente in pazienti con patologia cerebrale, tra cui commozione cerebrale, emorragia endocranica, encefalite, meningite e tumori del sistema nervoso centrale. È più comunemente dovuta a sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico o meno comunemente a carenza di glucocorticoidi. Tuttavia, la perdita di sali cerebrale è stata riconosciuta da alcuni come un'entità separata che colpisce un piccolo gruppo di questi pazienti, specialmente quelli con emorragia subaracnoidea Emorragia subaracnoidea (ESA) L'emorragia subaracnoidea è un improvviso sanguinamento nello spazio subaracnoideo. La causa più frequente di sanguinamento spontaneo è la rottura di un aneurisma. I sintomi... maggiori informazioni Emorragia subaracnoidea (ESA) . Si ritiene che la perdita di sali cerebrale sia dovuta alla ridotta funzione del sistema nervoso simpatico o alla secrezione di un fattore circolante che diminuisce il riassorbimento renale di Na. È caratterizzata da bassi livelli sierici di sodio con bassa osmolalità plasmatica ed elevata osmolalità urinaria (> 100 mOsm/L [mmol/L] e frequentemente > 300). Il sodio urinario è solitamente > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) e l'acido urico sierico è basso. La risposta alla normale soluzione fisiologica differenzia la perdita di sale cerebrale dalla sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico; la perdita di sali cerebrale tende a risolversi con la soluzione fisiologica isotonica, mentre la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico no.

Sintomatologia dell'iponatriemia

I sintomi riguardano soprattutto disfunzioni del sistema nervoso centrale. Tuttavia, quando l'iponatriemia è accompagnata da alterazioni del contenuto totale corporeo di sodio, si manifestano anche i segni di deplezione di volume Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni o di sovraccarico di volume Sovraccarico di volume Il sovraccarico di volume si riferisce generalmente all'espansione del volume del liquido extracellulare. L'espansione del volume del liquido extracellulare si verifica tipicamente nello... maggiori informazioni del liquido extracellulare. In generale, pazienti anziani malati cronici con iponatriemia mostrano più sintomi rispetto a pazienti più giovani altrimenti sani. I sintomi sono ancora più gravi in caso di iponatriemia a rapida insorgenza. I sintomi generalmente si presentano quando l'osmolalità plasmatica effettiva scende a valori < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). I sintomi possono essere lievi e consistere principalmente in modificazioni dello stato mentale, tra cui alterazioni della personalità, letargia e stato confusionale. Quando i livelli sierici di sodio scendono < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), possono manifestarsi stupor, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni, coma e decesso.

Un grave edema cerebrale può verificarsi nelle donne in premenopausa con iponatriemia acuta, probabilmente a causa dell'effetto di estrogeni e progesterone che inibiscono la Na+,K+-ATPasi cerebrale e riducono l'espulsione di soluti dalle cellule cerebrali. Le sequele comprendono l'infarto ipotalamico e ipofisario posteriore e, occasionalmente, sindrome da demielinizzazione osmotica o erniazione del tronco encefalico.

Diagnosi dell'iponatriemia

  • Elettroliti e osmolalità sierici e urinari

  • Valutazione clinica della volemia

  • Valutazione della funzione renale, surrenalica, tiroidea, epatica e cardiaca

L'iponatriemia è talvolta sospettata in pazienti a rischio che presentino alterazioni neurologiche. Tuttavia, poiché i sintomi non sono specifici, l'iponatriemia è spesso riconosciuta solo dopo la misurazione degli elettroliti sierici.

Esclusione dell'iponatriemia translocazionale e della pseudoiponatriemia

Il sodio sierico può essere basso quando una grave iperglicemia (o la somministrazione di mannitolo o glicerolo) aumenta l'osmolalità e l'acqua si sposta dalle cellule nel liquido extracellulare. La concentrazione sierica di sodio scende di circa 1,6 mEq/L (1,6 mmol/L) per ogni 100 mg/dL (5,55 mmol/L) di aumento, al di sopra della norma, della concentrazione sierica di glucosio. Questa condizione è spesso denominata iponatriemia translocazionale, poiché è causata dalla translocazione di acqua attraverso le membrane cellulari.

Una pseudoiponatriemia con osmolalità sierica normale si può verificare nell'iperlipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni Dislipidemia grave, più comunemente nell'ipertrigliceridemia, o nell'iperproteinemia estrema come si verifica occasionalmente col mieloma multiplo, poiché i lipidi o le proteine occupano spazio nel volume di siero utilizzato per le analisi; la concentrazione di sodio nel siero per sé non è influenzata. Gli autoanalizzatori in molti laboratori clinici sono colpiti da questo artefatto. Metodi di misurazione degli elettroliti sierici, mediante elettrodi iono-selettivi diretti per i singoli ioni, consentono di evitare questo problema. Tali elettrodi iono-selettivi diretti sono disponibili in alcuni laboratori ospedalieri su richiesta speciale, ma sono utilizzati anche dalla maggior parte degli analizzatori al letto del paziente. Questi analizzatori possono essere utilizzati per escludere la pseudoiponatriemia. Esistono formule per stimare l'effetto che queste anomalie hanno sulla misurazione del sodio.

Calcolatori usati per escludere l'iponatriemia translocazionale e la pseudoiponatriemia

Identificazione della causa

Identificare la causa dell'iponatriemia può essere complesso. L'anamnesi suggerisce a volte una causa (p. es., una significativa perdita di liquidi dovuta a vomito o diarrea, patologia renale, ingestione compulsiva di liquidi, assunzione di farmaci che stimolano la liberazione della vasopressina o aumentano l'attività della vasopressina).

Lo stato volemico, specie in presenza di un'evidente deplezione o sovraccarico di volume, suggerisce alcune cause (vedi tabella Cause comuni di deplezione di volume Cause comuni di deplezione di volume  Cause comuni di deplezione di volume ).

  • I pazienti visibilmente ipovolemici in genere hanno un'evidente fonte di perdita di liquidi e solitamente sono stati trattati con somministrazione di liquidi ipotonici.

  • I pazienti fortemente ipervolemici in genere hanno una condizione facilmente individuabile, come uno scompenso cardiaco o una patologia epatica o renale.

  • I pazienti euvolemici e i pazienti con stato volemico equivoco richiedono più esami di laboratorio per identificare la causa.

Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di sodio e un'osmolalità sierica basse con un'osmolalità urinaria inappropriatamente alta (tra 120 e 150 mmol/L [120 a 150 mOsm/kg]) in relazione alla bassa osmolalità sierica sono indicativi di un sovraccarico di volume, di una contrazione di volume, di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, perdita di sali cerebrale. Il sovraccarico di volume Sovraccarico di volume Il sovraccarico di volume si riferisce generalmente all'espansione del volume del liquido extracellulare. L'espansione del volume del liquido extracellulare si verifica tipicamente nello... maggiori informazioni e la contrazione di volume Deplezione di volume La deplezione di volume, o la contrazione del volume del liquido extracellulare, si verifica come conseguenza della perdita di sodio corporeo totale. Le cause comprendono il vomito, la sudorazione... maggiori informazioni si differenziano clinicamente.

Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di sodio nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del sodio è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali Altri test urinari In pazienti con disturbi renali, la sintomatologia può essere aspecifica o assente fino a che il disturbo non diventa importante. I segni possono essere locali (p. es., nelle infiammazioni o... maggiori informazioni Altri test urinari ).

In pazienti con ipovolemia e funzionalità renale normale, il riassorbimento di sodio determina un sodio urinario < 20 mmol/L (< 20 mmol/L). Un sodio urinario > 20 mmol/L (> 20 mmol/L), in pazienti ipovolemici suggerisce un deficit di mineralcorticoidi o una nefropatia con perdita di sali. L'iperkaliemia suggerisce un'insufficienza surrenalica.

In pazienti con iponatriemia e sodio urinario di > 40 mEq/L (> 40 mmol/L) che hanno subito un trauma cranico recente o un intervento chirurgico al sistema nervoso centrale, deve essere considerata una perdita di sali cerebrale.

Trattamento dell'iponatriemia

  • Quando ipovolemica, soluzione fisiologica allo 0,9%

  • Quando ipervolemica, restrizione idrica, talvolta un diuretico, occasionalmente un antagonista della vasopressina

  • Quando euvolemica, trattamento delle cause sottostante

  • Nell'iponatriemia grave, di insorgenza rapida o fortemente sintomatica, correzione rapida parziale con soluzione salina ipertonica (3%)

L'iponatriemia può porre in pericolo di vita e richiede tempestiva identificazione e trattamento adeguato. Una correzione troppo rapida dell'iponatremia può causare complicanze neurologiche, come la sindrome da demielinizzazione osmotica Sindrome da demielinizzazione osmotica L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di... maggiori informazioni . Anche nei casi di iponatriemia grave, l'incremento della concentrazione sierica di sodio non deve superare gli 8 mEq/L (8 mmol/L) nelle prime 24 h. E, tranne che durante le prime ore di trattamento di un'iponatriemia grave, il sodio deve essere corretto non più velocemente di 0,5 mEq/L/h (0,5 mmol/L/h). La gravità dell'iponatriemia, la durata e la velocità di insorgenza, e la sintomatologia del paziente vengono utilizzati per determinare quale trattamento sia più appropriato.

Nei pazienti con ipovolemia e funzione surrenalica normale, la somministrazione di soluzione fisiologica allo 0,9% solitamente corregge sia l'iponatriemia che l'ipovolemia. Se il sodio sierico è < 120 mEq/L (< 120 mmol/L), l'iponatriemia può non correggersi completamente a seguito del ripristino del volume intravascolare; può essere necessaria una restrizione dell'ingestione di acqua a 500-1000 mL/24 h.

In pazienti ipervilemici, in cui l'iponatriemia è dovuta a ritenzione renale di sodio (p. es., scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca congestizio, cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione... maggiori informazioni , sindrome nefrotica Panoramica sulla sindrome nefrotica La sindrome nefrotica consiste nell'escrezione urinaria di > 3 g di proteine/die dovuta a una malattia glomerulare con edema e ipoalbuminemia. È più frequente nei bambini e può... maggiori informazioni ) e diluizione, è richiesta la restrizione idrica insieme al trattamento della causa sottostante. In pazienti con insufficienza cardiaca, un ACE-inibitore, in combinazione con un diuretico dell'ansa, può correggere un'iponatriemia refrattaria. In altri pazienti in cui la semplice restrizione idrica è inefficace, può essere usato un diuretico dell'ansa in dosi crescenti, a volte in associazione a soluzione fisiologica allo 0,9% EV. Il K e gli altri elettroliti persi con le urine devono essere rimpiazzati. Quando l'iponatriemia è più grave e non responsiva ai diuretici, l'emofiltrazione Emofiltrazione ed emodialisi continue Le tecniche di emofiltrazione ed emodialisi continue filtrano e dializzano il sangue senza interruzione. (Vedi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale per altre terapie sostitutive renali... maggiori informazioni intermittente o continua può essere necessaria per controllare il volume del liquido extracellulare, mentre l'iponatriemia viene corretta con infusione EV di soluzione fisiologica allo 0,9%. Un'iponatriemia grave o resistente in genere si verifica solo quando malattie cardiache o epatiche sono prossime allo stadio terminale.

Nell'euvolemia, il trattamento è diretto alla causa (p. es., ipotiroidismo, insufficienza surrenalica o uso di diuretici). Se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è generalmente necessaria una drastica restrizione idrica (p. es., 250-500 mL/24 h). Inoltre, un diuretico dell'ansa può essere associato all'infusione di soluzione fisiologica EV allo 0,9% come nell'iponatriemia ipervolemica. La prosecuzione della correzione dipende dall'efficacia del trattamento della patologia di base. Quando, come nel tumore metastatico, la malattia di base non può essere corretta e i pazienti trovano una drastica restrizione idrica inaccettabile, la demeclociclina da 300 a 600 mg per via orale ogni 12 h può risultare utile inducendo un difetto di concentrazione nei reni. Tuttavia, la democlociclina non è ampiamente utilizzata a causa della possibilità di danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni farmaco-indotto. Il conivaptan, un antagonista recettoriale della vasopressina, somministrato per via EV causa un'efficace diuresi acquosa senza significativa perdita di elettroliti nell'urina e può essere usato in pazienti ospedalizzati per il trattamento di iponatriemia resistente. Il tolvaptan per via orale è un altro antagonista del recettore della vasopressina con azione simile al conivaptan. La terapia con tolvaptan va limitata a meno di 30 giorni a causa della potenziale di tossicità epatica e non deve essere usata in pazienti con malattie epatiche o renali.

Iponatriemia da lieve a moderata

Un'iponatriemia da lieve a moderata, asintomatica (ossia, sodio sierico 121 e < 135 mEq/L [ 121 e < 135 mmol/L]) richiede moderazione poiché piccoli aggiustamenti sono generalmente sufficienti. Nell'iponatriemia indotta da diuretici, l'eliminazione del diuretico può essere sufficiente; alcuni pazienti hanno bisogno di una reintegrazione di sodio o K. Allo stesso modo, se un'iponatriemia lieve è dovuta a una somministrazione inadeguata di liquidi ipotonici per via parenterale, in pazienti con compromissione dell'escrezione di acqua, la semplice modificazione della fluido terapia può essere sufficiente.

Iponatriemia grave

In pazienti asintomatici, un'iponatriemia grave (Na sierico < 121 mEq/L [< 121 mmol/L] e osmolalità effettiva < 240 mOsm/kg [< 240 mmol/kg]) può essere trattata con sicurezza con una stringente restrizione idrica.

In pazienti con sintomi neurologici (p. es., confusione, letargia, convulsioni e coma), il trattamento è più controverso. La controversia riguarda essenzialmente il tasso e il grado della correzione dell'iponatriemia. Molti esperti raccomandano che, in generale, il sodio sierico non venga fatto incrementare più velocemente di 1 mEq/L/h (1 mmol/L/h). Tuttavia, una velocità di reintegro fino a 2 mEq/L/h (2 mmol/L/h) nelle prime 2-3 h è stata suggerita nei pazienti che presentano convulsioni o significative alterazioni del sensorio. In ogni caso, l'incremento deve essere 8 mEq/L ( 8 mmol/L) nelle prime 24 h. Una correzione più vigorosa rischia di innescare la sindrome da demielinizzazione osmotica Sindrome da demielinizzazione osmotica L'iponatriemia è una diminuzione della concentrazione sierica di sodio 136 mEq/L ( 136 mmol/L) causata da un eccesso di acqua rispetto al soluto. Cause frequenti comprendono uso di... maggiori informazioni .

Iponatriemia a rapida insorgenza

Un'iponatriemia acuta con confermata insorgenza rapida (ossia, entro < 24 h) è un caso molto raro. Tale rapida insorgenza può verificarsi con

  • Polidipsia psicogena acuta

  • Utilizzo della droga ricreazionale ecstasy (MDMA)

  • Pazienti nel postoperatorio che hanno ricevuto una soluzione ipotonica durante l'intervento chirurgico

  • Maratoneti che sostituiscono la perdita di liquidi dovuta alla sudorazione assumendo dei liquidi ipotonici

L'iponatriemia a rapida insorgenza è problematica perché le cellule del sistema nervoso centrale non hanno avuto il tempo di rimuovere alcuni dei composti osmolari intracellulari utilizzati per bilanciare l'osmolalità intracellulare ed extracellulare. Così, l'ambiente intracellulare diventa relativamente ipertonico rispetto al sangue, causando spostamenti di liquidi intracellulari che possono rapidamente causare edema cerebrale, che può potenzialmente progredire verso l'erniazione cerebrale e la morte. In questi pazienti, la rapida correzione con soluzione salina ipertonica è indicata anche quando i sintomi neurologici sono lievi (p. es., la perdita di memoria). Se sono presenti sintomi neurologici più gravi, tra cui le convulsioni, è invece indicata una rapida correzione di sodio da 4 a 6 mEq/L (4-6 mmol/L) con soluzione salina ipertonica. Il paziente deve essere monitorato in un reparto di terapia intensiva e i livelli di sodiemia monitorati ogni 2 h. Dopo che i livelli di sodiemia sono aumentati, dall'iniziale obiettivo da 4 a 6 mEq/L, il tasso di correzione viene rallentato in modo che i livelli sierici di sodio non aumentino > 8 mEq/L (> 8 mmol/L) nelle prime 24 h.

Soluzione salina ipertonica

L'utilizzo di una soluzione fisiologica ipertonica (3%) (contenente 513 mEq Na/L [513 mmol/L]), richiede frequenti dosaggi degli elettroliti (ogni 2 h). In alcune situazioni, la soluzione salina ipertonica può essere utilizzata in associazione con un diuretico dell'ansa. Sono disponibili equazioni per aiutare a prevedere la risposta di sodio a una data quantità di soluzione salina ipertonica, ma queste formule sono solo linee guida approssimative e non riducono la necessità di monitorare frequentemente i livelli di elettroliti. Ad esempio, nell'iponatremia ipovolemica il livello di sodio può normalizzarsi troppo rapidamente quando il volume viene sostituito e quindi rimuove lo stimolo ipovolemico per la secrezione di vasopressina, spingendo i reni ad espellere una grande quantità di acqua.

Un'altra raccomandazione comprende la somministrazione di desmopressina 1-2 mcg ogni 8 h in associazione alla soluzione fisiologica ipertonica. La desmopressina ostacola l'imprevedibile diuresi che può seguire la brusca normalizzazione della vasopressina endogena che può verificarsi nel momento in cui la malattia di base che causa iponatriemia viene trattata. Dopo che il sodio è stato corretto alla velocità appropriata per 24 ore, la desmopressina viene interrotta. La soluzione fisiologica ipertonica può quindi essere sospesa o, se necessaria per la correzione continua dell'iponatriemia, può essere continuata.

Per i pazienti con iponatriemia a rapida insorgenza e sintomi neurologici, la rapida correzione viene compiuta somministrando 100 mL di soluzione salina ipertonica EV in 15 min. Questa dose può essere ripetuta un'ulteriore volta se sono ancora presenti sintomi neurologici.

Nei pazienti che presentano convulsioni o coma, ma un'iponatriemia a lenta insorgenza, ne possono essere somministrati 100 mL/h di soluzione fisiologica ipertonica in 4-6 h in quantità sufficiente a innalzare la sodiemia di 4-6 mEq/L (4-6 mmol/L). Questa quantità (in mEq o mmol) ouò essere calcolata usando la formula per il deficit di Na

equation

dove l'acqua corporea totale è calcolata come 0,6 × peso corporeo in kg negli uomini e 0,5 × peso corporeo in kg nelle donne.

Per esempio, la quantità di sodio richiesta per aumentare la sodiemia da 106 a 112 mEq/L in un uomo di 70 kg, può essere calcolata come segue:

equation

Poiché nella soluzione fisiologica ipertonica ci sono 513 mEq (mmol) Na/L, sono necessari approssimativamente 0,5 L di soluzione fisiologica ipertonica per aumentare la sodiemia da 106 a 112 (mmol) mEq/L. Per portare a un tasso di rettifica di 1 mEq/L/h, questo volume 0,5 L sarebbe infuso in circa 6 h.

Degli aggiustamenti potrebbero essere necessari in base ai livelli sierici di sodio, che sono strettamente monitorati durante le prime ore di trattamento. I pazienti con convulsioni, coma o alterazioni dello stato mentale, necessitano di trattamento di supporto, che può comprendere l'intubazione endotracheale Intubazione tracheale La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l'intubazione tracheale, che può essere Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca) Nasotracheale... maggiori informazioni , la ventilazione meccanica e la somministrazione di benzodiazepine (p. es., lorazepam 1-2 mg EV ogni 5-10 minuti al bisogno) per le convulsioni.

I pazienti che soddisfano i criteri per la perdita di sali cerebrale non devono essere sottoposti a restrizione dei liquidi, perché la restrizione dei liquidi può causare vasospasmo cerebrale. Anche se la soluzione fisiologica isotonica dovrebbe correggere la causa dell'iponatriemia, si raccomanda l'uso di soluzione salina ipertonica per prevenire un'iponatriemia più grave se è effettivamente presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico.

Antagonisti selettivi del recettore della

Gli antagonisti selettivi del recettore della vasopressina (V2), conivaptan (EV) e tolvaptan (per via orale), sono opzioni di trattamento dell'iponatriemia grave o resistente. Questi farmaci sono potenzialmente pericolosi perché possono correggere la concentrazione sierica sodio troppo rapidamente; sono in genere riservati per iponatremia grave (< 121 mEq/L [< 121 mmol/L]) e/o sintomatica che è resistente alla correzione con restrizione dei liquidi. Viene utilizzato lo stesso ritmo di correzione della restrizione dei liquidi, ≤ 8 mEq/L oltre 24 h. Questi farmaci non devono essere utilizzati per l'iponatriemia ipovolemica o in pazienti con epatopatia e malattia renale cronica avanzate.

Il conivaptan è indicato per il trattamento di iponatriemia ipervolemica ed euvolemica. Si richiede un attento monitoraggio dello stato del paziente, dell'equilibrio dei fluidi, e degli elettroliti sierici e quindi il suo uso è limitato ai pazienti ricoverati. Si somministra una dose di carico, seguita da un'infusione continua per un massimo di 4 giorni. Non è raccomandato nei pazienti con malattia renale cronica avanzata (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 30 mL/min) e non deve essere usato se è presente anuria. Si consiglia cautela in cirrosi da moderata a grave.

Il tolvaptan è una compressa da assumere 1 volta/die indicata per iponatremia ipervolemica ed euvolemica. Un attento monitoraggio è consigliato soprattutto durante la fase iniziale e durante le modifiche del dosaggio. L'uso di tolvaptan è limitato a 30 giorni a causa del rischio di tossicità epatica. Il tolvaptan non è raccomandato per i pazienti con malattia renale cronica avanzata o epatopatia. La sua efficacia può essere limitata da un aumento della sete. L'uso di tolvaptan è limitato anche dagli alti costi.

Entrambi questi farmaci sono forti inibitori del CYP3A (citocromo P450, famiglia 3, sottofamiglia A) e come tali hanno interazioni farmacologiche multiple. Altri inibitori del CYP3A forti (p. es., ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina, inibitori della proteasi retrovirali) devono essere evitati. I medici devono rivalutare gli altri farmaci che il paziente sta assumendo per le interazioni potenzialmente pericolose con gli antagonisti del recettoreV2 prima di avviare un processo di trattamento.

Iponatriemia cronica

I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico necessitano di un trattamento cronico per l'iponatriemia. La sola restrizione dei liquidi spesso non sufficiente per prevenire il ripetersi dell'iponatriemia. Le compresse di sale orale (NaCl) possono essere utilizzate con un dosaggio aggiustato per il trattamento dell'iponatriemia cronica da lieve a moderata in questi pazienti.

L'urea orale è un trattamento molto efficace per l'iponatremia, ma è mal sopportata dai pazienti a causa del suo sapore. È stata sviluppata una nuova formulazione orale di urea per migliorare l'appetibilità.

Sindrome da demielinizzazione osmotica

La sindrome da demielinizzazione osmotica (precedentemente chiamata mielinolisi pontina centrale) può seguire una correzione troppo rapida dell'iponatriemia. La demielinizzazione tipicamente colpisce il ponte, ma anche altre aree del cervello possono essere interessate. Le lesioni sono più frequenti tra i pazienti con disturbo da uso di alcol Disturbi legati al consumo di alcol e riabilitazione Il disturbo da uso di alcol comporta un modello di consumo di alcol, che in genere comprende desiderio e manifestazioni di tolleranza e/o il ritiro con conseguenze negative psicosociali. L'alcolismo... maggiori informazioni , sottonutrizione Panoramica sull'iponutrizione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) L'iponutrizione può derivare dall'ingestione inadeguata di nutrienti... maggiori informazioni o altre malattie croniche debilitanti. Paralisi flaccida, disartria e disfagia possono insorgere nel giro di alcuni giorni o settimane dopo un episodio iponatriemico. La classica lesione pontina può estendersi dorsalmente fino a coinvolgere le vie della sensibilità e lasciare i pazienti con una locked-in syndrome (uno stato di coscienza e di sensibilità conservate in cui i pazienti, a causa della paralisi motoria generalizzata, non possono comunicare, tranne che con movimenti oculari verticali che sono controllati da aree al di sopra del ponte). Spesso il danno è irreversibile. Se il sodio viene rimpiazzato troppo rapidamente (p. es., > 14 mEq/L/8 h [> 14 mmol/L/8 h]) e iniziano a svilupparsi i sintomi neurologici ed è fondamentale prevenire ulteriori aumenti del sodio sierico sospendendo l'infusione dei liquidi ipertonici. In questi casi, l'induzione di iponatriemia con liquidi ipotonici può mitigare lo sviluppo di danni neurologici permanenti.

Punti chiave

  • L'iponatriemia può verificarsi con volume del liquido extracellulare normale, aumentato o ridotto.

  • Cause frequenti comprendono l'uso di diuretici, la diarrea, l'insufficienza cardiaca congestizia, l'epatopatia e la malattia renale.

  • L'iponatremia è potenzialmente fatale. Il grado, la durata e i sintomi dell'iponatremia vengono utilizzati per determinare quanto velocemente bisogna correggere la sodiemia.

  • Il trattamento varia a seconda della volemia, ma in tutti i casi la sodiemia deve essere corretta lentamente, a ≤ 8 mEq/L (≤ 8 mmol/L) nelle 24 h, sebbene la correzione abbastanza rapida da 4 a 6 mEq/L usando la soluzione salina ipertonica durante le prime ore sia generalmente necessaria per far regredire i sintomi neurologici gravi.

  • La sindrome da demielinizzazione osmotica può derivare da una correzione troppo rapida dell'iponatriemia.

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