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Sanguinamento eccessivo

Di

Michael B. Streiff

, MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Revisionato/Rivisto ott 2023
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Risorse sull’argomento

Un sanguinamento insolito o eccessivo può dare diversi segni e sintomi. I pazienti possono presentarsi con

  • Epistassi inspiegabile

  • Eccessivo o prolungato flusso mestruale (menorragia)

  • Sanguinamento prolungato dopo tagli minori, spazzolamento dei denti o filo interdentale, o traumi

  • Lesioni cutanee inspiegate, tra cui petecchie (piccole emorragie intradermiche o delle mucose), porpora (aree di emorragia delle mucose o della cute, più larghe di petecchie), ecchimosi (lividi), o telangectasie (piccoli vasi dilatati, visibili sulla pelle o le mucose)

Pazienti critici a volte sanguinano improvvisamente da punture vascolari o lesioni cutanee e hanno gravi emorragie da questi siti o dal tratto gastrointestinale o genitourinario.

In alcuni pazienti si riscontra incidentalmente il primo segno di un'anomalia negli esami di laboratorio che è indicativa di una predisposizione a sanguinamento eccessivo.

Eziologia del sanguinamento eccessivo

Un sanguinamento eccessivo può derivare da molteplici meccanismi (vedi tabella ), tra cui i seguenti:

I disturbi piastrinici possono comportare: un numero anormale di piastrine (in genere troppo poche piastrine, anche se un numero estremamente elevato di piastrine può essere associato a sanguinamento eccessivo perché le piastrine possono metabolizzare i multimeri del fattore di von Willebrand ad alto peso molecolare), una funzione piastrinica difettosa, spesso dovuta a farmaci come l'aspirina, agli inibitori di P2Y12 (p. es., clopidogrel, cangrelor, prasugrel, ticagrelor) o a farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), o entrambi un numero anomalo e una funzione difettosa delle piastrine.

Le coagulopatie possono essere acquisite o ereditarie.

Complessivamente, le cause più frequenti di sanguinamento eccessivo comprendono

Tabella

Valutazione del sanguinamento eccessivo

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve determinare i siti di sanguinamento, il grado e la durata del sanguinamento, e la relazione del sanguinamento con possibili eventi precipitanti, compresa l'esposizione a farmaci.

La rassegna dei sistemi deve determinare in maniera specifica se sono presenti sanguinamenti da altri siti oltre a quelli spontaneamente riferiti (p. es., i pazienti che lamentano facilità alle ecchimosi devono essere interrogati circa frequenti epistassi, sanguinamenti dalle gengive nel lavarsi i denti, melena, emottisi, sangue nelle feci o nelle urine). I pazienti devono essere interrogati circa sintomi di possibili cause, tra cui dolore addominale e diarrea (malattie gastrointestinali); dolori articolari (connettivopatie); e amenorrea più malessere mattutino (gravidanza).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare note condizioni sistemiche associate a difetti delle piastrine o della coagulazione, in particolare

L'anamnesi farmacologica deve essere valutata attentamente, soprattutto l'uso di eparina, warfarin, inibitori del P2Y12, inibitori orali diretti di trombina o fattore Xa (p. es., apixaban, edoxaban, rivaroxaban), aspirina e FANS. I pazienti che assumono warfarin devono anche essere interrogati circa l'assunzione di altri farmaci, droghe, tossine e prodotti alimentari (compresi i veleni per topi e gli integratori a base di piante) che compromettono il metabolismo del warfarin e quindi aumentano l'effetto anticoagulante.

Esame obiettivo

I segni vitali e l'aspetto generale possono essere che suggeriscono ipovolemia (tachicardia, ipotensione, pallore, diaforesi) o infezione (febbre, tachicardia, ipotensione con sepsi).

La cute e le mucose (nasale, orale, vaginale, rettale) sono esaminate alla ricerca di petecchie, porpora e telangectasie.

Un sanguinamento gastrointestinale spesso può essere identificato mediante esplorazione rettale digitale o test per il sangue fecale occulto.

Segni di sanguinamento nei tessuti più profondi possono comprendere dolorabilità durante il movimento e tumefazione locale, ematomi muscolari e, in caso di emorragia endocranica, confusione, rigidità nucale, alterazioni neurologiche focali, o una combinazione di questi reperti.

Segni d'allarme

Interpretazione dei reperti

Sanguinamento in un paziente che assume warfarin, in particolare se vi è stato un recente aumento della dose o l'aggiunta di un farmaco o di un cibo che può interferire con l'inattivazione del warfarin.

Un sanguinamento nei tessuti profondi (p. es., emartri, ematomi muscolari, emorragia retroperitoneale) è indicativo di un difetto della coagulazione (coagulopatia).

Diarrea emorragica e trombocitopenia in un paziente con febbre e sintomi gastrointestinali che suggeriscono sindrome emolitico-uremica Sindrome emolitico-uremica La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di solito... maggiori informazioni Sindrome emolitico-uremica , che è spesso associata a infezione da Escherichia coli O157:H7 (o altro tipo di microbo che produce tossine simili alla Shiga, come E. coli).

I pazienti con noto abuso alcolico o epatopatia spesso hanno coagulopatia, splenomegalia o trombocitopenia.

Esami

La maggior parte dei pazienti richiede una valutazione degli esami di laboratorio (vedi tabella ). Gli esami iniziali sono

  • Emocromo con formula comprensivo di conta piastrinica

  • Striscio di sangue periferico

  • Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale

I test di screening valutano le varie componenti dell'emostasi, compreso il numero delle piastrine circolanti e le vie plasmatiche della coagulazione (vedi figura ). I più diffusi test di screening per la valutazione delle malattie dell'emostasi sono la conta piastrinica, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale. Se i risultati sono anormali, un esame mirato può generalmente individuare il deficit specifico. La determinazione del livello dei prodotti di degradazione della fibrina misura l'attivazione della fibrinolisi in vivo (di solito secondaria alla coagulazione eccessiva nella coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni ).

Il tempo di protrombina individua le anomalie delle vie estrinseca e comune della coagulazione (fattori plasmatici VII, X, V, protrombina [II], e fibrinogeno). Il tempo di protrombina viene solitamente riportato come rapporto normalizzato internazionale (INR), che riflette il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e un tempo di protrombina standard di controllo; il rapporto internazionale normalizzato (INR) permette di tenere conto delle differenze nei reagenti tra diversi laboratori. Poiché i reagenti e gli strumenti presenti sul mercato variano ampiamente, ogni laboratorio deve determinare il proprio intervallo di riferimento dei valori normali di tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale; un tipico intervallo di riferimento dei valori normali per il tempo di protrombina è compreso tra 10 e 13 secondi. Un rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,5 o un tempo di protrombina 3 secondi rispetto al limite superiore dell'intervallo di riferimento sono in genere anomali e richiedono ulteriori valutazioni. Il tasso di protrombina è utile nello screening delle coagulopatie dovute a varie condizioni acquisite (p. es., deficit di vitamina K Deficit di vitamina K La carenza di vitamina K deriva da un apporto estremamente inadeguato, dal malassorbimento dei grassi. Il rischio di sanguinamento è aumentato dall'uso di anticoagulanti cumarinici. Il deficit... maggiori informazioni , epatopatia, coagulazione intravascolare disseminata). L'INR viene anche utilizzato per monitorare la terapia con il warfarin, antagonista orale della vitamina K.

Il tempo di tromboplastina parziale individua anomalie dei fattori plasmatici delle vie intrinseche e comuni della coagulazione (precallicreina; chininogeno ad alto peso molecolare; fattori XII, XI, X, IX, VIII, e V; protrombina [II]; fibrinogeno). Il tempo di tromboplastina parziale valuta il deficit di tutti i fattori della coagulazione eccetto il fattore VII (misurato dal tempo di protrombina) e il fattore XIII (misurato da un test del fattore XIII). Un tipico intervallo di riferimento dei valori normali è compreso tra 28 e 34 secondi. Un risultato normale significa che nel plasma testato è presente almeno il 30% di tutti i fattori delle vie della coagulazione esaminate. L'eparina prolunga il tempo di tromboplastina parziale, e il tempo di tromboplastina parziale viene spesso utilizzato per monitorare la terapia con eparina. Inibitori che prolungano il tempo di tromboplastina parziale comprendono gli autoanticorpi contro il fattore VIII (vedi anche Emofilia Emofilia Le emofilie sono comuni patologie emorragiche ereditarie, causate da deficit dei fattori della coagulazione VIII o IX. L'entità del deficit del fattore determina la probabilità e la gravità... maggiori informazioni e Coagulopatie causate da anticoagulanti circolanti Coagulopatie causate da anticoagulanti circolanti Gli anticoagulanti circolanti sono solitamente autoanticorpi che neutralizzano specifici fattori della coagulazione in vivo (p. es., autoanticorpi contro il fattore VIII o il fattore V) o inibiscono... maggiori informazioni ) e l'anticoagulante lupico. Quest'ultimo è un anticorpo contro i complessi proteina-fosfolipide che si trova nel plasma dei pazienti con lupus eritematoso sistemico Lupus eritematoso sistemico Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Lupus eritematoso sistemico ed altre malattie autoimmuni ed è un marker di un stato trombotico (vedi anche Disturbi trombotici Panoramica sulle malattie trombotiche Nelle persone sane esiste un' omeostasi tra forze procoagulanti (coagulazione) e forze anticoagulanti e fibrinolitiche. Numerosi fattori genetici, acquisiti e ambientali possono alterare l'equilibrio... maggiori informazioni ).

Un prolungamento del tempo di protrombina o del tempo di tromboplastina parziale può essere indicativo di

  • Deficit di un fattore plasmatico della coagulazione

  • Presenza di un inibitore di un componente delle vie della coagulazione (inclusa la presenza nella circolazione di un anticoagulante orale diretto che inibisce la trombina o il fattore Xa)

Il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale non si allungano fino a che uno o più dei fattori della coagulazione valutati presentano una carenza di almeno il 70%. Per determinare se il prolungamento riflette un deficit di uno o più fattori della coagulazione o la presenza di un inibitore, il test viene ripetuto dopo aver mescolato il plasma del paziente con plasma normale in rapporto 1:1. Poiché questa miscela contiene almeno il 50% dei livelli normali di tutti i fattori della coagulazione, l'incapacità da parte della miscela di correggere quasi completamente il prolungamento è indicativa della presenza nel plasma del paziente di un inibitore.

Il test del tempo di sanguinamento non è sufficientemente riproducibile per essere affidabile per il processo decisionale clinico.

Tabella

Valori normali nelle analisi iniziali permettono di escludere molte malattie dell'emostasi. Le principali eccezioni sono la malattia di von Willebrand Malattia di von Willebrand La malattia di Von Willebrand è un deficit quantitativo ereditario o un'anomalia funzionale del fattore di von Willebrand, che causa disfunzione piastrinica. La tendenza emorragica è di solito... maggiori informazioni e la telangectasia emorragica ereditaria Telangectasia emorragica ereditaria La telangectasia emorragica ereditaria è una malattia ereditaria trasmessa con modalità autosomica dominante, che colpisce uomini e donne, caratterizzata da malformazioni vascolari. (Vedi anche... maggiori informazioni Telangectasia emorragica ereditaria . Nella malattia di von Willebrand, abbastanza comune, il deficit limitato associato di fattore VIII è spesso insufficiente per provocare un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. I pazienti con risultati normali agli esami iniziali e sintomi o segni di sanguinamento e un'anamnesi familiare positiva, devono essere testati per la malattia di von Willebrand misurando i livelli plasmatici dell'antigene del fattore di von Willebrand, l'attività del cofattore della ristocetina (un test indiretto che misura la funzione del fattore di von Willebrand), campioni di multimeri del fattore di von Willebrand, e i livelli di fattore VIII.

Se è presente trombocitopenia, lo striscio di sangue periferico spesso suggerisce la causa (vedi tabella ). Se lo striscio non mostra evidenza di altre anomalie, i pazienti devono essere testati per l' infezione da HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) . Se il risultato del test dell'HIV è negativo, e se è stata esclusa una gravidanza e se il paziente non ha assunto farmaci che notoriamente determinano distruzione piastrinica, è probabile che la trombocitopenia sia dovuta a una trombocitopenia immunitaria Trombocitopenia immunitaria La trombocitopenia immunitaria è un disturbo emorragico generalmente senza anemia o leucopenia. Tipicamente, essa decorre cronicamente nell'adulto, ma essa ha solitamente andamento acuto e autolimitante... maggiori informazioni Trombocitopenia immunitaria . Se ci sono segni di emolisi (frammentati di globuli rossi allo striscio, riduzione dei livelli di emoglobina), coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni , bisogna sospettare la porpora trombotica trombocitopenica Porpora trombotica trombocitopenica La porpora trombotica trombocitopenica è una malattia acuta e fulminante caratterizzata da trombocitopenia e anemia emolitica microangiopatica. Altre manifestazioni possono comprendere le alterazioni... maggiori informazioni Porpora trombotica trombocitopenica o la sindrome emolitico-uremica Sindrome emolitico-uremica La sindrome emolitico-uremica è una malattia fulminante acuta caratterizzata da trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica e danno renale acuto. La sindrome emolitico-uremica, di solito... maggiori informazioni Sindrome emolitico-uremica , nonostante a volte anche altre malattie emolitiche possano causare questi reperti. La sindrome emolitico-uremica compare nei pazienti con colite emorragica. Il test di Coombs Test dell'antiglobulina indiretto (di Coombs indiretto) Test dell'antiglobulina indiretto (di Coombs indiretto) è negativo nella porpora trombotica trombocitopenica e nella sindrome emolitico-uremica. Se lo striscio del sangue periferico e l'emocromo mostrano altre citopenie o globuli bianchi anormali, bisogna sospettare una malattia ematologica che colpisce più tipi di cellule, e, per la diagnosi, si rendono necessari un aspirato e una biopsia del midollo osseo.

Un tempo di tromboplastina parziale prolungato con piastrine e un tempo di protrombina normali suggeriscono emofilia A o B Emofilia Le emofilie sono comuni patologie emorragiche ereditarie, causate da deficit dei fattori della coagulazione VIII o IX. L'entità del deficit del fattore determina la probabilità e la gravità... maggiori informazioni . Sono indicati i dosaggi del fattore VIII, IX e XI. Gli inibitori che specificamente prolungano il tempo di tromboplastina parziale comprendono gli autoanticorpi contro il fattore VIII e gli anticorpi contro i complessi proteina/fosfolipide (anticoagulante lupico). I medici sospettano di uno di questi inibitori quando un tempo di tromboplastina parziale prolungato non si corregge dopo miscelazione 1:1 con il plasma normale.

Un tempo di protrombina prolungato con piastrine e un tempo di tromboplastina parziale normali suggeriscono deficit del fattore VII. Il deficit congenito del fattore VII è raro; tuttavia, la breve emivita plasmatica del fattore VII fa sì che il fattore VII si riduca a livelli bassi più rapidamente rispetto agli altri fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti in pazienti che avviano la terapia anticoagulante con warfarin o in pazienti con deficit di vitamina K Deficit di vitamina K La carenza di vitamina K deriva da un apporto estremamente inadeguato, dal malassorbimento dei grassi. Il rischio di sanguinamento è aumentato dall'uso di anticoagulanti cumarinici. Il deficit... maggiori informazioni precoce o con epatopatia incipiente.

Un tempo di protrombina e un tempo di tromboplastina parziale prolungati con trombocitopenia suggeriscono coagulazione intravascolare disseminata Coagulazione intravascolare disseminata La coagulazione intravascolare disseminata deriva da un'anomala, eccessiva generazione di trombina e fibrina nel sangue circolante. Durante il processo si verificano aumento dell'aggregazione... maggiori informazioni , specialmente in presenza di complicanze ostetriche, sepsi Sepsi e shock settico La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni , cancro o shock Shock Lo shock è uno stato di ipoperfusione d'organo con conseguente disfunzione e morte cellulare. I meccanismi possono coinvolgere la riduzione del volume circolante, della gittata cardiaca e la... maggiori informazioni . La conferma è data dal riscontro di livelli elevati di D-dimero (o di prodotti di degradazione della fibrina) e dall'evidenza in test seriali di una riduzione dei livelli plasmatici di fibrinogeno. La cirrosi Cirrosi La cirrosi è uno stadio avanzato di fibrosi epatica in cui si ha una distorsione diffusa dell'architettura epatica normale. La cirrosi è caratterizzata da noduli di rigenerazione circondati... maggiori informazioni può determinare un tempo di protrombina e un PTT prolungati e una trombocitopenia perché gli epatociti producono tutti i fattori della coagulazione (eccetto il fattore VIII) e la trombopoietina, il fattore di crescita piastrinico primario.

Un tempo di protrombina o un tempo di tromboplastina parziale prolungati con una normale conta piastrinica si verificano nelle epatopatie o nel deficit di vitamina K Deficit di vitamina K La carenza di vitamina K deriva da un apporto estremamente inadeguato, dal malassorbimento dei grassi. Il rischio di sanguinamento è aumentato dall'uso di anticoagulanti cumarinici. Il deficit... maggiori informazioni o durante terapia anticoagulante con warfarin, eparina non frazionata, o anticoagulanti orali diretti che inibiscono la trombina o il fattore Xa. L'epatopatia si sospetta in base all'anamnesi e viene confermata dal reperto di aumenti delle aminotransferasi e della bilirubina sieriche; in tali casi, si raccomanda di eseguire i test per l'epatite.

Spesso, per individuare un sanguinamento occulto nei pazienti con malattie dell'emostasi, è necessario eseguire test di imaging aggiuntivi. Per esempio, bisognerebbe fare una TC cerebrale nei pazienti con cefalea grave, traumi cranici o compromissione dello stato di coscienza. È necessaria una TC addominale nei pazienti con dolore addominale o altri reperti compatibili con emorragia intraperitoneale o retroperitoneale.

Trattamento del sanguinamento eccessivo

  • Trattare la malattia di base

Il trattamento è diretto alla patologia sottostante. In aggiunta, l'ipovolemia deve essere corretta.

Per il trattamento immediato di un sanguinamento dovuto a una coagulopatia di natura da determinare, in attesa della diagnosi definitiva è necessario infondere plasma fresco congelato, che contiene tutti i fattori della coagulazione.

Punti chiave

  • Si deve sospettare una coagulazione intravascolare disseminata in pazienti con sepsi, shock o complicanze ostetriche.

  • La lieve disfunzione piastrinica causata da aspirina, gli inibitori del P2Y12 o FANS è frequente.

  • La facilità alle ecchimosi senza altre manifestazioni cliniche e con esami di laboratorio normali è spesso benigna.

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