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Uveite infettiva

Di

Kara C. LaMattina

, MD, Boston University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti feb 2019
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Numerose malattie infettive provocano uveite (vedi tabella Cause infettive di uveite). Le più frequenti sono la toxoplasmosi, l'infezione da herpes simplex o da virus della varicella-zoster. Diversi microrganismi colpiscono diverse parti del tratto uveale.

(Vedi anche Panoramica sull'uveite.)

Tabella
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Cause infettive di uveite

Frequenza

Virus o infezioni

Più frequenti

Meno frequenti

Pneumocystis jirovecii*

Rare

Aspergillus

Candida

Cryptococcus

Leptospirosis

Tropheryma whippelii

Virus West Nile

Virus Chikungunya

*In particolare nei pazienti immunocompromessi.

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è la causa più frequente di retinite in pazienti immunocompetenti. La maggior parte dei casi è acquisita dopo la nascita; tuttavia, si verificano casi congeniti e, in particolare, nei paesi in cui l'infezione è endemica. I sintomi di corpi mobili vitreali e riduzione della vista possono essere dovuti alla presenza di cellule nell'umor vitreo o a lesioni o cicatrici retiniche. Può associarsi un contemporaneo coinvolgimento del segmento anteriore che può causare oculodinia, arrossamento e fotofobia. Gli esami di laboratorio devono comprendere la valutazione degli anticorpi sierici anti-Toxoplasma gondii.

Il trattamento è raccomandato per i pazienti con lesioni posteriori che minacciano strutture visive vitali, come il disco ottico o la macula, e per i pazienti immunocompromessi. Normalmente viene prescritta una terapia con più farmaci; questa comprende pirimetamina, sulfamidici, clindamicina e, in casi selezionati, corticosteroidi sistemici. Tuttavia, i corticosteroidi non devono essere utilizzati senza una contemporanea copertura antimicrobica. La toxoplasmosi può ripresentarsi e i pazienti con lesioni che minacciano la vista possono richiedere una profilassi a lungo termine con trimetoprim-sulfametossazolo. Corticosteroidi perioculari e intraoculari ad azione prolungata (p. es., triamcinolone acetonide) devono essere evitati.

I pazienti con piccole lesioni periferiche che non minacciano direttamente strutture visive vitali possono essere osservati senza trattamento e devono iniziare a mostrare un miglioramento lento entro 1-2 mesi.

Herpes virus: herpes simplex virus e virus varicella-zoster

L'herpes simplex virus causa uveite anteriore. Questa è più rara nel caso di virus della varicella-zoster, benché la prevalenza di uveite anteriore associata a zoster aumenti con l'età. Sia il virus herpes simplex che il virus varicella zoster possono anche causare uveite posteriore, sebbene questa sia meno comune.

I sintomi dell'uveite anteriore comprendono

  • Dolore oculare

  • Fotofobia

  • Diminuzione della visione

I segni comprendono

  • Arrossamento

  • Iniezione congiuntivale e infiammazione della camera anteriore (cellule e flare), spesso accompagnate da infiammazione corneale (cheratite)

  • Diminuzione della sensazione corneale

  • Atrofia dell'iride irregolare o settoriale

La pressione intraoculare può anch'essa essere elevata; l'aumento può essere rilevato utilizzando la tonometria ad applanazione con, per esempio, un tonometro di Goldmann, uno pneumotonometro, un tonometro a indentazione elettronico, o, se questi non sono disponibili, un tonometro di Schiotz.

Il trattamento deve essere intrapreso in genere da un oculista e occorre che comprenda un corticosteroide topico e un farmaco cicloplegico-midriatico. L'aciclovir (400 mg per via orale 5 volte/die per il virus herpes simplex e 800 mg per via orale 5 volte/die per il virus herpes zoster) o il valaciclovir (1 g per via orale 2 volte/die per il virus herpes simplex e 1 g per via orale 3 volte/tid per il virus herpes zoster) possono anche essere somministrati. Colliri per diminuire la pressione intraoculare possono essere necessari in pazienti con ipertensione oculare.

La necrosi retinica acuta è una forma di retinite a rapida progressione ed è una manifestazione molto meno comune di infezione da virus varicella-zoster e herpes simplex. La necrosi retinica acuta tipicamente si manifesta con retinite confluente, vasculite retinica occlusiva ed infiammazione del vitreo da moderata a grave. Un terzo dei casi di necrosi retinica acuta diviene bilaterale e, nei tre quarti dei casi, consegue un distacco di retina. La necrosi retinica acuta può anche insorgere in pazienti con HIV/AIDS, ma i pazienti gravemente immunocompromessi possono avere un'infiammazione del vitreo meno prominente. La biopsia vitreale per la coltura e l'analisi della PCR (reazione a catena della polimerasi) può risultare utile nel diagnosticare una necrosi retinica acuta. Le opzioni di trattamento comprendono aciclovir EV ganciclovir o foscarnet intravitreale, e valaciclovir o valganciclovir orale.

Herpes virus: cytomegalovirus

Il cytomegalovirus è la causa più frequente di retinite nei pazienti immunocompromessi, ma la prevalenza è diminuita nei pazienti con HIV/AIDS in trattamento con terapia antiretrovirale. Attualmente, 5% di questi pazienti è affetto. La maggior parte dei pazienti affetti ha una conta CD4+ < 100 cellule/microL. La retinite da cytomegalovirus può anche comparire in neonati e in pazienti farmacologicamente immunosoppressi, ma non è frequente. Il cytomegalovirus può raramente causare uveite anteriore nei soggetti immunocompetenti.

I sintomi della retinite da cytomegalovirus includono visione offuscata, punti ciechi, floaters, luci lampeggianti e perdita della vista. Tuttavia, l'infezione è spesso asintomatica.

La diagnosi è fondamentalmente clinica, basata sull'esame oftalmoscopico diretto o indiretto; i test sierologici sono di uso limitato sebbene l'analisi dell'umor acqueo può essere una conferma se la diagnosi è in dubbio.

Il trattamento nei pazienti con HIV/AIDS si basa su ganciclovir sistemico o intravitreale, forscarnet sistemico o intravitreale, o valganciclovir sistemico. La terapia tipicamente viene continuata per un tempo indefinito, a meno che si raggiunga la ricostituzione dello stato immunitario con terapia antiretrovirale combinata (tipicamente una conta di CD4+ > 100 cellule/microL per almeno 3 mesi). I pazienti con conta dei CD4 + < 50 cellule/microL, anche se asintomatici, devono essere monitorati ogni 3 mesi per la retinite da cytomegalovirus.

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