La cheratite da herpes simplex è dovuta all'infezione corneale da virus herpes simplex. Può coinvolgere l'iride. La sintomatologia comprende sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. Le recidive sono frequenti e possono portare ad ipoestesia, ulcerazione, cicatrizzazione permanente, opacizzazione della corneale e assottigliamento dello stroma corneale, e riduzione della vista. La diagnosi si basa sulla presenza della caratteristica ulcera corneale dendritica e talvolta sulle colture virali. Il trattamento avviene con farmaci antivirali topici o sistemici.
La cheratite da herpes simplex solitamente colpisce la superficie corneale, ma a volte coinvolge lo stroma corneale (gli strati più profondi della cornea) o la superficie corneale interna (l'endotelio), la camera anteriore e l'iride. Il coinvolgimento stromale rappresenta probabilmente una risposta immunologica al virus.
Come in tutte le infezioni da virus herpes simplex, vi è un'infezione primaria, seguita da una fase latente, in cui il virus entra nelle radici nervose. Il virus latente si può riattivare, causando sintomi ricorrenti.
La cheratite da herpes simplex è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo.
Sintomatologia della cheratite da herpes simplex
Infezione primaria
L'infezione iniziale (primaria) è solitamente costituita da una congiuntivite non specifica autolimitante, spesso nella prima infanzia e solitamente senza il coinvolgimento corneale. Se è interessata la cornea, i sintomi comprendono sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. A volte segue una blefarite vescicolare (vescicole sulla palpebra), i sintomi peggiorano, la visione si offusca e le flittene si aprono e si ulcerano, quindi scompaiono senza lasciare cicatrici in 1 settimana circa.
Infezione ricorrente
L'herpes oculare ricorrente colpisce la cornea. Le tre tipologie principali della cheratite da herpes simplex sono
Cheratite epiteliale (cheratite dendritica)
Cheratite disciforme (endotelite localizzata)
Cheratite stromale
ARGENTUM/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La riattivazione dell'herpes simplex latente può essere innescata dall'esposizione alla luce UV (p. es., luce solare intensa, reticolazione corneale [un trattamento con luce ultravioletta che irrigidisce la cornea], o procedure di rifrazione laser), da una febbre, da mestruazioni, significativo stress fisico sistemico (p. es., ustioni o fratture multiple), da un'immunosoppressione o dall'uso di glucocorticoidi (oftalmici topici, iniezione perioculare, iniezione intraoculare, o sistemica). Le recidive di solito assumono la forma di una cheratite epiteliale (chiamata anche cheratite dendritica), con lacrimazione, sensazione di corpo estraneo e una caratteristica lesione ramificata (dendritica o serpentina) dell'epitelio corneale con terminali a bulbo che si colorano con fluoresceina. Recidive multiple possono provocare ipoestesia o anestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e opacizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione della vista.
La maggior parte dei pazienti con cheratite disciforme, che coinvolge primariamente l'endotelio corneale, ha un'anamnesi positiva per cheratite epiteliale. La cheratite disciforme è un'area più profonda, a forma di disco, localizzata di edema e opacità corneale secondaria della cornea accompagnata da uveite anteriore. Questa forma può causare dolore, fotofobia e perdita reversibile della vista.
La cheratite stromale può causare necrosi dello stroma e grave dolore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, ulcerazione, cicatrizzazione permanente, opacizzazione, neovascolarizzazione, assottigliamento dello stroma corneale e riduzione irreversibile della vista.
Diagnosi della cheratite da herpes simplex
Esame obiettivo con lampada a fessura
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
L'esame con la lampada a fessura è indispensabile. Nella maggioranza dei casi la presenza di un dendrite è sufficiente per confermare la diagnosi. Quando l'aspetto non è conclusivo, la coltura virale o i test di amplificazione degli acidi nucleici di un tampone della lesione può confermare la diagnosi.
Trattamento della cheratite da herpes simplex
Ganciclovir topico o trifluridina
Aciclovir per via orale o EV o valaciclovir
In caso di coinvolgimento stromale o uveite, sono indicati i corticosteroidi topici in aggiunta ai farmaci antivirali
La maggior parte dei pazienti è quasi sempre gestita da uno specialista in oftalmologia. Se si verifica coinvolgimento stromale o uveale, il trattamento è più complesso e il ricorso a un oculista è indispensabile.
La cheratite dendritica (epiteliale) può essere trattata con la terapia topica (p. es., ganciclovir 0,15% gel applicato ogni 3 h da svegli [5 volte/die] o gocce di trifluridina 1% ogni 2 h da svegli [9 volte/die]). La terapia topica è di solito efficace e viene ridotta gradualmente in 2-3 settimane.
In alternativa, la terapia orale (p. es., aciclovir 400 mg per via orale 3-5 volte/die o valaciclovir 1000 mg per via orale 2 volte/die) è anche efficace. L'aciclovir 400 mg per via orale 2 volte/die o il valaciclovir 500-1000 mg per via orale 1 volta/die possono essere prescritti come terapia soppressiva per prevenire recidive frequenti e per preservare la vista nei pazienti la cui vista è stata minacciata.
Pazienti immunocompromessi possono richiedere antivirali EV (p. es., aciclovir 5 mg/kg EV ogni 8 h per 7 giorni).
I corticosteroidi topici sono controindicati nella cheratite epiteliale, ma possono essere efficaci se associati a un farmaco antivirale per gestire il coinvolgimento stromale degli stadi successivi (cheratite stromale o disciforme) o nell'uveite. In simili casi, si può somministrare ai pazienti prednisolone acetato 1% instillato inizialmente ogni 2 h, prolungando l'intervallo a ogni 4-8 h con il miglioramento dei sintomi.
Se l'epitelio che circonda il dendrite è lasso e edematoso, la sua asportazione mediante il delicato strofinamento con un bastoncino cotonato, eseguito prima di iniziare la terapia farmacologica, può accelerare la guarigione. Farmaci topici per alleviare fotofobia comprendono atropina 1% o scopolamina 0,25% 3 volte/die.
Punti chiave
La cheratite da herpes simplex in genere è una recidiva di infezione da herpes simplex oculare primaria che era abitualmente una congiuntivite aspecifica autolimitante.
Segni caratteristici comprendono una lesione con ramificazione dendritica o una serpentina corneale (che indicano una cheratite dendritica) oppure un edema corneale opaco a forma di disco localizzato più un'uveite anteriore (che indicano una cheratite disciforme), o cicatrici stromali (che indica cheratite stromale).
La diagnosi è confermata dal riscontro di un'ulcera dendritica, da una coltura virale o da un tampone con test di amplificazione degli acidi nucleici.
Il trattamento richiede antivirali, di solito ganciclovir topico o trifluridina o aciclovir orale o valaciclovir.
