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Cheratite da herpes simplex

(Cheratocongiuntivite da herpes simplex)

Di

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Ultima modifica dei contenuti mag 2020
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La cheratite da herpes simplex è dovuta all'infezione corneale da virus herpes simplex. Può coinvolgere l'iride. La sintomatologia comprende sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. Le recidive sono frequenti e possono portare ad ipoestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e riduzione della vista. La diagnosi si basa sulla presenza della caratteristica ulcera corneale dendritica e talvolta sulle colture virali. Il trattamento avviene con farmaci antivirali topici o sistemici.

La cheratite da herpes simplex solitamente colpisce la superficie corneale, ma a volte coinvolge lo stroma corneale (gli strati più profondi della cornea) o la superficie corneale interna (l'endotelio), la camera anteriore e l'iride. Il coinvolgimento stromale rappresenta probabilmente una risposta immunologica al virus.

La cheratite da herpes simplex è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo.

Sintomatologia della cheratite da herpes simplex

Infezione primaria

L'infezione iniziale (primaria) è solitamente costituita da una congiuntivite non specifica autolimitante, spesso nella prima infanzia e solitamente senza il coinvolgimento corneale. Se è interessata la cornea, i sintomi comprendono sensazione di corpo estraneo, lacrimazione, fotofobia e iperemia congiuntivale. A volte segue una blefarite vescicolare (vescicole sulla palpebra), i sintomi peggiorano, la visione si offusca e le flittene si aprono e si ulcerano, quindi scompaiono senza lasciare cicatrici in 1 settimana circa.

Infezione ricorrente

L'herpes oculare ricorrente colpisce la cornea. Le tre tipologie principali della cheratite da herpes simplex sono

  • Cheratite epiteliale (cheratite dendritica)

  • Cheratite disciforme (endotelite localizzata)

  • Cheratite stromale

Le recidive generalmente si presentano sotto forma di cheratite epiteliale (anche detta cheratite dendritica), con lacrimazione, sensazione di un corpo estraneo, e una caratteristica lesione ramificata (dendritica o serpentina) dell'epitelio corneale, terminante con protuberanze simili a bulbi, che si colorano con fluoresceina. Recidive multiple possono provocare ipoestesia o anestesia corneale, ulcerazione, cicatrizzazione permanente e diminuzione della vista.

La maggior parte dei pazienti con cheratite disciforme, che coinvolge primariamente l'endotelio corneale, ha un'anamnesi positiva per cheratite epiteliale. La cheratite disciforme è un'area più profonda, di edema e opacamento corneale secondario, a forma di disco, localizzata, e associata a uveite anteriore. Questa forma può causare dolore e perdita della vista reversibile.

La cheratite stromale può provocare necrosi dello stroma, dolore intenso, fotofobia, sensazione di corpo estraneo e diminuzione irreversibile della vista.

Diagnosi della cheratite da herpes simplex

  • Esame obiettivo con lampada a fessura

L' esame con la lampada a fessura Esame obiettivo con lampada a fessura L'esame dell'occhio può essere intrapreso con un'attrezzatura di routine, che comprende un oftalmoscopio standard; un esame più approfondito richiede apparecchiature particolari e la valutazione... maggiori informazioni è indispensabile. Nella maggioranza dei casi la presenza di un dendrite è sufficiente per confermare la diagnosi. Quando l'aspetto non è dirimente, la coltura virale della lesione può confermare la diagnosi.

Trattamento della cheratite da herpes simplex

  • Ganciclovir topico o trifluridina

  • Acyclovir per via orale o EV o valaciclovir

  • In caso di coinvolgimento stromale o uveite, sono indicati i corticosteroidi topici in aggiunta ai farmaci antivirali

La maggior parte dei pazienti è quasi sempre gestita da uno specialista in oftalmologia. Se si verifica coinvolgimento stromale o uveale, il trattamento è più complesso e il ricorso a un oculista è indispensabile.

La terapia topica (p. es., ganciclovir 0,15% gel applicato ogni 3 h durante la veglia [5 volte/die] o trifluridina 1% gocce ogni 2 h durante la veglia [9 volte/die]) è in genere efficace e si riduce gradualmente in 2-3 settimane.

In alternativa, la terapia orale (p. es., aciclovir 400 mg per via orale 3-5 volte/die o valaciclovir 1000 mg per via orale 2 volte/die) è efficace e, a dosi ridotte, può essere utilizzata indefinitamente per prevenire le frequenti recidive in quei pazienti la cui vista è a rischio.

Pazienti immunocompromessi possono richiedere antivirali EV (p. es., aciclovir 5 mg/kg EV ogni 8 h per 7 giorni).

I corticosteroidi topici sono controindicati nella cheratite epiteliale, ma possono essere efficaci se associati a un farmaco antivirale per gestire il coinvolgimento stromale degli stadi successivi (cheratite stromale o disciforme) o nell' uveite Panoramica sull'uveite L'uveite è definita come infiammazione del tratto uveale, dell'iride, del corpo ciliare e della coroide. Tuttavia, la retina e il fluido all'interno della camera anteriore e... maggiori informazioni Panoramica sull'uveite . In simili casi, si può somministrare ai pazienti prednisolone acetato 1% instillato inizialmente ogni 2 h, prolungando l'intervallo a ogni 4-8 h con il miglioramento dei sintomi.

Se l'epitelio che circonda il dendrite è lasso e edematoso, la sua asportazione mediante il delicato strofinamento con un bastoncino cotonato, eseguito prima di iniziare la terapia farmacologica, può accelerare la guarigione. Farmaci topici per alleviare fotofobia comprendono atropina 1% o scopolamina 0,25% 3 volte/die.

Punti chiave

  • La cheratite da herpes simplex in genere è una recidiva di infezione da herpes simplex oculare primaria che era tipicamente una congiuntivite aspecifica autolimitante.

  • Segni caratteristici comprendono una lesione con ramificazione dendritica o una serpentina corneale (che indicano una cheratite dendritica) oppure un edema corneale opaco a forma di disco localizzato più un'uveite anteriore (che indicano una cheratite disciforme), o cicatrici stromali (che indica cheratite stromale).

  • La diagnosi è confermata dal riscontro di un'ulcera dendritica o da una coltura virale.

  • Il trattamento richiede antivirali, di solito ganciclovir topico o trifluridina o aciclovir orale o valaciclovir.

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